CC BY
35
Яценко А.М.
Студент,
Институт государственного и международного права, Уральский государственный юридический университет, г. Екатеринбург, Россия
ПРИНЦИП НЕДОПУСТИМОСТИ ДИСКРИМИНАЦИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ЗАКЛЮЧЕНИИ ПУБЛИЧНЫХ ДОГОВОРОВ
Аннотация. В статье последовательно рассмотрен принцип недопустимости дискриминации потребителей при заключении договора возмездного оказания медицинских услуг, отнесенного действующим гражданским законодательством к числу публичных договоров. В результате изучения особенностей нормативного регулирования данного договора, его правовой природы и субъектного состава были выявлены некоторые ограничения договорной свободы исполнителя по данному договору, направленные на защиту наиболее слабой в экономическом отношении стороны - потребителя, и выраженные, прежде всего, в недопустимости необоснованного одностороннего отказа от заключения договора с каждым обратившимся за платной медицинской помощью, а также в неприемлемости включения в договор дискриминационных условий. Анализ практики высших судов позволил выявить необходимость более детальной проработки критериев правомерности отказа от заключения данных договоров и признать важность внесения некоторых законодательных изменений для наиболее полного соблюдения принципа правовой определенности. Степень актуальности анализируемой проблемы обусловлена высокой значимостью неотъемлемого права каждого человека на охрану здоровья и доступ к качественной медицинской помощи, действенное обеспечение которого невозможно без принятия определенных мер по совершенствованию законодательства и способов судебной защиты, разработке эффективных систем мониторинга и оценки дискриминации, а также проведению просветительской работы среди населения.
Ключевые слова: дискриминация, свобода договора, публичный договор, медицинская помощь, возмездное оказание услуг.
Yatsenko A.M.
Student,
Institute of State and International Law Ural State Law University, Ekaterinburg, Russia
THE PRINCIPLE OF INADMISSIBILITY OF DISCRIMINATION OF CONSUMERS OF MEDICAL SERVICES AT THE CONCLUSION OF PUBLIC CONTRACTS
Abstract. The article consistently considers the principle of inadmissibility of discrimination of consumers when concluding a contract for the provision of paid medical services, referred by the current civil legislation to the number of public contracts. As a result of studying the peculiarities of the regulatory regulation of this contract, its legal nature and subject composition, some restrictions of the contractual freedom of the contractor under this contract were identified, aimed at protecting the weakest economically side - the consumer, and expressed, first of all, in the inadmissibility of unjustified unilateral refusal to conclude a contract with everyone who applied for paid medical care, as well as in the unacceptability of including discriminatory conditions in the contract. An analysis of the practice of the higher courts revealed the need for a more detailed study of the criteria for the legality of refusing to conclude these contracts and recognized the importance of making some legislative changes for the fullest compliance with the principle of legal certainty. The degree of relevance of the analyzed problem is due to the high importance of the inalienable right of every person to health protection and access to quality medical care, the effective provision of which is impossible without taking certain measures to improve legislation and methods of judicial protection, developing effective systems for monitoring and evaluating discrimination, as well as conducting educational work among the population.
Keywords: discrimination, freedom of contract, public contract, medical care, paid provision of services.
Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения признано Уставом Всемирной Организации Здравоохранения одним из основных прав всякого человека [1]. Несмотря на наделение дискриминации статусом серьезного трудноискоренимого социального явления и закрепление права каждого индивида на защиту от ее пагубного влияния на международном и национальном уровнях, предвзятое, нетерпимое и несправедливое отношение к людям по причине их принадлежности к определенной социальной группе, обладающей теми или иными признаками, продолжает оставаться частью повседневной общественной жизни, затрагивая в том числе, и сферу здравоохранения. Создавая непреодолимые барьеры для доступа к медицинским услугам, дискриминация приводит к невозможности получения многими нуждающимися в медицинском наблюдении людьми качественной, своевременной, безопасной медицинской помощи и, как
следствие, к ухудшению состояния их здоровья. Каждому из государств, заинтересованному в обеспечении надлежащего уровня жизни граждан, предстоит серьезная комплексная работа по формированию надежных механизмов противодействия дискриминации. В Российской Федерации разграничиваются сектор бесплатного медицинского обслуживания, осуществляемого в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, и сектор медицинских услуг, предоставляемых на возмездной основе. Медицинским организациям, оказывающим платные медицинские услуги населению, адресованы требования об обязательном заключении при осуществлении своей деятельности договоров возмездного оказания медицинских услуг в простой письменной форме. Договор о предоставлении платных медицинских услуг, дополняя законодательно гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, прямо обозначен в статье 426 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) в качестве публичного, что во многом определяет специфику правовой природы данного договора и особенности возникающих на его основе правоотношений [2].
В рамках основательного изучения особенностей правовой природы публичного договора, каким является договор возмездного оказания медицинским услуг, представляется необходимым, прежде всего, остановиться на рассмотрении принципа свободы договора, без существования которого невозможно представить действенное регулирование договорных имущественных отношений. В современных условиях российской действительности при интенсивном развитии рыночной экономики и формировании необходимых для поддержания здоровой конкуренции рыночных механизмов принцип свободы договора приобретает все более высокий уровень практической применимости и общественной значимости. По мнению А.Г. Карапетова, сущность принципа свободы договора может быть раскрыта через определение его содержательной и процедурной сторон. В содержательном смысле принцип свободы договора наделяет субъектов правоотношений возможностью самостоятельно согласовывать вид заключаемого договора и определять его условия, включая цену, а также права и обязанности сторон. Процедурное проявление идеи договорной свободы выражается в закреплении права сторон на принятие решения о заключении договора и выбор контрагента [5, с. 14]. Также к принципу свободы договора относится право сторон договора выбирать форму и способ его заключения (статья 434 ГК РФ), право сторон в любое время по соглашению внести изменения в договорные условия или расторгнуть договор (статья 450 ГК РФ), право предусмотреть наиболее приемлемый для себя способ обеспечения исполнения договора из перечисленных в главе 23 ГК РФ. Несмотря на весомое количество аспектов, в которых находит свое выражение принцип свободы договора, было бы ошибочным утверждать, что данный принцип носит неограниченный характер. Даже умозрительные предположения о возможности существования в обществе абсолютной свободы договора приводят к неутешительному выводу о губительности этой идеи для планомерной реализации правоспособными субъектами своих экономических интересов. Именно в необходимости предотвратить наступление подобной ситуации состоит значимость определения пределов договорной свободы, в полной мере согласующихся с социально-экономическими интересами и потребностями общества [6, с. 70]. Вместе с тем ограничение свободы договора не может быть бессистемным и всеобъемлющим; оно также подчинено определенным правилам, нарушение которых признается незаконным. Как следует из норм Конституции РФ и гражданского законодательства, ограничение свободы договора допустимо только на основании федерального закона и в той степени, в которой это необходимо для защиты конституционно охраняемых ценностей.
Одним из примеров ограничения договорной свободы, оправданного целями защиты «слабой» стороны экономических отношений, является конструкция публичного договора, предусмотренная статьей 426 ГК РФ. Слабая сторона в договоре - это условный термин, обозначающий участника договорных обязательств, который обладает необходимыми для реализации и защиты субъективного права ресурсами в объеме, значительно меньшем, чем контрагент [7, с. 12]. В юридической литературе выдвигаются различные критерии наделения стороны договора признаком слабой, но большинство из аргументов сводятся к отсутствию у этой стороны достаточной информации о договоре, а также к обладанию минимальными шансами оказать хоть какое-нибудь влияние на ход переговоров и определение главных договорных условий [8, с. 371]. Применительно к публичному договору слабой стороной оказывается потребитель, движимый желанием получить определенную услугу или приобрести конкретный товар, а более сильной стороной - субъект, осуществляющий предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность и располагающий достаточным объемом профессионализма для этого.
Заключение, исполнение и прекращение публичного договора подчиняется ряду специальных правил. Определяющим для публичного договора следует признать положение о том, что субъект предпринимательской или иной приносящей доход деятельности не наделен правом отказаться от заключения публичного договора при условии, если он имеет возможность предоставить потребителю товары или услуги, выполнить для него работу, при этом бремя доказывания отсутствия такой возможности, согласно разъясняющим установкам Пленума Верховного Суда, возлагается на хозяйствующего субъекта [3]. В данном пункте усматривается ограничение процедурного аспекта принципа свободы договора, состоящее в том, что сторона лишается права принимать самостоятельное решение о заключении договора, а также определять контрагента по договору и принуждается к заключению договора с каждым, кто изъявляет желание вступить в договорные отношения. Сущность
установления пределов содержательного проявления принципы свободы договора применительно к институту публичного договора состоит также и в законодательном закреплении правила об обеспечении единства условий публичного договора для каждого потребителя при установлении цены, одинаковой для потребителей соответствующей категории. Исключения из этого правила могут содержаться в законах или иных правовых актах, допускающих предоставление льгот отдельным категориям потребителей. Примечательно, что субъект профессиональной деятельности может также самостоятельно распространять действие тех или иных ценовых льгот на определенные в своих локальных правовых актах группы потребителей, однако для этого ему необходимо соблюсти ряд немаловажных критериев, среди которых в судебной практике выделяют недопустимость противоречия локальных актов законодательству, запрещение установления льгот, основанных на индивидуальных особенностях отдельного потребителя, и обеспечение доступности информации о действующих льготах для потребителей. Характерные для публичного договора ограничения имеют своей целью, в том числе и предотвращение включения в текст публичного договора дискриминационных положений, способных оказать негативное влияние на эффективность реализации потребителями своих субъективных прав [9, с. 137].
Учитывая признание государством основополагающей роли права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, целесообразным представляется рассмотреть действие принципа недопустимости дискриминации в сфере получения медицинской помощи, в особенности, при заключении и исполнении договоров возмездного оказания медицинских услуг. Отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг на возмездной основе, регламентируются соответствующими положениями Гражданского кодекса РФ (глава 39 «Возмездное оказание услуг», ст. 426 ГК РФ), Законом РФ «О защите прав потребителей», Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», а также принятыми во исполнение норм законодательства Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации 04.10.2012 № 1006 и многочисленными актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Договор об оказании медицинской помощи на платной основе служит основанием возникновения правоотношений, субъектами которых являются исполнитель - медицинская организация, и потребитель в статусе пациента. Соответствие особенностей договора возмездного оказания медицинских услуг правовой конструкции публичного договора предполагает наличие существенных ограничений договорной свободы исполнителя в целях защиты пациента как наиболее слабой в экономическом отношении стороны, ожидающей реализовать свое право на качественную медицинскую помощь без каких-либо искусственно созданных, очевидно надуманных препятствий. Дискриминации при оказании услуг здравоохранения на основании договора подвергаются наиболее часто стигматизируемые социальные группы (такие, например, как лица, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, ВИЧ-инфицированные граждане), а также отдельные личности по признакам расы, пола, возраста, профессии, гендерной идентичности, гражданства, наличия судимости и ряду других [10, с. 21]. Дискриминация в сфере оказания медицинской помощи может выражаться в различных формах, наиболее распространенными из которых являются дискриминационное уклонение от заключения договора о возмездном оказании медицинских услуг с отдельными потребителями и включение в договор условий, зависящих от преимуществ отдельных потребителей, без законных на то оснований.
Законодательно установленный запрет на выражение предпочтения одному лицу перед другим лицом при оформлении договорных отношений обращен исполнителю - медицинской организации и имеет своей задачей предотвращение ситуаций необоснованного и неправомерного отказа в заключении договора с пациентом. При необоснованном уклонении медицинской организации от заключения договора возмездного оказания медицинских услуг пациент имеет право обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и возместить убытки, причиненные этим отказом. В одном из самых значимых для анализируемой проблемы Определений Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О отмечается, что включение в механизм правового регулирования договорных отношений в сфере оказания платных медицинских услуг нормы об обязательности заключения договора с каждым обратившимся за медицинской помощью означает также и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства. На рассмотрение Конституционно Суда РФ заявителем был вынесен вопрос о конституционности нормы статьи 782 ГК РФ, предусматривающей право исполнителя на односторонний отказ от осуществления своих обязательств по договору, применительно к отношениям по оказанию платных медицинских услуг. В результате изучения представленной в суд жалобы и приложенных к ней документов Суд пришел к выводу об отсутствии признаков нарушения конституционных прав заявительницы на охрану здоровья и медицинскую помощь оспариваемыми законодательными нормами, призвав четко разграничивать компетенцию судов и прерогативы законодателя при возникновении подобных споров в дальнейшем. По мнению судей Конституционного Суда, вопрос о наличии в каждом конкретном случае реальной возможности у медицинского учреждения оказать необходимые медицинские услуги подлежит разрешению в судах общей юрисдикции, а осуществление более детального регулирования порядка предоставления гражданам медицинских услуг в различных формах с учетом специфики отношений по
оказанию медицинских услуг представляет собой предмет дополнительной законодательной работы [3]. Передача решения дела о правомерности отказа отдельному потребителю в заключении конкретного договора на откуп судебной власти видится справедливой и наиболее полно отвечающей критериям практической пользы. В этом контексте особенно интересной представляется работа А.В. Тихомирова, в которой он описывает часто встречающиеся ситуации, когда медицинская помощь не согласуется с устремлениями личности пациента. Во-первых, при обращении за медицинской помощью гражданин может преследовать заведомо недостижимые цели, например, такие как возвращение молодости. В данном случае правомерность отказа в предоставлении такому гражданину медицинских услуг будет обоснована отсутствием ресурсов и средств, которыми располагает медицина на современном этапе своего развития. Во-вторых, нуждаемость человека в конкретном содержании и объеме медицинской помощи не может быть определена исключительно его личными соображениями об этом, иными словами, необходимо понять, должна ли быть у медицинской организации возможность отказать человеку в оказании медицинской услуги, если он настаивает на совершении в отношении него действий, явно носящих членовредительский характер, или изъявляет готовность к осуществлению того, что в медицине неприемлемо, например, к переливанию несовместимой крови [11, с. 34]. Так как в отсутствие легальных установлений иного, медицинской организации надлежит следовать воле пациента, которая, как было описано выше, не всегда является благонадежным критерием нуждаемости в медицинской помощи, роль судов общей юрисдикции по разрешению споров о правомерности отказа в заключении договора и выяснению того, носил такой отказ дискриминационный характер или был вызван объективными причинами, представляется особенно значимой.
Что касается наличия законодательных норм о допустимости отказа в заключении договора возмездного оказания медицинских услуг, следует констатировать факт отсутствия какого-либо единого перечня правомерных оснований для подобного отказа. Так, пункт 3 статьи 426 ГК РФ является примером бланкетной нормы, отсылающей к пункту 4 статьи 786 ГК РФ, которая включает в себя описание случая, когда в заключении публичного договора может быть правомерно отказано. Однако, данная норма относится к регулированию договора перевозки пассажира и связи с договором возмездного оказания медицинских услуг не имеет. В пункте 3 статьи 70 Федерального закона об охране здоровья граждан содержится ряд требований, соблюдение которых необходимо для реализации лечащим врачом права на отказ от наблюдения и лечения пациента, когда такой отказ не угрожает жизни и здоровью последнего: необходимость получения согласия руководителя медицинской организации и обеспечение замены врача. Однако, данное правило нельзя распространять на ситуации отказа медицинской организации как стороны договора возмездного оказания медицинских услуг от заключения этого договора с потребителем, поскольку лечащий врач является лишь фактическим исполнителем по договору и выражение его воли не влечет за собой автоматическое прекращение договорных отношений. Следовательно, становится явной необходимость внесения законодательных изменений, однозначно и недвусмысленно предусматривающих конкретные основания правомерности и обоснованности отказа от заключения договора возмездного оказания медицинских услуг, с которыми заранее могут быть ознакомлены, как медицинские организации, так и потребители. Целесообразно предложить включение в число таких оснований, например, как отсутствие у медицинской организации материально-технического, административного и иного ресурса для оказания услуги или невозможность оказания услуги ввиду ее неприемлемости с медицинской точки зрения. Это создаст благоприятные условия для борьбы с дискриминацией в этой сфере, позволит избежать возникновения огромного количества однотипных судебных споров, поспособствует более эффективной судебной защите действительно нарушенных прав граждан и значительно упростит гражданский оборот в сфере здравоохранения.
Не менее важным в контексте рассмотрения принципа недопустимости дискриминации в сфере оказания платных медицинских услуг является изучение степени свободы определения договорных условий, в особенности касающихся установления цены. На практике довольно распространены случаи предоставления более льготных условий определенным категориям потребителей, в частности, при проведении рекламных или маркетинговых мероприятий. В пункте 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 года №49 признана возможность установления различных цен в публичном договоре для потребителей разных категорий при условии определения таких групп потребителей в законе, правовом акте или локальном документе субъекта профессиональной деятельности, доступ к которому может быть получен любым потребителем. В случае несоответствия условий публичного договора требованиям пункта 2 статьи 426 ГК РФ или Правилам, утвержденным Правительством РФ, они являются ничтожными лишь в той части, которая ухудшает положение потребителей. Однако в пункте 2 статьи 426 ГК РФ поименованы только два вида нормативных акта, в которых могут быть предусмотрены исключительные случаи предоставления льгот определенным категориям потребителей: локальные нормативные акты, принимаемые хозяйствующими субъектами самостоятельно, в их число не включаются. Следовательно, для обеспечения правовой определенности и наибольшего соответствия действующего законодательного регулирования принципам недопустимости дискриминации при оказании платных медицинских услуг возможно включение в закрепленный пунктом 2 статьи 426 ГК РФ перечень актов, допускающих установление ценовых
преимуществ отдельным категориям потребителей, документов, принимаемых хозяйствующими субъектами самостоятельно, с указанием критериев их допустимости.
Несмотря на наличие определенных законодательных и судебных механизмов, доступных гражданам для защиты их нарушенных прав в сфере охраны здоровья, дискриминация продолжает оставаться широкомасштабным, трудноискоренимым социальным явлением, отрицательно сказываясь на состоянии здоровья отдельных лиц и качестве медицинской помощи в целом. В средствах массовой информации с неутешительной периодичностью появляются сообщения о часто встречающихся в сфере платной медицины случаях дискриминации по отношению к определенным гражданам. Нередко неоднократные необоснованные отказы сотрудника медицинской организации от заключения договоров возмездного оказания медицинских услуг с конкретными потребителями приводили к расторжению трудовых договоров с таким работником по инициативе работодателя [12]. Глубокой проработанностью и высокой степенью изученности отличаются также многие научно-теоретические исследования, посвященные проблемам дискриминации пациентов при оказании им медицинской помощи на возмездной основе. Однако, судебная практика по спорам о защите нарушенных прав пациентов крайне немногочисленна, что, вероятно, объяснимо низким уровнем доверия граждан к эффективности разрешения споров в судебном порядке. Это неоспоримо подтверждает доводы об особой нуждаемости каждого потребителя медицинских услуг, как слабой стороны в договоре, в своевременной и качественной защите. Совершенствование всех имеющихся способов борьбы с распространением дискриминационной практики, укрепление мер отчетности, мониторинга и оценки дискриминации, планомерное информирование населения о существующей проблеме, просветительская работа средств массовой информации и внесение детализирующих законодательных изменений позволят сократить количество случаев неправомерного ограничения доступа к качественным медицинским ресурсам. Активная заинтересованность Российской Федерации в искоренении проблемы дискриминации будет отвечать целям устойчивого развития, перечисленным в Резолюции Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в документе «Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года» [13] и свидетельствовать о готовности предпринимать конкретные действия в рамках Совместного заявления ООН о ликвидации дискриминации при оказании услуг здравоохранения [14].
Список литературы
1. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Принят в г. Нью-Йорке 22.07.1946) (с изм. от 24.05.1973) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 11.02.2022).
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) [Электронный ресурс]: Федеральный закон РФ от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 21.12.2021). - Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 11.02.2022).
3. Определение Конституционного Суда РФ [Электронный ресурс]: от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации». - Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 11.02.2022).
4. Постановление Пленума Верховного Суда РФ [Электронный ресурс]: от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора». -Режим доступа: URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 11.02.2022).
5. Карапетов А.Г. Свобода договора и ее пределы: В 2 т. Теоретические, исторические и политико-правовые основания принципа свободы договора и его ограничений (том 1): учебное пособие / Карапетов А.Г., Савельев А.И. - М: Статут, 2012. - 292 с.
6. Иванова Ю.А., Меняйло Л.Н., Федулов В.И. Принцип свободы договора в гражданском праве / Ю.А. Иванова и др. // Вестник Московского университета МВД России. 2018. № 5, с. 69-71.
7. Вавилин Е.В. Механизмы осуществления гражданских прав и исполнения обязанностей: 12.00.03. дис. ... д-ра. юрид. наук. М., 2009. - 55 с.
8. Томтосов А.А. Новые подходы к защите слабой стороны договора / А.А. Томтосов // Свобода договора: Сборник статей (отв. ред. М.А. Рожкова). М.: Статут, 2016. - 442 с.
9. Рабцун Е.А. Публичный договор при оказании платных медицинских услуг населению / Е.А. Рабцун // Бюллетень судебной медицины. - 2010. - № 1 - C. 136-138.
10. Окулич А.И. «Белое пятно» российской правовой действительности: множественная форма дискриминации личности / А.И. Окулич // Российское право: образование, практика, наука. - 2021. - № 2. - С. 20-27.
11. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг / А.В. Тихомиров. - М.: «Статут», 2001. - 256 с.
12. Стоматолога уволили за систематический отказ лечить ВИЧ-инфицированных [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL: http://rg.ru (дата обращения: 11.02.2022).
13. Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года: Резолюция, принятая Генеральной Ассамблеей 25 сентября 2015 года [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL:https://unctad.org (дата обращения: 11.02.2022 г.).
14. Совместное заявление Организации Объединенных Наций о ликвидации дискриминации при оказании услуг здравоохранения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL: www.who.int (дата обращения: 11.02.2022 г.).
