CC BY
142017, том 20, № 4 УДК616.89-02-055
ПРИНЦИПЫ ГЕНДЕРНО СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Вербенко В. А., Гуменюк Л. Н.
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Вербенко Виктория Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected]
For correspondence: Victoriya Verbenko, MD, Professor, Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy with a course of general and medical psychology at the Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, e-mail: vverbenko@ mail.ru
Information about authors:
Verbenko V. A., http://orcid.org/0000-0003-2085-6001 Gymenyuk L. N., http://orcid.org/0000-0002-0944-3591
РЕЗЮМЕ
Сформулированы методологические и организационные принципы гендерно специфической терапии и психосоциальной реабилитации для женщин, страдающих параноидной формой шизофрении, базирующиеся на международных подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, «потенциале восстановления социального функционирования». Вектором гендерно специфической психосоциальной реабилитации являлась «стратегия удержания и восстановления» социального функционирования, в рамках которой психосоциальное влияние осуществлялось в направлении от «прогностически негативных синдромов» (снижающих качество жизни за счет разрушения непосредственно «опорных» навыков) к «прогностически положительным синдромам» (влияющих на уровень качества жизни, но не снижающих его). Структура гендерно специфической терапии и психосоциальной реабилитации оказалась единой для всех больных, однако дифференцированной по объему и содержанию психосоциальных влияний в зависимости от степени гендерно специфической дезадаптации социального функционирования - интегральной характеристики, содержащей оценку патогенного действия клинико-психопатологических и психосоциальных факторов в ее генезе.
Ключевые слова: параноидная шизофрения; гендерно специфическая терапия; психосоциальная реабилитация.
THE PRINCIPLES OF GENDER-SPECIFIC PSYCHOSOCIAL REHABILITATION OF FEMALE PATIENTS WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA
Verbenko V. A., Gumenyuk L. N.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The methodological and organizational principles of gender-specific therapy and psychosocial rehabilitation for women suffering from the paranoid form of schizophrenia have been defined. They are based on certain international approaches, biopsychosocial concepts of development of mental disorders, and "the potential for the restoration of the social functioning". The vector of the gender-specific psychosocial rehabilitation was a strategy of "retaining and restoring" of the social functioning, within which the psychosocial influence was implemented in the direction from the "prognostically negative syndromes" (reducing the life quality due to direct destruction of "supportive" skills) to the "prognostically positive syndromes" (influencing but not reducing the quality of life). The structure of gender-specific therapy and psychosocial rehabilitation appeared to be the same for all patients, however, scaled by the scope and content of psychosocial interventions depending on the degree of gender-specific maladjustment of the social functioning which is an integrated characteristic containing the evaluation of the pathogenic action of clinical and psychopathological and psychosocial factors in its genesis.
Key words: paranoid schizophrenia; gender-specific therapy; psychosocial rehabilitation.
Социальные последствия психических расстройств являются серьезной проблемой не только для больных и их близких, но и для общества, государства в целом. В последние десятилетия во всем мире особое внимание уделяется вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов [1-3]. Появление нового поколения
средств антипсихотической фармакотерапии стало важным шагом в лечении больных шизофренией, обеспечив более высокий уровень их семейной, социальной адаптации и качества жизни. При этом оптимальные результаты достигаются только в комплексе с мерами психосоциальной реабилитации, эффективность которых значительно возрас-
тает при их специфичности для отдельных контин-гентов пациентов. В связи с тем, что основные клинические проявления заболевания отрицательно сказываются на уровне адаптивных возможностей, а особенности структуры психопатологических симптомов негативного и позитивного рангов сами по себе являются факторами дезадаптации пациентов к условиям жизни, все большее значение приобретают исследования, изучающие положение больных в обществе, что позволяет более обоснованно подходить к разработке программ психосоциальной реабилитации в зависимости не только от выраженности шизофренического процесса, но и от гендерных особенностей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. Однако разработка вопросов терапии и психосоциальной реабилитации данной категории пациентов в настоящее время либо осуществляется без учета гендерного фактора, либо направлена на контингент пациентов-мужчин [4, 5].
Цель данной работы - разработка принципов гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией, на основе установленных клинико-психопа-тологических особенностей, уровня социального функционирования и качества жизни данного контингента.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На основании информированного согласия в соответствии со стандартами Этического комитета Российской Федерации на базе Крымского республиканского учреждения «Клиническая психиатрическая больница № 1» (г. Симферополь) обследовано 230 больных параноидной шизофренией: 120 женщин (основная группа, ОГ) и 110 мужчин (группа сравнения, ГС). В исследование включались только этнические славяне: русские, украинцы, белорусы. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе устанавливали гендерные особенности клинико-психопатологи-ческих проявлений, уровня функционирования и качества жизни (КЖ) женщин, больных параноидной шизофренией. После обработки и обобщения результатов исследования были обоснованы подходы к гендерно специфической терапии данного контингента, а также разработаны гендерно специфические меры психосоциальной реабилитации (ГСПСР). На следующем этапе, при внедрении и оценке эффективности разработанных ГСПСР, основная группа была рандомизирована на две группы: ОГ1 составили пациентки, которым проводилась ГСПСР (п=70), и ОГ2 - больные, получавшие стандартную регламентированную терапию (п=50).
Средний возраст обследованных женщин составил 43,5±2,1 года, средняя продолжительность
заболевания - 19,7±1,9 лет, средний возраст диагностирования болезни - 28,3±1,3 года. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 58,9±17,6 дней. Среди лиц ОГ превалировали больные в возрасте 30-49 лет (60,8 %), ГС - 18-39 лет (58,2 %). Собственную семью имели 67,5 % обследованных ОГ и 47,3 % ГС. В ОГ 60,8 % лиц имели инвалидность, 32,5 % работали (в ГС -78,2 % и 8,2 % соответственно).
Основным методом исследования был клини-ко-психопатологический, который позволил изучить клинико-психопатологические особенности обследованных. В рамках структурированного интервью особое внимание уделялось наследственности и влиянию контекстуальных факторов на развитие психического заболевания [Z-коды (ось-3) МКБ-10, опросник МКБ-10 «Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств ВОЗ» (1994) (Модуль F2)]. С целью стандартизации оценки клинико-психопатологической симптоматики использовали квалификационную шкалу оценки выраженности позитивных, негативных и общих психопатологических синдромов PANSS. Психодиагностический метод включал изучение: КЖ с использованием шкалы «Quality of Life Scale (QLS)» (D. W. Heinrichs, T. E. Hanlon, W. T. Carpenter, 1984); субъективного самочувствия больных шизофренией под влиянием нейролептической терапии (шкала «Subjective Well-Being Under Neuroleptic Treatment Scale-Short Form» [SWN-S], 2008); тип семьи определяли с помощью «Шкалы структурированного интервью для идентификации типа семьи» (В. А. Абрамов с соавт., 2009); особенности отношения родственников к болезни респондентов («Шкала структурированного интервью для определения отношения членов семьи к болезни [психиатрическому диагнозу] у родственника» [В. А. Абрамов с соавт., 2009]). Эффективность разработанных ГСПСР отслеживали с помощью определения изменений в сферах семейного функционирования (шкала структурированного интервью идентификации типа семьи), социального функционирования и КЖ (шкалы SWN-S и QLS) обследованных. Все полученные данные в цифровой форме вносились в специально созданную базу данных с использованием системы управления базами данных M.S Access v.8 for Windows. Формирование сводных таблиц осуществляли с помощью программы MS Ехсе! v.8.0.3. Для анализа, обработки, расчета процентных характеристик и коэффициентов корреляции использовали программы SPSS 10.0.5 for Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Установленные статистически значимые ген-дерно специфические различия психопатологии и личностных дефицитов, влияющих на особенности
2017, том 20, № 4
семейного функционирования, возникновение нарушений СФ и снижение КЖ больных, проявили факт существования различий в функционировании женщин и мужчин с параноидной шизофренией, что обусловило необходимость разработки дифференцированных подходов к их терапии и психосоциальной реабилитации с учетом пола.
Результаты исследования позволили сформулировать методологические и организационные принципы гендерно специфической психосоциальной реабилитации для женщин, страдающих параноидной формой шизофрении, базирующиеся на международных подходах, биопсихосоциальной концепции развития психических расстройств, «потенциале восстановления социального функционирования».
Вектором ГСПСР являлась «стратегия удержания и восстановления» социального функционирования, в рамках которой психосоциальное влияние (ПСВ) осуществлялось в направлении от «прогностически негативных синдромов» (снижающих КЖ вследствие разрушения непосредственно «опорных» навыков) к «прогностически положительным синдромам» (влияющих на уровень КЖ, но не снижающих его).
К методологическим принципам относятся: 1) максимально раннее начало психореабилитационной терапии; 2) этапность; 3) комплексность; 4) индивидуализированный подход); 5) дифферен-цированность; 6) принцип динамического мониторинга. Организационные принципы: 1) сеттинг; 2) организация терапевтического процесса.
Принцип этапности подразумевает синхрони-зированность целей и направленности психосоциальных интервенций (ПСИ) с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом (трехуровневая система).
Комплексность заключается в сочетанном использовании фармакотерапевтических средств (согласно сформулированным нами рекомендациям по гендерно специфическому подходу к антипсихотической терапии параноидной шизофрении у женщин в зависимости от особенностей уровня СФ и психосоциальных вмешательств). Принцип индивидуализированного подхода позволяет разрабатывать индивидуальные программы ГСПСР с включением наиболее оптимальных и эффективных форм ПСВ для конкретного больного в соответствии с особенностями установленного психосоциального дефицита («проблемных ниш функционирования»), которые направлены на достижение определенной цели и учитывают: 1) кли-нико-психопатологические характеристики (структуру негативной и позитивной симптоматики); 2) особенности социального функционирования; 3) уровень и степень вероятности проявлений нарушений семейного функционирования; 4) уровень и
степень «потенциала восстановления социального функционирования»; 5) динамику изменений кли-нико-психопатологических, личностных, поведенческих особенностей и уровня СФ под действием ГСПСР.
Дифференцированный подход подразумевает направленность ГСПСР на достижение конкретных целей, структурированность и ограниченность во времени. Принцип динамического мониторинга позволяет установить степень тяжести, характер психопатологического процесса, психологические и социальные особенности пациентов, их динамику, осуществлять коррекцию программы и оценить эффективность ГСПСР.
Согласно современным рекомендациям, комплекс психосоциальных воздействий (ПСВ) в рамках ГСПСР женщин, больных параноидной шизофренией, базировался на следующих четырех познавательно-поведенческих подходах, имеющих доказательную эффективность: структурирующие обучающие программы, формирующие социальные навыки; познавательные программы обучения для заполнения нейрокогнитивного дефицита; вмешательства, ориентированные на формирование адаптивных форм психологической защиты у больных и членов их семей; познавательно-поведенческая терапия остаточных признаков болезни.
Общие положения ГСПСР в комплексном лечении женщин, больных параноидной шизофренией, направленные на устранение дефицита СФ, предусматривают: восстановление ощущения физического благополучия, достигаемое благодаря акценту на терапии не только психического расстройства, но и соматических следствий болезни; учитывая ведущую женскую роль в поддержании надлежащего уровня семейного и социального функционирования - восстановление навыков самообслуживания и независимости; осознание больными и членами их семей необходимости перестройки семейных дезадаптивных взаимоотношений и нивелирование негативных последствий ощущения семейной неудовлетворенности, являющихся фоном для возникновения гендерно специфических нарушений СФ. Кроме того, для усиления потенциала восстановления социального функционирования «защитного потенциала» у женщин с параноидной шизофренией необходимы выявление и установление взаимодействия между больной и значимой для нее фигурой в семье, а также обязательные наработки коммуникативной способности женщины к восстановлению и поддержанию межличностных отношений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Структура ГСПСР выявилась единой для всех больных, однако дифференцированной по объему и содержанию ПСВ в зависимости от степени ген-
дерно специфической дезадаптации социального функционирования - интегральной характеристики, содержащей оценку патогенного действия клинико-психопатологических и психосоциальных факторов в ее генезе: при легкой степени нарушений СФ (первом уровне вероятности нарушений семейного функционирования и устойчивом потенциале восстановления социального функционирования) психосоциальные интервенции имеют максимальную социальную направленность и охватывают все сферы функционирования женщины (меньшие по объему, широкие по содержанию); при умеренной степени (втором уровне вероятности нарушений семейного функционирования и нейтральном/неустойчивом потенциале восстановления социального функционирования) психосоциальные мероприятия (ПСМ) охватывают нарушенные сферы функционирования и имеют конкретную направленность на восстановление утраченных навыков и поддержку максимально возможного уровня независимого существования (шире по объему, меньшие по содержанию); при тяжелой степени нарушений СФ (третьем уровне вероятности нарушений семейного функционирования и абсолютно неустойчивом потенциале восстановления социального функционирования) ПСВ были направлены на максимальное восстановление имеющихся дефектов функционирования (максимально широкие по объему, узкие по содержанию).
ПСМ в рамках ГСПСР реализовывались на трех последовательных этапах: активного воздействия; восстановления и выработки новой ролевой функции; удержания отстроенного семейного и социального функционирования. Этап активного воздействия включал следующие формы работы: когнитивные психообразовательные программы; тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания; обучение стратегии преодоления с остаточными психотическими расстройствами, проблемно-решающую поведенческую семейную психотерапию. На этапе восстановления и выработки новых ролевых функций используется тренинг социальных навыков, направленный на выработку навыков независимого проживания, помощь в активизации социальной сети и/или в трудоустройстве. Этап удержания отстроенного семейного и социального функционирования включал эмоциональную поддержку, вовлечение женщин и их родственников в группы самопомощи; тренинг социальных и когнитивных навыков, направленный на поддержание терапевтического альянса, преодоление стигматизации и аутостигматизации; помощь в трудоустройстве и поддержание надлежащего уровня «общего семейного» функционирования.
Организация терапевтической среды. Принципы отбора в группу: 1) гомогенный возрастной состав; 2) состав группы 6-10 человек; 3) равные потенциальные реабилитационные возможности. Психосоциальные вмешательства в рамках ГСПСР имеют долгосрочный характер (12 месяцев). Продолжительность этапа активного воздействия - 8 недель. Кратность занятий - 4 раза в неделю. Продолжительность этапа восстановления и выработки новых ролевой функции - 6 месяцев. Кратность проведения сессий - 3 раза в неделю. Продолжительность этапа удержания отстроенного семейного и социального функционирования - 12 месяцев. Кратность - 3 раза в неделю с последующим уменьшением до одного раза. Длительность каждого сеанса в зависимости от этапа психосоциального вмешательства варьирует в пределах 50-60 минут. Адекватным является использование группового варианта работы. Психотерапевтические интервенции осуществляются в закрытых группах (в искусственно созданных условиях «защищенной среды») с использованием интерактивного подхода, что позволяет женщинам стать активным участником терапевтического процесса. Структура сессий включает три основных этапа: введение, этап выполнения основной работы, этап обсуждения.
ВЫВОДЫ
1. Разработаны методологические и организационные принципы и оценена эффективность гендерно специфической психосоциальной реабилитации для женщин, больных параноидной шизофренией. Психосоциальные вмешательства в рамках гендерно специфической психосоциальной реабилитации имеют долгосрочный характер и включают этап активного воздействия; восстановления и выработки новой ролевой функции; этап удержания отстроенного семейного и социального функционирования. Структура ГСПСР выявилась единой для всех больных, однако дифференцированной по объему и содержанию ПСВ в зависимости от степени гендерно специфической дезадаптации социального функционирования -интегральной характеристики, содержащей оценку патогенного действия клинико-психопатологиче-ских и психосоциальных факторов в ее генезе.
2. Вектором гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных шизофренией, являлась «стратегия удержания и восстановления» социального функционирования, в рамках которой ПСВ осуществлялось в направлении от «прогностически негативных синдромов» (снижающих КЖ вследствие разрушения непосредственно «опорных» навыков) к «прогностически положительным синдромам» (влияющих на уровень КЖ, но не снижающих его).
2017, том 20, № 4
3. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения предложенной гендерно специфической психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией. У пациентов, которым проводили гендерно специфическую психосоциальную реабилитацию, установлена более выраженная и достоверно превышающая соответствующие изменения в группе больных, получавших стандартную регламентированную терапию, динамика изменений в сферах семейного, социального функционирования и качества жизни (p <0,05, p <0,001).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербенко В. А., Юрьева Н. М. Клинико-соци-альные и гендерные особенности качества жизни больных параноидной шизофренией. Таврический журнал психиатрии. 2013;17(2):8.
2. Гуменюк Л. Н. Введение в проблему психопатологии и социального функционирования бездомных. Таврический журнал психиатрии. 2006;(3):47-51.
3. Жукова О. А., Кром И. Л., Барыльник Ю. Б. Современные подходы к оценке качества жизни больных шизофренией. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7 (3):676-680.
4.Vaskinn A., Simonsen K. Sex differences in neuropsychological performance and social functioning in schizophrenia and bipolar disorder. Neuropsychology. 2011; 25(4):499-510.
5. Karilampi U. Helldin L., Archer T. Cognition and global assessment of functioning in male and female outpatients with schizophrenia spectrum. Journal of Nervous and Mental Disease.2011;199 (7):445-448.
REFERENCES
1. Verbenko V.A., Yrieva N.M. Clinical, social and gender characteristics quality of life in patients with paranoid schizophrenia. Tavrica Journal of Psychiatry. 2013;17(2):8.(In Russ).
2. Gumenyuk L.N. Introduction to problem of psychopathology and social functioning in homeless people. Tavrica Journal of Psychiatry. 2006;3:47-51. (In Russ).
3. Zhukova O.A., Krom I.L., Barylnik Y.B. Modern approaches to assessing the quality of life in patients with schizophrenia. Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011;7(3):676-680. (In Russ).
4. Vaskinn A., Simonsen K. Sex differences in neuropsychological performance and social functioning in schizophrenia and bipolar disorder. Neuropsychology. 2011;25(4):499 - 510.
5. Karilampi U.,Helldin L., Archer T. Cognition and global assessment of functioning in male and female out patients with schizophrenia spectrum. Journal of Nervous and Mental Disease. 2011;199 (7):445-448.
