CC BY
13* * *
doi: 10.1711 6/terarkh201587264-69 © Коллектив авторов, 201 5
Приверженность, мотивация и осведомленность больных артериальной гипертонией при лечении фиксированной комбинацией периндоприла А и амлодипина (результаты исследования КОНСТАНТА)
Ю.В. КОТОВСКАЯ, С.В. ВИЛЛЕВАЛЬДЕ, Ж.Г. ТИГАЙ, Ж.Д. КОБАЛАВА от имени врачей-участников программы КОНСТАНТА
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Hypertensive patients' adherence, motivation, and awareness during fixed-dose perindopril A and amlodipine combination treatment (Results of the CONSTANTA trial)
YU.V. KOTOVSKAYA, S.V. VILLEVALDE, ZH.G. TIGAI, ZH.D. KOBALAVA on behalf of physicians participating in the CONSTANTA program
Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Оценить изменения приверженности и мотивации к лечению, а также качества жизни при назначении Престанса в популяции российской наблюдательной программы КОНСТАНТА.
Материалы и методы. Влияние Престанса на приверженность и мотивацию к лечению и качество жизни было оценено у 2435 участников программы КОНСТАНТА. В нее включались пациенты с неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ), которые получали, как правило, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) в монотерапии или в составе свободных или фиксированных комбинаций 2—3 антигипертензивных препаратов и которым врачи в качестве коррекции антигипертензивной терапии решали назначить Престанс. Целевое артериальное давление (АД) составило менее 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов. Приверженность, мотивацию и осведомленность пациентов оценивали по модифицированному опроснику Мориски—Грина. Лечение длилось 3 мес.
Результаты. В анализируемой группе больных целевого АД достигли 1992 (81,8%) пациента. При включении в исследование приверженными к лечению были 1076 (44,2%) пациентов, а средний балл приверженности был равен 3,12±0,86, через 3 мес лечения число приверженных выросло до 1997 (82%), а средний балл достоверно увеличился до 3,6±0,74. При исходно высокой степени мотивации у 40,1% пациентов ее средний балл составлял 1,25±0,79, через 3 мес число мотивированных возросло до 70,9% (p<0,05), а средний балл — до 1,75±0,60 (p<0,05). Исходно 44,2% больных характеризовались высокой осведомленностью, ее средний балл составил 1,42±1,12, через 3 мес лечения произошло достоверное увеличение обоих показателей соответственно до 82% (p<0,05) и 2,38±0,80.
Заключение. Хорошо переносимое снижение АД на фоне терапии Престансом сопровождается существенным повышением приверженности и мотивации пациентов к лечению даже в отсутствие специальных, целенаправленных мероприятий.
Ключевые слова: антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации, приверженность к лечению, мотивация к лечению, периндоприл А/амлодипин.
Aim. To estimate changes in treatment adherence and motivation and quality of life in Prestance-treated population of the observational CONSTANTA program.
Subjects and methods. The effect of Prestance on treatment adherence and motivation and quality of life was evaluated in 2435 participants of the CONSTANTA program. It included patients with uncontrolled hypertension who generally received angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor antagonists alone or in conjunction with free or fixed-dose combinations of 2—3 antihypertensive agents and who were additionally given Prestance to correct antihypertensive therapy, as decided by their doctors. The goal blood pressure (BP) was less than <140/90 mm Hg for all the patients. A modified Morisky— Green questionnaire was used to measure adherence, motivation, and awareness in the patients. Their treatment lasted three months.
Results. A total of 1992 (81.8%) patients in the analyzed group achieved the goal BP. When included in the study, 1076 (44.2%) patients were defined as adherent to therapy; the mean adherence index was equal to 3.12±0.86 scores; at 3 months of therapy, the number of adherents increased up to 1997 (82%) and the mean adherence index rose up to 3.6±0.74 scores. With high baseline motivation, its mean score was 1.25±0.79 in 40.1% of the patients; at 3 months the number of the motivated rose up to 70.9% (p<0.05) and the mean score was as high as 1.75±0.60 (p<0/05). At baseline, 44.2% of the patients showed a high awareness; its mean score was 1.42±1.12; at 3 months of therapy, both indicators significantly increased up to 82% (p<0.05) and 2.38±0.80, respectively.
Conclusion. The well tolerable BP lowering during Prestance therapy is attended by a substantial rise in treatment adherence and motivations in the patients even in the absence of special purposeful measures.
Key words: antihypertensive therapy, fixed-dose combinations, treatment adherence, treatment motivation, perindopril A/amlo-dipine.
АГ — артериальная гипертония ИБС — ишемическая болезнь сердца
АД — артериальное давление ИМТ — индекс массы тела
АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II РКИ — рандомизированное клиническое исследование (РКИ)
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II ТИА — транзиторная ишемическая атака
иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ЧСС — частота сердечных сокращений
Приверженность пациентов к длительной антигипер-тензивной терапии — одна из основных проблем в контроле артериальной гипертонии (АГ) [1, 2]. Самая современная терапия, рекомендованная наиболее квалифицированным врачом, будет эффективна в отношении контроля АД только в том случае, если пациент мотивирован на лечение и привержен рекомендованному режиму.
Современные пациенты достаточно хорошо осведомлены о риске, связанном с АГ, однако эта осведомленность еще не означает их приверженности к длительному регулярному лечению [3, 4]. На решение этой проблемы, то есть перехода от «знания» к «действию», направлены образовательные программы для пациентов с АГ [5, 6]. Врач, контактирующий с больными, непосредственно вовлечен в реализацию этих программ, что делает необходимым оценку приверженности, мотивации и информированности пациентов в клинической практике, что возможно при условии использования специальных коротких валидирован-ных опросников [5, 7, 8]. Получаемая таким образом информация очень важна для взаимодействия врача и пациента и реализации их совместных усилий по достижению и поддержанию адекватного контроля АД [8].
Переносимость, эффективность и удобство назначенного лечения для больного — важные факторы, определяющие приверженность пациентов к антигипертензивной терапии. В связи с этим в современных рекомендациях по АГ уделяют большое внимание режиму приема антигипертен-зивных препаратов, отдавая предпочтение средствам для однократного дозирования и фиксированным комбинациям [1, 2]. Немаловажным достоинством фиксированных комбинаций является заведомо рациональное сочетание компонентов, позволяющее нивелировать потенциальные нежелательные явления, свойственные им. К таким комбинациям относится сочетание ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) периндоприла аргинина и антагониста кальция амлодипина (Престанс, «Лаборатории Сервье», Франция). Синергизм их антигипертензив-ного эффекта достигается за счет различного механизма вазодилатации: у иАПФ — это уменьшение вазоконстрик-торных эффектов ангиотензина II и потенцирование действия брадикинина, стимулирующего продукцию N0, а у антагониста кальция — уменьшение внутриклеточного содержания кальция. Преимущественный эффект иАПФ в отношении венозного русла позволяет уменьшить вероятность развития периферических отеков — основного нежелательного явления амлодипина. Эффективность этой
Сведения об авторах:
Виллевальде Светлана Вадимовна — д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней
Тигай Жанна Геннадьевна — д.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней
Кобалава Жанна Давидовна — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней
Ходорович Надежда Анатольевна — д.м.н., проф. каф. общей патологии и патологической физиологии
комбинации в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ убедительно продемонстрирована в исследовании ASCOT-BPLA [9].
Программа КОНСТАНТА (Комбинированная терапия артериальнОй гипертоНии ПрестанСом — основа эффективного конТроля АД и его вариабельНосТи у пациентов с неэффективной предшествующей терАпией) была организована в целях оценки антигипертензивной эффективности и безопасности Престанса у больных АГ в реальной клинической практике [10]. В ее реализации приняли участие 830 врачей амбулаторного звена из 113 городов и населенных пунктов России, которые включили в нее 2617 пациентов. Основные результаты показали, что применение Престанса в терапевтическом режиме позволяет достичь хорошо переносимого целевого АД более чем у 80% больных в реальной клинической практике, у большинства из которых проводимое ранее лечение было недостаточно эффективным. Важным уроком исследования стала демонстрация возможности существенного снижения межвизитной вариабельности клинического АД.
Данная публикация посвящена оценке изменения приверженности и мотивации к лечению и качества жизни при назначении Престанса.
Материалы и методы
Протокол программы КОНСТАНТА и ее основные результаты были опубликованы нами ранее [10]. В программу включались пациенты с неконтролируемой АГ, которые получали преимущественно иАПФ или АРА II в монотерапии или в составе свободных или фиксированных комбинаций и которым врач в рутинной клинической практике решал отменить предшествующее лечение и назначал Престанс. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в программе. Не включали больных, принимавших 4 и более антигипертензивных препаратов, с постоянной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального класса по Классификации хронической сердечной недостаточности по NYHA (New York Heart Association, 1969) или другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющие противопоказания для назначения Престанса.
Целевой уровень АД определен как менее 140/90 мм рт.ст. для всех пациентов.
Оценка приверженности, мотивации и осведомленности пациентов по отношению к антигипертензивной терапии
Приверженность, мотивацию и осведомленность пациентов оценивали по модифицированному опроснику Мориски—Грина (табл. 1). Пациентов просили выбрать один из ответов на каждый вопрос, который наиболее точно отражал то, как больной принимал антигипертензивные препараты в течение последнего месяца. За каждый ответ «да» начисляли 0 баллов, за ответ «нет» — 1 балл. Ответы пациентов на вопросы 1—4 позволяют оценить их приверженность, на вопросы 1, 2 и 6 — мотивацию, на вопросы 3—5 — осведомленность. Приверженными считались пациенты, которые набирали 4 балла, неприверженными — менее 4. Коли-
Контактная информация:
Котовская Юлия Викторовна — д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО РУДН; kotovskaya@bk.ru
Таблица 1. Модифицированный опросник Мориски—Грина для оценки приверженности, мотивации и осведомленности пациента
№ п/п
Вопрос
Ответ, баллы
да
1 Забываете ли вы когда-либо принять препараты? 0
2 Бываете ли вы невнимательны к часам приема лекарств? 0
3 Пропускаете ли вы прием препарата при хорошем самочувствии? 0
4 Пропускаете ли вы следующий прием, если чувствуете себя плохо после приема лекарств? 0
5 Информированы ли вы вашим врачом о долгосрочных преимуществах лечения? 0
6_Забываете ли вы иногда приобретать лекарства по рецептам?_0_
нет
чество баллов 0—1 свидетельствовало о низкой мотивации или, соответственно, низкой осведомленности, 2—3 — о высокой мотивации или высокой осведомленности [3]. Анкета заполнялась пациентами при введении их в исследование и через 3 мес лечения. В анализ были включены анкеты 2435 больных (табл. 2).
Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета программ SPSS. Применялись методы вариационной статистики с учетом типа распределения данных. Достоверными считались различия при p<0,05.
Результаты
Эффективность и переносимость Престанса. На первом визите 288 (11,8%) пациентам был назначен Престанс в качестве стартовой терапии, 587 (24,1%) — как замена монотерапии, 950 (39,0%) — как замена двухкомпонент-ной комбинации, 158 (6,5%) — как модификация трех-компонентной терапии, 219 (9,3%) — как дополнение к монотерапии.
При включении в исследование врачи назначили Престанс в дозе 5 мг/5 мг соответственно 847 (34,8%) пациентам, в дозе 10 мг/5 мг — 873 (35,9%), 10 мг/10 мг — 505 (20,7)% и 5 мг/10 мг — 210 (8,6%) пациентам.
В конце исследования количество пациентов, получавших препарат в минимальной дозе, уменьшилось до 672 (27,6%, p<0,001 по сравнению с исходным) и увеличилась пропорция больных, принимавших препарат в максимальной дозе, — до 748 (30,7%, p<0,001 по сравнению с исходным). На момент окончания исследования 1507 (61,9%) больных получали только Престанс без других препаратов.
Динамика АД и ЧСС по визитам представлена в табл. 3. Уже через 2 нед после начала терапии Престансом было отмечено достоверное снижение АД в положении сидя и стоя. В конце исследования 1992 (81,8%) наблюдаемых достигли целевого АД.
Лечение Престансом хорошо переносилось больными. Наиболее частым нежелательным явлением оказались отеки нижних конечностей, зарегистрированные у 102 (4,2%) больных. Кашель отмечен у 25 (1,0%) пациентов, головная боль — у 27 (1,1%), сердцебиение или тахикардия — у 28 (1,1%).
Приверженность к антигипертензивной терапии. По данным анкетирования при включении в исследование, приверженными к лечению были 1076 (44,2%) пациентов (рис. 1), а средний балл приверженности составлял 3,12+0,86. Не было выявлено достоверных различий в зависимости от возраста, длительности АГ, анамнеза ИБС, инсульта, нарушенной функции почек. Более высоким
Таблица 2. Характеристика больных, включенных в оценку приверженности и мотивации (п=2435)
Показатель
Значение, n (%)
Клиническая характеристика Мужчины/женщины 877 (36,0)/1558 (64,0)
Возраст, годы 59,3+11,2
Продолжительность АГ, годы 11,4+8,1
ИМТ, кг/м2 29,8+5,1
Факторы риска и сердечно-сосудистые заболевания
Абдоминальное ожирение 1510 (62,0)
Курение 585 (24,0)
Дислипидемия 1892 (77,7)
Сахарный диабет 367 (15,1)
Метаболический синдром 1316 (54,0)
ИБС 982 (40,3) Хроническая сердечная
недостаточность, 572 (23,4)
Инсульт/ТИА 359 (14,7)
Нарушение функции почек 124 (5,3) Антигипертензивная терапия перед исследованием
иАПФ 1827 (75,0)
БРА 435 (17,9)
Тиазидный диуретик 1320 (54,2)
Антагонист кальция 850 (34,9)
Бета-блокатор 1114 (45,7)
Монотерапия 532 (21,8)
2 препарата 1195 (49,1)
3 препарата 708 (29,1) Фиксированные комбинации
2 препаратов 365 (15,0)
Примечание. АГ — артериальная гипертония; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
баллом приверженности характеризовались женщины, чем мужчины, пациенты с сахарным диабетом, чем без него, принимающие монотерапию, чем лечащиеся тремя антигипертензивными препаратами, и принимающие фиксированные комбинации по сравнению с принимающими свободные комбинации препаратов (табл. 4).
Через 3 мес лечения количество приверженных пациентов увеличилось до 1997 (82,8%) (см. рис. 1), средний балл приверженности — достоверно до 3,6+0,74. Целевого АД достигли 2017 (82,8%) больных. При этом пропорция при-
Таблица 3. Уровень систолического, его фоне
диастолического АД и ЧСС в положении сидя и стоя до лечения Престансом и на
Показатель
Уровень систолического, диастолического АД и ЧСС
исходно
через 2 нед
через 1 мес
через 2 мес
через 3 мес
АД, мм рт.ст.: систолическое диастолическое ЧСС, уд/мин
АД, мм рт.ст.: систолическое диастолическое ЧСС, уд/мин
165,2+14,7 96,7+10,2 74,6+8,4
166,4+15,2 96,1+11,2 76,2+10,0
В положении сидя
146,9+15,2*** 138,1 + 11,4***
88,0+9,4** 83,2+8,5***
71,3+7,2* 69,3+6,5**
В положении стоя
146,9+14,8*** 87,0+9,6** 73,1+9,2**
139,2+14,1*** 83,7+8,5*** 71,5+7,8**
132,9+12,0*** 81,3+7,7*** 68,2+6,2**
132,9+12,3*** 81,3+7,8*** 70,5+7,1**
128,8+10,2*** 79,4+7,2*** 68,0+6,6**
130,3+10,0*** 79,8+7,6*** 69,4+7,2**
Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходными значениями: * — _р<0,05, ** — _р<0,001, *** — _р<0,0001.
Таблица 4. Средний балл приверженности к лечению в зависимости от потенциально влияющих факторов
Показатель
Балл приверженности (M+SD)
Пол:
мужчины женщины Сахарный диабет: есть нет
Тип комбинации 2 препаратов: фиксированный свободный Количество антигипертензивных препаратов:
при монотерапии
2 препарата*
3 препарата*
3,06+0,71 3,21+0,77**
3,32+0,71** 3,14+0,70
3,32+0,83** 3,01+0,81
3,41+0,74*** 3,27+0,79*** 3,09+0,76
Примечание. * — фиксированные и свободные комбинации;
** — р<0,05 по сравнению с соответствующей группой сравнения; *** — p<0,05 по сравнению с приемом 3 препаратов.
верженности и величина ее балла достоверно не различались среди достигших и не достигших целевого АД.
Мотивация лечения Престансом и осведомленность.
Средний балл мотивации при включении в исследование составил 1,25+0,79 (медиана 1), 40,1% пациентов характеризовались высокой мотивацией. Через 3 мес лечения Престансом средний балл мотивации достоверно увеличился до 1,75+0,60 (медиана 2) (р<0,05 по сравнению с исходным), а пропорция мотивированных на лечение больных выросла до 70,9% (р<0,05 по сравнению с исходным).
При включении в исследование 44,2% больных характеризовались высокой осведомленностью, средний ее балл составил 1,42+1,12 (медиана 1). Через 3 мес лечения произошло достоверное увеличение обоих показателей соответственно до 82% (р<0,05 по сравнению с исходным) и 2,38+0,80 (медиана 3).
Исходно в группе наблюдения доминировали пациенты с низкой мотивацией и низкой осведомленностью («=1035; 42,5%), а 757 (31,1%) характеризовались высокой мотивацией и осведомленностью. Через 3 мес участия в
Рис. 1. Приверженность пациентов при включении в исследование и через 3 мес лечения Престансом (п=2435).
программе и лечения Престансом пропорция пациентов с низкими осведомленностью и мотивацией уменьшилась почти в 5,5 раз, а доля осведомленных и мотивированных больных возросла более чем в 2 раза (рис. 2).
Обсуждение
Приверженность пациентов к рекомендованному режиму — обязательное условие успешного лечения любого хронического заболевания. Низкая приверженность нередко имитирует тяжелое течение болезни или лекарственную резистентность, ведет к лишним обследованиям и необоснованным госпитализациям. Приверженность к различным лекарственным режимам (приему гиполипи-демических, противодиабетических, сердечно-сосудистых препаратов, антидепрессантов), как правило, падает приблизительно в 2 раза после 2 мес лечения и сохраняется затем на относительно постоянном уровне [11].
Проблема приверженности к антигипертензивной терапии занимает особое место в силу высокой распространенности этого состояния, его вклада в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также в силу дока-
Исходно
Через 3 мес
Высокая
о
0
1 I
о ц
о
С1 ф
со о О
Низкая
13,1 31,1
42,5 9
Высокая
Низкая
7,8*
Низкая
Высокая
Низкая
Высокая
Мотивация,%
Рис. 2. Распределение больных по мотивации и осведомленности исходно и на фоне лечения Престансом (по модифицированному опроснику Мориски—Грина), %.
* — достоверность различий р<0,001 по сравнению с исходными.
5
занности улучшения прогноза при снижении повышенного АД [1, 2].
Важными составляющими приверженности являются осведомленность (о риске состояния, пользе лечения, необходимости регулярного лечения) и мотивация пациентов. Образовательные программы для пациентов с повышенным АД, направленные на информирование пациентов о риске, связанном с АГ, и пользе лечения, важны, но далеко не всегда способны решить проблему приверженности [4, 6, 12]. Предпринимались попытки анализа эффективности различных вмешательств для повышения приверженности [13, 14]. По данным 5 рандомизированных клинических исследований (РКИ), отдельно применяемое обучение пациентов в большинстве случаев не влияло на приверженность [13]. Только в 1 исследовании наблюдалось повышение приверженности в группе обучения пациентов по сравнению с контрольной (93% и 69%,/><0,002) [14].
Мотивация — это то, что заставляет людей учиться тому, что они должны изучать, и вести себя соответствующим образом. Иными словами, мотивация отвечает за переход от осведомленности о своем повышенном АД, связанном с ним риске и пользе лечения к регулярной антигипертензивной терапии. Анализ 16 РКИ с изучением эффективности в общей сложности 24 мотивационных вмешательств (например, напоминание пациентам о визитах и приеме препаратов, специальные упаковки препаратов, социальная поддержка, поддержка со стороны членов семьи, консультирование по телефону и др.) показал возможную успешность 10 подходов, однако повышение приверженности составляло не более 23%. Наиболее эффективным в отношении повышения приверженности больных к антигипертензивной терапии оказался комплексный подход. Так, совместное использование образовательных брошюр и писем, телефонных и почтовых напоминаний для пациентов сопровождалось повышением приверженности как в группе больных, ранее получавших антигипертензивную терапию, так и нелеченных с впервые выявленной АГ [14].
Мотивированные пациенты представляют собой целевую группу для осуществления образовательных вмешательств, поскольку отсутствие мотивации сводит на нет самую лучшую обучающую программу. Поэтому выявление мотивированных пациентов с использованием простых доступных методов представляется важным. В ходе реализации программы КОНСТАНТА более 800 врачей первичного звена в 113 населенных пунктах России получили опыт работы с модифицированным опросником Мориски—Грина. Практическая ценность его использования в сочетании с другими анкетами для определения целевой группы пациентов в реализации образовательных и мотивационных программ была показана в российском исследовании ПРИЗМА [5], в основной этап которого включали пациентов с неконтролируемой АГ, мотивированных к изменению своего отношения к лечению АГ. Были разработаны мероприятия по повышению мотивации и приверженности пациентов к длительной терапии в зависимости от их исходного уровня. Через 3 мес наблюдения, по данным опросника Мориски—Грина, в группе вмешательства количество приверженных пациентов достигло 62,4%, в группе контроля также появились пациенты, приверженные терапии, однако их пропорция была меньше (43%, р<0,05) [5].
Переносимость, эффективность и удобство выбранного режима терапии для больного — один из основных факторов, определяющих приверженность лечению. Программа КОНСТАНТА, в ходе которой терапевтический режим, основанный на Престансе (фиксированной комбинации периндоприла А и амлодипина), позволил достичь целевого АД более чем у 80% больных с опытом недостаточно эффективной комбинированной терапии другими препаратами (как правило, в свободном режиме), показала значение выбранного режима для повышения мотивации пациентов к лечению. Если исходно менее половины пациентов (40,1%) были мотивированы на лечение, то в конце программы их пропорция достигла 70,9% (р<0,05). Возросла и осведомленность больных — с 44,2 до
82% (р<0,05). Принимая во внимание тот факт, что программа КОНСТАНТА не подразумевала вмешательств, специально направленных на повышение мотивации и обучение пациентов, полученные данные можно рассматривать как результат эффективного, хорошо переносимого снижения АД при использовании Престанса. С другой стороны, такой результат программы КОНСТАНТА подтверждает ценность крупномасштабных наблюдательных исследований с вовлечением широких популяций больных АГ в целом.
Немаловажное влияние на полученные результаты, по-видимому, оказала доступность четырех вариантов дозировок препарата. Во-первых, это позволяло преодолеть терапевтическую инертность в отношении лечения АГ (ситуацию неприверженности врача принципам рациональной антигипертензивной терапии, когда он, зная о недостижении пациентом целевых уровней АД, не предпринимает попыток изменить лечение, когда у него отсутствует готовность к изменениям терапии, например из-за опасения возможных побочных эффектов, что в итоге приводит к ухудшению приверженности пациентов [15—17]). Во-
вторых, это создавало возможность перехода на режим высоких доз без увеличения количества принимаемых таблеток, что психологически важно для пациента. Обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью пациента, роль фиксированных комбинаций для улучшения приверженности еще раз были подтверждены в исследовании КОНСТАНТА (см. табл. 4).
Заключение
Исследование КОНСТАНТА продемонстрировало, что использование рационального режима антигипертен-зивной терапии, основанного на фиксированной комбинации периндоприла А и амлодипина (Престанс), позволяет достигать целевого АД более чем у 80% больных с анамнезом неконтролируемой АГ на фоне другой антиги-пертензивной терапии. Хорошо переносимое снижение АД при использовании данного подхода сопровождается существенным повышением приверженности и мотивации пациентов к лечению даже в отсутствие специальных, целенаправленных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281 — 1357.
2. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипер-тензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Сист гипертенз 2010; 3: 5—26.
3. Шальнова С.А. Эпидемиология артериальной гипертензии в России: портрет больного. Артер гипертенз 2008; 2: 56—62.
4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Приверженность пациентов к антигипертензивной терапии и препятствия к ее улучшению: Результаты российской научно-практической программы АРГУС-2. Тер арх 2008; 3: 76—82.
5. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В. Эффективность структурированных образовательных программ и рационального применения ингибитора АПФ Престариума в отношении повышения приверженности и мотивации к ан-тигипертензивной терапии. Результаты исследования ПРИЗМА. Клин фарм и тер 2011; 4: 15—21.
6. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе. Тер арх 2005; 77 (11): 49—55.
7. Case Management Adherence Guidelines. Available at: http:// www.cmsa.org/
8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Старостина Е.Г. и др. Проблема взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты научно-практической программы АРГУС-2. Кардиология 2007; 47 (3): 38—47.
9. Sever P.S., DahlofB., Poulter N.R. et al. for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus at-
enolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895—906.
10. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Лукьянова Е.А. Комбинированная терапия артериальной гипертонии с использованием фиксированной комбинации периндоприла аргинина/ам-лодипина в реальной клинической практике: организация и основные результаты программы КОНСТАНТА. Кардиология 2013; 6: 25—34.
11. Barret L. Prescription Drug Use Among Persons Age 45+. AARP National Survey, March 2002: Available at: http://assets.aarp.org/ rgcenter/il/rx_charts.pdf
12. Конради А.О., Полуничева Е.В. Недостаточная приверженность к лечению АГ: причины и пути коррекции. Артер гипертенз 2005; 10 (3): 137.
13. Schroeder K, Fahey T., Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure — lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164: 722—732.
14. Fahey T., Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organizational interventions used to improve the management of hypertension in primary care: a systematic review. Br J Gen Prac 2005; 55: 875—882
15. Емельянов И.В., ПротасовК.В., Дзизинский А.А., Конради А.О. Отношение практических врачей к достижению целевого уровня артериального давления и следованию рекомендациям по лечению артериальной гипертензии. Проблема врачебной инертности. Артер гипертенз 2012; 18 (3): 191—198.
16. Hyman D.J, Pavlik V.N. Poor hypertension control: let's stop blaming the patients. Cleve Clin J Med. 2002; 69 (10): 793—799.
17. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Виллевальде С.В. и др. Терапевтическая инертность и контроль артериальной гипертонии в амбулаторном практике. Кардиоваск тер и профилакт 2007; 6 (5): 141 — 142.
Поступила 19.11.2014
