CC BY
212. Концепция организации медицинского обеспечения Кубка конфедераций FIFA 2017 и Чемпионата мира по футболу FIFA 2018;
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.03.2017 № 140н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи участникам спортивных соревнований, иным лицам, участвующим в мероприятиях, зрителям мероприятий в период проведения спортивных соревнований с учетом требований FIFA к мероприятиям по подготовке и проведению чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года и Кубка конфедераций FIFA 2017 года.
Колмакова К.М., Яковлева В.Б., Борисов А.В.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОБЪЕКТАХ ЧЕМПИОНАТА МИРА ПО ФУТБОЛУ FIFA
2018 ГОДА
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.
Середавина», Самара, Россия
Kolmakova K.M., Yakovleva V.B., Borisov A.V.
PRINCIPLES OF RENDERING EMERGENCY PULMONOLOGICAL ASSISTANCE AT OBJECTS OF THE FIFA 2018 FOOTBALL WORLD
CHAMPIONSHIP
Samara Regional Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia
Контактная информация: Колмакова Ксения Михайловна, Е-mail: [email protected]
Резюме. Данная статья посвящена наиболее часто встречающимся неотложным состояниям в пульмонологии. Согласно статистике, обращения за медицинской помощью из-за респираторных жалоб во время проведения Кубка Конфедераций 2017 в Казани составила 10%. Согласно прогнозируемой статистике, ожидаемый процент обращений за медицинской помощью на Чемпионат мира по футболу FIFA 2018 года из-за болезней органов дыхания составит 12%. Поэтому в данной статье освещаются основные и ключевые
аспекты оказания помощи пациентам с острыми и подострыми состояниями в пульмонологии.
Ключевые слова: пульмонология, бронхиальная астма, астматический статус, приступ, удушье, бронхит, ХОБЛ
Abstract. This article is devoted to the most common urgent conditions in pulmonology. According to statistics, the application for medical help due to respiratory complaints during the Cup of Confederations 2017 in Kazan was 10%. According to the forecasted statistics, the expected percentage of requests for medical assistance for the FIFA 2018 FIFA World Cup due to respiratory diseases is 12%. Therefore, this article highlights the main and key aspects of helping patients with acute and subacute states in pulmonology.
Keywords: pulmonology, bronchial asthma, asthmatic status, attack, bronchitis, suffocation, COPD.
Актуальность. Болезни органов дыхания стоят на одном из первых мест в структуре заболеваемости как среди взрослых, так и детей. К наиболее важным нозологиям и состояниям относятся: обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы (БА) и астматический статус. Каждое из вышеперечисленных состояний может быть фатальным при несвоевременном и неправильном оказании медицинской помощи.
Целью данной статьи является напомнить врачам, участвующим в оказании медицинской помощи на Чемпионате мира по футболу 2018г. основные принципы оказания медицинской помощи при вышеуказанных состояниях. В статье описан порядок основных действий на догоспитальном этапе. Также, статья не является клиническими рекомендациями, более полные рекомендации вы найдете в соответствующих документах.
Материалы и методы. Одним из острых состояний является обострение бронхиальной астмы и астматический статус. Согласно определению бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Обострение БА характеризуется эпизодами нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут значительно различаться у разных больных. К основным триггерам
относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего - риновирусы) аллергены, аэрополлютанты,), физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у больных с «аспириновой БА» - НПВС), эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия. [1] Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной" и в отличие от обычного приступа характеризуется формированием непродуктивного кашля, отсутствием эффективности бронхорасширяющих препаратов и прогрессирующим нарастанием дыхательной недостаточности.
Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования. Это достигается путем выявления приступов удушья или одышки, свистящих хрипов, кашля. В клинике внимание привлекает вынужденное положение больного, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими.
Оценка тяжести обострения БА в каждом случае - решающий фактор, влияющий на прогноз жизни пациента. [2] В реальной клинической практике тяжесть обострения определяют по степени выраженности симптомов (одышка), данным физикального обследования (частота дыхания (ЧД), пульс, аускультативная картина, наличие парадоксального пульса), сатурации кислорода ^р02). Ниже приведены критерии тяжелого и угрожающего жизни обострений БА, согласно Британскому соглашению по лечению БА.
Критерии тяжелого обострения БА:
• ЧД >25/мин.;
• ЧСС (частота сердечных сокращений) >110/мин.;
• прерывистая речь.
Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов - от нескольких минут или часов до 2 нед., равно как и время разрешения обострения - от 5 до 14 дней.
Что касается астматического статуса, то клинически необходимо различать его стадии. Всего выделяют 3 стадии:
I стадия (стадия компенсации). Характеризуется затянувшимся приступом бронхиальной астмы, прекращением отхождения мокроты на фоне отсутствия эффекта от симпатомиметиков и ксантинов. Определяется несоответствие шумов, слышимых дистанционно
(громких в большом количестве) и аускультативно (рассеянные сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным вдохом). Выявляется акцент и расщепление второго тона над легочной артерией. Отмечается умеренная тахикардия и повышение АД.
II стадия (стадия декомпенсации). Нарастают признаки дыхательной недостаточности. У больных наблюдается раздражительность, состояние возбуждения, которое может чередоваться с эпизодами апатии. При выслушивании легких определяется тахипноэ, олигопноэ, появляются зоны «немого легкого», мозаичность аускультативной картины. Развивается гипоксемия и гипокапния.
III стадия. (гиперкапническая кома). Наблюдается диффузный цианоз с признаками венозного застоя (набухшие шейные вены, одутловатость лица), резко падает АД, пульс нитевидный. Преобладает нервно-психическая симптоматика: дезориентация во времени и пространстве, сменяющаяся глубокой заторможенностью, затем больной теряет сознание. На ЭКГ признаки острого легочного сердца, инфарктоподобные изменения, различные нарушения ритма.
Последовательность действий врача, который сталкивается с такой категорией пациентов это: 1) постановка диагноза 2) определение степени тяжести обострения БА 3) выбор препарата, его дозы и формы введения 4) оценка эффекта лечения 5)определение дальнейшей тактики ведения больного.
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов.
* По возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или провокаторами.
* По данным анамнеза уточнить ранее проводившееся лечение: а) какие бронхолитические препараты назначались, способ их введения; дозы и кратность назначения; б) время последнего приема препаратов; в) получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах.
* Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).
* Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа. [2].
Современное оказание помощи больным БА подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: комбинированные бронхолитики короткого действия (беродуал), сГКС, метилксантины.
На догоспитальном этапе объем медицинской помощи следующий:
При сатурации >90%(ДН0-П):
- Пульсоксиметрия
- Ипратропия бромид+фенотерол 2 мл + Натрия хлорида 0.9%-3 мл через небулайзер
- Будесонид 500-1000мкг через небулайзер через 5 мин.
При недостаточном эффекте повторить данную процедуру через 15-20 мин. Максимальная доза Ипратропия бромид+фенотерол 4 мл (80кап).
При недостаточном эффекте от ингаляций:
- Аминофиллин 240 мг в/в медленно
- Преднизолон 90 мг в/в
При отсутствии эффекта - госпитализация в стационар. При сатурации<90% (ДНШ):- Кислородотерапия
- Ипратропия бромид+фенотерол 2 мл + №С1 0.9%-3 мл через небулайзер
- Будесонид 500-1000мкг через небулайзер через 5 мин.
- Катетеризация вены
- Преднизолон 90 мг в/в
- Натрия хлорида 0,9%- 500мл в/в капельно При недостаточном эффекте от ингаляций:
- Аминофиллин 240 мг в/в медленно. Госпитализация в стационар.
Объем помощи на догоспитальном этапе у пациентов с астматическим статусом следующий:
- Ингаляция кислорода
- Катетеризация вены
- Натрия хлорида 0,9%- 500мл в/в капельно
- Ипратропия бромид+фенотерол 2 мл + №С1 0.9%-3 мл через небулайзер
- Будесонид 500-1000мкг через небулайзер через 5 мин.
При недостаточном эффекте от ингаляций добавить:
- Преднизолон 90 мг в/в
- Натрия хлорида 0,9%- 500мл в/в капельно
- Аминофиллин 240 мг в/в медленно.
При угрозе остановки дыхания(ДНШ) перед интубацией:
- Эпинефрин 0,5 мг в/в
- Атропин 0,58-1,0 мг в/в
- Диазепам 10 мг в/в
- Кетамин 1 мг/кг в/в
- Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки
- ИВЛ/ВВЛ (не допускать высокого давления в дыхательных путях, ЧД 14-16, ДО 6мл/кг)
Госпитализация в стационар. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом. [3]
Критериями эффективности проводимого лечения служат: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких (хороший эффект); уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких (неполный ответ);при сохранении или нарастании одышки эффект считается плохим.
Показаниями для госпитализации служат следующие критерии: прежде всего госпитализируются больные, входящие в так называемую группу риска смерти от бронхиальной астмы; госпитализации подлежат больные с тяжелым обострением заболевания; при угрозе остановки дыхания; при отсутствии ответа на лечение. [4]
Еще одно состояние, про которое должен знать врач это обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это заболевание, при котором нарушается прохождение воздуха по бронхам и попадание кислорода из легкого в кровь.
Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков. [5].
Все причины обострения ХОБЛ можно разделить на инфекционные (бактериальные и вирусные агенты) и неинфекционные причины (ТЭЛА, левожелудочковая недостаточность, пневмоторакс, ятрогенные причины, воздействие внешних поллютантов).
Терапия обострения хронической обструктивной болезни должна включать в себя ряд мероприятий, направленных на устранение острой дыхательной недостаточности. Также крайне необходимо оценить наличие тяжелой сопутствующей патологии у пациентов с ХОБЛ, такой как сахарный диабет, хроническая сердечная, почечная недостаточность и др.
Антибактериальная терапия. Обязательным для всех пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и признаками острой дыхательной недостаточности является назначение антибактериальных препаратов.
Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных.
Бронхолитическая терапия. Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ -b2-агонисты и антихолинергические препараты. Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при
тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с острой дыхательной недостаточностью, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.
Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов. При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4-6 часов. Ответ на ингаляционный Ь2-агонист наблюдается обычно в течение 10-15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена - возможно назначение препаратов каждые 30-60 минут до достижения клинического эффекта.
Глюкокортикостероиды. Пероральное или внутривенное введение ГКС осуществляется параллельно с бронхолитической терапией. Внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2-х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта. Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС . Кислородотерапия. Кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности на фоне ХОБЛ. Цель кислородотарапии является достижение приемлемых показателей Sp (90-92%), Pa O2 в пределах 60-65 мм.рт.ст. При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2через канюли
большинству больных достаточно потока О21-2 л/мин. Примерный FiO2при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO2= 20% + ( поток О2 в литрах). Маска Вентури - более предпочтительный способ доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока.Во избежание развития кислородиндуцированной гиперкапнии рекомендовано проводить кислородотерапию под контролем показтелей газового состава артериальной крови.
Неинвазивная вентиляция лёгких. НВЛ позволяет безопасно и эффективное разгрузить дыхательную мускулатуру, восстановить газообмена и уменьшить одышку у больных с острой дыхательной недостаточностью. НВЛ осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость.
Инвазивная респираторная поддержка. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. [6]
Объем помощи пациентам с обострением ХОБЛ на догоспитальном этапе следующий: При сатурации >90%(Дн0-П) :
- Пульсоксиметрия
- Ипратропия бромид+фенотерол 2 мл + Натрия хлорида 0.9%-3 мл через небулайзер
- Будесонид 500-1000мкг через небулайзер через 5 мин.
При недостаточном эффекте повторить данную процедуру через 15-20 мин. Максимальная доза Ипратропия бромид+фенотерол 4 мл (80кап).
При недостаточном эффекте от ингаляций:
- Аминофиллин 240 мг в/в медленно
- Преднизолон 90 мг в/в
При отсутствии эффекта - госпитализация в стационар. При сатурации<90% (ДНШ):
- Кислородотерапия
- Ипратропия бромид+фенотерол 2 мл + №С1 0.9%-3 мл через небулайзер
- Будесонид 500-1000мкг через небулайзер через 5 мин.
- Катетеризация вены
- Преднизолон 90 мг в/в
- Натрия хлорида 0,9%- 500мл в/в капельно
При недостаточном эффекте от ингаляций:
- Аминофиллин 240 мг в/в медленно.
Госпитализация в стационар.
Заключение. Необходимо еще раз подчеркнуть актуальность острых респираторных заболеваний в структуре всех обращений за медицинской помощью в экстренном порядке. Несмотря на определенный стандартами объем медицинской помощи и порядок действий, всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и иметь персонализированный подход.
Литература
1. Авдеев С.Н. Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2003; 4: 182.
2. Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавщим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы. - 35 с.
3. Белевский А.С. Бронхиальная астма у взрослых и детей старше 5 лет. - М.: ООО «АТМО», 2016. - 22 с.
4. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. - 2016 г.
5. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких» Российское респираторное общество. Москва, 2016. - 68 с.
6. Чучалин А.Г. Пульмонология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 304 с.
