CC BY
14
послеоперационную летальность с 8,3% до 3,7%.
Литература
1. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Боровский С.П. Пути снижения летальности при легочных кровотечениях // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2000. №3. С.53-57.
2. Новиков Д.С. Федоров В.Э., Харитонов Б.С. Нарушения гемостаза у больных с кровохарканьем и легочным кровотечением, диагностированным при фибробронхоскопии //Медицинский альманах. №5(29), сентябрь 2013. С.152-155.
3. Перельман М.И. Легочное кровотечение // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8. - №3. - С. 91
4. Софронов Г.А., Селиванов Е.А., Ханевич М.Д. Использование антигипо-ксантныхинфузионных растворов в хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2011. - Т. 6. - № 1, - С. 87-91.
5. Чернеховская И.Ю., Коржева В.Г., Андреев А.В. Легочные кровотечения. М.: Медпресс-информ, 2011, 128 С.
Ключевые слова: легочное кровотечение, гемостаз, фумарат натрия Key words: pulmonary hemorrhage, hemostasis, sodium fumarate.
УДК 616-001.4
Сигуа Б.В., Земляной В.П., Данилов А.М., Ефимов А.Л.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ13
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, кафедра факультетской хирургии; Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра общей хирургии, Санкт-Петербург,
aespb@mail.ru
С 1991 по 2010 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга было пролечено 106 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями с повреждением печени. Среди них мужчин было 89,6% (95), при этом все раненые нахо-
13 Sigua, B.V., Zemlyanoy V.P., Danilov A.M., Efimov A.L. Surgical tactics in thoracoabdominal wounds with liver damage.
дились в возрасте до 60 лет. Криминальный характер травмы отмечен в 94,3% (100) случаев, а суицидный характер повреждений диагностирован у 5,7% (6) пострадавших. Доминировали пострадавшие с колото-резаными ранениями - 95 (89,6%), огнестрельный характер ранения отмечен у 11 (10,4%) пострадавших. Как правило (99,1%) пострадавшие доставлялись в стационар в первые 6 ч. от момента получения ранения. Из них в 67 (63,2%) случаях в состоянии шока: шок I степени был отмечен в 19 (17,9%) случаях; шок II степени диагностирован в 23 (21,7%) наблюдениях; шок III степени выявлен у 21 (19,8%) пострадавшего. В терминальном состоянии доставлено 4 (3,8%) пациентов.
Практически всем пострадавшим (96,2% (102)) с ТАР выполняли рентгенографию груди. Однако при этом исследовании торакоабдоминальный характер ранения был установлен только в 7 (6,9%) случаях. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось 12 (11,3%) пострадавшим, что в дополнение к рентгенологической и клинической картине позволило установить торакоабдоминальный характер ранения у 10 пострадавших. Диагностическая лапароскопия выполнена 29,3% (31) наблюдении, и во всех случаях выставлены показания к лапаротомии. Следует отметить, при наличии раневого дефекта ниже VI ребра в 38,7% (41) случаев клинические проявления повреждений органов брюшной полости отсутствовали, а торакоабдоминальный характер ранения был установлен с помощью УЗИ органов брюшной полости или диагностической лапароскопии.
Все пострадавшие в зависимости от времени госпитализации были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пострадавшие в период с 1991 по 2000 гг. (n= 56), во вторую - с 2001 по 2010 гг. (n= 50). В I группе нередко прибегали к тампонированию раны печени, во II группе использовался дифференциальный подход: при повреждениях печени I-III выполняли ушивание раны. Показанием к атипичной резекции являлось повреждение печени IV-V степени. Тампонирование разрыва печени осуществляли у гемодинамически нестабильных пострадавших в рамках тактики «Damage control». В послеоперационном периоде всем пациентам проводили комплексную терапию.
Результаты и их обсуждение: Изолированные повреждения печени у пострадавших с ТАР отмечены в 73,6% (78) случаев. Множественный характер повреждений органов установлен у 26,4% (28) раненых. Чаще всего при ТАР с повреждением печени отмечалось повреждение: органов груди (легких и перикарда) - 14,2% (15) случаев; желудка 12,3% (13) и селезенки - 6,6% (7) наблю-
дений.
Повреждение правой доли печени выявлено в 67 (63,2%), а левой доли в 46 (43,4%) наблюдениях. В 6 (5,6%) случаях наблюдалось одномоментное повреждение обоих долей печени. Как правило, доминировали повреждения IV-VII сегментов печени и суммарно они составили 78,3% (83) наблюдений.
Исходя из степени повреждения печени по классификации Е. Moore, пострадавшие распределились следующим образом: I степень - 49 (46,2%); II степень - 39 (36,8%); III степень - 13 (12,3%); IV степень - 2 (1,9%); V степень - 3 (2,8 %). Повреждения VI степени нам не встречались. По шкале ВПХ-П (Р) и ВПХ-П (ОР) были отмечены повреждения средней тяжести у 30 (28,3%) пострадавшего, тяжелые в 71 (67,0%) случаях и крайне тяжелые у 5 (4,7%) раненых.
Ушивание раны печени было выполнено у 60,7% (34) пострадавших в I группе и 72,0% (36) во II группе (p<0,05). Тампонирование раны печени салфеткой осуществлялось только в I группе 12,5 % (7) раненым (p<0,05), во II группе тампонирование гемостатической губкой выполнено в 2,0% (1) наблюдении и прядью большого сальника в 2,0%(1) случаях. Ушивание раны печени было дополнено тампонированием в 21,4 % (12) наблюдений в I группе и в 10,0% (5) случаях во II группе. Кроме того, 1 (2,0%) пострадавшему из II группы была выполнена атипичная резекция печени. Также устранялись сопутствующие повреждения.
При анализе хирургического лечения пострадавших ТАР с повреждением печени установлено, что частота гнойно-септических осложнений существенно возрастает при тампонировании раны печени. Так, в I группе после хирургического лечения осложнения возникли у 25,0 % (14) пациентов, а во II группе - у 10,0% (5) пострадавших. Кроме того, отмечено, что в I группе достоверно чаще выявлялись поддиафрагмальные абсцессы - 10,7% (6) случаев, тогда как во II группе подобное осложнение не диагностировано ни в одном случае. Суммарно в I группе было отмечено 28 (50,0%) осложнений, а во II группе 5 (10,0%) (р<0,05). Имевшие место осложнения носили в основном комбинированный характер.
Летальность в I группе, среди пострадавших с ТАР с повреждением печени, составила 12,6% (7). Во II группе летальных исходов не было (р<0,05). Наибольшая летальность отмечалась среди пострадавших со II, III и V степенью повреждения печени по классификации E. Moore (1994) - по 3,6% (2) слу-
чаев соответственно. Кроме того, неблагоприятный исход был отмечен при повреждении I степени в 1 (1,8%) наблюдении. При анализе летальности у пострадавших с ТАР с учетом степени повреждения печени по E. Moore и данных шкалы ВПХ-П неблагоприятный исход был отмечен у пострадавших с I степенью повреждения печени по классификации E. Moore при повреждениях средней тяжести в I группе в 6,7% (1) наблюдении. У пострадавших с тяжелыми повреждениями летальные случаи наблюдались при ранениях печени II и III степени по классификации E.Moore - в 6,7% (1) и 28,6% (2) случаях соответственно. При крайне тяжелых повреждениях летальные случаи наблюдались при ранениях печени II и V степени по классификации E.Moore - в 100% (1) и 66,7% (2) случаях соответственно.
Основной причиной смерти была острая массивная кровопотеря - в 4 (7,1%) наблюдениях. Гнойно-септические осложнения, как причина неблагоприятного исхода, были отмечены в 1 (1,8%) случае, и в 2 (3,6%) наблюдениях причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии.
Ключевые слова: торако-абдоминальные ранения, повреждение печени, диагностика, лечение.
Key words: thoracoabdominal injuries, liver damage, diagnosis and treatment.
С.В. Стрелков1, А.С. Клыгач1, С.А. Варзин1'2, О.Е. Пискун1, В.М. Иванов1
РЕАЛИСТИЧНАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ДЛЯ ТРЕНАЖЕРА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОПЕРАЦИЙ ОТКРЫТОГО ТИПА14
1 Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого; 2Санкт-Петербургский государственный университет
В разработке современных тренажеров по хирургии одним из ключевых аспектов является то, на сколько правдоподобно будет представлена виртуальная модель, а именно сам процесс визуализации. Данная статья описывает подход к создание графической модели открытой операции по удалению аппендицита.
14 Strelkov S. V., A. S. Klikach, S. A. Varzin, V. M. Ivanov Realistic visualization for mission operations open type / Saint-Petersburg state Polytechnic University named Peter Great; Saint-Petersburg state University.
