CC BY
38
А.К. Гуськова
ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦ, ВОВЛЕЧЕННЫХ В АВАРИЙНЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ СИТУАЦИИ: В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ И ОРГАНИЗАТОРАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна ФМБА России, г. Москва
A.K.Gouskova
GROUND RULES OF HEALTH STAGE EVALUATION OF PERSONS INVOLVED IN RADIATION ACCIDENTS: ASSISTANCE FOR PRACTICAL DOCTOR AND
HEALTH CARE MANAGERS
Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of the Federal Medical Biological Agency
Moscow
Ключевые слова:радиационная авария, классификация аварии, радиационные и нерадиационные факторы риска, количество вовлеченных в аварию: отдельные группы, сроки после аварии, временные ограничения, рекомендации, основные источники ошибок в прогнозе медицинских последствий.
Keywords: radiation accident, accidents classification, radiation and non-radiation risk factors, number of persons involved in the accident: groups, time after accident, time limitations, recommendations, main failures sources in medical consequences prognosis
В настоящее время врачи располагают огромным количеством публикаций и документов по оценке условий облучения и эффектов на здоровье у лиц, вовлеченных в радиационную аварию. Общие принципы оценки доз и прогноза совокупности медицинских последствий в них относительно однозначны. Однако конкретные рекомендации не учитывают тип аварии, сроки от момента ее возникновения, масштаб события, конкретную обстановку в стране, регионе. Анализ совокупности накопленного опыта, в том числе с участием автора, позволяет дать практическим врачам основные опорные пункты в оценке радиационной обстановки и прогнозе медицинских последствий для различных групп лиц, вовлеченных в аварию. Практический врач и организатор здравоохранения на основе этой публикации могут выбрать наиболее близкий к реальной ситуации сценарий аварии, учесть доступность и возможности информационного обеспечения и принять решения о мерах, наиболее адекватных указанным выше параметрам.
На конкретных примерах анализируются возможности достижения наиболее целесообразных практических решений и основные источники ошибок в оценке информации, зависящие от отсутствия необходимых сведений доступных для того или иного периода после аварии. Указываются наиболее целесообразные направления клинических исследований, позволяющие оценить достоверность прогноза или внести в него соответствующие коррективы.
Currently doctors have a large number of publications and documents on evaluation of exposure conditions and health effects in persons involved in radiation accident. Ground rules of dose evaluation and prognosis of medical consequences do normally have one meaning. Though concrete recommendations do not take into account accident type, time from accident start, accident scope and certain conditions in country and region. Experience analysis (also of the author) allows to give practical doctors main supporting points in evaluation of radiation situation and medical consequences prognosis for various persons groups involved into the accident. Practical doctor and health care manager based on this publication can choose the closest to the real situation accident scenario, take into account the access to information and make decision about adequate measures. Concrete examples are shown to analyze possibilities for the most reasonable decisions and the main failure sources depending from the lack of information available during certain accident period.
The most reasonable clinical researches directions are shown which allow to access prognosis and make corrections.
Возникновение крупномасштабных
радиационных аварий, вовлекающих в сферу их возможного влияния большие контингенты лиц, ставит перед медицинскими работниками сложные задачи оценки здоровья этих контингентов и установления вклада различных факторов в развитие имеющих у них место клинических проявлений.
Опыт, предшествующий возникновению необходимости в такого рода экспертизе, наличествует обычно у ограниченного числа медиков, работающих многие годы в области лучевой патологии. Вместе с тем масштабы ситуации, как правило, требуют участия в обследовании и экспертизе очень широкого круга медицинских работников, врачей и администраторов. Принятые же ими медицинские решения определяют судьбу вовлеченных в аварийную ситуацию людей на многие годы, влияя не только на их медико-демографические, но и на социально- психологические аспекты адаптации в поисках оптимального выхода из аварийной ситуации.
Для того, чтобы было можно сопоставить между собою отдельные радиационные ситуации и адекватность используемых для оценки здоровья методов, необходимо сформировать некоторые общие принципы такого сравнения.
К настоящему времени радиационная медицина располагает обширными сведениями о соотношении клинических проявлений реакции на облучение со сроками, величиной и характером радиационного воздействия.
Эти материалы касаются: а) краткосрочных эффектов, непосредственно детер -минированных у отдельного человека, облученного в определенной дозе, б) отдаленных последствий полиэтиологического
неспецифического характера. Последние также обнаруживают известную зависимость от величины дозы, однако будучи по своей природе событием вероятностным, зависимость эффекта в этой группе лиц от дозы имеют более сложный характер.
Радиационная авария, являясь источником искусственного дополнительного облучения людей, в зависимости от степени их причастности к ситуации, может приводить к различным медицинским последствиям:
• непосредственным детерминистским эффектам (различные формы острой и хронической лучевой болезни, возникающие только при достижении пороговых повреждающих уровней доз);
• отдаленным стохастическим эффектам, возможность развития которых теоретически допускается при любой дозе облучения. Частота же их предполагает выраженную определенной математи
ческой зависимостью связь с дозой облучения, полученной группой лиц.
Доказательством влияния радиации является статистически существенное учащение онкологических заболеваний или генетических эффектов, по сравнению с адекватной по ряду параметров контрольной группой.
Влияние радиации в ряду других дей-ствующих факторов может быть установлено и с помощью других математических приемов, выявляющих отличие между основной и контрольной группами (коэффициент корреляции, мера энтропии).
Этому служат и некоторые медико-биологические признаки (возрастнополовой характеристики и типичной локализации опухолей).
Обобщение тщательно просмотренных учеными мира данных по непосредственным реакциям организма человека, радиационному канцерогенезу и генетическим эффектам ионизирующего излучения изложено в докладах НКДАР при ООН (1982, 1988, 1992гг.), а также в ряде монографий.
Это обобщение позволяет уверенно говорить о величинах пороговых доз для развития у человека острой и хронической лучевой болезни, о сроках возникновения и наиболее типичных локализациях опухолей, в инициацию или промоцию которых радиация вносит определенный вклад. Известны и ориентировочные величины дозы и типы генетических аномалий у потомства, наиболее возможных при воздействии на организм предшествующих поколений ионизирующей радиации. Определены также критические сроки беременности и характер дефектов развития детей, рожденных от облученных в этот период матерей.
Все это позволяет утверждать, что основным параметром для определения типа возможных клинических эффектов и сроков их возникновения, а тем самым и
направлений медицинской экспертизы при радиационной аварии, должны быть сведения о действующих радиационных факторах и уровнях создаваемых ими доз.
Таким образом первыми графами сравнительной таблицы отдельных крупномасштабных аварий должны быть сведения о характере излучения:
• внешне-проникающее на глубину (гамма, нейтронное, рентгеновское);
• относительно поверхностное внешнее (бета -излучение низких энергий);
• поступление в организм и аппликация на коже и слизистых радиоактивных нуклидов, нахождение в сфере воздействия газовой фракции (нуклиды, РБГ).
Дозы излучения выражают в системных единицах (Грей, Зиверт и их доли) суммарно или в единицу времени: индивидуальные, средние, диапазон, распределение популяции по уровню доз или совокупные (коллективные) для группы людей, облучавшихся в сходных условиях (чел.Зв.). При этом учитывается длительность облучения от уже имевшего место или прогнозируемого до исчерпания источника или истечения срока жизни.
Такие характеристики позволяют классифицировать или выделить наиболее характерные ситуации массового облучения людей.
При ядерном взрыве (Хиросима, Нагасаки) или испытаниях атомного оружия — это различные комбинации уф или у-ц, а также поступление внутрь продуктов деления. Возможно кратковременное (доли секунды), а также гамма-нейтронное или только у излучение в широком диапазоне доз. Для лиц, находящихся на отдалении и длительно, это быстро спадающее по мощности излучение от выпавших на местности гамма-бета радиоактивных веществ с возможностью их аппликации на открытых участках кожных покровов и слизистых и поступлением нуклидов в организм
(испытания на атоллах Тихого Океана, в районе полигона атомного оружия в Казахстане и на Новой Земле и др.)
Крупная авария на ядерном реакторе с повреждением активной зоны (Винд- скейл, Чернобыль) формирует весьма различного характера дозовые нагрузки: А) более значительные от внешнего гамма- бета облучение — для отдельных лиц или населения окружающей зоны от выпавших на местности нуклидов и поступления их в организм преимущественно с пищей и водой.
Воздействие выражается в дозах от внешнего длительного гамма-бета облучения — на все тело и эквивалентных (или поглощенных, локальных) дозах от инкорпорированных в организме нуклидов. Тяжесть аварии характеризуется средними индивидуальными величинами доз или их диапазоном, коллективными дозами (зависящими от численности групп в различном диапазоне доз) и динамикой формирования дозы в последующем, связанной с конкретной характеристикой нуклидов, входящих в состав смеси («коротко» и «долгоживущие» нуклиды).
Внутренняя компонента становится более значимой и продолжительность воздействия увеличивается (категория Б), если в составе смеси преобладают нуклиды с длительным периодом распада (повреждение хранилищ радиоактивных отходов, проникновение их в систему водоснабжения, избирательная фиксация в некоторых биосистемах (мхи, лишайники, потребляемые оленями).
Такова аварийная ситуация при проникновении в речную аварийную сеть отходов атомного предприятия, взрыв на их хранилище на Южном Урале и возле СХК, загрязнение северных территорий Европы продуктами ядерных испытаний или радиационных аварий.
Важнейшей характеристикой типа и масштаба аварии является размер территории и численность населения (групп лиц),
подвергшихся воздействию радиации.
Эта характеристика с учетом доз, важна для оценки имеющего место и потенциального ущерба здоровью, определению размеров выборок, подлежащих обследованию в срочном порядке и в плане организации долгосрочного наблюдения, а также в выборе метода экспресс-оценки здоровья лиц, вовлеченных в аварийную ситуацию в различные сроки после аварии.
При сравнении по тяжести и влиянию на здоровье различных аварий необходимо сопоставление по численности групп, находящихся в близком, но не во всем диапазоне доз.
Так, при атомном взрыве над городами Хиросима и Нагасаки в диапазоне остроэффективных доз находились сотни тысяч людей (погибло в первый год после взрыва 180000 человек). Однако у части из них смертельные и несмертельные исходы ассоциировали не только с облучением, но и с действием других факторов взрыва (ударная волна, тепловые излучения, вторичные травмы вследствие разрушения зданий, ослепление). В диапазоне доз, способных вызвать острую лучевую болезнь (>1Гр) при аварии ЧАЭС было всего несколько сот человек персонала, непосредственно находившегося на
промплощадке в ночь на 26.04.86 г. Диагноз острой лучевой болезни был подтвержден у 134 человек.
После радиационной аварии на Южном Урале при имевшем место в 1957г. уровне доз — соответствующих ему проявлений острой лучевой болезни не было выявлено ни в одном случае. Эффективная эквивалентная доза не достигала по мощности и суммарной ее величине такой , чтобы стать пороговой для развития в ближайшие годы хронической лучевой болезни. Возможность развития острой лучевой болезни исключалась срочно принятым решением об отселении жителей трех населенных пунктов, в которых при наихудшем предположении доза могла до
стигнуть пороговую для развития О Л Б.
Лишь в трех пунктах после сверхрегламентных выбросов ПО «Маяк» 1950—52 гг. у 8% (из 28000 человек в верхнем течении реки Течи) дозы превышали 1 Зв со значительным вкладом в ранние сроки дозы от внешнего гамма-излучения. Однако эта величина достигалась за относительно длительный период (месяцы, один- два года).
Диагноз хронической лучевой болезни, без отягчающих сопутствующих общесоматических заболеваний, мог рассматриваться как возможный только среди ограниченного контингента с дозой >0,5 Зв. Среди 12% лиц этой группы, он был подтвержден в 66 случаях.
Доказательная связь отдаленных последствий с облучением (опухоли) рассматривается в японских городах в контингенте порядка 100000 человек.
Их распределение по дозам одномоментного облучения показывает, что доля лиц с дозой более 2 Гр относительно невелика (-10%), особенно при последовательном пересмотре величины доз или доли в них нейтронной компоненты (ТД- 57, ТД-65, ТД-86). Учитывая, что реализация онкологических эффектов относится преимущественно к лицам с дозой >0,5 Гр. рассматриваются величины риска, в основном, для группы в несколько десятков тысяч человек.
Учитывая указанное выше, к такого рода группам риска канцерогенеза — без поправки на мощность дозы и излечимость — относится небольшая часть населения, пострадавшего при аварии ЧАЭС. Например, это категория населения, рекомендованного к планомерному отселению НКРЗ М3 СССР, у которого суммар -ная доза на все тело, с учетом полученной за первые четыре года, могла превысить 0,35 Зв (около 50—60 тыс. чел.). К такого же рода группам должны быть причислены по риску возможной избыточной частоты опухолей щитовидной железы лица
(преимущественно дети), у которых доза на щитовидную железу от радиойода приближается к таковой у лиц, находившихся на атоллах Тихого Океана в момент испытаний атомного оружия. Численность такой группы по всем трем республикам бывшего СССР при аварии ЧАЭС составляла величину порядка 20000 человек.
И, наконец, должны быть сделаны определенные предостережения по
использованию данных о медикобиологических последствиях радиационных аварий, связанные с организацией исследований, приводящих иногда к столь противоречивым и даже явно ошибочным выводам.
Это прежде всего выбор срока проведения исследований от момента начала формирования суммарной дозы и мощность дозы излучения. В ранние сроки до 3 мес. При достижении пороговой величины суммарной дозы и мощности дозы >0,25 Зв/г должны быть проведены исследования, обеспечивающие выявление (или ретроспективную постановку при достаточной полноте информации) признаков острой лучевой болезни у этой целе-направленно отобранной по уровню доз группы лиц.
Даже при высокой мощности дозы порядка 0,25—0,5 Гр/год на все тело или красный костный мозг, лишь при достижении суммарных величин 1,0 Гр, т.е. через 2—5 лет становится реальным выявление у части этих лиц отдельных признаков или синдрома хронической лучевой болезни. Снижение мощности дозы до 5-10 сЗв/ год приводит к закономерным восстановительным процессам. Таким образом при ретроспективной оценке именно сменяющая период некоторой депрессии кроветворения его нормализация может рассматриваться как признак наличия в прошлом реакции на облучение.
Еще одним приемом выявления возможных эффектов облучения в ранние сроки является характеристика течения,
исходов беременности, совпавших с периодом облучения и оценка состояния новорожденных.
Эти приемы были использованы в оценке последствий атомного взрыва, радиационной аварии на Южном Урале и у потомства лиц, рожденных от работавших с источниками излучения в Великобритании - в отдаленные сроки и в СССР - в различные периоды наблюдения.
Анализируются такие показатели, как частота преждевременных родов, пороков развития, число мертворожденных, смертность и ее причины у новорожденных и детей раннего возраста, показатели их физического и умственного развития. В более поздние сроки анализируется продолжительность жизни, плодовитость, структура и сроки летальных исходов, физическая и умственная работоспо-собность, частота онкологических заболеваний и лейкозов.
Первые случаи опухолей кроветворной системы с частотой, превышающей фоновую, появились в Японии через 2—10 лет. У профессионалов с высокой дозой облучения пик выявления онкологических заболеваний приходился на второе десятилетие. Именно этот период наиболее адекватен выявлению закономерных для определенного диапазона доз случаев миелоидной лейкемии.
Все опухоли, включая щитовидную железу, дали заметное учащение лишь после 5—10 лет и, особенно, 15—25 лет от момента получения основной дозы.
Только сравнение данных за предшествующий аварии и последующие периоды (частота и особенности структуры онкологических заболеваний) более адекватно для оценки здоровья в связи с облучением, в указанные сроки.
Для оценки же здоровья в первые пять лет, при относительно небольших уровнях общего облучения, выбор методов и формирования выборок для исследования полностью зависит от полноценно
сти и адекватности предшествующей информации. Опыт показывает, что расширение охвата специализированным медицинским наблюдением приводит в первые несколько лет к закономерному учащению выявляемое™ заболеваний, особенно находящихся еще в фазе, предшествующей их клинической
манифестации. К таким же последствиям приводит расширение перечня регистрируемых отклонений в течении беременности и родов, регистрация клинически несущественных пороков развития, применение специальных лабораторных или других параклинических приемов определения функции и структуры органов, которые ранее столь широко не использовались у этих групп людей.
Еще большую сумятицу вносит применение подобных приемов (хромосомный анализ, изменение функции щитовидной железы и др.), если они реализуются в выборочных группах лиц (обращающихся за помощью, находящихся в стационарах
специализированных учреждений). Только формирование по единому принципу строго адекватных по всем параметрам, кроме анализируемого (облучение), выборок в основной и контрольной группе, при строгой стандартизации сроков, приемов и качества обследования позволяет считать обоснованным сравнение их результатов. В этих ситуациях приходится прибегать к методу разового одномоментного среза данных тщательно подобранных основной и контрольной групп, как это было сделано Международной экспертизой в 1990г. по аварии ЧАЭС.
Сравнить с этими данными результаты, полученные другим путем, практически невозможно.
Долгосрочные программы также должны предусматривать сопоставимость объема и качества медицинского обслуживания, принадлежность к региону со сходными социально-демографическими и этническими характеристиками, едиными принципами и полнотой регистрации. Со
храняют свое значение требования к длительности наблюдения для выявления эффекта и численности группы, достаточных для репрезентативности и обоснованности выводов. Рекомендуются применения нескольких адекватных методов использования
независимых «слепых» проверок в нескольких квалифицированных медицинских учреждениях.
Лишь в немногих исследованиях, использованных в докладе НКДАР при ООН по радиационной эпидемиологии, отобранных после тщательной экспертизы
материалов ведущими учеными мира, эти принципы были соблюдены.
На основе указанных выше немногих исследований и сформулированы пределы количественных характеристик радиационного риска на единицу дозы, используемые для сравнения эпидемиологических данных по раку у различных групп, подвергшихся облучению. Основания для их пересмотра могут появиться лишь при столь же качественных данных за длительный срок наблюдения и при адекватной дозиметрической информации.
информация---------------------------------------------------------------------------------------
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения»
Республиканская научно-практическая конференция состоится 18-19 октября 2012 г., в соответствии с приказом ФМБА № 20 кс от 12.04.2012 г.
Учредители: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства». Основные темы:
Новые формы и технологии организации санаторно-курортного и реабилитационо-восстановительного лечения женщин различных возрастных групп;
Инновационные диагностические и лечебные технологии в акушерстве и гинекологии;
Санаторно-курортное и реабилитационно-восстановительное лечение распространенных гинекологических заболеваний;
Механизмы действия природных и преформированных физических факторов;
Традиционные методы лечения, психодиагностика и психотерапия, функциональное питание в восстановительной гинекологии;
Проблемы демографической ситуации в России и аспекты ее решения; Контрацепция и репродуктивное здоровье женщин;
Инфекции, передаваемые половым путём. Микробиоценоз половых путей и пути его коррекции, Вопросы диагностики и терапии гормональнозависимых заболеваний в гинекологии; Вопросы гинекологической эндокринологии в восстановительной медицине; Заместительная гормонотерапия;
Проблемы и перспективы в лечении и профилактике патологии шейки матки;
Актуальные проблемы перименопаузального периода и современные представления об их коррекции. Пери-
менопаузальный остеопороз;
Вопросы противоречий в акушерстве и гинекологии.
Материалы конференции будут опубликованы в сборнике «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения».
