CC BY
468
Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения
Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999 г), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Это относится и к нашей стране, где проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.
Несмотря на то что решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в отношении летальности дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта мио-
карда: неотложная госпитализация специальными бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями.
Наиболее эффективной является экстренная дифференцированная помощь в палатах интенсивной терапии в составе специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ, МРТ и др.). Это значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.
Клинические формы отдельных видов ОНМК
К инсульту относятся ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульт делится на геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишеми-ческий (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед забо-
левания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Во многих странах мира используют такое понятие, как транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга. Следует отметить, что в известной степени ТИА сходно с понятием ПНМК, однако понятие ПНМК - более широкое, чем ТИА, так как в него наряду с ТИА входят острая гипертоническая энцефалопатия и церебральные гипертонические кризы. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной АГ и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, зрительными расстройствами, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.
Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетичес-
Николай Викторович Верещагин -
академик РАМН, директор НИИ неврологии РАМН, руководитель Научного центра по изучению инсульта МЗ РФ.
Зинаида Александровна Суслина - профессор, зам. директора НИИ неврологии РАМН. Михаил Александрович Пирадов -
профессор, зам. директора НИИ неврологии РАМН.
кие механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
В связи с тем, что ишемические НМК составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ише-мический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, в настоящем сообщении основное внимание будет сосредоточено прежде всего на проблемах ишемических НМК. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что основные организационные принципы оказания помощи больным с ОНМК являются универсальными для всех видов острой цереброваску-лярной патологии.
Этапное ведение больных с ОНМК
Оптимальная схема оказания помощи больным с ОНМК предполагает этапное их ведение (догоспитальный, госпитальный, постгоспитальный этапы) с соблюдением основных организационных принципов, каждый из которых в определенной мере реализуется на любом из этапов. Современный подход к ведению больных с ОНМК требует выполнения следующих принципиально важных положений.
1. Максимально ранняя диагностика собственно инсульта.
2. Неотложная госпитализация всех больных с ОНМК.
3. Диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт).
4. Определение этиологического и патогенетического подтипов ОНМК.
5. Выбор оптимальной лечебной тактики.
6. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Помощь оказывается линейными или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Основными задачами, которые решаются специалистами на этом этапе, являются: постановка диагноза инсульта и отграничение его от других острых состояний, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осу-
ществление экстренной госпитализации больного.
Клиническая диагностика ОНМК при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) обычно не вызывает особых затруднений. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигена-ции, поддержании стабильного артериального давления (АД), купировании судорожных пароксизмов (если они есть). Без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно.
Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен. Обеспечение эффективной оксигена-ции при необходимости достигается постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дисто-ния) - переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Поддержание оптимального уровня АД у больного с ОНМК - одна из важнейших задач на всех этапах его ведения, успешное решение которой зачастую определяет благоприятный исход заболевания. От экстренного парентерального введения антиги-пертензивных препаратов следует воздержаться, если системное АД не превышает 190 мм рт. ст., диастоличе-ское - 110 мм рт. ст. Степень снижения АД не должна превышать 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, - а-р-адреноблокаторы, р-ад-реноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (а-адреномиметики), препаратов,
улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозаме-щающих средств (низкомолекулярные декстраны).
Для купирования судорожного синдрома, который может развиваться при корково-подкорковых обширных очагах повреждения или в случае прорыва крови в желудочковую систему мозга (горметония), используют транквилизаторы, нейролептики, а при их неэффективности - миорелак-санты, ингаляционный наркоз.
Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК подлежат экстренной госпитализации. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 ч. Соблюдение этого временного интервала в ряде случаев может иметь решающее значение для определения тактики дальнейшего ведения больного в стационаре.
Мероприятия на госпитальном этапе
Госпитализация больных с ОНМК по возможности осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое оборудование для лучевой диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также:
- отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;
- отделение нейрореанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
- отделение нейрохирургии.
Диагностические мероприятия при поступлении больного с ОНМК в стационар следует начинать уже в приемном покое и рентгеновском отделении в максимально сжатые сроки. Бригада врачей, принимающих больного, должна состоять из невролога,
I 9
реаниматолога и терапевта. После проведения КТ организуется, при необходимости, консультация нейрохирурга. Здесь же продолжается вся неотложная терапия, начатая на догоспитальном этапе.
Неврологический осмотр при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной сферы, а если возможно, то чувствительности и речи.
Больным с ОНМК в первую очередь должно быть проведено инструментальное и лабораторное обследование с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 ч от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.
Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы,так как КТ позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемиче-ского и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). МРТ головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Между тем, определение характера инсульта имеет решающее значение для последующего дифференцированного лечения, включая оперативное.
В случае, когда КТ и МРТ недоступны, возможно проведение эхоэнцефалоскопии, при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепную гипертензию (опасность дислокационных нарушений).
При обнаружении на компьютерной томограмме признаков кровоизлияния в мозг совместно с нейрохирур-
гом решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
Появление на томограмме очага пониженной плотности указывает на ишемический генез ОНМК. В первые часы развития инфаркта мозга изменений плотности вещества мозга на томограмме может не отмечаться, несмотря на четкую неврологическую симптоматику. Снижение плотности появляется позже, хотя косвенные признаки в виде масс-эффекта могут быть отмечены до его появления. При ишемических инсультах рекомендуется сразу же проведение УЗИ сонных и позвоночных артерий (допплерогра-фия или дуплексное сканирование), а если имеется возможность, то и внут-римозговых артерий (транскраниальная допплерография). Панартерио-графия магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга выполняется при подозрении (по данным УЗИ) на закупорку сосуда. Выявление при этом окклюзии артерий, снабжающих мозг кровью, требует рассмотрения вопроса о тромболитической терапии.
Обнаружение при КТ крови в суб-арахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахнои-дального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации и размеров аневризмы (как частой причины субарах-ноидальных кровоизлияний) и решения вопроса об операции.
Диагностические тесты после проведения КТ головного мозга включают в себя: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы крови (калий, натрий и др.), газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, исследования системы гемостаза, рентгенографию органов грудной клетки, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, а также другие стандартные лабораторные исследования и консультации специалистов, принятые в данной клинике и диктуемые состоянием больного.
Результаты этих исследований, выполняемых на этапе госпитальной диа-
гностики, дают возможность подтвердить диагноз инсульта, уточнить его характер (ишемический, геморрагический), зачастую и конкретный подтип ишемического ОНМК, и адекватно оценить тяжесть течения заболевания, определяя место пребывания больного в подразделениях стационара.
В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:
- измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);
- нарушения дыхания и глотания;
- тяжелые нарушения гомеостаза;
- декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.
Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с НМК. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:
- с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой ("инсульт в развитии");
- с выраженным неврологическим дефицитом, требующие постоянного индивидуального ухода;
- с умеренно выраженными соматическими расстройствами.
Дальнейший диагностический поиск с целью уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта осуществляется в отделении. Этот этап углубленной госпитальной диагностики является непосредственным продолжением предыдущего этапа, он осуществляется в течение первых суток (1-3 сут) и включает в себя проведение дополнительных УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе дуплексного сканирования, трансторакальной, а при необходимости трансэзофагеальной эхокардиографии), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мо-ниторирования АД.
Специальные исследования проводятся при наличии показаний в те-
чение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующего специалиста - кардиолога, ревматолога, гематолога, ангиохирурга и др.
В итоге этого комплексного кли-нико-инструментального и лабора-торно-диагностического обследования в большинстве случаев удается раскрыть основную причину возникновения ОНМК и определить конкретный механизм его развития, т.е. уточнить патогенетический подтип ишемичес-кого инсульта, что является определяющим в выборе тактики ведения больного, в том числе в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции.
Показания к экстренному хирургическому лечению больных с ОНМК рассматриваются в случаях: а) геморрагического инсульта - внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл, массивные кровоизлияния в мозжечок, обструктивная гидроцефалия; б) ишемического инсульта -инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.
Применяются: вентрикулярное дренирование как этап или самостоятельный вид хирургического лечения, удаление гематомы (открытым или стереотаксическим методом), декомпрессия задней черепной ямки и/или удаление некротических масс при инфаркте мозжечка.
Традиционный подход к консервативному лечению больных с инсультом предполагает проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта. При тяжелом течении заболевания поддержание жизненно важных функций организма выдвигается на первый план и в значительной мере определяет прогноз и исход патологического процесса. В то же время легкое течение инсульта сводит необходимость в жизнесберегающих мероприятиях к минимуму. Необходимы идеальный
уход за ротоглоткой и кожей больного, регулирование водного баланса (2,5 л жидкости в сутки), питания и функционирования желудочно-кишечного тракта, пассивные движения.
Основные направления базисной терапии при ОНМК
1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение искусственной вентиляции легких).
2. Регуляция функции сердечнососудистой системы:
- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной; при проведении антигипертен-зивной терапии предпочтительны Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии -средства, оказывающие вазопрес-сорный эффект (допамин, а-адре-номиметики), и объемозамещаю-щая терапия (низкомолекулярные декстраны);
- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
- антиангинальные препараты (нитраты) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия);
- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и регуляция гомеоста-за, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
4. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.
5. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
6. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, пси-
хотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.
Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта
Эти принципы базируются на концепции гетерогенности ишемическо-го инсульта, предполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых, как уже указывалось, имеет безусловное значение для практики. Так, при атеротромботическом инсульте, развивающемся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, инфаркт связан с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целостности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тром-ботические массы, что приводит или к полному закрытию просвета сосуда, или к критическому его сужению. Окклюзия артерии, как правило, интра-краниальной, имеет место при тром-боэмболическом инсульте. В качестве эмболов может выступать не только тромб, ассоциированный с атероскле-ротической бляшкой, но и ее фрагменты (артерио-артериальная эмболия). Зачастую источником тромбоэмболии являются полости или клапанный аппарат сердца (кардиоцеребральная эмболия). В развитии гемодинамичес-кого инсульта значительная роль принадлежит не только изменениям магистральных артерий головы и интра-краниальных сосудов, но и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и последующую редукцию церебральной перфузии. Еще одной частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные для АГ: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирую-щий гиалиноз. В результате развивается лакунарный инсульт с характерными клиническими проявлениями и
с
Патогенетическое лечение различных подтипов ишемического инсульта
а
t *
ss Î s
■а 43
e .
х
л ч и s
В"
OV
о ë Л
ы s s
N5 О О N5
Вид терапии
Гемангио-коррекция
Коррекция патогенетически значимых сердечнососудистых нарушений
Атеротромботический инсульт
Кардиоэмболический инсульт
В первые 3 ч от начала развития неврологической симптоматики, при подтвержденной закупорке экстракраниальной или крупной интракраниальной артерии тромбом (преимущественно фибриновым), при отсутствии КТ-признаков геморрагии, обширного ишемического поражения, масс-эффекта, при стабильном АД не выше 180/100 мм рт. ст., при отсутствии противопоказаний - медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, проурокиназа)
Тромбоцитарные антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тикло-пидин, клопидогрель); гемодилюция (реополиглюкин, реомакродекс);
при прогрессирующем тромбозе прямые антикоагулянты (гепарин, фрагмин, фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (варфарин, ацекумарол, фенилин)
При эмболии, ассоциированной с патологией камер (ФП, инфаркт миокарда, постинфарктные изменения), а также при протезированных клапанах или аневризме меж-предсердной перегородки (преимущественно фибриновые тромбы) -прямые антикоагулянты (гепарин, фрагмин, фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (варфарин, ацеку-марол, фенилин) под контролем: МНО 2-3 (при протезированных клапанах МНО 3-4); при эмболии, ассоциированной с клапанной патологией (преимущественно тромбоцитарные тромбы), а также при наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов -тромбоцитарные антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель)
Лечение патогенетически значимых аритмий: при пароксизмальной ФП - купирование и профилактика приступов (Р-блокаторы, амиода-рон, кинилентин);
при постоянной ФП - нормализация ЧЖС (сердечные гликозиды, Р-блокаторы, верапамил)
Гемодинамический инсульт
Тромбоцитарные антиагре-ганты (аспирин, дипирида-мол, тиклопидин); гемодилюция (реополи-глюкин, реомакродекс)
Нормализация системной гемодинамики - коррекция нарушений АД:
1) восстановление ОПСС -вазопрессоры (допамин, гутрон);
2) нормализация МОС:
Лакунарный инсульт
Тромбоцитарные антиагре-ганты (аспирин, дипирида-мол, тиклопидин, клопи-догрель);
эритроцитарные антиагре-ганты (пентоксифиллин); гемодилюция (реополи-глюкин, реомакродекс); вазоактивные препараты (винпоцетин, ницерголин, инстенон и др.)
Оптимизация АД:
при АД >220/120 мм рт. ст. -
экстренное снижение АД
(каптоприл внутрь, клофелин
внутримышечно, проксодо-
лол, лабеталол, урапидил
внутривенно);
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
к
/V р
S S
Тромбоцитарные антиагре-ганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидо-грель);
эритроцитарные антиагре-ганты (пентоксифиллин); при неэффективности антиагрегантов - прямые антикоагулянты (гепарин, фрагмин, фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (варфарин, ацекумарол, фенилин);
гемодилюция (реополи-глюкин, реомакродекс)
Таблица. Окончание
Вид терапии Атеротромботический инсульт Кардиоэмболический инсульт Гемодинамический инсульт Лакунарный инсульт Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
а) восстановление насосной функции левого желудочка -нормализация УО (сердечные гликозиды, малые дозы ингибиторов АПФ); б) лечение ишемии миокарда (Р-блокаторы, нитраты); в) нормализация ЧСС: при брадиаритмии - временная или постоянная электрокардиостимуляция, при тахи-аритмии - антиаритмики 1-1\/ классов. 3. Нормализация ОЦК при диастолическом АД >140 мм рт. ст. - экстренное снижение АД (нитроглицерин, нитропруссид натрия); при АД <200/120 мм рт. ст. -подбор антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, Р-блокаторы, антагонисты кальция, препараты других основных классов, их комбинация) с целью снижения АД не более чем на 20% от исходных показателей или достижения АД на 10-15% выше приведенных цифр
Нейропро-текция Нейротрофические препараты (пирацетам, церебролизин); нейромодуляторы (глицин, семакс); антиоксиданты (мексидол, эмоксипин, милдронат, витамины Е, С); корректоры энергетического метаболизма (аплегин, цитохром) Нейротрофические препараты (пирацетам, церебролизин); нейромодуляторы (глицин, семакс); антиоксиданты (мексидол, эмоксипин, милдронат, витамины Е, С); корректоры энергетического метаболизма (аплегин, цитохром) Нейротрофические препараты (пирацетам, церебролизин); нейромодуляторы (глицин, семакс); антиоксиданты (мексидол, эмоксипин, милдронат, витамины Е, С); корректоры энергетического метаболизма (аплегин, цитохром) Антиоксиданты (мексидол, эмоксипин, милдронат, витамины Е, С) Антиоксиданты (мексидол, эмоксипин, милдронат, витамины Е, С)
Обозначения: ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, МОС - минутный объем сердца, УО - ударный объем, ЧСС - частота сердечных сокращений, ФП -фибрилляция предсердий, ЧЖС - частота желудочковых сокращений, ОЦК- объем циркулирующей крови, MHO - международное нормализированное отношение.
компьютерно-томографическими признаками. Иногда самостоятельное значение в развитии ишемического инсульта приобретают изменения реологических свойств крови, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла (гемореологическая микроокклюзия) в условиях существующей ангиопатии, а также коагулопатии, например при ан-тифосфолипидном синдроме.
Стратегическими направлениями патогенетической терапии ишемиче-ских ОНМК вне зависимости от конкретных механизмов их реализации признаны восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, ре-перфузия), а также поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (ней-ропротекция).
К основным методам рециркуляции в обобщенном виде могут быть отнесены: 1) медикаментозный тром-болизис; 2) гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функционального антитром-ботического резерва сосудистой стенки с помощью гемодилюции, ан-тиагрегантов, антикоагулянтов, вазо-активных средств, ангиопротекторов и др., а также с помощью экстракорпоральных методов (плазмаферез, лазерное облучение крови); 3) хирургические методы - наложение экстра-интракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях (в отдаленном периоде инсульта).
Основными методами нейропро-текции в широком смысле являются: 1) восстановление и поддержание го-меостаза; 2) медикаментозная защита мозга; 3) немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия) - их примене-
ние в острой стадии инсульта находится в процессе изучения; 4) борьба с отеком мозга с помощью медикаментозных средств (осмотические диуретики под контролем осмолярности плазмы), гипервентиляции в условиях ИВЛ, а также хирургического лечения при развитии острой обструктивной гидроцефалии (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).
Особенности лечения различных подтипов ишемических ОНМК
Очевидно, что при неоднородных по своей природе подтипах ишемиче-ского инсульта подходы к достижению максимально эффективной рециркуляции и/или нейропротекции будут различными. Причем выбор оптимального метода, пригодного для данной клинической ситуации, может определяться не только особенностями процесса, но и тем временным этапом в его развитии, когда он стал доступным для активного терапевтического вмешательства. Поэтому последовательность применения и удельный вес различных лекарственных средств в схеме лечения с точки зрения предполагаемой эффективности будет отличаться у больных в зависимости от преобладания того или иного механизма развития инсульта. Вместе с тем, некоторые позиции терапевтических схем могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патологических процессов при всех ишемических ОНМК.
При верификации инсульта как развившегося вследствие тромботичес-кой обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе по механизму артерио-артериальной эм-
болии, кардиоэмболический инфаркт мозга) при поступлении больного в первые 3-6 ч от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ головного мозга (геморрагические изменения, масс-эффект) при стабильном АД не выше 185/100 мм рт. ст., а также отсутствии противопоказаний соматического характера возможно проведение медикаментозного тромболизиса. Для этого используется рекомбинант-ный тканевой активатор плазминогена (11-РА) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводится внутривенно болюсно (при установленном внутриартериальном катетере - внут-риартериально), остальная доза - внутривенно капельно в течение 60 мин. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования, включающего КТ головного мозга и ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионевроло-гических центров.
В иных случаях рекомендуются терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК (таблица).
Есть основания полагать, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским региональным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение 1-го месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 мес от его начала не менее 70% выживших пациентов. 4
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Кардиология", "Легкое сердце".
\
www.atmosphere-ph.ru
