Научная статья на тему 'Приверженность к лечению у наркозависимых'

Приверженность к лечению у наркозависимых Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
1129
220
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ / НАРКОЗАВИСИМОСТЬ / КОМПЛАЕНС / ADHERENCE TO TREATMENT / DRUG ADDICTS / COMPLIANCE

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Белоколодов Владимир Викторович

Дан обзор литературы по проблеме приверженности к лечению наркозависимых. Низкая эффективность лечения наркотической зависимости во многом определяется мотивацией больного на выздоровление, а также социально-экономическими факторами, связанными с самим пациентом, его окружением в период нахождения в стационаре, непосредственно с его состоянием в период лечения. Формирование доверительных отношений между врачом и пациентом, информированность о трудностях и ресурсах выздоровления как самого пациента, так и его ближайшего окружения положительно отражаются и на лечении, и на формировании устойчивой ремиссии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ADHERENCE TO TREATMENT IN DRUG ADDICTS

The paper presents a review on problem of medical treatment adherence in drug addicts. A low effectiveness of drug addiction therapy is caused mainly by lack of patient’s motivation as well as by various socio-economic reasons such as clinical environment and conditional wellbeing during treatment. Establishing trustful physician patient relationship, ensuring the patient and his immediate surrounding are well informed of difficulties and resources of the particular treatment impact positively the recovery process and formation of stable remission in patients.

Текст научной работы на тему «Приверженность к лечению у наркозависимых»

УДК 159.9 ББК 88.4

В.В. БЕЛОКОЛОДОВ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У НАРКОЗАВИСИМЫХ

Ключевые слова: приверженность к лечению, наркозависимость, комплаенс.

Дан обзор литературы по проблеме приверженности к лечению наркозависимых. Низкая эффективность лечения наркотической зависимости во многом определяется мотивацией больного на выздоровление, а также социально-экономическими факторами, связанными с самим пациентом, его окружением в период нахождения в стационаре, непосредственно с его состоянием в период лечения. Формирование доверительных отношений между врачом и пациентом, информированность о трудностях и ресурсах выздоровления как самого пациента, так и его ближайшего окружения положительно отражаются и на лечении, и на формировании устойчивой ремиссии.

V. BELOKOLODOV ADHERENCE TO TREATMENT IN DRUG ADDICTS Key words: adherence to treatment, drug addicts, compliance.

The paper presents a review on problem of medical treatment adherence in drug addicts . A low effectiveness of drug addiction therapy is caused mainly by lack of patient’s motivation as well as by various socio-economic reasons such as clinical environment and conditional wellbeing during treatment. Establishing trustful physician - patient relationship, ensuring the patient and his immediate surrounding are well - informed of difficulties and resources of the particular treatment impact positively the recovery process and formation of stable remission in patients.

Проблема приверженности пациента к лечению (комплаенсу), существует столько же, сколько и практическая медицина. В докладе Всемирной организации здравоохранения «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности к лечению: «степень соответствия поведения человека рекомендациям врача или другого медицинского работника» («Adherence to long - term therapy, evidence of action», 2003), что означает уже не только принципиальное согласие с рекомендацией врача, но и выполнение его назначений [3]. Приверженность лечению касается как приема лекарственных средств, так и модификации образа жизни.

Термин «compliance» (соответствие, податливость, уступчивость) понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, что признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность [22]. Даже самое современное лечение, назначенное высококвалифицированным врачом, не позволит достичь улучшения состояния, если пациент не настроен вести здоровый образ жизни и выполнять рекомендации врача.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению независимо от заболевания не превышает 50%. Особую остроту данная проблема приобретает в наркологии, где общее число пациентов с высокой и устойчивой готовностью к продолжению лечения не превышает 25%. На последующем, амбулаторном, этапе число таких пациентов не достигает 20% [4].

Успешность лечения наркоманий во многом определяется особенностями субъективной стороны заболевания, или отражения болезни в психике пациента, или отношением к болезни [12, 29]. Таким образом, для успешного лечения пациента особую значимость имеют его субъективные представления о заболевании, оценка собственных ресурсов и признание своей ответственности в терапевтическом процессе.

На сегодняшний день эффективность лечения больных наркоманией (годичная полная ремиссия) находится в пределах 5-15% от числа больных, обратившихся за медицинской помощью. Среди больных героиновой наркоманией, госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России, лишь около 8% преодолели

одногодичный порог ремиссии [19, 21, 23]. При добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых [24]. Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов [26]. Существует большое количество других публикаций, где годичные результаты лечения не выходят за указанные пределы [6, 32].

После краткосрочного (1-2 недели) пребывания в стационаре только у 10% алкоголиков и только у 2-3% наркоманов наблюдается ремиссия в течение года. При проведении поддерживающей психотерапии длительностью около трех месяцев после детоксикации ремиссия около года наблюдается у 10-15% наркоманов. При более длительной (6-12 месяцев) работе с наркозависимыми трезвость в течение года фиксировалась уже у 30% пациентов [2, 13, 14].

В развитии рецидива у больных опийной наркоманией играют роль как положительное подкрепляющее действие опиоидов (стремление к получению удовольствия как основа первичного влечения к ПАВ), так и отрицательное подкрепляющее действие (стремление к избавлению от различных проявлений физического или психического дискомфорта как основа вторичного влечения к ПАВ) [17].

Более половины больных наркологических стационаров прерывают лечение на первой неделе своего пребывания в нем. Тем не менее многие из них вновь неоднократно поступают на лечение, стремясь попасть в то же отделение [1].

Некоторые больные наркоманией, обращаясь за врачебной помощью и декларируя намерение полностью прекратить употребление наркотика, ставят перед собой задачу снижения толерантности к нему для уменьшения ежедневно потребной дозы. В основе этой мотивации обычно лежат такие мотивы, как желание преодолеть ежедневно развивающийся мучительный синдром отмены, страх перед передозировкой наркотика, стремление к снижению общей тяжести наркотической зависимости, а также экономические соображения [18].

Приверженность пациентов к лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ и до конца жизни обходиться без наркотиков. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики заболевания в значительном числе случаев [8].

В отличие от больных алкоголизмом, у которых в большинстве случаев наблюдается полная утрата критики к злоупотреблению алкоголем, больные опийной наркоманией не выявляют «истинной анозогнозии» и оценивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам, как тяжесть зависимости и степень личностных изменений, однако у наркоманов прослеживается более выраженная диссоциация рациональной оценки последствий злоупотребления наркотиками и эмоционального отношения к ним. Вербальная готовность и желание лечиться у больных наркоманией чаще всего появляются в острых периодах - при резком ухудшении физического состояния, угрожающем развитии симптомов лишения и т.п. По мере физического улучшения и снижения тревоги терапевтическая мотивация исчезает, поэтому судить о реальном отношении больных к лечению можно лишь по завершении острых состояний [16].

J. Parsons, проанализировав многочисленные исследования употребления опиоидов, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно 1/3 наркопотребителей преждевременно погибает, около 1/3 продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и 1/3 преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии [30]; прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов [9].

Высказываемая пациентами с наркотической зависимостью установка на воздержание от наркотиков не всегда основывается на подлинной потребности в

трезвом образе жизни; чаще всего это не более чем голословное утверждение, а не выстраданное решение. Тем не менее сам факт поступления, обращения человека к врачам свидетельствует о том, что прежний образ жизни - наркотизация - по каким-то причинам (пусть даже внешним: требования семьи, работы и др.) и на какой-то срок (по крайней мере, на время пребывания на лечении) стал для него значимым [22].

Неоднократное пребывание в стационаре носит позитивный характер, улучшая качество жизни пациентов, влияя на их соматическое состояние, продолжительность ремиссии, изменение установок на потребление и принятие специализированной помощи. Стационар рассматривается как средовой копинг-ресурс для наркологических больных в противовес низкой средовой поддержке и разрушенным социальным связям, свойственным данной категории [5].

Таким образом, без активного участия и желания пациента лечиться трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач (реабилитация, профилактика). Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина «compliance» терминов «concordance» (согласие) или «adherence» (соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу compliance предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель concordance рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Другими словами, происходят эволюция взаимоотношений пациент - врач и переход их в горизонтальную плоскость. При этом патернализм изменяется на сотрудничество, стратегия «один на один» - на комплексный подход, недостаток знаний - на улучшение информирования, предписания врача - на взаимное принятие решения, вмешательство - на профилактику [27].

Анализ причин неадекватного выполнения рекомендаций пациентами представлен в докладе Всемирной организации здравоохранения и журнале «Нейро NEWS» (таблица) [7].

Взаимодействующие группы факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению

Социально- экономические факторы Факторы, связанные с медицинским персоналом и здравоохранением Факторы, связанные с проводимой терапией Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент

Социально-экономический статус пациента (материальное положение,уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и пр.). Раса. Военные действия на территории страны. Возраст Степень развития медицинской системы в целом. Степень развития системы распределения медицинских услуг. Недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие. Образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов терапии). Система образования пациентов и длительное наблюдение за ними. Время, отводимое на консультацию пациента. Наличие медицинской поддержки по коррекции побочных эффектов Сложный режим приема препаратов, их количество и частота приема. Длительность лечения. Частота смены терапии. Скорость достижения эффекта. Побочные эффекты препарата Знания пациента о заболевании. Мотивация к лечению. Ожидания пациента от лечения. Забывчивость. Непонимание инструкции врача. Страх побочных эффектов, привыкания к терапии, изменения образа жизни. Предыдущий опыт лечения Скорость прогрессирования заболевания. Физическое, психическое, социальное состояние пациента. Наличие сопутствующей патологии (депрессия, алкоголизм, наркомания). Наличие эффективных методов лечения

Однако отмечается негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это приводит к усложнению работы медицинского персонала [31]. В то же время отстраненность пациента от медицинских задач,

связанных непосредственно с его лечением, действительно, приводит к непониманию и, как следствие, к невыполнению врачебных предписаний. Но среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [28, 32].

Повышение приверженности к лечению у наркозависимых является важным аспектом в комплексе мероприятий, направленных на лечение наркомании, при этом (что не менее важно) просветительская работа должна быть направлена не только на пациента, членов его семьи, социальное окружение, но и на специалистов здравоохранения.

Выводы. Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижения здоровья населения.

Литература

1. Александрова Н.В., Городнова М.Ю., Эйдемиллер Э.Г. Современные модели психотерапии при ВИЧ / СПИДе. СПб.: Речь, 2010. 191 с.

2. Ваисов С.Б. Наркотическая и алкогольная зависимость. Практическое руководство по реабилитации детей и подростков. СПб.: Наука и техника, 2008. 272 с.

3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд. СПб.: Питер, 2008. 512 с.

4. Голощапов И.В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя: автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.

5. Городнова М. Ю. Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. 2012. № 5(16). иР1_: http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2012_5_16/nomer/nomer04.php (дата обращения: 05.10.2013).

6. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. 2005. № 1. С. 65-77.

7. Еременко М. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // HeйpoNews. 2008. № 2(7). и^: http://neuro.health-ua.com/article/82.html (дата обращения: 05.11.2013).

8. Зобин М.Л., Егоров А.Ю. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор) // Психическое здоровье. 2006. № 10. С. 36-48.

9. Кесельман Л.Е., Мацкевич М.Г. Социальное пространство наркотизма. 2-е изд., пере-раб. и доп. СПб.: Медицинская пресса, 2001. 272 с.

10. Клиническая психотерапия в наркологии (руководство для врачей-психотерапевтов) / В.В. Арсеньева, И.В. Бубнова, Д.И. Громыко и др.; под ред. Р.К. Назырова и др. СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. 456 с.

11. Колпаков Я.В., Ялтонский В.М. Особенности клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, с разной мотивацией к лечению на этапе реабилитации // Ад-диктивное поведение: профилактика и реабилитация: материалы Всерос. науч.-практ. конф. и с междунар. участием (Москва, 22-23 апр. 2011 г.) / ред.-сост. В.В. Барцалкина, Н.Б. Флорова, В.В. Аришинова. М.: МГППУ, 2011. С. 116-120.

12. Кузнецов А.Г. Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение: автореф. .. дис. канд. мед. наук. М., 2010. 18 с.

13. Кулаков С.А. Психотерапевтический диагноз в реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2013. № 9.

14. Кулаков С.А., Ваисов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависимых. СПб.: Речь, 2006. 240 с.

15. Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л. Система многоуровневой адаптации личности при болезни // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2012. № 8. С. 93-104.

16. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов.: тез. докл. М., 1988. Т. I.

17. Менделевич В.Д. Расстройство зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. 2003. № 1.

18. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. СПб.: Речь, 2007. 768 с.

19. Миндубаев И.В. Пути оптимизации стационарной наркологической помощи с позиции участников лечебного процесса: автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2007. 18 с.

20. Николаев Е.Л., Чупрова О.В. Психологические особенности темпоральной перспективы личности в системе <зависимый - созависимый> // Вестник Чувашского университета. 2013. № 2. С. 102-105.

21. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 554 с.

22. Сафонцева С.В. Отношение к болезни наркозависимых пациентов как условие эффективного лечения // Независимая личность. 2013. № 1. С. 2-7.

23. Чирко В.В. Закономерности течения и исходов наркомании и токсикоманий, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза): дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 249 с.

24. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. СПб.: Лань, 1999. 382 с.

25. Factors associated with 12 month continuous heroin abstinence: findings from the Astralian Treatment Outcome Study (ATOS) / S. Darke, J. Ross, M. Teesson et al. // J. Subst. Abuse Nreat. 2005. Vol. 28, № 3. P. 255-263.

26. Hiller M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. 2009. № 44. P. 28-41.

27. Magee M., D'Antonio M. The Best Medicine: Doctors, Patients, and the Covenant of Caring. N.Y.: St. Martin's Press, 1999.

28. Merrill J.O., Rhodes L.A., Deyo R.A., Marlatt G.A., Bradley K.A. Mutual Mistrust in the Medical Care of Drug Users: The Keys to the 'Narc' Cabinet // J. of General Internal Medicine. 2002. Vol. 17, № 5. P. 327.

29. Mills E., Nachega J., Bangsberg D., Singh S., Rachlis B., Wu P., Wilson K., Buchan I., Gill C., and Cooper C. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient reported barriers and facilitators // PLoS Med. 2006. Vol. 3, № 11. P. 438.

30. Parsons J. Opioid dependence. Are pharmacotherapies effective? // Austral. Family Physician 2002. Vol. 31(1), Jan. Р. 4-5.

31. Stapleton H., Kirkham M., Thomas G. Qualitative study of evidence-based leaflets in maternity care // British Medical J. 2002. Vol. 324.

32. Treatment compliance in patients with comorbid psychiatric and substance use disorders / D.M. Herbeck, D.J. Fitek, D.S. Svikis et al. // American J. on Addictions. 2005. Vol. 14. P. 195-207.

БЕЛОКОЛОДОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ - аспирант кафедры клинической психологии и психологической помощи, Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена, Россия, Санкт-Петербург (vladimir.belokolodov@yandex.ru).

BELOKOLODOV VLADIMIR - post-graduate student of Clinical Psychology and Psychological Assistance Chair, Gerzen State Pedagogical University of Russia, Russia, St. Petersburg.

УДК 616-008.6-02:616.33-089-87 ББК Р457.445.22-86-7 В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Ю.А. ИГОНИН, Н.Н. ЧЕСНОКОВА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГАСТРЭКТОМИЮ

Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, гастрэктомия, перипанкреа-тический инфильтрат, поддиафрагмальный абсцесс.

Проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений у 747 больных, перенесших стандартные и расширенно-комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка I-III стадий за период с 1972 г. по 2010 г. Из этого количества больных сплено-панкреатогастрэктомии были выполнены у 53 (18,2%). Различные по тяжести послеоперационные осложнения отмечены у 181 (21,4%) больного. Локальные гнойносептические осложнения наблюдались у 38 больных (40,76%). Частота поддиафраг-мальных абсцессов составила 4,96%, парапанкреатического абсцесса - 0,68%.

V. VOLKOV, S. VOLKOV, Yu. IGONIN, N. CHESNOKOVA DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SEPTIC COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY

Key words: septic complications, gastrectomy, pancreatic inflammatory mass, subdiaphragmatic abscess.

A retrospective review of postoperative complications after the standard and combined gastrectomies in 747 patients with I-III stage gastric cancer for the period 1972 - 2010 is presented. Of that total number splenopancreatogastrectomies were performed in 53 patients (18,2%). Various postoperative complications were recorded in 181 patients (21,4%). Local septic complications revealed in 38 patients (40,76%). Subdiaphragmatic abscesses were diagnosed in 4,96% and peripancreatic abscess rate was 0,68%.

Типовые и комбинированные гастрэктомии, выполняемые по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа, приводят к различным по тяжести послеоперационным осложнениям, которые нередко являются причиной

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.