CC BY
48
УДК: 617.553-006.6:616.136-006.6-033.2-089.87
пример 20-летнего наблюдения за пациентом, перенесшим резекцию брюшной аорты, при удалении метастатической опухоли забрюшинного пространства
С.п. Эотов, о.С. терешин, Д.Б. Баженин, э.г. Цейликман
Челябинский окружной клинический онкологический диспансер 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42, е-таИ: [email protected]
Представлен успешный случай хирургического лечения больного с метастатическим поражением забрюшинного пространства с резекцией и протезированием брюшного отдела аорты.
Ключевые слова: метастатический колоректальный рак, брюшной отдел аорты, протезирование сосудов.
A CASE OF 20-YEAR FOLLOW-UP AFTER ABDOMINAL AORTA RESECTION DURING REMOVAL OF METASTATIC TUMOR IN RETROPERITONEAL SPACE S.P. Zotov, O.S. Tereshin, A.V Vazhenin, E.G. Tseilikman Chelyabinsk Regional Clinical Cancer 42, Blukher Street, 454087-Chelyabinsk, e-mail: [email protected]
A case of successful surgical treatment for metastatic involvement of retroperitoneal space with resection and prosthetics of abdominal aorta has been presented.
Key words: metastatic colorectal cancer, abdominal aorta, prosthetics of vessels.
Опухоли забрюшинного пространства представляют собой одну из наиболее сложных проблем хирургической онкологии как с технической, так и с диагностической точек зрения [8]. Для данной локализации особенно характерно позднее появление первых клинических признаков опухоли. Длительный свободный рост в забрюшинной клетчатке, хорошие предпосылки для опухолевого неоангиогенеза, трудности выявления при физикальном обследовании приводят к тому, что значительная доля пациентов подходит к этапу оперативного лечения на поздней стадии. Одна из самых частых причин нерезектабельности - инфильтрация брюшной аорты и/или ее ветвей, а также нижней полой вены [3, 10]. Среди новообразований брюшной полости частота инвазии в крупные сосуды наиболее велика при раке печени и поджелудочной железы, раке желудка - до 8 % [2]. Сам факт тесного контакта опухоли с аортой и полой веной требует участия в операции мульти-дисциплинарной команды квалифицированных специалистов. Метастатические опухоли могут представлять ряд дополнительных трудностей,
обусловленных рубцовым процессом после ранее перенесенных операций, лучевой терапии. Такие вмешательства всегда несут повышенный риск кровопотери.
На сегодняшний день комбинированные онкологические вмешательства с резекцией и протезированием крупных сосудов забрюшин-ного пространства выполняются во многих специализированных клиниках [4]. Тем не менее они носят далеко не рутинный характер, случаи длительного наблюдения прооперированных пациентов также достаточно редки. С этих позиций мы посчитали целесообразным представить следующее клиническое наблюдение.
У пациента И., в возрасте 50 лет, в 1982 г. был диагностирован ракректосигмоидного отдела прямой кишки ШЬ стадии. Оперативное лечение выполнено 12.11.82: передняя резекция прямой кишки с формированием трансверзо-стомы. Гистология (№№ 16761-62 - железистый умереннодифференцированный рак. Течение послеоперационного периода без особенностей. Других видов специального лечения не проводилось. В апреле 1983 г. - закрытие
трансверзостомы. Последующие годы пациент работает, ведет активный образ жизни, самочувствие удовлетворительное. В1987г. (через 6 лет после удаления опухоли) стали беспокоить боли в животе. В январе 1988 г. больной в порядке скорой помощи был госпитализирован в одну из городских больниц Челябинска с клиникой острой кишечной непроходимости. Экстренная лапаротомия. Выявлено забрюшинное образование, расцененное как аневризма аорты. Вероятно, причиной такого заключения была отчетливая, вероятнее всего передаточная, пульсация. Иной патологии при ревизии не найдено, лапаротомная рана ушита. При ангиографии в послеоперационном периоде получен несколько неожиданный результат - аневризмы не выявлено. Имеются атеросклеротические изменения стенки брюшной аорты, но она не расширена и не стенозирована. С учетом анамнеза делается предположение о наличии конгломерата парааортальных метастазов. Пациент госпитализируется в областной онкологический диспансер, где 5.05.88 выполнена лапаротомия с целью удаления опухоли забрю-шинного пространства. При ревизии найден опухолевый конгломерат 6х5 см, седловидно окутывающий аорту, в области бифуркации. Признаков отдал енного метастазирования нет. Принято решение удалить найденный конгломерат. Отделение от аорты происходило с техническими трудностями, граница между опухолью и сосудистой стенкой прослеживалась нечетко. Вынужденно пересечена нижняя брыжеечная артерия, находившаяся в конгломерате. Через некоторое время отмечены признаки нарушения кровоснабжения толстой кишки и решено выполнить её резекцию. Во время мобилизации кишки внезапно началось кровотечение из забрюшинного пространства. При ревизии найден разрыв стенки аорты в месте ранее произведенной диссекции от опухоли. Попытки ушить привели к прорезыванию швов и увеличению размеров дефекта, чему в немалой степени способствовали атеросклеротические изменения стенки. На аорту и подвздошные артерии наложены зажимы, введен гепарин. Произведена резекция аорты с бифуркационным протезированием фторлонлавсановым протезом. Дистальные анастомозы наложены
конец в конец с общими подвздошными артериями. Сняты зажимы, восстановлен кровоток в нижние конечности и далее завершена резекция сигмовидной и остающейся части прямой кишки с формированием трансверзостомы. Гистология №№ 8549-51/88 - метастаз аденокарциномы в фиброзно-жировую ткань. Течение послеоперационного периода без особенностей, пациент выписан с зажившей раной. Несмотря на наличие стомы, пациент возвращается к работе, ведет полноценный образ жизни, в 1993 г. выходит на пенсию по возрасту. Осмотр и обследование в 1994 г. - состояние удовлетворительное, пульс на артериях стоп с обеих сторон, ходит без ограничений. Эпизодически возникает небольшой отек на левой голени. Компьютерная томография и УЗИ брюшной полости не выявляют ничего, кроме диффузных изменений поджелудочной железы и признаков хронического холецистита. В октябре 1998 г. по поводу полипа желудка больному под эндотрахеальным наркозом производится лапаротомия, гастротомия и иссечение полипа. Гистология №№ 18886-88: железистый полип желудка. Еще один полип желудка удаляют эндоскопически в сентябре 2000 г. Осмотр в апреле 2010 г. Пациенту 78 лет, со времени резекции метастатической опухоли прошло 22 года. С 2007 г. страдает гипертонической болезнью I ст. Состояние удовлетворительное (ECOG 1). Пульс на артериях стоп сохранен. Трансверзостома - без особенностей. При мультиспиральной компьютерная томография брюшной полости и малого таза: калибр аорты, подвздошных, бедренных артерий обычный, стенки подвздошных артерий глыбчато обыз-вествлены. Протез, «простоявший» 22 года, на поперечном КТ срезе с трудом отличим от нормального сосуда. Расширены просветы подвздошных вен.
Проблема лечения больных с инвазией опухоли в крупные сосуды имеет длительную и драматичную историю. В частности, в одной из публикаций отечественных авторов, относящейся к середине прошлого века, отмечено, что самой частой причиной невыполнения радикальной операции при забрюшинных опухолях является прорастание или интимное спаяние с крупными сосудами [5]. Именно потребности
ПРИМЕР 20-ЛЕТНЕГ0 НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ, ПЕРЕНЕСШИМ РЕЗЕКЦИЮ БРЮШНОЙ АОРТЫ
--------------------------------------------------------------------------------------------------- 91
онкологии явились мощным стимулом к развитию сосудистой хирургии. Первые резекции и реконструктивные вмешательства на сосудах, в современном понимании этого термина, были осуществлены при аневризмах и опухолях, но не по поводу окклюзионно-стенотических поражений. В 1952 г. впервые производится успешная операция по поводу рака сигмовидной кишки с прорастанием в брюшную аорту и подвздошные сосуды с протезированием пораженных сосудов [9]. В 1956 г. E.S. Crawford, M.E. DeBakey [7] впервые выполнили резекцию злокачественной забрюшинной опухоли, вовлекавшей аорту и полую вену, с их резекцией и одномоментным протезированием.
Один из важнейших аспектов рассматриваемой проблемы - насколько целесообразны сосудистые реконструкции с точки зрения улучшения онкологических результатов. Можно считать доказанным, что при условии онкологической радикальности сложные реконструкции сосудов забрюшинного пространства выполнимы технически с приемлемым уровнем осложнений и онкологически оправданы [1, 6]. Приведенное клиническое наблюдение однозначно свидетельствует в пользу подобных операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаибов А.Д., Зикирьяходжаев Д.З., Султанов Д.Д., Каримова Н.Р. Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных // Ангиология и сосудистая хирургия.
2004. Т. 10, № 4. С. 79-84.
2. Давыдов М.И., Алиев М.Д., Соболевский В.А. и др. Значение различных методов реконструктивной сосудистой и микрососудистой хирургии в онкологии // Вопросы онкологии.
2005. Т. 51, № 3. С. 311-313.
3. Даниеэль-Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли. М.: Медицина, 1976. 190 с.
4. Зотов С.П., Фокин А.А. Ангиохирургия в онкологии. Челябинск, 1999. 118 с.
5. Розанов Ю.Л., Шнирельсан А.И. Нижняя каваграфия в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей // Материалы научных работ по онкологии. М., 1966. С. 26-30.
6. Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Горобец Е.С. и др. Резекция с протезированием брюшной аорты в хирургическом лечении забрюшинных опухолей // Хирургия. 2010. № 6. С. 26-30.
7. Crawford E.S., DeBakey M.E. Wide excision including involved aorta and vena cava and replacement with aortic homograft for retroperitoneal malignant tumors. Report of two cases // Cancer. 1956. Vol. 9. P. 1085-1091.
8. Lee M.J., Yun M.J., Park M.S. et al. Paraaortic lymph node metastasis in patients with intraabdominal malignancies: CT vs PET // World J. Gastroenterol. 2009. Vol. 15 (35). P. 4434^438.
9. Moore S.W. A report upon a patient five years following resection of the abdominal aorta for recurrent carcinoma // Surg. Gynecol. Obstet. 1958. Vol. 107 (6). P. 709-711.
10. Song T.K., Harris E.J. Jr., Raghavan S., Norton J.A. Major blood vessel reconstruction during sarcoma surgery // Arch. Surg. 2009. Vol. 144 (9). P. 817-822.
Поступила 27.12.10
