Новые технологии и тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 6 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.36-001-085

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

Б. В. Сигуа

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург)

Проанализированы результаты лечения пострадавших с травмой печени при помощи новых технологий и тактических подходов. Клинический материал был разделен на 3 блока: 1 — пострадавшие с изолированной травмой печени, которые велись консервативно, — 26 наблюдений; 2 — эндовидеохирургический гемостаз выполнялся в 16-ти (4,9 %) наблюдениях гемодинамически стабильным пострадавшим при повреждениях печени I-II степени по классификации E. Moore; 3 — использование тактики «Damage control» у 12-ти гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени позволило достоверно снизить уровень летальности со 100 до 50,0 % (р < 0,05).

Ключевые слова: закрытая травма печени, диагностика, консервативное лечение, эндовидеохирургические технологии, «Damage control».

Сигуа Бадри Валериевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии им. И. И. Грекова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, e-mail: dr.sigua@gmail.com

Введение. По данным литературы, травма печени при повреждениях органов живота наблюдается в 56,0-66,8 % случаев [3, 6, 8, 11]. Осложненное течение послеоперационного периода отмечается в 37,0-45,0 % случаев [7, 9, 12], а уровень послеоперационной летальности при изолированных травмах печени составляет 30-36 %, а при сочетанных 39-44 % [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты повреждений печени, что, прежде всего, объясняется ростом количества автодорожных и производственных травм [2, 5, 8, 13].

При лечении пострадавших с повреждениями органов живота и, в частности печени, в последние годы мы активно используем миниинвазивные методики и даже стали прибегать к консервативному ведению пострадавших. Так, консервативное ведение

пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени было осуществлено у 26-ти пострадавших, находившихся на лечении с 2005 по 2010 год в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга. В данной группе мужчин было 73,1 % (19), женщин — 26,9 % (7). Пострадавшие находились в возрасте до 44 лет, а средний возраст составил 27,7 ± 8,4 года. Во всех наблюдениях пострадавшие были доставлены в стационар после получения удара в живота вследствие криминальной или бытовой травмы. Как правило, пострадавшие обращались в стационар в первые 6 часов после получения травмы — 80,8 % (21), в последующие 6-24 часов было доставлено 19,2 % (5) пациентов.

Во всех наблюдениях по классификации Е. Moore (1994) [10] было отмечено повреждение печени I степени, а по шкале ВПХ-МТ [4] диагностированы тяжелые повреждения. При этом у пострадавших была диагностирована закрытая травма живота с изолированными гематомами печени. Преимущественная локализация гематом отмечалась по диафрагмальной поверхности в проекции VI, VII и VIII сегментов печени — 19,25 % (5), 61,5 % (16) и 19,25 % (5) случаях соответственно. В момент поступления выполняли УЗИ органов живота, во время которого были выявлены гематомы печени диаметром 5,0 см и меньше. При этом следует отметить, что в тех случаях, когда по данным УЗИ не могли исключить нарушения целостности гематомы печени, была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) живота (12 наблюдений) — зон «экстравазации» контраста установлено не было. Учитывая стабильное состояние пострадавших, изолированный характер повреждения и отсутствие гемоперитонеума или минимальное количество крови в брюшной полости по данным инструментальных методов обследования было принято решение о консервативном ведении. Консервативная терапия включала в себя строгий постельный режим в течение первых 3-х — 5-ти суток, а также проведение гемостатической терапии. Контрольное УЗИ живота выполнялось каждые 4-5 часов в 1-е сутки после получения травмы с двукратным повтором на следующий день и ежедневным контролем в последующие 3 дня. Противопоказанием к консервативному лечению являлись УЗ-признаки увеличения размеров печени и его гематомы, появление зон турбулентного кровотока в гематоме, а также свободной жидкости в брюшной полости, что должно расцениваться как продолжающееся или рецидивирующее кровотечение. Однако оперативное лечение не потребовалось ни в одном из наблюдений. При динамическом УЗ-наблюдении у всех пострадавших отмечено появление ячеистых включений средней эхогенности к концу 1-й недели. Осложнений и летальных исходов при консервативном ведении гематом печени не наблюдалось. Среднее пребывание в стационаре пострадавших с гематомами печени составило 8,7 ± 3,2 дня.

После выписки из стационара пациенты находились под наблюдением хирурга амбулаторно-консультативного отделения. При этом еженедельно осуществлялся лабораторный контроль, а также через 2 и 4 недели с момента травмы выполнялось контрольное УЗИ живота. Через месяц после получения травмы у 80,8 % (21) пострадавших отмечалось уменьшение размеров гематом печени более чем на 50 %, а в 19,2 % (5) случаях был отмечен полный регресс.

Таким образом, закрытая травма живота с изолированным повреждением печени I степени с формированием гематомы печени диаметром 5,0 см и менее является показанием к консервативному лечению, которое предполагает строгий постельный режим в течение первых 3-х — 5-ти суток с проведением гемостатической терапии и многократным лабораторно-инструментальным контролем. Использование консервативной тактики ведения пострадавших позволяет сократить койко-дни, а также снизить вероятность развития осложнений и улучшить результаты лечения.

Эндовидеохирургические технологии использовались у 324-х (72,5 %) из 447-ми пострадавших с закрытой травмой живота с повреждением печени, находившихся на лечении с 2001 по 2010 год. Пострадавшие были в возрасте от 17 до 81 года: до 44 лет — 355 (79,4 %) человек, от 45 до 59 лет — 69 (15,5 %) пострадавших, от 60 до 74 лет — 18 (4,0 %) пациентов, старше 75 — 5 (1,1 %) человек. При этом 78 % составили мужчины. В 165-ти (36,9 %) случаях отмечался криминальный характер повреждений печени. Большинство пострадавших было госпитализировано в первые 6 часов от момента получения травмы, что составило 372 (83,2 %) пострадавших; в течение последующих 7-24 часов в стационар доставлено 43 (9,6 %) пациента; более чем через сутки обратилось еще 32 (7,2 %) пострадавших. В состоянии шока было доставлено 270 (60,4 %) пострадавших: шок I степени был отмечен в 61-м (13,6 %) случае; шок II степени диагностирован в 73-х (16,3 %) наблюдениях; шок III степени выявлен у 72-х (16,1 %) пострадавших. В терминальном состоянии доставлено 48 (10,7 %) пациентов. В состоянии эндотоксического шока госпитализировано 16 (3,6 %) человек.

Диагностическая лапароскопия выполнена 324-м (72,5 %) пострадавшим. При этом показания к лапаротомии были выставлены у 278-ми (85,8 %) пострадавших. В 16-ти (4,9 %) наблюдениях во время диагностической лапароскопии выявлено повреждение печени I-II степени по классификации E. Moore (1994) с продолжающимся кровотечением из паренхимы, которое было остановлено с помощью эндовидеохирургических методик. Гемостаз достигался при помощи электрокоагуляции. Брюшная полость санировалась с последующим обязательным дренированием. У 20-ти (6,2 %) пострадавших диагностированы повреждения печени без продолжающегося кровотечения, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости. Однако следует отметить, что в 10-ти (3,1 %) наблюдениях во время диагностической лапароскопии выявить повреждения не удалось в связи с повреждением труднодоступных сегментов печени. Основной причиной диагностических ошибок являлся отказ от ревизии печени и постановки контрольного дренажа во время диагностической лапароскопии. В группе пострадавших, которым осуществлялся эндовидеохирургический гемостаз, летальных исходов не было. Однако были отмечены следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны у 1-го пострадавшего; пневмония диагностирована в 5-ти случаях у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (СТ) после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); а также неинфекционные осложнения у 2-х пострадавших после трепанации черепа. Средний койко-день для изолированной закрытой травмы живота с повреждением печени составил 6,3 ± 1,2 дня, для СТ с повреждением печени 12,0 ± 4,0 дня.

Таким образом, диагностическая лапароскопия является золотым стандартом в диагностике травм живота, а эндовидеохирургический гемостаз показан гемодинамически стабильным пострадавшим с тяжелыми повреждениями органов живота при повреждениях печени I-II степени по классификации E. Moore.

К новым тактическим аспектам в лечении нестабильных пострадавших с повреждением печени следует отнести тактику «Damagecontrol», которую использовали в 12-ти случаях с 2001 года у гемодинамически нестабильных пострадавших (II группа). При ретроспективном анализе было установлено, что с аналогичными повреждениями с 1991 по 2010 год (I группа) было 9 гемодинамически нестабильных пострадавших.

В группах преобладали мужчины: в I группе мужчин было 88,9 % (8), женщин — 11,1 % (1); во II группе мужчин было 66,7 % (8), женщин — 33,3 % (4). Средний возраст мужчин составил 36,7 ± 12,6 года, женщин 28,4 ± 7,9 года. СТ была отмечена у 66,7 % (6)

пострадавших I группы и 66,7 % (8) пострадавших во II группе (р > 0,05). В I группе в 66,7 % (6) случаев пострадавшие доставлялись после кататравмы, во II группе данный механизм был отмечен в 25,0 % (3) случаев (р > 0,05). Криминальный характер травмы зафиксирован в 33,3 % (3) случаях в I группе и у 33,3 % (4) пострадавших во II группе (р > 0,05). Автотравма, железнодорожная и производственная травмы отмечены по 1-му (8,3 %) наблюдению только во II группе. Кроме того, в 2-х (16,7 %) случаях обстоятельства травмы выяснить не удалось. Все пострадавшие были доставлены в стационар в первые 6 часов после получения травмы.

На долю тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приходилось 47,6 % (10). Травма груди диагностирована у 28,6 % (6), скелетная травма выявлена в 57,1 % (12) случаев. Кроме того, у пострадавших отмечалось также повреждение селезенки — 23,8 % (5), тонкой кишки — 23,8 % (5) случаев, толстой кишки — 33,3 % (7) наблюдений. Следует отметить, что наиболее часто у гемодинамически нестабильных пострадавших отмечалось повреждение VII и VIII сегментов печени: суммарно в I группе у 77,8 % (7) пострадавших, а во II группе — у 83,3 % (10) пациентов (p > 0,05). Более существенное значение имеет то, что у всех пострадавших диагностировано повреждение печени IV и V степени по классификации Е. Moore: в I группе было в 33,3 % (3) и 66,7 % (6) наблюдениях, а во II группе отмечены в 41,7 % (5) и 58,3 % (7) случаях соответственно (p > 0,05). По шкале ВПХ-МТ все пострадавшие были с крайне тяжелыми повреждениями. В состоянии шока были доставлены все пострадавшие обеих групп. В шоке III степени находилось 44,4 % (4) пациентов в I группы и 41,7 % (5) пострадавших II группы (p > 0,05); в терминальном состоянии (шок IV) было доставлено 55,6 % (5) в I группе и 58,3 % (7) пострадавших во II группе (p > 0,05).

Группы пострадавших были сопоставимы по полу, возрасту, срокам госпитализации с момента получения травмы, характеру, множественности повреждений, степени повреждений печени, а также тяжести состояния при поступлении, что позволяет провести сравнительный анализ результатов применения различной хирургической тактики у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени. К особенностям хирургических вмешательств у пострадавших в группах следует отнести то, что в I группе во всех наблюдениях проводилось одноэтапное хирургическое лечение, тогда как во II группе хирургическое лечение разделяли на 2 этапа. При этом на 1-м этапе осуществлялась неотложная сокращенная лапаротомия с проведением интенсивной терапии в условиях отделения реанимации в течение суток и последующей программированной релапаротомией. Объем первого оперативного вмешательства включал в себя остановку продолжающегося кровотечения и прекращения инфицирования брюшной полости содержимым полых органов. Следует отметить, что остановка кровотечения из печени осуществлялась путем внешней компрессии поврежденной доли методом тампонирования полотенцами. Исключения составляли такие крупные сосудистые образования, как аорта, нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии и чревный ствол — в этих случаях осуществляли восстановление целостности сосудистой стенки. При повреждении селезенки или почки выполняли удаления поврежденного органа. При сопутствующем повреждении полых органов выполнялась сокращенная обструктивная резекция, или дефект ушивался непрерывным однорядным швом. Реконструктивный этап вмешательства и/или выведение кишечных свищей не осуществлялись. Брюшная полость дренировалась с целью контроля гемостаза, а лапаротомная рана закрывалась путем сведения кожи. Длительность первичного оперативного вмешательства не превышала 60-90 мин (в среднем 69,3 ± 18,5 мин).

Далее в условиях отделения реанимации в течение суток проводилась интенсивная

терапия с целью стабилизации состояния пострадавшего путем осуществления инфузионной и трансфузионной терапии большими объемами, проведением продленной ИВЛ, инотропной поддержки, согревания пострадавшего, а также коррекции синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС). Виды и объемы оперативных вмешательств у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени представлены в табл. 1.

Таблица 1

Виды и объемы первичных оперативных вмешательств у гемодинамически нестабильных

пострадавших с повреждением печени

Виды и объемы первичных оперативных вмешательств Группа

I II

Абс. % Абс. %

Первичный шов раны печени + тампонирование салфеткой 3 33,3 0 0

Тампонирование салфеткой 3 33,3 12 100,0

Тампонирование + гепатопексия по Николаеву 2 22,2 0 0

Тампонирование + гепатопексия по Шапкину 1 11,1 0 0

Вмешательства на других органах и системах

Нейрохирургические вмешательства

Декомпрессионная трепанация черепа с эвакуацией внутричерепной гематомы 2 22,2 3 25,0

Оперативные вмешательства на груди

Дренирование плевральной полости по Бюлау во 2-м межреберье 1 11,1 0 0

Дренирование плевральной полости по Бюлау во 2-м и 6-м межреберьях 1 11,1 2 16,7

Оперативные вмешательства на животе

Ушивание ран тонкой кишки 0 0 3 25,0

Ушивание ран толстой кишки 0 0 4 33,3

Резекция тонкой кишки 2 22,2 0 0

Резекция толстой кишки 3 33,3 0 0

Спленэктомия 2 22,2 3 25,0

Нефрэктомия 2 22,2 4 33,3

Ушивание воротной вены 0 0 1 8,3

Оперативные вмешательства на опорно-двигательном аппарате

Стабилизация таза аппаратом внешней фиксации 0 0 3 25,0

Гипсовая иммобилизация трубчатых костей 3 33,3 4 33,3

Повторное оперативное вмешательство осуществлялось при достижении стабилизации состояния пострадавшего. При оценке состояния пострадавшего учитывались уровень артериального давления (АД) (> 100 мм рт. ст.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) (< 100 уд./мин) и показатели красной крови (гематокрит > 30 %, гемоглобин > 90 г/л, эритроциты > 2,6 х 1012/л).

Вторым этапом выполнялась запланированная релапаротомия. При этом осуществлялось

восстановление поврежденных сосудов живота, а затем органов. При повреждениях печени выполняли ушивание ран или атипичную резекцию доли. При повреждениях кишечного тракта формировали анастомозы, при необходимости укрепляли ранее ушитую рану, выполняли резекцию или формировали кишечные стомы (табл. 2).

Таблица 2

Виды и объемы вторичных оперативных вмешательств в рамках тактики «Damage control» у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени

Виды и объемы вторичных оперативных вмешательств Группа

II

Абс. %

Первичный шов раны печени + тампонирование сальником 3 25,0

Первичный шов раны печени + Тахокомб 2 16,7

Атипичная резекция печени 7 58,3

Формирование второго ряда швов на дефекте тонкой кишки 1 8,3

Резекция тонкой кишки с формированием анастомза 2 16,7

Обструктивная резекция толстой кишки по типу Гартмана 4 33,3

Вскрытие забрюшинной гематомы 3 25,0

Остеосинтез у пострадавших со скелетной травмой производился на 6-8-е сутки после травмы при полной стабилизации состояния пострадавших. При анализе результатов хирургического лечения гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени было установлено, что послеоперационные осложнения в I группе возникли у 22,2 % (2) пострадавших, а во II группе — у 50,0 % (6) пациентов (p > 0,05).

В I группе в обоих случаях у пострадавших, на фоне длительной ИВЛ, было отмечено развитие пневмонии. Повторные оперативные вмешательства также потребовалось в обоих наблюдениях: при этом в первом (11,1 %) из наблюдений ушивались пефорации множественных острых язв желудка, а во втором случае выполнено вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Во II группе, также как и в I группе, у всех пострадавших диагностирована пневмония. Поддиафрагмальный абсцесс выявлен в 16,7 % (2) случаях, а в одном (11,1 %) наблюдении на фоне абсцесса у пострадавшего был диагностирован сепсис.

Следует отметить, что увеличение частоты осложнений после хирургического лечения повреждений печени у гемодинамически нестабильных пострадавших во II группе по сравнению с I группой связано с тем, что в I группе пострадавшие, как правило, погибали до развития осложнений. С этим же обстоятельством связан и более низкий показатель среднего пребывания в стационаре гемодинамически нестабильных пострадавших: в I группе — 9,9 ± 13,4 дня, а во II группе — 19,9 ± 18,5 дней.

Летальность в I группе среди гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени составила 100 % (9). Во II группе неблагоприятный результат был констатирован у 50,0 % (6) пострадавших (р < 0,05). При этом следует подчеркнуть, что за первые 2-е суток погибли 77,8 % (7) пострадавших в I группе, тогда как во II группе летальный исход был зафиксирован у 41,7 % (5) пострадавших. Зависимость степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994) и летальности у гемодинамически нестабильных пострадавших представлена в табл. 3.

Таблица 3

Летальность у гемодинамически нестабильных пострадавших в зависимости от степени повреждения печени по классификации E. Moore (1994)

Группа

Степень повреждения печени I II

Общее кол-во Летальность Общее кол-во Летальность

Абс. % Абс. %

IV 3 3 33,3 5 0 0

V 6 6 66,7 7 6 50,0

Итого 9 9 100 12 6 50,0*

Примечание: * — p < 0,05

Причинами летальных исходов у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени были отек и дислокация головного мозга, у пострадавших с СТ головы, в 11,1 % (1) случаев I группы и 8,3 % (1) во II группе; травма, несовместимая с жизнью, в 22,2 % (2) наблюдений I группы и 8,3 % (1) случаев во II группе. Острая массивная кровопотеря диагностирована в 44,4 % (4) случаев в I группе и 25,0 % (3) наблюдений во II группе; острая сердечно-сосудистая недостаточность привела к неблагоприятному исходу в одном (11,1 %) наблюдении I группы; гнойно-септические осложнения послужили причиной летального исхода в I и II группах в 11,1 % (1) и 8,3 % (1) случаях.

Таким образом, лечение гемодинамически нестабильных пострадавших необходимо разделять на 3 этапа. Неотложная сокращенная лапаротомия является 1-м этапом с последующим проведением интенсивной терапии в условиях отделения реанимации в течение 24-72 часов. Первичное оперативное вмешательство должно быть направлено на остановку продолжающегося кровотечения и прекращения инфицирования брюшной полости содержимым полых органов. Тампонирование массивных разрывов печени является обязательным элементом тактики «Damage control» у гемодинамически нестабильных пострадавших. При этом необходимо учитывать, что длительность первичного оперативного вмешательства должна быть минимальна и не превышать 60-90 мин. Повторное запланированное оперативное вмешательство необходимо осуществлять при достижении стабилизации состояния пострадавшего. При этом выполняется реконструктивный этап хирургического лечения. Применение предложенной хирургической тактики у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени позволяет снизить уровень летальности со 100 до 50,0 % (р < 0,05).

Выводы

• Консервативная тактика ведения пострадавших с изолированной травмой живота допустима при наличии гематомы печени диаметром < 5,0 см при возможности динамического лабораторно-инструментального мониторинга.

• Диагностическая лапароскопия является золотым стандартом в диагностике травм живота, а эндовидеохирургический гемостаз показан гемодинамически стабильным пострадавшим при изолированных повреждениях печени I-II степени.

• Тампонирование раны печени в рамках тактики «Damage control» показано при любых повреждениях печени у гемодинамически нестабильных пострадавших с крайне

тяжелыми повреждениями органов живота. • Использование эндовидеохирургических технологий и новых тактических аспектов в лечении пострадавших с повреждением печени позволяет достоверно снизить уровень летальности у гемодинамически нестабильных пострадавших с повреждением печени со 100 до 50,0 % (р < 0,05).

Список литературы

1. Абакумов М. М. Повреждения живота при сочетанной травме / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук. — М. : Медицина, 2005. — С. 176.

2. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, Н. Д. Мухуддинов [и др.] // Вестн. хирургии. — 2007. — № 4. — С. 35-39.

3. Видеолапароскопия при закрытой травме живота / А. А. Гуляев, Г. В. Пахомова, П. А. Ярцев [и др.] // Эндоскоп. хирургия. — 2006. — № 2. — С. 36-37.

4. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия / Е. К. Гуманенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 763 с.

5. Ермолов А. С. Травма печени / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова. — М. : Медицина, 2003. — 191 с.

6. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, В. А. Соколов [и др.] // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 7-12.

7. Савельев B. C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В. С. Савельев. — М. : Триада-Х, 2005. — 640 с.

8. Синенченко Г. И. Хирургия острого живота / Г. И. Синенченко, А. А. Курыгин, С. Ф. Багненко. — СПб. : ЭЛЬБИ-СПб, 2007. — 512 с.

9. Ярцев П. А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / П. А. Ярцев. — М., 2008. — 45 с.

10. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) / E. E. Moore, T. H. Cogbill, M. D. Jurkovich [et al.] // J. Trauma. — 1995. — N 38 (3). — P. 323-324.

11. Muller G. The basis and practice of traumatology / G. Muller, K. Little. — London : Heinemann Medical Books, 2001. — Р. 33-39.

12. Improved outcome of adult blunt splenic injury: a cohort analysis / R. R. Rajani,

J. A. Claridge, С. J. Yowler [et al.] // Surgery. — 2006. — N 4 (140). — P. 625-631, discussion 631-632.

13. Reihner E. Management of splenic trauma — changing concepts / Е. Reihner, B. Brismar // Eur. J. Emerg. Med. — 1995. — Vol. 2, N 1. — P. 47-51.

NEW TECHNOLOGIES AND TACTICAL

APPROACHES IN TREATMENT OF PATIENTS WITH INJURY OF LIVER

B. V. Sigua

SBEIHPE «Northwest state medical university n. a. 1.1. Mechnikov» of Ministry of Health (St.

Petersburg c.)

The achieved results by means of new technologies and tactical approaches treatment of patients with liver injury are analysed. Clinical material was divided into 3 blocks: 1 — patients with the isolated liver injury who were conservatively treated, — 26 observations; 2 — endovideosurgical hemostasis was performed in 16 (4,9%) cases at hemodynamically stable patients at injuries of liver of the I-II degree on classification of E. Moore; 3 — usage of «Damage control» tactics at 12 hemodynamically unstable patients with injury of liver allowed to reduce lethality level fom 100 to 50,0% (p < 0,05).

Keywords: closed liver injury, diagnostics, conservative treatment, endovideosurgical technologies, «Damage control».

About authors:

Sigua Badri Valeriyevich — candidate of medical science, assistant professor of faculty surgery n. a. I. I. Grekov of SBEI HPE «Northwest state medical university n. a. I. I. Mechnikov» of Ministry of Health, e-mail: dr.sigua@gmail.com

List of the Literature:

1. Abakumov M. M. Injuries of stomach at the combined trauma / M. M. Abakumov, N. V. Lebedev, V. I. Malyarchuk. — M.: Medicine, 2005. — P. 176.

2. Diagnostics and surgical treatment of isolated and combined traumatic injuries of liver / A. E. Borisov, K. G. Kubachev, N. D. Mukhuddinov [etc.] // Bulletin of surgery. — 2007. — № 4. — P. 35-39.

3. Videolaparoscopy at closed stomach injury / A. A. Gulyaev, G. V. Pakhomova, P. A. Yartsev [etc.] // Endoscopic surgery. — 2006. — № 2. — P. 36-37.

4. Gumanenko E. K. Field surgery / E. K. Gumanenko. — M.: GEOTAR-media, 2008. — 763 P.

5. Yermolov A. S. Injury of liver / A. S.. Yermolov, M. M. Abakumov, E. S. Vladimirova. — M.: Medicine, 2003. — 191 P.

6. General questions of health care at combined trauma / A. S.. Yermolov, M. M. Abakumov, V. A. Sokolov [etc.] // Surgery. — 2003. — № 12. — P. 7-12.

7. Savelyev B. C. Guide to acute surgery of abdominal organs / V. S. Savelyev. — M.: Triada-H, 2005. — 640 P.

8. Sinenchenko G. I. Surgery of acute abdomen / G. I. Sinenchenko, A. A. Kurygin, S.F. Bagnenko. — SPb.: ELBI-SPb, 2007. — 512 P.

9. Yartsev P. A. Videolaparoscopy in diagnostics and treatment of patients with stomach injury: theses. ... Dr. of medical science / P. A. Yartsev. — M, 2008. — 45 P.

10. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) / E. E. Moore, T. H. Cogbill, M. D.

Jurkovich [et al.] // J. Trauma. - 1995. - N 38 (3). - P. 323-324.

11. Muller G. The basis and practice of traumatology / G. Muller, K. Little. — London : Heinemann Medical Books, 2001. — P. 33-39.

12. Improved outcome of adult blunt splenic injury: a cohort analysis / R. R. Rajani,

J. A. Claridge, C. J. Yowler [et al.] // Surgery. — 2006. — N 4 (140). — P. 625-631, discussion 631-632.

13. Reihner E. Management of splenic trauma — changing concepts / E. Reihner, B. Brismar // Eur. J. Emerg. Med. — 1995. — Vol. 2, N 1. — P. 47-51.