CC BY
36
ПРИРОДНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Л.В. Макаренко, К.В. Гордон, С.А. Куреленок
Базовая акушерско-гинекологическая клиника ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития Россия, 350004, Краснодар, ул. Зиповская, д. 4/1
Клиническое течение наружного генитального эндометриоза характеризуется системными нарушениями иммунного статуса. Применение в послеоперационном периоде у больных с наружным генитальным эндометриозом комплекса природных физических лечебных факторов, включающих радоновую бальнеотерапию, обеспечивает коррекцию иммунологических показателей, профилактику послеоперационных осложнений, восстановление функциональной активности яичников и способствует восстановлению качества жизни и фертильности пациенток.
Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие.
Эндометриоз по частоте распространения в женской популяции занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки (1, 4, 5). Клиническое течение наружного генитального эндометриоза характеризуется системными нарушениями иммунного статуса, что обусловливает высокую частоту сопутствующих хронических воспалительных процессов органов малого таза и перманентный характер их клинического течения. В настоящее время в структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки [2, 6]. Медико-социальная значимость проблемы обусловлена недостаточной эффективностью хирургических и медикаментозных методов лечения, а также связанным с эндометриозом ухудшением репродуктивного потенциала, хроническим болевым синдромом, выраженным снижением качества жизни больных, обусловливающих неблагоприятные изменения психоэмоциональной сферы пациенток и их социальную дезадаптацию [2, 3, 4, 6].
Целью работы явилось изучение динамики иммунологических показателей в аспектах анализа лечебно-профилактической эффективности применения трех методов послеоперационной реабилитации больных с наружным гени-тальным эндометриозом (НГЭ): применение агонистов ГнРГ; использование агонистов ГнРГ в сочетании с радонотерапией в виде общих ванн и влагалищных орошений; применение орального контрацептива, содержащего комбинацию «Этинилэстрадиол 30 мкг +Диеногест 2 мг».
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 216 больных с НГЭ в возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 29,5±0,3 года) с длительностью бесплодия от 2,5 до 7,5 лет (в среднем 5±2,2 лет). Пациентки перенесли хирургическое лечение НГЭ, после которого им назначались вышеуказанные варианты медикаментозной или комбинированной реабилитации.
Общее клиническое обследование всех 216 пациенток включало - исследование психоэмоционального состояния больных с помощью психологических
тестов: САН (самочувствие, активность, настроение), оценку проявлений болевого синдрома и индекса тревоги по Т.А. Немчину. При оценке болевого синдрома учитывались: дисменорея, диспареуния, боли в области таза, не связанные с менструацией и половым актом. Степень тяжести болевого синдрома оценивалась по шкале C. Laverty P. Shaw. Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника MOS SF-36 с определением физического и психологического здоровья. Эхографическое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием выполняли при помощи прибора «Aloka4000», с абдоминальным, трансвагинальным или трансректальным датчиками (3,5 и 6,0 Мгц).
Во всех случаях на догоспитальном этапе проводилось обследование, исключающее наличие специфической или неспецифической инфекции, при необходимости проводилась соответствующая патогенетическая терапия. Так же на догоспитальном этапе в процессе обследования оценивалась гормональная активность яичников, определялась концентрация гормонов в плазме крови. Всем больным была проведена диагностическая лапароскопия с хромосальпин-госкопией, которую выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в плановом порядке, в середине первой фазы менструального цикла с использованием аппаратуры фирмы «KarlStorz», «Olympus» по общепринятой методике. В ходе лапароскопии всем пациенткам выполнена необходимая хирургическая коррекция: адгезиолизис, иссечение, коагуляция очагов эндометриоза.
Все 216 пациенток жаловались на бесплодие. В обследуемой группе страдали первичным бесплодием 135 (62,5%) женщин, вторичным - 81 (37,5%). Болевой синдром тяжелой степени (8,2±0,2) наблюдался у 30 (13,9%), средней степени (5,1 ± 0,08) - у 93 (43,1%), легкой степени (2,8 ± 0,06) - у 62 (28,7%), у остальных больных 29 (13,4%) болевой синдром отсутствовал. У большинства пациенток отмечалось ухудшение качества жизни: диспареуния - у 144 (66,7%), снижение работоспособности, раздражительность, вспыльчивость - у 187 (86,6%), дизаритмичный поверхностный сон - у 96 (44,4%), головные боли -у 172 (79,6%), снижение либидо - у 78 (36,1%). При лапароскопии наличие спаечного процесса в малом тазу выявлено у 144 (68,4%). I стадия НГЭ выявлена у 96 (44,4%), II стадия НГЭ - у 90 (41,7%), Ш-^стадия НГЭ - у 30 (13,9%).
Больные были разделены на 3 группы по 72 чел. (по 33,3%): 1-я группа получала лечение оральным контрацептивом, содержащии комбинацию «Этини-лэстрадиол 30 мкг +Диеногест 2 мг» (назначен в трехцикловом режиме, 63 таблетки без перерыва, один перерыв на менструацию в течение 7 дней и следующий трехцикловый режим, длительность лечения составила 6 мес.); 2-я группа получала агонисты ГнРГ (инъекции в дозировке 3,75 мг 1 раз в 4 недели, длительность лечения составила 6 мес.); 3-я группа получала агонисты ГнРГв сочетании с радонотерапией (инъекции в дозировке 3,75 мг 1 раз в 4 недели, длительность лечения составила 6 мес). Радонотерапия проводилась не ранее чем через 2 месяца после оперативного лечения в виде ванн и гинекологических орошений с концентрацией радона 40-80 нКи/л. Продолжительность приема ванны составляла 12-15 мин., при температуре 35-37Со. Длительность курса -
10 процедур, через день. Критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись показатели качества жизни женщин (психоэмоциональное самочувствие в социальной среде) и оценка болевого синдрома (БС).
Обсуждение результатов исследования. Современные научные данные убедительно указывают на ведущее значение нарушений иммунного статуса в этиопатогенезе НГЭ. Результаты проведенного исследования указывают на целесообразность включения радоновой бальнеотерапии в комплексную послеоперационную реабилитацию данной группы гинекологических больных. Исходный иммунный статус у обследованных женщин свидетельствовал о нарушении как его клеточного, так и гуморального звеньев: у 68% пациенток исходное содержание Т-лимфоцитов было ниже физиологической нормы, в связи с чем и среднестатистические показатели также были снижены. Изменение Т-клеточного звена характеризовалось дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов: исходно сниженные процентные показатели Т-хелперов были отмечены у 38% больных, а исходно повышенные показатели Т-супрессоров - у 70% пациентов. Абсолютное содержание Т-хелперов было снижено по сравнению со среднестатистическими показателями, а Т-супрессоров - повышено. Иммунорегулятор-ный индекс в 56% случаев был снижен (составив в среднем 1,42+0,34). Содержание иммуноглобулинов класса G у 43% больных превышало нормальное их содержание, а иммуноглобулинов класса М - только в 16% случаев.
Применение комплексных методов санаторно-курортного лечения выявило их иммуномодулирующее действие: нами было отмечено повышение исходно сниженных показателей Т-лимфоцитов наблюдалось у 47,5%, 63,2% и 76,5% пациенток в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Также во всех группах было отмечено повышение исходно сниженных показателей Т-хелперов, однако достоверное их увеличение ( в среднем с 737,7±238,9/мкл до 924,9±266,9/мкл (р<0,05) было достигнуто только у больных, получавших натуральную радоновую бальнеотерапию. Исходно повышенные (как процентные так и абсолютные) показатели Т-супрессоров снижались в 43,4%, 57,8% и 62,4% случаев в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. При этом изменение указанных субпопуляций привело к оптимизации их соотношения, что выразилось в повышении исходно сниженного иммунорегуляторного индекса у всех больных.
В отношении процентного содержания В-лимфоцитов нормализующее действие было более выражено на фоне радонотерапии, где исходно повышенные их показатели снизились в 74,6% случаев, в то время как в 1-й и 2-й группах в 52,4% и 67,4% случаев соответственно. Со стороны гуморального звена иммунного статуса также отмечалась позитивная динамика: снижение исходно повышенных иммуноглобулинов класса М отмечено у всех женщин, но наиболее достоверное их снижение было достигнуто в 3-й группе исследования -с 1,84±0,05% до 1,56±0,18% (р<0,02). Снижение исходно повышенных иммуноглобулинов класса G было примерно одинаковым во всех лечебных подгруппах - в 70-80% случаев, но статистически достоверная их динамика отмечалась также при назначении больным радоновых бальнеопроцедур: снижение уровня Jg G с 14,8±1,03% до 13,9±1,6% (р<0,05).
Нормализация иммунологических показателей сопровождалась снижением выраженности диспротеинемии и восстановлением процессов перекисного окисления липидов. Нормализация альбумино-глобулинового коэффициента была отмечена в 74,7% случаев среди пациенток 3-й группы и в 45,8 и 65,2% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. У пациенток, получавших натуральные радоновые ванны и влагалищные орошения, среднестатистические значения исходно повышенных альфа-1-глобулинов достоверно снизились с 6,35±0,6% до 5,77±0,48%, а исходно повышенные альфа-2-глобулины снизились в 66% случаев. Необходимо отметить, что до начала применения технологий восстановительной медицины в комплексной медицинской реабилитации обследованных больных у них отмечались достоверные нарушения в системе пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты: уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен (концентрация диеновых конъюгатов в сыворотке крови до лечения была повышена в 85,4% случаев, уровни малонового деальдегида эритроцитов и липидов также превосходили нормальные значения у 45,9% и у 55,6% обследованных соответственно). Средние значения уровня каталазы сыворотки крови превышали нормальные значения у 92,9%, а концентрация церулоплазмина была ниже нормы у 34,9% обследованных. Выявленные у обследованных нами больных особенности в активности процессов ПОЛ и активности антиоксидантной защиты могут указывать на дисбаланс между индуцированной продукцией естественных ан-тиоксидантов и их интенсивным расходом на инактивацию первичных продуктов ПОЛ на фоне перманентного латентно протекающего воспалительного процесса. В конце лечения у всех женщин, независимо от лечебного комплекса, отмечалось снижение напряжения в системе ПОЛ: уровень диеновых конъюгат снижался равноценно во всех лечебных подгруппах в 60-70% случаев, причем нормализация содержания конечных продуктов ПОЛ была получена в 3-й группе, где пациентки получали натуральную радонотерапию.
Восстановление иммунологических и ассоциированных с ними биохимических показателей являлись отражением снижения выраженности воспалительного процесса в малом тазу и не могло не оказать позитивного влияния на выраженность болевого синдрома, психоэмоциональное состояние и соответственно качество жизни больных. При сравнительном анализе динамики выраженности болевого синдрома и психоэмоционального состояния больных прослеживается, что применение агонистов ГнРГ более эффективно по сравнению с комбинацией «Этинилэстрадиол 30 мкг +Диеногест 2 мг», а сочетание агонистов ГнРГ с радонотерапией усиливает терапевтический эффект агонистов ГнРГ. Позитивная динамика симптомов НГЭ обусловила у данной группы больных и максимальный рост показателей качества жизни - PCS в среднем составил 47,3+1,7, а MCS - 43,7+1,1 балла, при исходных значениях в 38,4+4,8 и 31,6+2,8 балла соответсвенно (p<0,05). Также сочетание агонистов ГнРГ и ра-донотерапии показало себя более эффективным при лечении ряда симптомов: альгодисменореи, снижения работоспособности, раздражительности, вспыльчивости, мажущих кровянистых выделений перед и после менструации, наруше-
ния качества сна. В процессе исследования также был проведен сравнительный анализ эффективности лечения болевого синдрома описанными способами реабилитации послеоперационных больных НГЭ. После лечения агонистами ГнРГ в сочетании с радонотерапией тяжелая степень болевого синдрома проявлялась у больных НГЭ в 2 раза реже, чем до лечения (р<0,05), а болевой синдром легкой степени перестал беспокоить почти всех больных (90,3%). Эффективность агонистов ГнРГ по сравнению с «Этинилэстрадиол 30 мкг +Диеногест 2 мг» при воздействии на болевой синдром тяжелой степени выше почти в 1,5 раза, а в сочетании с радонотерапией (р<0,05) - в 2,3 раза. Снижение работоспособности после лечения «Этинилэстрадиол 30 мкг +Диеногест 2 мг» больные этой же группы отмечают в 2,2 раза реже, чем до терапии, после лечения агонистов ГнРГ- в 4,5 раза, а агонистов ГнРГв сочетании с радонотерапией - в 9 раз реже. Примерно в таких пропорциях наблюдается снижение частоты жалоб на раздражительность и вспыльчивость у больных с тяжелой степенью болевого синдрома.
Выводы. Полученные результаты убедительно доказывают, что хотя после применения любого из предложенных способов реабилитации прослеживается снижение выраженности болевого синдрома, улучшение психоэмоционального состояния и качества жизни больных, сочетание радоновой бальнеотерапии с препаратами ряда агонистов ГнРГ обладает наибольшей лечебно-профилактической эффективностью. Возможно, что данная динамика связана с иммунотропным эффектом радоновой бальнеотерапии, поскольку высоко вероятно, что восстановление иммунологических и ассоциированных с ними биохимических показателей, являвшихся следствием снижения выраженности воспалительного процесса в малом тазу, способствовали снижению выраженности болевого синдрома, позитивной динамике психоэмоционального состояния и соответственно качества жизни больных с наружным генитальным эндометрио-зом.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Баширов Э.В. Репродуктивная функция женщин после различных органосохраняю-щих вмешательств при миоме матки // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 263-269.
[2] Баширов Э.В. Эффективность альтернативных подходов при лечении миомы матки. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. -С. 261-269.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[6] Сухих Г. Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. - М., 2010.
[7] Волков Н.И. Эндометриоз как причина бесплодия. - М., 2010.
NATURAL THERAPEUTIC PHYSICAL FACTORS IN POSTOPERATIVE IMMUNOREABILITATION OF THE GYNECOLOGICAL PATIENTS
L.V. Makarenko, K.V.Gordon, S.A. Kurelenok
FSI "Basic obstetrics and gynecology clinic" of Kuban State Medical University 4/1, Zipovskaya, Krasnodar, 350004, Russia
The clinical course of external genital endometriosis is characterized by systemic disorders of immune status. The use in the postoperative period in patients with external genital endometriosis of the complex nature of natural healing factors, including radon balneotherapy, provides a correction of immunological parameters, the prevention of postoperative complications, functional recovery of ovarian activity and helps to restore the quality of life and fertility patients.
Key words: endometriosis, infertility.
