CC BY
93
■ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ПРИНЦИПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Чурюканов Максим Валерьевич -кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
хроническая боль, центр боли, клиника боли, мультидисциплинарный подход
М.В. Чурюканов1, 2, О.И. Загорулько2
1 ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Представлены сведения о принципах и последовательности организации помощи пациентам с хронической неонкологической болью в ряде зарубежных стран. Рассматриваются структура и последовательность, объем и состав оказания медицинской помощи на разных уровнях в иерархии медицинских подразделений, специалисты которых принимают участие в лечении хронической боли. Обсуждаются основные задачи, решаемые на разных уровнях противоболевой помощи.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 3. С. 20-27.
Статья поступила в редакцию: 21.06.2016. Принята в печать: 20.07.2016.
Principles and sequence of medical care for patients with chronic non-cancer pain
CORRESPONDENCE
Churyukanov Maxim V. - MD, Associate Professor, Department of Nervous Diseases Medical Faculty, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: [email protected]
Keywords:
chronic pain, pain center, pain clinic, multidisciplinary approach
M.V. Churyukanov1, 2, O.I. Zagorulko2
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
The article presents information on principles and sequence in organization of care for patients with chronic non-cancer pain in few foreign countries, consider the structure and sequence, the volume and composition of care at different levels in the hierarchy of medical units, experts who are involved in the treatment of chronic pain. We discuss the main problems at different levels of analgesic care.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 3. P. 20-27.
Received: 21.06.2016. Accepted: 20.07.2016.
Оказание помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами - актуальная медицинская и социальная задача. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения Российской Федерации, распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4-56,7%. Примерно у 18% пациентов встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли [1-3]. По результатам выборочного опроса населения Новосибир-
ска, распространенность болевых синдромов составляет 79%. В результате опроса населения было определено, что большинство лиц, страдающих длительной болью, старается лечиться самостоятельно. Причины отказа от медицинской помощи заключаются в неверии в ее эффективность, отсутствии и низкой квалификации специалистов. Лишь 48,2% пациентов периодически консультируются у врачей разного профиля: невролога, ревматолога, нейрохирурга и др. [3].
Боль занимает первое место в структуре обращаемости за медицинской помощью. Так, по данным исследования, проведенного в городских поликлиниках г. Москвы, из 1300 пациентов, первично обратившихся за амбулаторной помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области. На протяжении предшествующего обращению года боль в поясничной области беспокоила 52,9% опрошенных, а за предшествующий месяц отмечалась у 38,5% [4]. Среди обратившихся за медицинской помощью в поликлиники г. Саратова (420 411 человек) хроническую боль в поясничной области отмечали у 65,1%, в шейной области - у 14,4%, грудном отделе позвоночника - у 10,4% пациентов [5]. В структуре неврологического приема больные с жалобами на болевые ощущения составляют 46,6%, а пациенты с хроническими и рецидивирующими видами болей 26,2% от общего числа обращений [3].
Обеспечение населения неврологическими койками и врачами-невропатологами не решает проблемы оказания эффективной медицинской помощи пациентам с длительными и рецидивирующими болевыми синдромами, занимающими ведущее место по заболеваемости с временной потерей трудоспособности. Из 233 больных, обратившихся за консультацией в областную поликлинику, в 66% случаев отмечено нерациональное использование анальгетиков и адъювантных средств, 60% пациентов проведены необоснованные, часто дорогостоящие диагностические исследования, 70% обратившихся получали от врачей неверное объяснение происхождению своей боли [3].
Мировой опыт свидетельствует, что попытки решить проблему лечения хронической боли показали недостаточную эффективность традиционных фармакологических и хирургических подходов. Это дало импульс к созданию и развитию специализированных подразделений - мультидисциплинарных центров и клиник боли.
Система оказания медицинской помощи пациентам, страдающим хронической болью, строится в соответствии с иерархией уровней, на которых эта помощь оказывается. Такие уровни могут быть выделены в соответствии с возрастающей специализацией медицинских кадров, средств и задействованного при этом оборудования. Как правило, вышерасположенные уровни отвечают за более сложные случаи, при этом доля населения, обращающегося за помощью, уменьшается по мере продвижения вверх по иерархии. При этом структура иерархии не подразумевает, что движение по ней пациента происходит лишь в одном направлении, напротив, необходимость перемещения пациента с одного уровня на другой и обратно предусматривает, что один уровень не может быть важнее дру-
гого. Для координации передвижения пациентов по разным уровням используются единые протоколы ведения больных.
Выделяют следующие уровни оказания помощи: уровень первичной помощи - начальный уровень иерархии и точка входа в систему оказания медицинской помощи - осуществляется врачом общей практики. Лечебные учреждения, не задействованные в учебном процессе, реабилитационные центры и их специалисты рассматриваются как вторичное звено медицинской помощи, требующее направления для консультации с первичного уровня. Понятие третичного уровня помощи может быть использовано для обозначения узкоспециализированных центров, таких как университетские клиники, в которых ведутся преподавание, исследования и мероприятия по переподготовке кадров. Следует отметить, что различные системы здравоохранения определяют уровни оказания помощи по-разному и используют разные термины для их обозначения.
В большинстве развитых стран мира на протяжении многих лет существует специализированная служба оказания помощи пациентам с хронической болью. Проведенные исследования показали актуальность и социальную значимость создания, развития и совершенствования подобной службы. Примеры работы и успехи в лечении хронической боли на базе специализированных медицинских подразделений вновь поднимают вопрос о целесообразности создания подобной службы в Российской Федерации.
Этап первичной помощи
Большинству пациентов с хроническими болевыми синдромами первичную помощь оказывают врачи общей практики. В некоторых странах первый этап помощи также может включать помощь врачей других специальностей - хиропрактиков и физиотерапевтов (Дания). В Канаде (Квебек) на данном этапе также участвуют хиропрактики, физиотерапевты, специалисты по восстановительному лечению, психологи, при этом данные специалисты оказывают помощь и на других уровнях, в частности в мультидис-циплинарных клиниках боли работают психологи.
Во Франции было подготовлено специальное учебное пособие [б] для врачей первичного звена по диагностике, лечению и дальнейшему ведению пациентов с хронической болью. Кроме того, Национальное агентство по аккредитации и оценке здоровья (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé - ANAES) опубликовало на официальном сайте ряд документов по ведению пациентов с хронической болью («Оценка и мониторинг хронической боли у взрослых в амбулаторной практике» - ANAES, 1999) и болью в нижней части спины [7].
Были проведены исследования по оценке качества медицинской помощи пациентам с хронической болью на уровне первичного звена. Так, в Великобритании было проведено общенациональное исследование на репрезентативной выборке врачей общей практики для выяснения качества оказания помощи пациентам с неонкологической болью. Принявшие участие в исследовании врачи (п=504), оказали помощь в среднем 187 пациентам с хроническими болевыми синдромами, 40% из них жаловались на боли в нижней части спины. По мнению врачей общей практики, они достигли оптимального контроля боли у 46% пациентов, при этом 14% пациентов были направлены на госпитализацию для проведения симптоматического лечения [8].
В крупном международном проспективном исследовании на уровне первичного звена медицинской помощи, проведенном в 14 странах (Турция, Греция, Германия, Индия, Нигерия, Нидерланды, Великобритания, Япония, Франция, Бразилия, Чили, США, Китай, Италия), было показано, что 1083 из 3197 случайно выбранных взрослых пациентов на первичном приеме, имели постоянные боли не менее 6 мес на момент начала исследования и почти у половины из них (49,2%) жалобы на боль сохранялись через год наблюдения [9]. За 12-месячный период наблюдения общая частота новых случаев хронической боли составила 8,8%, с большими различия между центрами (от 1,7% в Греции до 18,7% в Великобритании). Эти данные указывают на возможность получения оптимальных результатов, в частности в отношении качества жизни, для многих пациентов на уровне первичной медицинской помощи.
Специализированная помощь
В Квебеке (Канада) в оказании помощи пациентам с хронической болью участвуют неврологи, ревматологи, физиотерапевты, нейрохирурги, хирурги-ортопеды и анестезиологи. Во Франции этот уровень относится к консультативной помощи и использует мультидисциплинарный подход для пациентов с персистирующей болью [10, 11]. Также к этому уровню во Франции относят так называемые алгологические единицы - междисциплинарные консультативные бригады, состоящие по крайней мере из трех специалистов, располагающих помещением для медицинских манипуляций, комнатой для групповой психотерапии, служебными помещения для персонала и имеющие коечный фонд (около 4 мест) или места в дневных стационарах [10, 12]. В Австралии есть специалисты по медицине боли, которые проходят профильную подготовку [13]. В США работают 2 формы оказания специализированной помощи: амбулатории, где прием ведется одним специалистом, проводящим определенное лечение (например, анестезиолог,
выполняющий лечебные блокады) и мультидисци-плинарные клиники боли, включающие специалистов по двум и более дисциплинам [14, 15]. Кроме того, в США существуют мультидисциплинарные консультирующие группы специалистов.
В Великобритании специалисты включаются в работу на уровне вторичной помощи. Исследование компании «Dr. Foster» показало, что 52% организаций первичной помощи не имеют специальных протоколов для взаимодействия с клиниками боли, отделениями ревматологии, ортопедии или паллиативной помощи [16].
Исследование, проведенное в Швейцарии, было посвящено оценке используемых подходов при ведении пациентов с хронической болью разными специалистами [17]. Было опрошено 229 врачей, в их число вошли сотрудники клиник боли, ревматологи, онкологи и неврологи. Было показано, что 72% специалистов проводят лечение вне мультидисциплинарной команды, при этом около половины направляют пациентов в профильный центр боли. 51% специалистов не имели специального образования по проблеме боли и 69% отметили, что очень нуждаются в профильном обучении по медицине боли. Полученные данные указывают на области, требующие усовершенствования: образование, мультидисциплинарная диагностика и лечение хронической боли.
Реабилитационные центры
В ряде стран существуют реабилитационные центры, располагающие специальными программами для пациентов с хронической болью. В частности несколько таких центров открыто в Квебеке (Канада). В состав таких центров входит мультидисциплинарная группа, включающая специалиста по восстановительной медицине, физиотерапевта и психолога, оказывающих помощь больным, направляемым врачами общей практики и другими докторами. Основные усилия в работе направлены на снижение инвалидизации больных. Так, реабилитационная программа для пациентов с хронической болью в Оттаве, Онтарио (Канада) осуществляется в амбулаторной и стационарной форме. Эта программа создана для многопрофильной оценки состояния пациента и лечения, направленного на улучшение качества жизни [18]. Институт здоровья LifeMark, реабилитационный центр в Эдмонтоне, Альберта (Канада), был недавно реорганизован в рамках демонстрационного проекта [19]. Институт сочетает в себе возможности медикаментозного лечения, психосоциальной терапии и реабилитационных подходов в соответствии c индивидуальными потребностями пациента в рамках междисциплинарной программы лечения [19].
Многопрофильные (междисциплинарные) клиники и центры боли
В многопрофильные клиники боли (МКБ) направляют пациентов, которым не удалось оказать адекватную помощь на других уровнях системы здравоохранения. МКБ могут располагаться на базе госпиталей или университетских больниц, а могут быть представлены в системе частной медицины (Австралия, Канада).
В сотрудничестве с Обществом по изучению боли Квебека было проведено исследование специализации учреждений по лечению хронической боли в Квебеке включавшее все отделения анестезиологии провинции. Установлено, что 50 из 69 (73%) отделений имеют подразделения для лечения хронической боли, однако большинство из них значительно ограничены в возможностях. Несмотря на то что 26% учреждений полагали, что имеют возможности по оказанию мультидисципли-нарной помощи, только 3 из них располагали штатом, состоящим из специалиста по медицине боли (в данном случае анестезиолог), специализированной медицинской сестры, психолога и физиотерапевта. Ни в одном учреждении в составе группы по лечению хронической боли не было специалиста по восстановительной медицине или социального работника. В настоящее время в Канаде проводится крупное исследование во всех провинциях для установления уровня специализации в системе помощи пациентам с хронической болью [20].
В соответствии с Канадским консорциумом по механизмам, диагностике и контролю боли (Canadian Consortium on Pain Mechanisms, Diagnosis and Management - CCPMDM), в нескольких городах Канады созданы клиники боли, в которых помощь оказывается интегрированной группой специалистов [21]. В настоящее время открываются новые клиники (интегрированный центр по лечению боли в Торонто/Миссисога, Онтарио). Несколько лет назад при поддержке ряда организаций Центр по лечению хронической боли в Калгари стал частью демонстрационного проекта [18, 22]. Центр в Калгари использует междисциплинарный подход в обследовании и лечении пациентов с хронической скелетно-мышечной, тазовой и ежедневной головной болью [21]. Это пример одного из 30 городских и сельских центров, доступных в провинции Альберта (Канада) для пациентов с хронической болью, имеющих разный штат, финансирование и механизмы управления. Они включают упомянутый Институт здоровья LifeMark, мультидисципли-нарный центр боли Университета Альберты и Центр по лечению боли и помощи Компенсационного совета рабочих.
Во Франции и Бельгии центы по лечению боли организованы преимущественно в университетских
госпиталях и выполняют 3 основные задачи: педагогическую, исследовательскую и лечебную [10]. Количество центров увеличилось в соответствии с принятой Национальной программой по боли [23]. Центры состоят из постоянного штата, включающего 2 специалистов, прошедших профильную подготовку по медицине боли (один из них невролог), а также психолога или психиатра. В работе центра используются принципы мультидисциплинарного подхода [10, 12], когда при необходимости для решения лечебных и диагностических задач привлекаются специалисты разного профиля. Группа специалистов центра одновременно решает задачи по лечению пациентов, обучению докторов и другого медицинского персонала, проведению исследований. В центре есть помещения для консультаций, лаборатории и резервный больничный сектор, позволяющий госпитализировать пациентов для решения учебных и лечебных задач.
Австралийское общество по изучению боли (АОИБ) (Australian Pain Society - APS) в 2002 г. опубликовало Программу по лечению хронической, персистирующей или длительно существующей боли, в которой были представлены сведения о реализации мультидисциплинарного подхода по контролю боли [24]. Согласно предложениям АОИБ, такой подход должен включать 4 основные компонента: когнитивно-поведенческую терапию, постепенно возрастающую активизацию, обучение и изменение образа жизни. В Австралии МКБ созданы во всех штатах. АОИБ разработало критерии включения пациентов в программу мультидисци-плинарной помощи: неэффективность проведенного консервативного и хирургического лечения, специфическая реакция на используемые препараты и методы лечения, значительное ограничение активности, выраженная депрессия или тревога, неадекватное мнение о преодолении боли, пациент восприимчив к принятию самоконтроля и готов к участию в подобной программе [24].
В США учреждения, занимающиеся лечением пациентов с хронической болью, используют в работе несколько моделей мультидисциплинар-ной помощи (в качестве примера рассматривается Служба оказания помощи ветеранам (Veterans Health Administration - VHA) [25]. В этих структурах, образованных преимущественно в амбулаторном звене, варьируют доступные диагностические и лечебные подходы, имеющиеся ресурсы, группы пациентов, проходящих лечение, области специализации медицинского персонала:
1. Мультидисциплинарная амбулаторные клиники [26]:
• Психологические, образовательные амбулаторные клиники.
Предназначены для пациентов с нетяжелыми хроническими болевыми синдромами. Целью явля-
ется обучение имеющих мотивацию пациентов подходам к самостоятельному контролю боли (упражнения, релаксация, отвлечение)
• Проблемно-ориентированные мультидисци-плинарные клиники.
Данные группы ориентированы на решение конкретной проблемы конкретного хронического болевого синдрома средней тяжести (головная боль, артрит, боль в нижней части спины).
• Комплексные мультидисциплинарные клиники.
Работают по интенсивным структурированным мультимодальным программам, которые ориентированы преимущественно на пациентов с наиболее тяжелыми хроническими болевыми синдромами и/или требующих использования больших доз наркотических анальгетиков.
2. Мультидисциплинарные стационарные программы [15] обеспечивают наиболее интенсивное лечение, предназначены для пациентов с умеренными и тяжелыми хроническими болями, требующих наблюдения в процессе лечения.
3. Мультидисциплинарные (междисциплинарные) центры боли [15].
Это наиболее широкая и сложная модель лечения боли, используемая преимущественно учебных медицинских учреждениях и университетских больницах. Эти центры рассчитаны на пациентов с тяжелыми болевыми синдромами, умеренными, но сложными и устойчивыми болями или пациентов с коморбидными расстройствами. Кроме того, эти центры принимают участие в исследовательской работе и образовательной деятельности.
В заключение следует обратиться к материалам, которые свидетельствуют о целесообразности использования мультидисциплинарного подхода в лечении хронической боли. Проведя метаанализ 65 контролируемых и неконтролируемых исследований, опубликованных в 1966-1990 гг., H. Flor и соавт. показали, что эффективность мультидисциплинарного лечения выше, чем результаты у пациентов без лечения, находящихся в листе ожидания или получающих монодисциплинарную терапию (физиотерапия и др.) при хронической гетерогенной или боли в спине по показателям уменьшения посещения специалистов и принимаемых лекарственных препаратов, а также повышения активности, работоспособности, скорейшего закрытия листков нетрудоспособности и регресса аффективных расстройств в дополнение к уменьшению боли [25]. N. Becker и соавт. провели рандомизированное контролируемое исследование в Дании у пациентов с хронической болью (с разными патофизиологическими механизмами и локализацией), которые проходили лечение у врача общей практики и однократно консультировались со специалистом в медицине боли или наблюдались в МКБ.
Эти 2 группы сравнивали с пациентами, находящимися в листе ожидания для лечения в МКБ (каждая группа включала 63 пациента). После 6 мес у пациентов, проходивших лечение в МКБ, наблюдалось уменьшение боли, увеличение физической активности, улучшение психологического статуса и качества сна по сравнению с группой, проходившей лечение на уровне первичного звена медицинской помощи. У пациентов группы ожидания, получавших во время наблюдения традиционное лечение, предписанное врачом общей практики отмечено значимое ухудшение психосоциальной функциональности и общего самочувствия [26].
В 2003 г. проведено исследование эффективности и экономической целесообразности оказания помощи пациентам с неонкологической хронической болью в МКБ по данным системных обзоров, опубликованных в 1966-1998 гг. Были получены убедительные доказательства эффективности лечения пациентов с хронической болью в нижней части спины, существенные для хронической тазовой боли и ограниченные для фиброми-алгии, распространенной боли, цервикалгии и бра-хиалгии [21].
Комплексный реабилитационный подход, осуществляемый специалистами разных дисциплин, в настоящее время считается «золотым стандартом» для пациентов в хронической болью, которая сохраняется при менее интенсивном лечении и рекомендован Международной ассоциацией по лечению боли (International Association for the Study of Pain - IASP) для многих пациентов. Специальная группа IASP подготовила рекомендации по лечению боли, включающие мультидисципли-нарные центры и клиники боли, для информирования организаций и лиц с целью использования определенных нормативных положений. Данная специальная группа указывает на то, что «мульти-дисциплинарный подход в диагностике и лечении является предпочтительным методом оказания медицинской помощи пациентам с хронической болью любой этиологии. В подобном подходе нуждается не каждый пациент, однако система оказания помощи должна иметь подобные ресурсы, которые при необходимости могут быть незамедлительно востребованы» [27].
Российские достижения и трудности
Поиск путей оптимальной организации лечения пациентов с болевыми синдромами ведется и в России. В 1973 г. в отделе анестезиологии Всесоюзного научного центра хирургии АМН (руководитель - акад. А.А. Бунатян) была создана научная группа, в 1976 г. преобразованная в первое в СССР отделение терапии болевых синдромов, которое возглавил профессор В.Н. Цибуляк [28]. В августе
1979 г. приказом МЗ РСФСР был организован Саратовский межобластной противоболевой центр [5]. В последующие годы противоболевые центры, отделения, кабинеты были созданы в Москве, Новосибирске, Чите, Тюмени, Нижнем Новгороде, Ростове-на-Дону, Барнауле и некоторых других городах [29]. Один из перспективных вариантов организационных форм противоболевой помощи заключается в интеграции или, лучше сказать, конверсии вертеброневрологических отделений в отделения заболеваний периферической нервной системы и болевых синдромов. Впервые такой подход к организации противоболевой помощи был реализован в клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова под руководством Н.Н. Яхно.
В настоящее время во многих городах Российской Федерации идет расширяющийся процесс поиска организационных форм отечественной системы противоболевой медицинской помощи. Однако этот процесс сталкивается с рядом трудностей. Прежде всего это отсутствие стандартов оснащения, структуры, штатов, принципов организации работы. Деятельность многих учреждений основана только на нозологическом принципе и имеет тенденцию к преимущественно медицинской модели лечения хронической боли (т.е. опирающейся на причинность и монокаузализм болевого синдрома). Существенным, сдерживающим их развитие фактором, является то, что подобные клиники не входят в утвержденную МЗ РФ номенклатуру медицинских учреждений.
Несмотря на широкую распространенность среди населения России различных видов хронической и патологической боли (головная боль,
боль в спине, орофациальная боль, невропатическая боль и др.), ее существенное влияние на качество жизни, до настоящего времени в нашей стране не сформировалась система организации адекватной медицинской помощи страдающим такой болью пациентам. Сложившиеся условия указывают на актуальность опасений, высказанных одним из основоположников развития медицины боли в РФ, профессором С.С. Павленко: «Констатируя достижения в развитии фундаментальной и клинической науки, факт существования отдельных структур противоболевой медицинской помощи, нельзя не высказать опасения, что существует угроза стагнации этого нового, еще формально не утвержденного движения, с которой может начаться его регресс и депрессия» [3]. В то же время им были сформулированы основные проблемы, решение которых необходимо для последующего развития противоболевой помощи: 1) организация системы противоболевой медицинской службы, включающей различные типы взаимосвязанных структурно-функциональных подразделений; 2) формирование системы обучения врачей и постдипломной подготовки специалистов в области диагностики и лечения патологической и хронической боли; 3) создание системы стандартизации в оказании медицинской помощи больным с хроническими и рецидивирующими болевыми синдромами.
Примеры работы и успехи в лечении хронической боли на базе специализированных медицинских подразделений вновь поднимают вопрос о целесообразности развития и совершенствования подобной службы в Российской Федерации.
Литература
1. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск : Наука, 1992. 240 с.
2. Киселев Д.С., Саяпин В.С., Шмидт И.Р. и др. Характеристика вертеброгенной боли у коренного населения юга горного Алтая // Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. Новокузнецк, 2002. С. 41-43.
3. Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск, 2002. 221 с.
4. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москва. Сообщение I // Науч.-практ. ревматология. 2006. № 2. С. 24-32.
5. Лифшиц Л.Я., Лабзин Ю.Я., Усин В.В. и др. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Тезисы Российской научно-практической конференции «Оптимизация медицинской помощи больным с болевыми синдромами». Новосибирск, 1997. 34 с.
6. Hirszowski F., Diez F., Boureau F. Association Ville-hopitaL de lutte contre la douleur (Paris). La douleur, le reseau et le medecin generaliste. Montrouge : John Libbey Eurotext, 2001.
7. Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante (ANAES). Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Decembre 2000. URL: http://www.has-sante.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-4Y9HJZ (date of access 2005 January 17).
8. Stannard C., Johnson M. Chronic pain management — can we do better? An interview-based survey in primary care // Curr. Med. Res. Opin. 2003. Vol. 19, N 8. P. 703-706.
9. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care // Pain. 2001. Vol. 92, N 1-2. P. 195-200.
10. Richard A. Les centres anti douleur - organisation: principes de prise en charge des patients. Cours des CSD St-Etienne. 2002. URL: http://www.univ-st-etienne.fr/stephado/du/courdu/ arcad.htm (date of access 2004 March 31).
11. Auquier L., Arthuis M. Les avancees dans le domaine des douleurs et de leur traitement chez l'adulte et chez l'enfant // Bull. Acad. Natl Med. 2000. Vol. 184, N 9. P. 1907-1941. URL: http:// www.academie-medecine.fr/upload/base/rapports_65_fi chier_lie. rtf (date of access 2005 February 20).
12. Agence regionale de l'hospitalisation Rhone-Alpes (ARHRA). Groupe de travail preparation au SROS II. Prise en charge de la douleur. 1998. URL: http://www.satelnet.fr/arhra/douleur.htm (date of access 2004 March 19).
13. Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Application for specialty recognition by the Faculty of Pain Medicine to the Australian Medical Council. Melbourne, Australia : ANZCA, 2003. URL: http://www.fpm.anzca. edu.au/documents/amcsub/FPM_AMCSub.pdf.
14. Clark M.E. Chronic pain primer. James A. Haley Veterans Hospital. Department of Veteran Affairs; 2004a. URL: http:// www.vachronicpain.org/Downloads/ChronicPainPrimerrev.PDF (date of access 2005 March 20).
15. Clark M.E. Pain treatment program models. James A. Haley Veterans Hospital. Department of Veteran Affairs, 2004b. URL: http://www.vachronicpain.org/Downloads/Developing%20and %20Maintaining%20Pain%20Programs.PPT (date of access 2005 March 20).
16. Dr Foster. Long-term Medical Conditions Alliance (LMCA), UK Patients Association. Adult chronic pain management services in primary care. London, England : Dr Foster, 2004.
17. Wilder-Smith O.H., Mohrle J.J., Dolin P.J., Martin N.C. The management of chronic pain in Switzerland: A comparative survey of Swiss medical specialists treating chronic pain // Eur. J. Pain 2001. Vol. 5. P. 285-298.
18. Wilson K.G., Eriksson M.Y., D'Eon J.L., Mikail S.F. et al. Major depression and insomnia in chronic pain // Clin. J. Pain. 2002. Vol. 18, N 2. P. 77-83.
19. Alberta Health and Wellness. Proceedings from the Chronic Pain Initiatives Meeting, September 17, 2003. Edmonton, AB :
Alberta Health and Wellness, 2003. URL: http://www.health.gov. ab.ca/resources/publications/ChronicPain.pdf (date of access 2005 January 17).
20. Veillette Y., Dion D., Altier N., Choiniere M. The treatment of chronic pain in Quebec. A study of hospital-based services offered within anaesthesia departments // Can. J. Anaesth. 2005. Vol. 52, N 6. P. 600-606.
21. Ospina M., Harstall C. Prevalence of chronic pain: An overview [HTA 29]. Edmonton, AB : Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR), 2002.
22. Taenzer P., Wiebe V., Braun T. The Calgary model: Challenges and solutions // Pain Res. Manag. 2005. Vol. 10, N 2. P. 81.
23. Annequin D. Programme national de lutte contre la douleur : ou en est-on? // Panorama du medecin. 2004. Vol. 4926. P. 35-50.
24. Australian Pain Society (APS). Pain management programmes for chronic, persistent, or long lasting pain. 2002a. URL: http://www.apsoc.org.au/pdfs/APSpainProgs.pdf (date access 2005 January 17).
25. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. Efficacy of m u lti disci plinary pain treatment centers: A meta-analytic review // Pain. 1992. Vol. 49, N 2. P. 221-230.
26. Becker N., Sjogren P., Bech P., Olsen A.K. et al. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients managed in a Danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: A randomised controlled trial // Pain. 2000. Vol. 84, N 2-3. P. 203-211.
27. International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatment facilities. 1990. URL: http://www.iasp-pain.org/desirabl.html (date of access 2005 October 14).
28. Цибуляк В.Н., Загорулько О.И., Картавенко С.С. Организационно-правовые и лечебно-диагностические аспекты ведения пациентов с хронической болью // Леч. врач. 1999. № 1. С. 26-29.
29. Яхно Н.Н., Богачева Л.А. Вопросы организации альготе-рапевтических учреждений // Неврол. журн. 1999. № 5. С. 48-50.
References
1. Schmidt I.R. Osteocondritis of the spine. Etiology and prevention. Novosibirsk: Nauka, 1992: 240 p. (in Russian)
2. Kiselev D.S., Sayapin V.S., Schmidt I.R., et al. Characteristics of vertebral pain in the indigenous population of the south mountainous Altai. Materialy Mezhdunarodnoj nauchno-prak-ticheskoj konferentsii, posvyashhennoj 75-letiyu kafedry nevrolo-gii Novokuznetskogo GIDUVa [International scientific-practical conference dedicated to the 75th anniversary of the Department of Neurology Novokuznetsk GIDUV]. Novokuznetsk, 2002: 41-3. (in Russian)
3. Pavlenko S.S., Denisov V.N., Fomin G.I. Organization of medical care to patients with chronic pain syndromes. Novosibirsk, 2002: 221 p. (in Russian)
4. Erdes Sh.F., Dubinina T.V., Galushko E.A. The frequency and nature of pain in the lower back among outpatients in Moscow. Message I. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya [Scientific and Practical Rheumatology]. 2006; Vol. 2: 24-32. (in Russian)
5. Lifshitz L.Ya., Labzin Yu.Ya., Usin V.V., et al. The experience of studying the prevalence of chronic pain syndromes. Tezisy Rossijs-koj nauchno-prakticheskoj konferentsii "Optimizatsiya meditsinskoj pomoshhi bol'nym s bolevymi sindromami" [Abstracts of the Russian scientific-practical conference "Optimization of medical care to patients with pain syndromes]. Novosibirsk, 1997: 34 p. (in Russian)
6. Hirszowski F., Diez F., Boureau F. Association Ville-hopital de lutte contre la douleur (Paris). La douleur, le reseau et le medecin generaliste. Montrouge: John Libbey Eurotext, 2001.
7. Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Sante (ANAES). Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Decembre 2000. URL: http://www.has-sante. fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_LILF-4Y9HJZ (date of access 2005 January 17).
8. Stannard C., Johnson M. Chronic pain management - can we do better? An interview-based survey in primary care. Curr Med Res Opin. 2003; Vol. 19 (N 8): 703-6.
9. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001; Vol. 92 (N 1-2): 195-200.
10. Richard A. Les centres anti douleur - organisation: principes de prise en charge des patients. Cours des CSD St-Etienne. 2002. URL: http://www.univ-st-etienne.fr/stephado/du/courdu/arcad. htm (date of access 2004 March 31).
11. Auquier L., Arthuis M. Les avancees dans le domaine des douleurs et de leur traitement chez l'adulte et chez l'enfant. Bull Acad Natl Med. 2000; Vol. 184 (N 9): 1907-41. URL: http://www. academie-medecine.fr/upload/base/rapports_65_fi chier_lie.rtf (date of access 2005 February 20).
12. Agence regionale de l'hospitalisation Rhone-Alpes (AR-HRA). Groupe de travail preparation au SROS II. Prise en charge de la douleur. 1998. URL: http://www.satelnet.fr/arhra/douleur.htm (date of access 2004 March 19).
13. Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Application for specialty recognition by the Faculty of Pain Medicine to the Australian Medical Council. Melbourne, Australia : ANZCA, 2003. URL: http://www.fpm.anzca.edu. au/documents/amcsub/FPM_AMCSub.pdf.
14. Clark M.E. Chronic pain primer. James A. Haley Veterans Hospital. Department of Veteran Affairs; 2004a. URL: http:// www.vachronicpain.org/Downloads/ChronicPainPrimerrev.PDF (date of access 2005 March 20).
15. Clark M.E. Pain treatment program models. James A. Haley Veterans Hospital. Department of Veteran Affairs, 2004b. URL: http:// www.vachronicpain.org/Downloads/Developing%20and%20Main-taining%20Pain%20Programs.PPT (date of access 2005 March 20).
16. Dr Foster. Long-term Medical Conditions Alliance (LMCA), UK Patients Association. Adult chronic pain management services in primary care. London, England: Dr Foster, 2004.
17. Wilder-Smith O.H., Mohrle J.J., Dolin P.J., Martin N.C. The management of chronic pain in Switzerland: A comparative survey of Swiss medical specialists treating chronic pain. Eur J Pain. 2001; Vol. 5: 285-98.
18. Wilson K.G., Eriksson M.Y., D'Eon J.L., Mikail S.F., et al. Major depression and insomnia in chronic pain. Clin J Pain. 2002; Vol. 18 (N 2): 77-83.
19. Alberta Health and Wellness. Proceedings from the Chronic Pain Initiatives Meeting, September 17, 2003. Edmonton, AB : Alberta Health and Wellness, 2003. URL: http://www.health.gov. ab.ca/resources/publications/ChronicPain.pdf (date of access 2005 January 17).
20. Veillette Y., Dion D., Altier N., Choiniere M. The treatment of chronic pain in Quebec. A study of hospital-based services offered within anaesthesia departments. Can J Anaesth. 2005; Vol. 52 (N 6): 600-6.
21. Ospina M., Harstall C. Prevalence of chronic pain: An overview [HTA 29]. Edmonton, AB : Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR), 2002.
22. Taenzer P., Wiebe V., Braun T. The Calgary model: Challenges and solutions. Pain Res Manag. 2005; Vol. 10 (N 2): 81.
23. Annequin D. Programme national de lutte contre la douleur : ou en est-on? Panorama du medecin. 2004; Vol. 4926: 35-50.
24. Australian Pain Society (APS). Pain management programmes for chronic, persistent, or long lasting pain. 2002a. URL: http://www.apsoc.org.au/pdfs/APSpainProgs.pdf (date access 2005 January 17).
25. Flor H., Fydrich T., Turk D.C. Efficacy of m u lti disci plinary pain treatment centers: A meta-analytic review. Pain. 1992; Vol. 49 (N 2): 221-30.
26. Becker N., Sjogren P., Bech P., Olsen A.K. et al. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patients managed in a Danish m u lti di sci plinary pain centre compared to general practice: A randomised controlled trial. Pain. 2000; Vol. 84 (N 2-3): 203-11.
27. International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatment facilities. 1990. URL: http://www.iasp-pain.org/desirabl.html (date of access 2005 October 14).
28. Tsibulyak V.N., Zagorulko O.I., Kartavenko S.S. Organizational and legal, medical and diagnostic aspects of chronic pain patients. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 1999; Vol. 1: 26-9. (in Russian)
29. Yahno N.N., Bogacheva L.A. The organization of algologi-cal units. Nevrologicheskiy zhurnal. [Journal of Neurology]. 1999; Vol. 5: 48-50. (in Russian)
