CC BY
41
E.M. TURGUNOV, S.M. ADYKENOV, E.S. MOROZOV, V.S. TRITEK, D.V. ZOLOTAREV, R.M. BADYROV, A.F. GALICKI
KSMU№2 Surgical Diseases Department, "Phytochemistry" IRPH, "Nazarbayev University", Regional Hospital, Karaganda, Astana, Kazakhstan
AN APPLIANCE OF AN "AYAFROL" NEW PREPARATION IN WOUNDS HEALING. SAFETY STUDIES
Resume: A comparative analysis of the general state, local status and the functional state of the liver and kidneys for patients in preclinical trials before and after treatment with "Ayafrol" preparation was made along with the side effects of the preparation. Using the "Ayafrol" preparation for patients with purulent surgical infection is well tolerated and sufficiently safe. Keywords: "Ayafrol" phytopreparation, purulent surgical infection, wound healing.
УДК 616.31:614.255
З.А. ЧХАИДЗЕ, Н.Г. ХОДЕЛИ, Д.Д. ПАРЦАХАШВИЛИ, О.Д. ПИЛИШВИЛИ
Научно-Тренинговый Центр Экспериментальной Хирургии, Департамент Клинической Анатомии ТГУ им. И. Джавахишвили, Тбилиси, Грузия
ПРИОБЩЕНИЕ СТУДЕНТОВ-МЕДИКОВ БАКАЛАВРИАТА К ЭЛЕМЕНТАМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
С целью адаптации учебного процесса с современными условиями социально-экономической реальности изысканы новые методы и формы стимулирования мотивации у студентов для интенсификации обучения и совершенствования хирургических навыков. Хирургический тренинг проведен 30 студентам II - VI курсов. Первые 2 года - тренинг на муляжах и биотканях. В последующие 3 года - тренинг в экспериментальных исследованиях на животных, с освоением навыков восстановления и сохранения функций жизненно важных органов. Интенсивный хирургический тренинг возможен при использовании, в качестве базы, Научно-Тренингового Центра Экспериментальной Хирургии. Он позволяет к окончанию бакалавриата достичь высокого уровня владения техникой основных хирургических манипуляций и практических навыков.
Ключевые слова: Научно-тренинговый Центр, профориентация, хирургические навыки.
Введение. Как показывает многолетний опыт обучения студентов в медицинских высших учебных заведениях (ВУЗ) западных стран, процесс воспитания
высококвалифицированных хирургов общего профиля, способных самостоятельно и полноценно участвовать в работе хирургических клиник, начинается на второй ступени обучения - в магистратуре. Общая продолжительность процесса обучения, в среднем, составляет 9-10 лет. Этот процесс существенно продлевается (на несколько лет) при желании освоения молодыми специалистами узкопрофильных специальностей. Наряду с изучением теоретических вопросов диагностики и клиники хирургических болезней, накоплением опыта и формированием определенного стереотипа поведений и поступков врача-клинициста, бесспорно, значительным является освоение навыков хирургических манипуляций для реализации на высоком исполнительном уровне как простых, ургентно обязательных, так и сложных, плановых хирургических вмешательств [4,8]. Следует отметить, что несмотря на современный уровень технологической оснащенности этой области медицины, вплоть до компютеризации и роботизации хирургических манипуляций, решающая роль качества работы хирурга-манипулятора по прежнему неоспорима. Для освоения учащимися хирургической техники, учебными заведениями используются как традиционные методы (участие в качестве ассистента во время операции и работа на человеческих трупах в прозектуре), так и современные альтернативные методы обучения: виртуальные компютерные программы; диалоговые видеоматериалы; тренинги на муляжах, иммитаторах и тренажерах; ассистирование во время лечебных манипуляций в ветеринарных клиниках; препарирование трупов животных, полученных из этически приемлемых источников и т.д. [2,5,9]. Таким образом, воспитание и формирование квалифицированного, особенно
узкопрофильного хирурга высокого класса, является довольно длительным, скрупулезным, многокомпонентным и дорогостоящим учебным процессом, который не всегда оправдывает затраты и доступен ВУЗ-ам стран с хорошо развитой экономикой. Этот фактор упоминается как основ-
ной во время анализа резкого падения мотивации при выборе молодыми людьми в качестве будущей профессии медицинских специальностей с пролонгированным обучением [3].
В медицинских ВУЗ-ах Грузии процесс формирования специалистов высокого класса хирургического профиля имеет свои специфические трудности, которые связаны как с современным этапом реформы в системе образования, так и с разрушением старых и становлением новых, признанных на западе стереотипов обучения. Медицинские ВУЗ-ы Грузии, на данном этапе, лишены возможности обеспечить студентов аналогичной западным школам материально-технической базой, современными, дорогостоящими, альтернативными методами обучения. На качество обучения влияет, также, отсутствие известных отечественных хирургических школ, которые в прежние годы снискали высокий авторитет за пределами республики и интенсивно обеспечивали клиники специалистами высокого класса. Считаем, что одним из важнейших факторов, препятствующих постоянному внутриклини-ческому воспитанию специалистов-медиков любого профиля (тем более хирургического), также, является отсутствие тесного контакта и контроля с патолого-анатомической службой, как органически неотъемлемого компонента дидактически, юридически, этически и биологически оправданного лечебно-диагностического процесса. Современные экономические проблемы, которые имеют прямую связь с уровнем благосостояния населения и при отсутствии эффективной страховой политики определяют низкое качество медицинского образования и здравоохранения в целом, являются директивно непреодолимыми. В то время, как в стране политическим приоритетом является декларированное благосостояние и здоровье граждан, парадоксальным является резкое несоответствие между затрачиваемым врачебным интеллектом, хирургической техникой высокого класса и неоправданно низкой их оплачиваемостью. Пока будут существовать вышеназванные факторы, трудно предположить естественное влечение студентов к освоению хирургических специальностей в частности, и развитие
столь необходимой медицинской отрасли - хирургии в целом. Поэтому, все попытки специалистов, направленные на совершенствование, интенсификацию и адаптацию учебного процесса с современными условиями социально-экономической реальности, должны быть оправданы и всячески поощрены [1].
Целью исследования является изыскание методов и форм стимулирования мотивации у студентов высшей медицинской школы для интенсификации обучения и совершенствования хирургических навыков. Материал и методы. Исследование проведено в Научно-Тренинговом Центре Экспериментальной Хирургии (НТЦЭХ) Института Морфологии им. А. Натишвили, одновременно являющегося базой кафедры анатомии человека медицинского факультета ТГУ им. И. Джавахишвили. Наблюдение охватывает период академического обучения 30 студентов лечебного факультета со второго по шестой курс бакалавриата. Основными критериями отбора в группу хирургического тренинга на третьем курсе являлись: мотивированное желание студента; хорошая академическая успеваемость и высокие оценки, особенно, по предметам нормальная анатомия человека и топографическая анатомия с оперативной хирургией; а также, письменное согласие с требованиями устава и распорядка работы НТЦЭХ. Для индивидуальной работы было составлено 5 групп по 6 студентов. Базовый курс обучения включал первые 2 года тренинга. Занятия продолжительностью до 2 часов (контактное время) проводили 1 раз в неделю согласованно со студентами (в вечерние часы), после окончания основных занятий. Продолжительность базового курса обучения в течение семестра составила 2х15=30 часов (120 контактных часов в течение 2-х лет). Кроме того, согласно установленным требованиям и заданиям, студенты проходили самостоятельный тренинг не менее 4 часов в неделю (4х60=240). Всего по базовой программе тренинга предусмотрено не менее 360 часов. В соответствии с программой обучения (тщательной отработки на муляжах, иммитаторах, тренажерах, трупных изолированных органах и этически оправданно приобретенных полных трупах живтных) предусмотрено свободное владение основными хирургическими инструментами и навыками: послойного препарирования тканей, выделения и идентификации структур сосудисто-нервных образований; послойного ушивания краев раны и полостей с использованием различных инструментов и шовного материала; наложения различного вида сухожильного, кишечного и сосудистого швов; сборки и разборки систем для одномоментных и продолжительных чрезкожных трансфузий; сборки, заправки и управления аппаратом искусственного кровообращения, его разборки и консервации; интубации трахеи и экстренной трахеостомии, а также, проведения искусственной вентилляции легких вручную и с помощью объемного респиратора; сборки, подключения к биомодели и эксплуатации различной измерительной аппаратуры и др. Уровень практической тренированности оценивали в конце двухлетнего курса обучения по 10-бальной системе, учитывая скорость и качество производимых манипуляций как в стандартных, так и в усложненных условиях. Нестандартные условия и осложненные ситуации на муляжах и тренажерах моделировали увеличением глубины уровня и угла операционных действий, виртуальной иммитацией обильных интраоперационных кровотечений, выхода из строя различных деталей функционально значимой аппаратуры и др. После экзамена был произведен отбор наиболее успешно усвоивших хирургические навыки 10 студентов, которым в последующие 3 года предстояло продолжить совершенствование хирургических навыков в экспериментах на животных.
При составлении перечня навыков и программы последующего трехгодичного, специализированного обучения, в первую очередь, учитывали нестандартные ситуации, наиболее часто встречающиеся в практике хирурга. Предпочтительное внимание уделяли освоению
навыков восстановления и сохранения системного и органного кровотока, в случаях его критического нарушения. По общеизвестным этическим соображениям тренинг осуществляли в рамках хирургических экспериментов на животных, проводимых в соответствии с научной тематикой Центра и кафедры, при непосредственном участии квалифицированных ученых экспериментаторов [7]. Животные содержались в вивариуме и включались в опыты согласно общепринятому положению по "Гуманному обращению с животными, используемыми в научных экспериментах" с соблюдением всех международных положений и нормативних актов [10, 11]. С целью максимальной интенсификации тренингового процесса, в качестве основной модели были избраны острые эксперименты на беспородных собаках обоего пола, весом 10-15 кг, которым под внутривенным наркозом, в условиях искусственной вентилляции легких производили торакотомию, канюлирование магистральных сосудов, подключение аппарата искусственного кровообращения и проводили сердечно-легочный обход с кардиоплегией [12]. Кроме этой операции, студенты принимала участие и в других операциях, реализуемых в рамках кафедральной научной тематики (разработка и изучение модели трансплантации печени, оптимизация методов реваскуляризации головного мозга, реконструкция толстой кишки и мышечных структур промежности при замещении прямой кишки после ее удаления и др.). Во вех экспериментах осуществляли мониторинг ряда показателей гомеостаза. В хронических экспериментах студенты выполняли основную работу по реанимации, интенсивной терапии и выхаживанию животных. Эфтаназию оперированных животных в острых экспериментах производили углублением наркоза. Тренинг проводили 1-2 раза в неделю, в условиях ненормированного времени (продолжительность операции в среднем 5-6 часов). Кроме того, студенты в процессе самостоятельной работы (4-5 часов в неделю) совершенствовали усвоенные ранее навыки. Критериями оценки хирургических навыков, приобретенных в процессе тренинга на специализированном курсе являлись: уровень владения основными общехирургическими и простыми анестезиологическими навыками; навыками сосудистой и микрохирургической техники; навыками эксплуатации аппарата искусственного кровообращения, искусственной вентилляции легких и мониторной аппаратуры; навыками подготовки хирургического эксперимента и его реализации. Учитывали оценки, полученные на экзаменах по хирургическим дисциплинам и успешную сдачу экзаменов в магистратуру. Результаты и обсуждение. На малое количество студентов, желающих с начальных-же курсов бакалавриата получить специальность хирурга, указывают многие авторы [1, 3, 6]. По нашему наблюдению, охватывающему студентов начальных курсов лечебного факультета нескольких высших медицинских училищ Грузии, за период с 1997 по 2013 год, этот показатель довольно высок - 34-35 %. Однако, в дальнейшем, при знакомстве студентов с реальными трудностями этой отрасли медицины данный показатель заметно снижается.
Наш опыт показывает, что среди студентов, выбравших будущей профессией хирургические специальности, наиболее подготовленными для дальнейшего совершенствования знаний и навыков являются те, которые раннее прошли пятилетний тренинг в НТЦЭХ. Каждый из этих 10 студентов в совершенстве владел навыками: интубации и проведения искусственной вентилляции легких; трахеостомии на лабораторных животных; чрескожной катетеризации периферических вен и мониторинга давления в камерах сердца. Для осуществления указанных манипуляций необходим специальный инструментарий, с которым участники тренинга не просто знакомились, а при многократном повторении в совершенстве овладевали тонкостями и спецификой их использования.
Участники тренинга свободно владели различными навыками операций на органах грудной и брюшной полости: производили резекцию участков кишечника и наложение соустий; производили ушивание раны легкого и сердца; производили канюляцию камер сердца и магистральных сосудов на работающем сердце и подключение биомодели к аппарату сердечно-легочного обхода; осуществляли искусственное кровообращение и оксигенацию крови аппаратом "сердце-легкие" и гипотермическую кардиоплегию, с последующим восстановлением деятельности сердца; осуществляли различные варианты сосудистого шва на крупных и мелких сосудах, скелетирование и резекцию бедренных артерии, вены и шунтирование ими различных участков магистральных сосудов, с применением специальной микрохирургической аппаратуры; владели навыками прямой катетеризации яремных и бедренных сосудов, с подключением к многофункциональному монитору. В процессе тренинга студенты приобщились к планированию экспериментов, научились собирать и обрабатывать материал для презентаций и докладов для студенческих конференций. Академическая успеваемость этих студентов, по большинству предметов, была высокой. Каждый из них посещал хирургические отделения городских больниц, участвовал в ночных дежурствах, ассистировал во время операций. Семеро из 10 студентов успешно сдали экзамены
в резидентуру в Грузии, Германии, Польше, а трое поступили в интернатуру на Украине. Все продолжили совершенствоваться по специальностям: общая хирургия, сосудистая и микрохирургия, кардиохирургия, онкология, анестезиология и реаниматология.
Выводы. Параллельно с приобретением теоретических знаний на лечебном факультете медицинского ВУЗ-а проведение интенсивного, непрерывного хирургического тренинга среди мотивированных студентов возможно при использовании в качестве учебно-тренинговой базы Научно-Тренингового Центра Экспериментальной Хирургии. Такой подход позволяет отдельным студентам, к окончанию бакалавриата, достичь высокого уровня владения техникой манипуляций, практическими хирургическими навыками и значительно превзойти в этом сверстников, обучающихся по обычной программе. Тренинг, также, способствует успешному усвоению теоретических знаний не только по хирургическим специальностям, но и по другим дисциплинам и приобщает студентов к научной работе, позволяет в совершенстве овладевать навыками, нужными в научно-исследовательской работе. В процессе тренинга у студентов вырабатываются такие качества, как
дисциплинированность, чувство ответственности, уверенность в себе и самостоятельность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аванесов В.С. Основы научной организации педагогического контроля в высшей школе. - М.: Исследовательского центра проблем качества подготовки специалистов, 1989. - 297 с.
2 Белоусов Ю.Б. Проведение исследований на биомоделях и на лабораторных животных. http://www.consilium-medicum.com/media/book/05_01/24.shtml.
3 Корсак С.И., Лопухов О.В. О методологии преподавания оперативной хирургии в Белорусском государственном медицинском университете. http://www.bsmu.by/bmm/ 03.2004/17.html.
4 Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия. - М.: Медицина, 1971. - 344 с.
5 Смик Д.Д. Этичное обучение хирургии студентов ветеринарных учебных заведений. http://www.interniche.org/book/russian/Barticle6.html.
6 Стрижелецкий В.В., Тайц Б.М., Рутенбург Г.М., Михайлов А.П. Вопросы организации специализированных центров по обучению эндовидеохирургическим технологиям. http://www.medsim.ru/lit/str-01.html.
7 Ходели Н.Г., Чхаидзе З.А., Инаури Э.К., Мдивани Н.В., Парцахашвили Д.Д. Эффекты ранней профориентации студентов на лечебном факультете медицинского ВУЗ-а // Georgian Medical News. Tbilisi, 2006. - №1. - Р. 129-133.
8 Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
9 Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н., Семенов Г.М. Интеграционные технологии в обучении студентов медицинского ВУЗа. http://ito.edu.ru/2002/II/3/II-3-692.html.
10 EC: Council Decision of 22 July 2003 concerning the conclusion of the Protocol of Amendment to the European Convention for the protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purposes /584/2003 // Official Journal L 198. P. 0010-2.
11 Guide to the Care and Use of Laboratory Animals. Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy Press. 2101 Constitution Avenue. NW. Washington. DC 20418.
12 Khodeli N., Chkhaidze Z., Ekvtimishvili T., Partsakhashvili D., Sologashvili T. New Type of Pulsatile Flow System For Artificial Heart-Lung Bypass // Georgian Medical News. - Tbilisi - New York: 2005. - №11. - Р. 38-41.
З.А. ЧХАИДЗЕ, Н.Г. ХОДЕЛИ, Д.Д. ПАРЦАХАШВИЛИ, О.Д. ПИЛИШВИЛИ
Эксперименталды хирургияныц гылыми-тэж!рибел!к орталыгы, Клиникалъщ Анатомияньщ Департамент!, И. Джавахишвили атындагы Тбилиси Мемлекетт!к Университет!, Тбилиси, Грузия
БАКАЛАВРИАТ СТУДЕНТ -МЕДИКТЕРД1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ЭКСПЕРИМЕНТ ЖАСАУFА БАУЛУ
Туйш: каз1рп уакыттагы социальды - экономикалык жагдайларга байланысты оку процесйн калыптастыру студенттердщ бтмш арттыру жэне хирургиялык тэж1рибелш дагдыларын жетшд1ру максатында жаца эдктер мен турлер карастырылуда. П-И курстардыц 30 студенттерше хирургиялык тренинг журпзшдь Содан кешнп уш жылда эксперименттш зерттеулер жануарларга журпзШп, олардыц ем1рге ете кажет агзаларыныц жумыс кызметтер1 калпына келпртп, сакталды. Интенсива турде хирургиялык тренингп журпзу ушш Хирургиялык Эксперименталды Орталыктыц Fылми -Тренинг базасы пайдаланылды. Ол ортадык бакалавриатты аяктау кезещне байланысты студенттердщ хирургиялык манипуляциялардыц непзп техникалары мен тэж1рибелш дагдыларын мецгерулерше толык мумгандш бередь ТYЙiндi сездер: Fылми -Тренинг базасы, кэсштШкке баулу, хирургиялык дагдылар.
Z.A. CHKHAIDZE, N.G. KHODELI, J.D. PARTSAKHASHVILI, O.D. PILISHVILI
The Scientific-Training Center of the Experimental Surgery, Department of Anatomy, Javakhishvili State University, Tbilisi, Georgia
JOINING UNDERGRADUATE MEDICAL STUDENTS TO THE ELEMENTS OF EXPERIMENTAL SURGERY
Resume: For adaptation of the educational process with modern conditions of the social-economic realities it is developed the new methods and forms to stimulate the motivation of students for intensification of training and perfection of surgical habits. 30 students (II-VI year of education) were involved in surgical trainings. The first 2-year of training was performed on dummies and biotissues. Next 3-year - training in experimental researches on animals, with mastering the habits of restoration and preservation of the functions of vital organ. The intensive surgical training is possible only in specialized settings, such is the Scientific-Training Center of the Experimental Surgery. At the end of the undergraduate study it allow to reach the high level of skills in basic surgical manipulations and practical habits. Keywords: Scientific-Training Center, career guidance, surgical skills.
УДК. 616.33/.34-002.44
К.Т.ШАКЕЕВ, Б.А.БЕГЕЖАНОВ, Г.А.СТЕПАНЕНКО, С.Ш.ПРИМБЕКОВ, А.Э.МУСАЕВ
Карагандинский Государственный медицинский университет Областной медицинский центр, Городская больница №1 г. Караганды
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Объектом исследование явились 65 больных, которые находились на лечении в клинике хирургических болезней №1 КГМУ за период 2010 и 2014 годы. Проведено сравнение видеолапароскопических технологий с открытыми вмешательствами на органах желудочно-кишечного тракта. Выделены две группы пациентов, основная группа которым выполнены видеолапароскопические операции 31 больной, где осложнений было в 12,9% случаев, и контрольную группу составили 34 пациента, которым применены открытые операции, осложнений было у 29,4% больных.
Ключевые слова: видеолапароскопические операции, желудочно-кишечный тракт, неспецифический язвенный колит, ободочная кишка.
Введение: Хирургия желудочно-кишечного тракта является одним трудных и интересных разделов клинической медицины. Сама история хирургии желудочно-кишечного тракта представляет большой интерес, начиная от простых манипуляций в виде удаления полипов до обширных резекций и реконструктивных-восстановительных вмешательств на желудке и кишечнике. Если ранее доступам в абдоминальной хирургии особого внимания не уделялось, то на современном этапе как второй этап миниинвазивное направление имеет достаточное развитие. На сегодняшний день более прогрессивный этап как видеолапароскопические технологии стали широко внедряться в клиническую хирургию.
Видеолапароскопические вмешательства на органах брюшной полости в основном представлены операциями на желчных путях в виде холецитэктомии. В герниологии по поводу паховых и диафрагмальных грыж, в эндоскопической урологии различного рода пластические вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте или самой почке. Однако вмешательства на желудке как раздел бариатрической хирургии в основном представлены сливрезекцией или шунтирующими операциями. Принципиальный интерес представляют такие операции как резекция или восстановительные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Цель исследования: провести сравнительную оценку традиционных открытых способ операций и видеолапароскопических технологий в хирургии органов желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы: объектом исследования были 31 пациентов, которым выполнялись видеолапароскопические операции и 34 больных традиционным открытым способом вмешательств в клинике хирургических болезней №1 КГМУ за период 2010 и 2014 годы.
Пациенты в зависимости от способа технологии оперативного вмешательства подразделены на две группы, далее на подгруппы, которые определялась основной
нозологией пациентов. Так основную группу составили 31 больной, которым выполнили видеолапароскопические операции, контрольную 34 пациента при хирургическом лечении использовали открытый способ операции. Больные оперированы в обеих группах по срочных показаниями и в планом порядке.
В основной группе 31 пациента в зависимости от нозологии подразделены на подгруппы: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 3 больных (9,7%); мегадолихосигма 9 (29,0%), одноствольная колостома 4 (12,9%); неспецифический язвенный колит 3 (9,7%); полипоз и дивертикулез сигмовидной ободочной кишки 1 (3,2%); неопухолевого генеза стриктура среднеампулярного отдела прямой кишки и долихосигма 1 (3,2%). Видеолапароскопическая резекция желудка при каллезной язве 3 больных, при увеличенной сигмовидной кишки 9 больным резекция. При одноствольной колостоме у 4 больных видеолапароскопический способ с экстракорпоральным ручным анастомозом. При неспецифическом язвенном колите трем больным выполнены операции, одной пациентке субтотальная колэктомия с илеорезервуаром и илеоректоанастомозом, второму пациенту резекция с сигмостомией и третьему комбинированная видеоассистированная субтотальная колэктомия с концевой илеостомией. При полипозе и дивертикулезе сигмовидной ободочной кишки у одного больного резекция с анастомозом. Резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы и отключением прямой кишки со стриктурой одному больному.
В качестве видеолапароскопического оборудования использовалась на обоих клинических базах стойка исключительно фирмы Karl Storz.
Следует отметить, что при использовании видеолапароскопической технологии длительность операций дольше, в среднем от 3-5 часов, а при открытых вмешательствах 1-3 часов.
