CC BY
58
© Плоскирева АА., Николаева С.В., 2011
А.А. Плоскирева, С.В. Николаева
ПРОБИОТИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ -СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД ДЕТСКОЙ НУТРИЦИОЛОГИИ
Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
Функциональное питание — это современный взгляд на организацию детского питания, адекватное использование которого позволяет решать как клинические, так и профилактические задачи. Положительные эффекты пробиотических продуктов питания позволяют их рекомендовать с целью оптимизации состава кишечной микрофлоры, повышения адаптационных возможностей иммунной системы и профилактики инфекционных заболеваний у детей.
Ключевые слова: дети, питание, кишечная микрофлора, пробиотики, пробиотические продукты, Lactobacillus casei DN-114001.
Functional nourishment is current concept of children's nourishment organization which can resolve both clinical and prophylactic problems. Positive effects of probiotic food products permit to recommend them for optimization of intestinal microflora, for improvement of immune system adaptive capacity and for prophylactics of infectious diseases in children.
Key words: children, nourishment, intestinal microflora, probiotics, probiotic food products, Lactobacillus casei DN-114001.
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Современные подходы к диетотерапии в педиатрической практике требуют учета состояния микрофлоры различных биотопов организма ребенка и в первую очередь желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В этой связи все более широкое применение находят пробиотические продукты, являющиеся важным компонентом функционального питания. Согласно современным представлениям, к такого рода продуктам относят те продукты питания, которые содержат в достаточном количестве живые бактерии определенных штаммов и способны сохранять активность в течение всего срока хранения продукта, влиять на физиологические функции и биохимические показатели организма человека путем оптимизации его микроэкологического статуса [1].
Микроорганизмы в биосфере Земли широко представлены и являются самыми многочисленными ее «жителями». В организме человека они находятся на границе сред, заселяя все наружные поверхности и полости человека, играя при этом
роль естественного барьера. Количество микроорганизмов в различных биотопах организма человека варьирует в широких пределах. Так, в ротовой полости в 1 г слюны содержится 106-109 КОЕ различных микроорганизмов, в желудке - менее 103 КОЕ, наибольшее число представителей микрофлоры как количественно (1010-1012 КОЕ), так и качественно представлено в толстом кишечнике. Это объясняет повышенный интерес к причинам нарушений и способам коррекции именно микрофлоры ЖКТ, а особенно толстого кишечника. Некоторые из колонизирующих пищеварительный тракт человека бактерий уникальны по своим свойствам и не встречаются больше нигде, что, по мнению диетолога Bruce German, является свидетельством совместной эволюции микро- и макроорганизмов [2].
Состав кишечной микрофлоры у здорового человека достаточно стабильный и носит выраженные индивидуальные характеристики, являясь своего рода персональной характеристикой
Контактная информация:
Плоскирева Антонина Александровна - к. м. н., старший научный сотрудник клинического
отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Адрес: 111123 г. Москва, ул. Новогиреевская, 3а
Тел.: (499) 182-15-56, E-mail: antoninna@mail.ru
Статья поступила 8.06.11, принята к печати 25.06.11.
человека [3]. Формирование микроэкологического статуса ребенка начинается с момента рождения и достигает показателей взрослого человека к 2 годам жизни [4].
В 1899 г. Tissier впервые выделил из кала здорового грудного ребенка, находившегося на грудном вскармливании, микроорганизм, относящийся к нормальной микрофлоре, позднее выделенный в отдельный вид, названный бифидобак-терией (ББ), в который вошли различные штаммы B. infantis, B. longum, B. Bifidum и др. [5]. Это стало прорывом в изучении микроэкологии человека, так как позволило рассматривать микроорганизмы не только как причину инфекционных заболеваний. В дальнейшем были выделены другие микроорганизмы, относящиеся к представителям нормальной микрофлоры ЖКТ - лактобактерии (ЛБ), эшерихии и др.
В этой связи чрезвычайно актуальным является исследование свойств и влияния живых микроорганизмов на организм как здорового, так и больного человека, что позволяет выделить их использование в целое направление, как в терапевтической, так и в профилактической тактике ведения пациентов. Средства, содержащие живые микроорганизмы и обладающие позитивным влиянием на микроэкологический статус человека, получили название пробиотики.
Эволюция представлений о пробиотиках проделала путь от противопоставления термина «про-биотик» понятию «антибиотик» (Lilly и Stillwell ввели в обращение этот термин 1965 г., подразумевая под ним субстанции, стимулирующие рост и развитие других микроорганизмов) до всестороннего изучения эффектов продуктов питания, содержащих живые микроорганизмы. В настоящее время общепринятым является определение B03/FA0, относящее к пробиотикам живые микроорганизмы, применение которых в адекватных количествах оказывает оздоравливающий эффект на организм человека [6, 7]. Пробиотики представлены различными видами ЛБ (Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp. bulgaricus, L. rhamnosus GG), ББ (B. bifidum, B. breve, B. longum, B. infantis, B. animalis); к ним также относится термофильный стрептококк. Некоторые авторы считают сахаромицеты и некоторые штаммы сенной палочки Bacillus subtilis также пробиотика-ми, хотя данные микроорганизмы и не являются компонентами нормальной микрофлоры, но оказывают положительное влияние на функции ЖКТ и рост индигенной кишечной микрофлоры.
Пробиотики в клинической практике часто подразделяют на собственно препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры, комплексные) и продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов [7].
Лекарственные формы пробиотиков давно используются в терапевтической практике. Наи-
более часто данные препараты назначаются в случае развития острого нарушения биоценоза ЖКТ, например, связанного с острой кишечной инфекцией. Воздействие, которое оказывают про-биотики на макроорганизм, сходно с таковым для компонентов нормальной микрофлоры. Влияние на макроорганизм микрорганизмов, входящих в состав данных лекарственных средств, осуществляется по нескольким направлениям: создание колонизационной резистентности, подразумевающей конкурентное взаимодействие и подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; иммуномодулирующее действие; участие в обмене веществ; дезинтоксикация и другие эффекты [8, 9].
Многолетний положительный опыт использования пробиотиков в качестве лекарственных препаратов позволяет рассматривать продукты питания, которые содержат культуры микроорганизмов, способных благоприятно влиять на микрофлору ЖКТ, одним из наиболее перспективных подходов к коррекции нарушений микроэкологии человека. Однако не стоит механически переносить свойства микроорганизмов in vitro на их способность оказывать благотворное влияние при использовании в составе продуктов питания.
Согласно современным представлениям, к пробиотическим продуктам могут быть отнесены только те продукты питания, в которых содержание пробиотических штаммов микроорганизмов находится в достаточном количестве; которые способны сохранять свои положительные свойства в течение всего срока хранения продукта; а также оказывают при регулярном употреблении положительные эффекты на состояние микроэкологического статуса человека.
Пробиотические бактерии, входящие в состав пробиотического продукта питания, должны оставаться живыми и быть в количестве не менее 108 КОЕ в 1 мл на протяжении всего срока годности. Помимо этого, данные бактерии должны оставаться активными при прохождении через ЖКТ человека и их положительное влияние на организм человека должно быть клинически доказано для готового продукта, а не только для проби-отического штамма. Кроме этого к микроорганизмам, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования безопасности и технологичности [1].
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что рациональное питание с рождения во многом определяет здоровье человека в течение всей его жизни.
Современный подход к функциональному питанию должен носить ступенчатый характер и включать в себя следующие позиции:
1) естественное вскармливание детей первого года жизни;
2) при отсутствие возможности питания груд-
ным молоком - питание адаптированными продуктами с доказанными пробиотическими свойствами;
3) питание детей раннего возраста продуктами, содержащими пробиотики и предназначенными для детей соответствующего возраста;
4) последующие формы функционального питания детей старшего возраста и взрослых.
Традиционно в нашей стране наиболее широким спросом пользуются кисломолочные продукты. Для сквашивания таких продуктов используются моновидовые или поливидовые закваски. Способность кисломолочных продуктов благотворно влиять на организм человека известна с древности. Кисломолочные продукты оказывают влияние не только на микробиоценоз кишечника (ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразующей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры), но и на секреторную функцию пищеварительных желез, перистальтику кишечника, иммунную систему, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.
Функциональное питание для детей старшего возраста и взрослых требует наличия на рынке широкого ассортимента не только традиционных кисломолочных продуктов (кефир), но и пробио-тических продуктов питания в виде йогуртов, творожков и других форм продукции. Полезные свойства кисломолочных пробиотических продуктов определяются свойствами пробиотиков, входящих в их состав. Примером пробиотичес-ких кисломолочных продуктов является Actimel (компания Danone), содержащий пробиотичес-кий штамм Lactobacillus casei DN-114001 (коммерческое название casei Imunitass). Этот штамм был выбран для продукта Actimel в связи с его высокой активностью и кислотоустойчивостью. Штамм способен выживать в кислой среде желудка и в присутствии желчи 12-перстной кишки в количествах больших по сравнению с другими известными штаммами L. сasei, достигая нижних отделов кишечника [1].
Поскольку клинические эффекты пробиоти-ческих продуктов определяются свойствами штаммов микроорганизмов, входящих в их состав, то потребитель и врач, рекомендующий тот или иной продукт функционального питания, должны быть информированы о культурах, на основе которых продукты созданы, и их свойствах.
Наиболее изученной пробиотической культурой в мире, используемой в том числе и в производстве продуктов функционального питания, являются ЛБ LGG, эффективность и безопасность которых подтверждена многочисленными исследованиями. Впервые данный микроорганизм был выделен от взрослого человека в 1985 г.
Способность L. rhamnosus GG купировать основные клинические проявления острой диареи
была подтверждена 8 проведенными рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, участниками которых стали 988 человек. Под наблюдением находились дети, госпитализированные в стационар с острой кишечной инфекцией (ОКИ) и получавшие продукт, содержащий L. rhamnosus GG (в дозе 1010-1011 КОЕ в день) в качестве компонентов комплексной терапии. Было показано существенное уменьшение сроков продолжительности клинических симптомов острой диареи в среднем с 3,5 до 2,5 дней, по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо [11, 12].
Одним из возможных механизмов данного эффекта является усиление специфического иммунного ответа, что проявляется значительным нарастанием уровня IgA-антител к ротавирусу в сыворотке у детей, получавших пробиотик, по сравнению с неполучавшими его [13].
В обзорной статье Richard N., Fedorak и Karen L. Madsen также приведены сравнительные данные об использовании L. casei, L. rhamnosus GG, L. reuteri и B. lactis в терапии ротавирусной инфекции и купировании диарейного синдрома [14].
Среди других штаммов ЛБ, эффективность которых также подтверждена в качественно спланированных клинических исследованиях, заслуживает внимания Lactobacillus casei DN-114001, входящий в состав продукта Actimel [10, 15]. В 1999 г. было проведено первое рандомизированное исследование в детских дошкольных учреждениях во Франции для оценки эффективности регулярного использования продуктов питания, содержащих этот микроорганизм [10]. В исследовании приняли участие 287 детей в возрасте от 3 до 36 месяцев, которые в течение 6 месяцев получали йогурт (1-я группа), желированное молоко (2-я группа) и кисломолочный продукт, содержащий L. bulgaricus, Str. thermophilus и обогащенный пробиотическим штаммом L. casei Imunitass (3-я группа). Исследование проходило в зимний период, когда отмечается эпидемический подъем заболеваемости вирусными диареями у детей. Изучаемые продукты включались в рацион питания детей в течение одного месяца, затем на протяжении 30 дней дети не употребляли данные продукты. Чередование периодов приема продуктов и пауз происходило на протяжении всего срока наблюдения. Исследование показало, что включение в питание детей раннего возраста кисломолочного продукта, содержащего штамм ЛБ L. casei DN-114001, значительно снижало продолжительность острой диареи.
В исследовании А.В. Горелова с коллегами [1] проводилось изучение клинической эффективности пробиотического продукта Actimel, содержащего Lactobacillus casei DN-114001, в комплексной терапии ОКИ у детей старше 3 лет. Было доказано, что использование данного пробиоти-
А.А. Плоскирева, С.В. Николаева
111
ческого продукта позволило сократить сроки длительности лихорадки и диареи, продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с детьми, не получавшими пробиотический продукт. Кроме того, было отмечено, что регулярный прием Ас^ше1 детьми, больными ОКИ, приводил к нормализации содержания в кале ЛБ у 30,9% больных, а также к снижению содержания стафилококков - у 25,4% пациентов, сульфитреду-цирующих клостридий - у 20% и энтерококков
- у 30,9% больных. В группе сравнения в те же сроки наблюдения в составе микрофлоры ЖКТ отмечались выраженные изменения, связанные с течением инфекционного процесса.
В 2008 г. в США было проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с целью изучения эффективности Ас^ше1 при таких распространенных инфекционных заболеваний у детей, как инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, фарингит, ринит и ларингит), инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, бронхит) и ОКИ (гастроэнтерит). В исследовании приняли участие 638 здоровых детей в возрасте 3-6 лет, посещавших детские сады или школы в течение 5 дней в неделю; 314 детей включили в основную группу и 324 ребенка
- в группу сравнения. В течение 90 дней участники исследования употребляли по одной мерной дозе пробиотического продукта (основная группа) или продукта плацебо (группа сравнения). В результате исследования было выявлено, что частота инфекционных заболеваний в основной группе была на 19% ниже, чем в группе сравнения. Дальнейшее подразделение на инфекции верхних дыхательных путей, инфекции нижних дыхательных путей и ОКИ показало, что основной причиной снижения общей частоты заболеваний было снижение частоты ОКИ, а затем инфек-
ций верхних дыхательных путей. Частота ОКИ в основной группе была на 24% ниже, чем в группе сравнения. Частота инфекций верхних дыхательных путей в основной группе была на 18% ниже, чем в группе сравнения [16].
Учитывая все более широкое применение про-биотиков и продуктов питания, их содержащих, глубокого анализа требует оценка риска их применения у некоторых категорий пациентов. Так, описаны случай бактериального эндокардита, вызванного пробиотическим штаммом, у недоношенного ребенка после проведенной операции на сердце; случаи сепсиса у детей с иммуноде-фицитным состоянием (ИДС). Была установлена бактериемия у ребенка с детским церебральным параличом и антибиотик-ассоциированной диареей, получавшим пробиотик через зонд, поставленный в гастроэнтероанастомоз. Были описаны холангиты у детей с ИДС, связанные с использованием пробиотических штаммов. В каждом случае проводилось подтверждение гомологии штаммов между пробиотическими и выделенными от больных [17-20].
В заключение можно сказать, что кисломолочные пробиотические продукты питания доказали свою эффективность в профилактике и лечении широкого спектра заболеваний. В многочисленных клинических исследованиях получены убедительные доказательства их эффективности при регулярном использовании в различных клинических ситуациях, что позволяет врачам рекомендовать их с целью оптимизации состава кишечной микрофлоры, повышения адаптационных возможностей иммунной системы и профилактики инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Однако вопросы их использования у определенных групп пациентов (например, с ИДС) остаются до настоящего времени дискутабельными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горелов А.В., Усенко Д.В., Елезова Л.И. и др. Использование пробиотических продуктов в лечении кишечных инфекций у детей. Вопр. совр. пед. 2005; 2 (4): 47-52.
2. Zivkovic AM, German JB, Lebrilla CB, Mills DA Human milk glycobiome and its impact on the infant gastrointestinal microbiota. Colloquium of the National Academy of Sciences, «Microbes and Health», held November 2-3, 2009.
3. Edwards CA, Parrett AM. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives. Br. J. Nutr. 2002; 1: 11-18.
4. Бельмер С.В., Малкоч АВ. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования. http://www. lvrach.ru/2006/04/4533735/ (дата обращения 01.06.2011).
5. Нетребенко О.К. Пробиотики и пребиотики в питании детей грудного возраста. Педиатрия. 2007; 86 (1): 80-87.
6. Salmine S, Isolauri E, Salmine E. Clinical use of probiotics for stabilizing the gut mucosal barrier: successful strains and future challenges. Antonie Van Leeuwenhoek. 1996; 70: 347355.
7. Конь И.Я. Пробиотические и кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста. http://www.lvrach. ru/2007/01/4534600/ (дата обращения 01.06.2011).
8. Григорьев ПЯ., Яковенко Э.П. Нарушение нормального состава кишечной микрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии: Методическое пособие. М., 2000: 15 с.
9. Шендеров БА. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание. М.: ГРАНТЪ, 2001.
10. Pedone CA, Bernabeu AO, Postaire ER, et al. The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN-114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres. Int. J. Clin. Prac. 1999; 53 (3): 179-184.
11. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, et al. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus сasei sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991; 88: 90-97.
12. Seep E, Mikelsaar M, Salminen S. Effect of administration of Lactobacillus casei strain GG on the gastrointestinal microbiota of newborns. Microbial. Ecol. Health Dis. 1993; 6: 309-314.
13. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M, еt al. Viable versus inactivated Lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhoea. Arch. Dis. Child. 1995; 72: 51-53.
14. Fedorak RN, Madsen KL. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders. Curr. Opin. Gastroenterol. 2004; 20: 146-155.
15. Pedone CA, Arnaud CC, Postaire ER, et al. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhoea. Int. J. Clin. Prac. 2000; 54 (9): 568-571.
16. Merenstein D, Murphy M, Fokar A, et al. Use of a fermented dairy probiotic drink containing Lactobacillus casei. (DN-114001) to decrease the rate of illness in kids: the DRINK study. Eur. J. Clin. Nutr. 2010; 64 (7): 669-677.
17. De Groote MA, Frank DN, Dowell E, et al. Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with short gut syndrome. Pediatr. Infect. Dis. J. 2005; 24: 278-280.
18. Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR, et al. Lactoba-
IIeAHaTpHg/2011/ToM 90/№ 5
cillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics. 2005; 115: 178-181.
19. Oggioni MR, Pozzi G, Valensi.n PE, et al. Recurrent septicemia in an immunocompromised patient due to probiotic strains of Bacillus subtilis. J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 325-326.
20. Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang MLK. Probiotic use in clinical practice: what are the risks? Am. J. Clin. Nutr. 2006; 83 (6): 1256-1264.
