Принципы проведения инфузионной терапии у детей на догоспитальном этапе Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Пиковский В.Ю., Бараташвили В.Л.

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННОИ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Кафедра скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета; Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы;

Pikovsky V.Yu., Baratashvili V.L.

PRINCIPLES OF INFUSION THERAPY IN CHILDREN PREHOSPITAL

Резюме

В статье сформулированы основные принципы проведения инфузионной терапии детям, находящимся в критических состояниях, на догоспитальном этапе и рациональный выбор инфузионных препаратов. Приводится клинический опыт применения раствора гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 (волювен) бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы.

Ключевые слова: инфузионная терапия, педиатрия, догоспитальный этап, гидроксиэтилкрах-мал, волювен.

Инфузионно-трансфузионная терапия занимает основное место в комплексе интенсивной терапии у детей, находящихся в критических состояниях.

В общие задачи инфузионной терапии на догоспитальном этапе (ДГЭ) входят:

- нормализация объема циркулирующей крови (ОЦК) с восстановлением гемодинамической стабильности;

- улучшение реологических свойств крови с оптимизацией микроциркуляции и, в конечном итоге, тканевой перфузии;

- поддержание электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия;

- использование инфузионных сред в качестве растворителя для активных фармакологических препаратов.

В то же время при проведении инфузионной терапии, особенно в педиатрии, возможно развитие ятрогенных, в том числе и жизнеопасных нарушений. К побочным эффектам инфузионной терапии относят:

- гиперволемию с декомпенсацией сердечной деятельности;

- нарушения интерстициального объема жидкости с дисфункцией легких, центральной нервной системы и почек;

Abstract

Basic principles of fluid resuscitation for children in critical conditions prior to a hospital admission are outlined in this article. In this context, clinical experience of utilising voluven solution by ambulance teams is presented.

Key words: fluid resuscitation, paediatrics prehospital, HES, Voluven.

- нарушения гемостаза;

- нарушения электролитного состава крови и кислотно-основного равновесия;

- нарушения реологии крови.

В зависимости от патологии, вызвавшей критическое состояние для повышения эффективности и безопасности проводимой на ДГЭ инфузионной терапии необходим рациональный выбор инфузионных сред, а также скорости и общего объема их введения.

Дегидратация гипертонического характера (ги-пертермические состояния, полиурия различного генеза, гипервентиляция), а также изотоническая дегидратация, обусловленная рвотой и диареей (например, острые кишечные инфекции), должны корригироваться исключительно кристаллоидными растворами, преимущественно полиионного состава. Напротив, чрезмерное увлечение кристаллоид-ными растворами для восполнения внутрисосуди-стого объема при острой, особенно массивной, кро-вопотере травматического и нетравматического ге-неза, а также в случаях патологически повышенной проницаемости сосудистой стенки (септические состояния, экзо- и эндотоксикозы) не способствует быстрой стабилизации гемодинамики и, более того, провоцирует интерстициальные отеки с последую-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

щим развитием полиорганной недостаточности. При этих патологиях на ДГЭ более целесообразно применение синтетических коллоидных препаратов, клиническая эффективность которых связана со следующими свойствами:

- характер распределения только во внутрисосу-дистом секторе;

- начальный волемический коэффициент (т.е. отношение увеличения ОЦК к объему введенного раствора) равен или превышает 1,0;

- продолжительность волемического действия не менее 4 ч.

Традиционно применявшиеся в практике отечественной службы скорой медицинской помощи (СМП) декстраны в настоящее время уступают свои позиции гидроксиэтилкрахмалам (ГЭК), что обусловлено большей клинической безопасностью последних при сходной эффективности по возмещению внутрисосудистого дефицита и стабилизации гемодинамики [2]. При использовании ГЭК по сравнению с декстранами отмечаются значительно более низкая частота развития аллергических и иммунных реакций и меньшее влияние на функции внутренних органов (почки, легкие) и гемостаз.

Однако и внутри класса ГЭК существует немалое количество препаратов, не равнозначных между собой по фармакологическому действию и клиническому эффекту. Наименьшее воздействие на функции почек, легких и систему гемостаза оказывают ГЭК третьего поколения с молекулярным весом 130 000 Да. Они также характеризуются низким накоплением в тканях и отсутствием эффекта кумуляции в плазме крови. Есть данные о положительном влияние ГЭК-130 на снижение пористости сосудистой стенки при различных патологиях [3] и улучшении реологических свойств крови [1, 4].

Бесспорно, что при травматическом и геморрагическом шоке III степени необходимо стартовое применение коллоидных препаратов с начальным гиперволемическим эффектом для дополнительного привлечения жидкости из интерстициального пространства и скорейшего восполнения внутрисо-судистого объема. В подобных клинических ситуациях инфузионную терапию рационально начинать с 10%-ных растворов коллоидных препаратов или, что еще эффективнее, комплексных препаратов на основе коллоидных и гипертонических солевых растворов (в частности гиперхаес, в состав которого входит ГЭК 200/0,5 и 7,2%-ный раствор натрия

хлорида). Подобная тактика позволяет проводить малообъемную реанимацию для экстренного восполнения ОЦК при массивных кровотечениях в условиях с ограничениями по времени, нехваткой инфузионных растворов и/или критическим состоянием пациента.

Однако травматические повреждения не превалируют в общей структуре вызовов СМП к детям. Так в 2010 г., по данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, травмы составили 12,5% от общего количества вызовов к детям, причем травмы, сопровождавшиеся тяжелыми повреждениями и массивной кровопотерей, встречались еще реже (2% в общей структуре травматических повреждений).

У других групп больных, нуждающихся в ин-фузионной терапии (в том числе компенсированный травматический шок), как правило, гипово-лемия сопровождается сниженным объемом интерстициального пространства. Соответственно, использование на ДГЭ синтетических коллоидных растворов с волемическим коэффициентом более 1,0 должно иметь четкие показания и не всегда является оптимальным выбором. Наиболее рационально в этих случаях применение изоволемиче-ских 6%-ных растворов ГЭК третьего поколения.

На сегодняшний день в Российской Федерации единственным ГЭК третьего поколения, разрешенным к применению у детей всех возрастов (включая новорожденных), является 6%-ный раствор Волювен. В зависимости от возраста его максимально разрешенная суточная доза составляет 25 мл/кг у детей младше 10 лет, 33 мл/кг у пациентов от 10 до 18 лет и 50 мл/кг у лиц старше 18 лет.

С целью унификации алгоритма оказания медицинской помощи детям на ДГЭ на Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в качестве коллоидного компонента инфузионной терапии с 2008 г. применяется 6%-ный раствор Волювен. В 2010 г. препарат был использован в комплексе интенсивной терапии в 246 случаях. Распределение пациентов по возрасту представлено таблице. Наиболее часто Волювен применялся при травматических повреждениях, причем в 40% скелетная травма сочеталась с черепно-мозговой, а также при инфекционно-токсическом шоке.

Средняя доза Волювена составила 10-15 мл/кг. В 50% случаев он применялся в комплексе с кри-сталлоидными растворами.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

При анализе эффективности применения Во-лювена на ДГЭ учитывались следующие критерии:

- подъем систолического АД не менее чем на 35%;

- снижение частоты сердечных сокращений на 10% и более;

- положительная динамика сатурации крови (по данным пульсоксиметрии).

Положительный эффект инфузионной терапии

при травматическом шоке был получен на ДГЭ в 89%. В остальных случаях гемодинамические параметры имели тенденцию к стабилизации, но желаемых значений не достигали.

При инфекционно-токсическом шоке нарушения гемодинамики также успешно корригировались инфузионной терапией, но в 30% случаев дополнительно потребовалось применение вазопрессоров.

Таким образом, рациональное планирование бригадой СМП инфузионной терапии предполагает

обязательный учет характера патологии и общего состояния пациента, а также применение современных инфузионных сред, в том числе синтетических коллоидных растворов. Это позволит эффективно стабилизировать жизненно важные функции у детей в критических состояниях на ДГЭ, минимизирует ятрогенные нарушения, улучшит преемственность со стационарным этапом лечения и в конечном итоге положительно повлияет на прогноз у данного контингента больных.

Распределение больных по возрасту

Возраст (годы) Количество больных

0-3 25 (10,2%)

4-9 123 (50,0%)

10-14 98 (39,8%)

Всего 246

Список литературы

1. Герасимов Л.В., Мороз В.В., Исакова А.А. и др. Влияние различных коллоидных плазмозаменителей на микрореологические свойства крови // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. С. 511-512.

2. Ярмагомедов А.А. Перспективы применения препаратов гидроксиэтилкрахмалов на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. 2005. № 3. С. 47-50.

3. Hoffmann J.N., Vollmar B., Laschke M.W. et al. Hydroxyethyl starch (130 kD), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia //Anesthesiology. 2002. Vol. 97, № 2. Р. 460-470.

4. Neff T.A., Fischler L., Mark M. et al. The influence of two different hydroxyethyl starch solutions (6% HES 130/0.4 and 200/0.5) on blood viscosity //Anesth Analg. 2005. Vol. 100, № 6. Р. 1773-1780.