CC BY
12doi: 10.17116/terarkh2014861233-36
© Коллектив авторов, 2014
Применение высокочастотной осцилляции грудной клетки при обострении хронического гнойно-обструктивного бронхита у взрослых больных муковисцидозом
Е.Л. АМЕЛИНА, С.А. КРАСОВСКИЙ, М.В. УСАЧЕВА, Н.А. КРЫЛОВА
ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА, Москва, Россия
Use of high-frequency chest wall oscillation in an exacerbation of chronic pyo-obstructive bronchitis in adult patients with cystic fibrosis
E.L. AMELINA, S.A. KRASOVSKY, M.V. USACHEVA, N.A. KRYLOVA Pulmonology Research Institute, Federal Biomedical Agency, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Оценка эффективности высокочастотной осцилляции грудной клетки при лечении обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита у взрослых больных муковисцидозом (МВ).
Материалы и методы. В простое открытое сравнительное исследование включили 31 больного МВ. До начала лечения и в последний день госпитализации оценивали: уровень С-реактивного белка (СРБ), показатели спирометрии (форсированная жизненная емкость легких — ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВЧ, пиковая скорость выдоха), насыщение гемоглобина кислородом, антропометрические данные, тест с 6-минутной ходьбой, оценка тяжести одышки по шкале MRC. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, 15 больных основной группы — в сочетании с вибрационно-компрессионной терапией по 15 мин 2 раза в день с частотой вибрации 9—12 Гц и амплитудой 6—9 бар, курс лечения 12—14 дней.
Результаты. Достоверные изменения отмечены в обеих группах по показателям спирометрии, пульсоксиметрии, результатам теста с 6-минутной ходьбой, шкале MRC. У большинства больных в обеих группах увеличился индекс массы тела, снизилась концентрация СРБ. Достоверные различия по динамике функциональных и антропометрических показателей между группами достигнуты для ОФВЧ 10,0±4,6 и 6,9±3,6% (p=0,04) и ФЖЕЛ 9,5±4,8 и 5,9±3,8% (p=0,03) для основной группы и группы сравнения соответственно.
Заключение. Включение вибрационно-компрессионной терапии (вибродренирование с применением жилета Vest) в комплексное лечение взрослых больных МВ приводит к достоверному улучшению проходимости бронхов и более эффективному купированию обострения.
Ключевые слова: муковисцидоз, хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение, высокочастотная осцилляция грудной клетки, кинезитерапия, взрослые больные.
Aim. To evaluate the efficiency of high-frequency chest wall oscillation in the treatment of an exacerbation of chronic pyo-obstructive bronchitis in adult patients with cystic fibrosis (CF).
Subjects and methods. A simple open-label comparative study enrolled 31 patients with CF. C-reactive protein (CRP), spirometric indicators (forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV,), peak expiratory flow), hemoglobin oxygen saturation, anthropometric data, six-minute walk test, and dyspnea rating by the MRC scale were assessed before treatment and on the last day of hospitalization. All the patients received conventional drug therapy; the study group patients (n=15) had the latter in combination with vibration-compression therapy for 15 minutes twice daily at a vibration frequency of 9—12 Hz and at an amplitude of 6—9 bars; the treatment cycle lasted 12—14 days.
Results. Both groups showed significant changes in spirometric and pulsometric readings, 6-minute walk test results, and MRC score. Body mass index increased and CRP decreased in the majority of patients in both groups. There were significant group differences in functional and anthropometric changes: 10.0±4.6 and 6.9±3.6% for FEV4 (p=0.04) and 9.5±4.8 and 5.9±3.8% for FVC (p=0.03) in the study and control groups, respectively.
Conclusion. Incorporation of vibration-compression therapy (Vest vibro drainage) into the combination treatment of adult patients with CF results in significantly improved bronchial patency and more effective abolishment of an exacerbation.
Key words: cystic fibrosis, chronic pyo-obstructive bronchitis, exacerbation, high-frequency chest wall oscillation, kinesitherapy, adult patients.
ВЧОГК — высокочастотная осцилляция грудной клетки ИМТ — индекс массы тела КТ — кинезитерапия МВ — муковисцидоз
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПСВ — пиковая скорость выдоха
СРБ — С-реактивный белок
ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
SpO2 — насыщение гемоглобина кислородом
Муковисцидоз (МВ) — самая частая моногенная патология. В основе патогенеза МВ лежит системная экзо-кринопатия, развивающаяся в результате нарушения
функции хлорного канала, ответственного за транспорт ионов хлора через апикальную поверхность клеточной мембраны. В результате продукт экзокринных желез ста-
новится вязким и обезвоженным, что формирует ряд патологических процессов и состояний в органах-мишенях: бронхиальном дереве, поджелудочной железе, печени, семявыносящих протоках и т.д. Несмотря на то что при МВ наблюдается полиорганное поражение, тяжесть состояния в большинстве случаев определяется поражением органов дыхания [1] вследствие хронического инфицирования дыхательных путей патологической микрофлорой. В связи с этим мероприятия, направленные на эвакуацию инфицированного секрета из бронхиального дерева, являются важнейшими в комплексном ведении больных. Традиционно применяемая внутривенная, пероральная и ингаляционная антибактериальная терапия только отчасти позволяет уменьшить тяжесть гнойного воспаления, поэтому существенным компонентом терапии является механическая эвакуация гнойной мокроты из дыхательных путей.
Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки (ВЧОГК), который заложен в работе прибора Vest («HillRom Services», США), позволяет улучшить отхождение мокроты за счет вибрационного и компрессионного воздействия положительным давлением [2].
Цель настоящей работы — оценка роли ВЧОГК в лечении взрослых больных МВ с обострением хронического гнойно-обструктивного бронхита.
Материалы и методы
Участники. В простое открытое сравнительное исследование включили взрослых больных МВ, проходивших лечение в пульмонологическом отделении 57-й ГКБ Москвы по поводу обострения хронического гнойно-обструктивного бронхита. Критериями обострения являлись нарастание интенсивности кашля и одышки, увеличение объема мокроты, усиление ее гнойности, появление температурных реакций, снижение скоростных показателей спирометрии на 10% и более по сравнению с предыдущими. Основную группу составили 15 пациентов, которые наряду с традиционным лечением получали курсы вибрационно-ком-прессионной терапии с помощью прибора Vest. В группу сравнения включили 16 больных, в схеме лечения которых применялась только стандартная медикаментозная терапия. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим, микробиологическим данным, а также по генетическому статусу (табл. 1).
Всем больным диагноз установлен в детском возрасте на основании клинической картины и данных положительного потового теста и/или генетического исследования. В исследовании приняли участие пациенты с хроническим инфицированием дыхательных путей грамотрицательной флорой. В обеих группах доминировала смешанная легочно-кишечная форма заболевания.
Организация исследования. До начала и в конце курса терапии проведена оценка клинического статуса больных, общеклинические обследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, общий и микробиологический анализ мокроты), рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой проекции. До начала лечения и в последний день пребывания больных в стационаре оценивали уровень С-реактивного белка (СРБ), показатели спирометрии, насыщение гемоглобина кислородом, антропометрические данные, толерантность к физической нагрузке и тяжесть одышки.
Концентрацию СРБ определяли с помощью аппарата NycoCard ридер II («Axis-Shield», Норвегия). Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Функцию внешнего дыхания изучали по стандартной методике на аппарате MasterScreen-Body («Erich Jaeger GmbH», Германия) в соответствии с объединенными рекомендациями Европейского респираторного и Американского торакального обществ [3]. Анализировали форсированную жизнен-
ную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и пиковую скорость выдоха (ПСВ), которые выражали в процентах от должных величин. Тяжесть одышки оценивали по модифицированной шкале MRC, где 0 — одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки, 1 — одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение, 2 — одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с другими людьми такого же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности, 3 — одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности, 4 — одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома или появляется при одевании и раздевании.
Насыщение гемоглобина кислородом определяли методом чрескожной пульсоксиметрии в положении пациента сидя после достаточного отдыха с помощью пульсоксиметра Nonin.
Все пациенты получали комбинированную антибактериальную терапию, заключающуюся в сочетании ß-лактамного антибиотика с аминогликозидом при инфицировании дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa или с ко-тримоксазолом при инфицировании Burkholderia cepacia. Кроме того, по показаниям проводили терапию бронхолитиками, отхаркивающими, в том числе дорназой-а, панкреатическими ферментами, желчегонными и макролидами в субингибирующих дозах. Курс лечения составил 12—14 дней.
Вибрационно-компрессионная терапия. Указанную терапию проводили с помощью системы очистки дыхательных путей Vest, модель 105 («Hill-Rom Services», США). Всем пациентам основной группы проводили терапию по 15 мин 2 раза в день с частотой вибрации 8—12 Гц и амплитудой 6—10 кПа, число сеансов варьировало от 23 до 27.
Статистическая обработка данных. Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных программ SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, США). Данные анализировали на соответствие распределения значений изучаемого признака закону нормального распределения. В зависимости от вида распределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) + стандартное отклонение (SD) или медиана (Ме) (интерквартильный размах). При сравнении средних значений или медиан применяли критерий t Стьюдента или критерий Манна—Уитни в одномоментном анализе и парный критерий t Стьюдента и критерий Вилкоксона для парных сравнений.
Результаты
Динамика антропометрических, функциональных, биохимических данных, расстояния в ТШХ и тяжести одышки в основной группе представлена в табл. 2, а в группе сравнения — в табл. 3. Достоверные изменения отмечены в обеих группах по всем показателям, характеризующий как объективный (данные спирометрии, пуль-соксиметрии и толерантность к физической нагрузке), так и субъективный (тяжесть одышки по шкале MRC) респираторный статус. У большинства больных в обеих группах увеличилась масса тела и соответственно ИМТ. У всех пациентов достоверно снизилась системная воспалительная реакция, проявлением чего являлась динамика уровня СРБ. Относительный прирост ИМТ в основной группе (0,29+0,25 кг/м2) не отличался от такового в группе сравнения, где он составил 0,32+0,28 кг/м2; p=0,74. Тяжесть одышки симметрично изменилась в обеих группах. Не выявлены достоверные различия между группами по динамике ПСВ: 7,4+5,0 и 5,1+4,3 л/с соответственно
Контактная информация:
Амелина Елена Львовна — к.м.н., зав. лаб. муковисцидоза НИИ пульмонологии ФМБА; e-mail: eamelina@mail.ru
Параллели при внутригрудном саркоидозе
Таблица 1. Обшая характеристика участников исследования
Параметр Основная группа (n=15) Группа сравнения (n=16) р
Возраст, годы 22,9+6,1 23,2+4,9 0,87
Пол, м/ж 7/8 9/7 0,57
Рост, см 165,1+ 8,6 169,3+7,5 0,16
Масса тела, кг 51,2+9,0 53,5+8,6 0,47
ИМТ, кг/м2 18,72+2,55 18,63+2,60 0,92
Pseudomonas aeruginosa, абс. (%) 8(53,3) 7 (43,8) 0,59
Burkholderia cepacia eomplex, абс. (%) 7(47,7) 9 (56,2) 0,59
Смешанная легочно-кишечная форма, абс. (%) 14 (93,3) 14 (87,5) 0,82
F508dd/F508del, абс. (%) 5(33,3) 7 (43,8) 0,61
F508del/неF508del, абс. (%) 5 (33,3) 4 (25,0) 0,76
MF508del/ ™F508del, абс. (%) 5(33,3) 5(31,2) 0,92
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Таблица 2. Динамика основных показателей в основной группе (и=15)
Показатель Поступление Выписка р
ИМТ, кг/м2 18,72+2,60 18,87+2,57 <0,001
ОФВ1, % от должного 38,2+12,8 48,2+12,0 <0,001
ФЖЕЛ, % от должного 67,6+16,3 76,6+15,4 <0,001
ПСВ, % от должного 59,1 + 19,4 67,0+16,6 <0,001
СРБ, мг/л 24,3+9,4 8,1+2,8 <0,001
SpO2, % 93,3+1,6 96,3+1,5 <0,001
Одышка по шкале МЯС, баллы 2,0 (1,0) 1,0 (1,0) 0,003
Расстояние в ТШХ, м 637+71 720+80 <0,001
Примечание. SpO2 — насыщение гемоглобина кислородом.
Таблица 3. Динамика основных показателей в группе сравнения (п=16)
Показатель Поступление Выписка р
ИМТ, кг/м2 18,63+2,55 18,77+2,44 0,005
ОФВ1, % от должного 40,3+12,8 46,5+13,7 <0,001
ФЖЕЛ, % от должного 65,1 + 14,8 71,0+14,7 <0,001
ПСВ, % от должного 64,0+18,4 69,1+17,8 <0,001
СРБ, мг/л 20,6+10,3 8,6+3,7 <0,001
SpO2, % 93,2+1,7 96,4+1,1 <0,001
Одышка по шкале МЯС, баллы 1,5 (1,0) 0,5 (1,0) 0,001
Расстояние в ТШХ, м 593+79 672+72 <0,001
(р=0,18), насыщения гемоглобина кислородом: 3,0±1,0 и 3,2±1,2% (р=0,88), уровня СРБ: —15,4±7,3 и -11,0±6,9 мг/л (^=0,10), расстояния в ТШХ: 69,3+29,6 и 79,7+33,6 м ^=0,37). Достоверные различия между группами достигнуты только по динамике ОФВ1: 10,0+4,6 и 6,9+3,6% ^=0,04) и ФЖЕЛ: 9,5+4,8 и 5,9+3,8% от должного ^=0,03) для основной группы и группы сравнения соответственно.
Обсуждение
Механическое дренирование бронхиального дерева — один из основных компонентов лечения больных МВ, принятого международными стандартами [2]. Следует отметить, что во многих российских клиниках классические методы дренажа являются основным или единственным методом очистки бронхиального дерева, так как кинези-
терапия (КТ) до сих пор не получила должного развития в нашей стране. B. Button и соавт. [4] продемонстрировали, что постуральный дренаж связан с опасностью развития гастроэзофагеального рефлюкса. Длительное положение головой вниз также может вызывать бронхоспазм, повышение внутричерепного давления и нарушение ритма сердца [5, 6]. Кроме того, классические методы бронхиального дренажа занимают очень много времени у пациента и связаны с низкой (ниже 50%) степенью выполнения рекомендаций по лечению [7].
Необходимость скорейшего распространения среди больных МВ современных методов КТ, лишенных перечисленных недостатков, очевидна. Метод ВЧОГК, заложенный в работе прибора Vest («Hill-Rom Services», США), позволяет обеспечить самостоятельное проведение больным ежедневной КТ, сохраняя при этом установленный
стандарт процедуры — он обеспечивается постоянными параметрами работы компрессора. По данным регистра СFF США, применение ВЧОГК является стандартом в большинстве центров МВ, этот метод КТ в США используют более 70% больных МВ старше 2 лет [8].
В работе D. Gross и соавт. [9] доказано, что ВЧОГК улучшает мукоцилиарный клиренс как в проксимальных, так и в дистальных отделах бронхиального дерева. Ряд последующих работ продемонстрировали преимущество ВЧОГК перед классическими методами дренажа бронхиального дерева — постуральным дренажом и перкуссионным массажем [10—12]. В перекрестном рандомизированном исследовании J. Kluft и соавт. [12] доказано значительно большее откашливание мокроты после ВЧОГК, чем после классических методов дренажа. Работа W. Warwick и соавт. [11] показала достоверное улучшение респираторной функции при дательном (22 мес) самостоятельном применении ВЧОГК в установленном режиме по сравнению с контрольной группой, получавшей перкуссионный массаж и постуральный дренаж. А.Ю. Щербакова [13] в сравнительном нерандомизированном исследовании продемонстрировала уменьшение длительности КТ при сочетании классического метода дренажа и ВЧОГК.
В настоящее время при существующем разнообразии техник универсального метода КТ для лечения МВ не су-
ществует. Многочисленные фенотипы МВ нуждаются в оптимальном способе бронхиального дренажа в каждом случае. В статье Б.Н. Бабахановой и И.К. Ашеровой [14] представлен клинический опыт лечения детей с различной патологией легких в целом. Т.А. Богданова и соавт. [15], а также М.А. Хан и соавт. [16] отметили положительный клинический эффект ВЧОГК в группе детей больных муковисцидозом. Необходимы дальнейшие исследования для сравнительной оценки новейших методик КТ для определенных клинических ситуаций
Заключение
Проведенное исследование показывает, что и при краткосрочном применении ВЧОГК во время обострения хронического гнойного бронхита у больных МВ происходит значимо больший прирост ОФВ1 и ФЖЕЛ в основной группе по сравнению с контролем. Следует отметить, что ВЧОГК относится к группе пассивных техник КТ, не требующих от больного активного усилия. Возможно, это определяет ее особенную эффективность в исследуемой группе больных, переносящих обострение хронической респираторной инфекции, которое часто сопровождается подъемом температуры тела и слабостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелина Е.Л., Самсонова М.В. Муковисцидоз. В кн: Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. А.Г. Чучалина. М: ГЭОТАР-Медиа 2014; 800.
2. Flume P.A., Robinson K.A., O'Sullivan B.P. et al. Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: Airway Clearance Therapies. Respiratory Care 2009; 54 (4): 522—537.
3. Wanger J., Clausen J.L., Coates A. et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26: 511—522.
4. Button B.M., Heine R.G., Catto-Smith A.G. et al. Postural drainage and gastro-oesophageal reflux in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child 1997; 76: 148e50.
5. Campbell A.H., O'Connell J.M., Wilson M. The effect of chest physiotherapy upon the FEV1 in chronic bronchitis. Med J Aust 1975; 1: 33e5.
6. Naylor J.M., Chow C.M., McLean A.S. Cardiovascular responses to short term head-down positioning in healthy young and older adults. Physiother Res Int 2005; 10: 32e47.
7. Lapin C. Conventional postural drainage and percussion: is this still the gold standard? Pediatr Pulmonol 1994; 10: P87e8.
8. Cystic Fibrosis Foundation patient registry 2012. Annual report Cystic Fibrosis Foundation. USA; Bethesda, Md 2012.
9. Gross D., Zidulka A., O'Brien C. et al. Peripheral mucociliary clearance with highfrequency chest wall compression. J Appl Physiol 1985; 58: 1157e63.
10. Hansen L.G., Warwick W.J. High-frequency chest compression system to aid in clearance of mucus from the lung. Biomed Instrum Technol 1990; 24: 289e94.
11. Warwick W.J., Wielinski C.L., Hansen L.G. Comparison of expectorated sputum after manual chest physical therapy and high-frequency chest compression. Biomed Instrum Technol 2004; 38: 470e5.
12. Kluft J., Beker L, Castagnino M. et al. A comparison of bronchial drainage treatments in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996; 22: 271—274.
13. Щербакова А.Ю. Опыт применения «THE VEST AIRWAY CLEARANCE SYSTEM» у взрослых больных муковисцидо-зом. Матер. IX Нац. конгр. по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых — 2009». М: МегаПро 2009: 90—92.
14. Бабаханова Б.Н., Ашерова И.К. Метод высокочастотной осцилляции грудной клетки в лечении детей с респираторной патологией. Вопр совр педиатр 2010; 3: 117—120.
15. Богданова Т.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Кинезитера-пия детей с муковисцидозом методом высокочастотной осцилляции грудной клетки с использованием «THE VEST AIRWAY CLEARANCE SYSTEM». Матер. IX Нац. конгр. по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых — 2009». М: МегаПро 2009: 22—24.
16. Хан М.А., Линок В.А., Лян Н.А., Микитченко Н.А. Применение высокочастотной осцилляции грудной клетки влечении детей с муковисцидозом. Педиатрия 2014; 4: 80—86.
Поступила 12.08.2014
