CC BY-ND
28
ИЮНЬ №6 (255)
21
г-Ь
Кучма В.Р. и др. Актуальные гигиенические проблемы дошкольного образования / В.Р. Кучма, М.И. Степанова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2011. 256 с.
Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова и В.Р. Кучмы. М., 1999. 230 с.
Скоблина Н.А. и др. История изучения показателей физического развития детей и подростков в гигиене / Н.А. Скоблина, О.Ю. Милушкина, Н.А. Бокарева //Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 8 (233). С. 12—14.
Скоблина Н.А. и др. Современные тенденции физического развития детей и подростков / Н.А. Скоблина, В.Р. Кучма, О.Ю. Милушкина, Н.А. Бокарева //Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 8 (233). С. 9—11.
Контактная информация:
Поварго Елена Анатольевна, тел.: 8 (917) 400-37-46, e-mail: elena.povargo@mail.ru
Contact information: Povargo Elena, phone: 8( 917) 400-37-46, e-mail: elena.povargo@mail.ru
УДК 616-002.5
ПРОБЛЕМА БОРЬБЫ С ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С.А. Стерликов
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России», г. Москва
Впервые в Российской Федерации изучены результаты лечения 15 973 пациентов с туберкулёзом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью. Основная проблема, снижающая эффективность их лечения — нерегулярное лечение и его прерывание. Наименьшая эффективность лечения (25,4 %) отмечается у пациентов, ранее прерывавших лечение. Ключевые слова: туберкулез, лекарственная устойчивость.
S.A. Sterlikov □ THE PROBLEM OF ACTIVITY AGAINST MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS IN RUSSIAN FEDERATION □ Federal State Budgetary Institution Central Scientific Research Institute of the Organization and Informatization of Health Care of Ministry of Health of Russia, Moscow □ First time on general totality studied outcomes 15 973 patients with tuberculosis caused by infection with multidrug resistance in the Russian Federation. Irregular treatment and default are the leading causes of reduced effectiveness of treatment. The lowest efficiency of treatment (25,5 %) seen in patients after treatment default. Key words: tuberculosis,drug resistance.
Проблема туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) является одной из наиболее существенных угроз стабилизации эпидемической ситуации по туберкулёзу [2]. Российская Федерация входит в число 27 стран мира с высоким бременем МЛУ-ТБ [6]. Частота распространения МЛУ-ТБ, начиная с момента её регистрации в 1999 г., неуклонно росла [6]. По предварительным данным 2013 г. она составила 24,2 на 100 тыс. населения. Растет доля бактериовыделителей с МЛУ-ТБ. В период с 2008 по 2011 гг. она выросла с 23,4 до 34,2 % [4, 5]. По предварительным данным 2013 г. она выросла до 40 %. Рост доли больных МЛУ-ТБ имеет не только эпидемиологические, но и социально-экономические последствия. Минимальная продолжительность лечения пациентов МЛУ-ТБ регламентирована стандартным режимом химиотерапии IV, и составляет 18 месяцев [3]. Средние затраты на лечение одного больного МЛУ-ТБ в ценах 2003 г. составляли 10 319 долларов США, что в 4,5 раза выше стоимости лечения туберкулёза в базовой программе [1]. Вместе с этим, эффективность лечения больных МЛУ-ТБ недостаточная. По данным выборочного исследования, проведенного в 2009 г. в 27 субъектах Федерации, эффективный курс лечения, был зарегистрирован меньше чем у половины (48,7 %) пациентов с МЛУ-ТБ [6]. Это сопоставимо с общемировыми показателями эффективности лечения этих пациентов (48 %) [7], но недостаточно для положительной динамики эпидемической ситуации по МЛУ-ТБ. В 2014 г. впервые на генеральной совокупности изучены результаты лечения больных МЛУ-ТБ и причины, снижающие эффективность их лечения.
Материалы и методы. Проанализированы сведения из форм федерального статистического наблюдения № 33 «Сведения о больных туберкулёзом» за 1999—2013 гг. и единовременного статистического наблюдения № ВР-5МЛУ «Сведения о лечении больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя к противотуберкулёзным препаратам» за 2013 г. Всего были изучены результаты лечения 15 973 случаев МЛУ-ТБ, зарегистрированных в 2011 г., в том числе 2 180 впервые выявленных пациентов, 986 пациентов с рецидивом туберкулёза, 8 623 случаев лечения после неэффективного курса химиотерапии, 1 124 случаев лечения после прерывания курса химиотерапии, 3 060 прочих случаев лечения. Показатель абациллирования рассчитывали как отношение количества бактериовыделителей, прекративших бактериовыделение в отчётном году, к среднегодовому количеству бактериовыде-лителей. Доли результатов лечения рассчитывали как отношение числа лиц с соответствующим исходом к количеству зарегистрированных случаев лечения. Для долей рассчитывали 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ).
Результаты. В последние годы, благодаря поставкам дорогостоящих противотуберкулёзных препаратов резервного ряда (начиная с 2009 г.), были достигнуты успехи в лечении пациентов с МЛУ-ТБ, которые проявились в виде повышения показателя абациллирования и снижения летальности от туберкулёза (см. рисунок).
Тем не менее, отчётливо прослеживается тенденция к замедлению темпа роста показателя аба-циллирования. Если в 2009—2011 гг. темп роста показателя абациллирования бактериовыдели-телей МЛУ-ТБ составлял 17,7 - 19,0 %, то в 2011
22
ЗНиСО ИЮНЬ № (2П)
— 2012 г. он составил 9,7 %, а в 2012
— 2013 г. — 4,2 %. Замедление темпа роста показателя абациллирования происходило на фоне продолжающихся поставок противотуберкулёзных препаратов резервного ряда. При этом темп снижения летальности от туберкулёза остался прежним. Подобная ситуация обычно возникает в условиях нерегулярного лечения [8].
С целью поиска причин недостаточной эффективности лечения проведен анализ исходов курса лечения пациентов с МЛУ-ТБ, зарегистрированных в 2011 г. (см. таблицу).
Эффективный курс химиотерапии регистрировался чуть более чем в 1/з случаев. При этом к окончанию второго года лечения продолжало курс химиотерапии 5,1 % пациентов. Таким образом, потенциально может быть излечено не более 42 % от общего числа зарегистрированных в 2011 г. случаев МЛУ-ТБ. Наиболее высокой была эффективность лечения у впервые выявленных пациентов с МЛУ-ТБ (эффективный курс у 1 172 из 2 180 пациентов - 53,8 %; 95 % ДИ 51,7 - 55,9) и пациентов с рецидивом туберкулеза (434 из 986 пациентов
— 44,0; 95 % ДИ 40,9 - 47,1). Наименьшей была эффективность лечения у пациентов, имевших в анамнезе один или несколько прерванных курсов лечения (эффективный курс у 285 из 1124 - 25,4; 95 % ДИ 22,8 - 27,9).
Чаще всего у пациентов с МЛУ-ТБ (2 924 случаев - 18,3 %) регистрировался исход «неэффективный курс химиотерапии». К этому исходу приводят дефекты лабораторной диагностики туберкулёза и нерегулярное лечение [8]. Последнее особенно важно у пациентов с МЛУ-ТБ, поскольку противотуберкулёзные препараты резервного ряда, применяющиеся для лечения этих пациентов, обладают меньшей бактериостатической активностью по сравнению с основными противотуберкулёзными препаратами, что приводит к быстрому развитию устойчивости к ним в условиях прерывистого лечения и, в дальнейшем, к развитию и распространению туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью. Чаще всего неэффективный курс химиотерапии регистрируется у пациентов, имевших в анамнезе один или несколько неэффективных курсов. Среди 8 623 лиц, взятых на повторное лечение после неэффектив-
Таблица. Результаты курса химиотерапии пациентов с МЛУ-ТБ, зарегистрированных в 2011 г.
■ • ■ Абациллирование ■ Летальность от туберкулёза 19,9 - - - ♦ 20,7
17,3 18 4 15,2 » ' "" 18,1
-г " " , * 12,2 * ~—■ * * 15 3 ■ - ■ ■ ""129 15,3 14,5 12,7 12,9 -■ 12,6 13,1
. •*8*5
«•5>
Исход Доля, % 95 % ДИ
Эффективный курс химиотерапии 36,9 36,2—37,7
Неэффективный курс химиотерапии 18,3 17,7—18,9
Умер от туберкулёза 12,2 11,7—12,7
Умер не от туберкулёза 6,8 6,4—7,2
Прервал курс химиотерапии 14,6 14,0—15,1
Выбыл 5,7 5,3—6,0
Продолжает лечение 5,5 5,2—5,9
г-Ь
Рис. 1. Динамика показателей абациллирования и летальности пациентов с МЛУ-ТБ в 2005—2013 гг., на 100 среднегодовых бактериовыделителей
с МЛУ-ТБ.
ного курса химиотерапии, этот исход зарегистрирован у 1 758 (20,4 %).
На втором месте среди неблагоприятных исходов - досрочное прекращение лечения (2 331 случаев - 14,6 %). Этот исход чаще всего регистрировался у лиц, уже имевших в анамнезе один или несколько эпизодов досрочного его прекращения (267 из 1 124 - 23,8 %).
В ходе лечения умерло от туберкулеза 12,3 % пациентов с МЛУ-ТБ. Наибольшая летальность от туберкулеза отмечалась у лиц, имевших в анамнезе эпизоды прерывания лечения. Среди них умерло от туберкулеза 176 (15,7 %) пациентов. Летальность от других причин составила 6,8 %, и была равномерной (от 6,0 до 7,4 %) среди пациентов с различной историей лечения.
Выбыло в неустановленном направлении 905 пациентов - 5,7 %. Больше всего выбывших было среди лиц, имевших в анамнезе эпизоды прерывания лечения (82 из 1 124 - 7,3 %)
Выводы.
1. В 2013 г. наметилась тенденция к стагнации показателя абациллирования бактериовыдели-телей с МЛУ-ТБ в условиях дальнейшего снижения летальности. Это создаёт угрозу санитарно-эпидемическому благополучию по туберкулезу.
2. Эффективность лечения пациентов с МЛУ-ТБ, зарегистрированных в 2011 г. в Российской Федерации ниже общемирового показателя и результатов выборочного исследования, проведенного ранее в 27 субъектах Российской Федерации. Это свидетельствует о наличии резервов для повышения эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ.
3. Наиболее значимые проблемы, приводящие к снижению эффективности лечения пациентов с МЛУ-ТБ - нерегулярное лечение и его прерывание.
4. Наименьшая эффективность лечения (25,4 %) отмечается у пациентов, ранее досрочно прекращавших лечение. Эти лица нуждаются в дополнительных мероприятиях по мотивированию их к лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Выполнимость и экономическая эффективность лечения
МЛУ ТБ по программе ООТ8-Р1ш в Российской Федерации. Документ ВОЗ: WHO/HTM/TB/2005б Режим
ИЮНЬ №6 (255)
23
г-Ь
доступа: http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/WHO_HTM_ TB_2005.357_1_rus.pdf (Дата обращения 05.05.2014). Нечаева О.Б. и др. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулёзу в Российской Федерации / О.Б. Нечаева, Н.В. Эйсмонт //Эпидемиология и гигиена. 2012. № 4. С. 6 —13.
Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Режим доступа: Ы1р:// law7.ru/legal2/se5/pravo510/index.htm (Дата обращения 05.05.2014).
Ресурсы и деятельность противотуберкулёзных учреждений за 2010—2011 гг. (статистические материалы). М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», Режим доступа: http://www.mednet.ru/images/stories/files/statistika/ protivotuberkuleznaya_slujba/RF_Tuberkulez_Resursy_2010-2011.pdf (Дата обращения 05.05.2014). Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений. Основные экономические показатели за 2008—
2010 гг.: Статистические материалы. М.: ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздрава России», 2011. 156 с.
6. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г.: Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. Тверь: «Триада», 2012. 246 с.
7. Global TB Report 2012// WH0/HTM/TB/2012.6. URL: http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_ main.pdf (Дата обращения 05.05.2014).
8. Toman's tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers / Ed. by T. Frieden. 2-nd ed. Geneva, 2004. 386 p.
Контактная информация:
Стерликов Сергей Александрович, тел.: 8(495)-507-82-21, e-mail: sterlikov@list.ru
Contact information: Sterlikov Sergij, Phone 8(495)-507-82-21, e-mail: sterlikov@list.ru
УДК 616-036.22
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В.Г. Акимкин1,2 3 'ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора, г. Москва 2ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва 3ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Рассмотрена проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в РФ. Определена необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за ИСМП. Выделены некоторые направления перспективных научных исследований, совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий как за счет разработки новых ДС и технологий, так и за счет улучшения организации и проведения комплекса мероприятий. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), контроль и надзор, научные исследования.
V.G. Akimkin □ PROMISING RESEARCH DIRECTIONS IN THE FIELD OF NONSPECIFIC PREVENTION OF INFECTIONS ASSOCIATED WITH MEDICAL CARE □ ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора, г. Москва; ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва □ The
problem of prevention of infections associated with medical assistance (ICMP) in the Russian Federation. Identified the need for continuous improvement of the systems of supervision and control over ICMP. Highlights some of the promising directions of scientific research, improvement of disinfection and sterilization as through the development of new value-added and technology, and by improving the organization and carrying out of complex measures. Key words: infection associated with health care(ISMP),control and supervision, research.
В современных условиях развития здравоохранения и человечества , профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Решению этих серьезных вопросов сегодня подчинена деятельность значительного количества ученых, многочисленных практиков здравоохранения и большинства крупных компаний, представляющих свою продукцию и услуги на мировом рынке.
В настоящее время трудно переоценить социальный и экономический ущерб, наносящий ИСМП ежегодно мировому сообществу. Так, по данным официальной статистики, в США от ИСМП ежегодно страдает более 2 млн пациентов, погибает 88 000 больных, ежегодный экономический ущерб составляет 4—10 млрд долларов; в Великобритании с учетом регистрируемых ИСМП стационарное лечение пациентов увеличивается на 3,6 млн дней, ежегодный экономический ущерб составляет около 1 млрд фунтов стерлингов [1—3].
К сожалению, сегодня в Российской Федерации отсутствуют обобщенные достовер-
ные статистические сведения о конкретном социальном и экономическом бремени, причиняемом ИСМП населению, есть лишь определенные представления о его масштабах, которые базируются на результатах научных исследований отечественных ученых в последние годы. Показано, что ИСМП поражают 5—10 % пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 25 30 тыс. случаев ИСМП (0,7—0,8 на 1 000 пациентов), однако отечественные исследователи считают, что их истинное количество составляет не менее 2,0—2,5 млн человек (т. е. учету подлежит не более 1—5 % реальной заболеваемости!). В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т. п. В этих
