CC BY
15
Применение высоких технологий в лечении детей и беременных женщин с сахарным диабетом
Линде В. А., д.м.н., профессор, директор ФГУ «РНИИАП» МЗСР РФ; Ширинг В. А., главный врач; Галкина Г. А., д.м.н., зав. детским эндокринологическим отделением; Морозова Н. В., к.м.н., н.с. акушерско-гинекологического отдела; Комкова М. В., к.м.н., с.н.с. педиатрического отдела; ФГУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону
В последнее десятилетие широкое распространение приобрели инновационные методы диагностики и лечения сахарного диабета 1 типа (СД 1): круглосуточное мо-ниторирование гликемии и постоянная подкожная инфу-зия инсулина (ППИИ) с помощью инсулиновых помп. Все известные преимущества этих способов диагностики и лечения СД 1, доказанные многочисленными исследованиями, оказались особенно актуальны в детском возрасте и у беременных женщин. Адекватный контроль уровня сахара в крови и постоянное введение инсулина для достижения нормогликемии является основным путем компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом.
В рамках реализации мероприятий приоритетного Национального проекта по охране здоровья матери и ребенка с целью улучшения оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с СД 1 и профилактики диабетических осложнений в ФГУ «РНИИАП» МЗСР РФ создан Центр матери и ребенка «Сахарный диабет», в состав которого входит Центр помповой инсулинотерапии.
В деятельность Центра входит реализация следующих задач:
1. разработка и проведение мероприятий по профилактике и выявлению больных с нарушениями углеводного обмена (сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе);
2. улучшение качества оказания помощи больным, страдающим сахарным диабетом, посредством широкого применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения (использование систем постоянного мониторирования гликемии и применение инсулиновых помп с программным обеспечением для ретроспективного анализа данных);
3. обучение эндокринологов, педиатров РО и ЮФО, пациентов особенностям высокотехнологичных методов диагностики и лечения сахарного диабета;
4. обеспечение организации и проведения диспансерного наблюдения за больными с сахарным диабетом, получающими помощь в Центре;
5. проведение лечебно-диагностической работы по профилактике осложнений сахарного диабета;
6. систематическое освоение и внедрение в медицинскую практику новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации детей с сахарным диабетом.
Непрерывная подкожная инфузияинсулина спомощью инсулиновых помп применяется в РНИИАП с 2008 года, что позволило освободить пациентов от многократных инъекций, предотвратить осложнения заболевания и создать абсолютно новый уровень качества жизни. За период 2008—2010 гг. в РНИИАП на помповую
инсулинотерапию были переведены 93 ребенка, 60,2% из них — дети из Южного федерального округа (табл. 1), и 12 беременных женщин с СД 1.
Таблица 1
Количество детей с СД 1, находящихся на постоянной подкожной инфузионной инсулинотерапии
Год установки инсулиновой помпы Общее количество РО ЮФО
2008 24 1 23
2009 30 16 14
2010 39 20 19
Всего: 93 37 56
Решение о начале терапии с помощью инсулиновой помпы принимается совместно с ребенком, родителями/ опекунами и врачами. Все дети с СД 1 являются потенциальными кандидатами для помповой инсулинотерапии. При беременности, протекающей на фоне СД 1, перевод на помповую инсулинотерапию осуществляется с согласия женщины вне зависимости от срока гестации.
Установка детям с сахарным диабетом инсулиновых помп и систем многосуточного мониторирования глюкозы, анализ данных и оптимизация инсулинотерапии осуществляется в детском эндокринологическом отделении РНИИАП по высокотехнологичной медицинской помощи.
Инсулиновая помпа — это мини-компьютер, осуществляющий доставку одного инсулинового препарата (короткого или ультракороткого действия) в организм по базис-болюсному принципу. Режим базального введения инсулина обеспечивает непрерывное поступление инсулина в кровь, создавая его необходимую концентрацию в организме в любую единицу времени. Болюсное введение инсулина обеспечивает доставку с помощью помпы дополнительной «пищевой» дозы инсулина (болюса).
Гипергликемия повышает риск различных осложнений, что особенно важно для растущего детского организма, а также для матери и ее будущего ребенка. Так, во время беременности при СД целевые значения сахара крови находятся в очень узких пределах: не выше 5,5 ммоль/л натощак и не выше 7,7 через 1 час после приема пищи [2]. Для компенсации СД во время беременно-
ж
№4(27) • 2011
www.akvarel2002.ru
сти женщине приходится минимум семь раз в сутки проверять сахар крови, чтобы изменять дозу или вводить дополнительные инъекции инсулина для коррекции гликемии. Однако в реальной жизни во время беременности возникает множество дополнительных обстоятельств, требующих более частого контроля сахара крови и дополнительных инъекций инсулина. Например, в первом триместре, как правило, появляется склонность к гипогликемиям, особенно ночным; а во втором и третьем, наоборот, потребность в инсулине увеличивается. Введение больших доз инсулина увеличивает объем его подкожного депо в месте инъекции и усиливает вариабельность действия (меняющееся время начала, пика и продолжительность). Кроме того, ранний токсикоз беременных, задержка пищи в желудке и кишечнике, изменяющие привычные временные параметры всасывания пищи, влияют на уровень сахара в крови и требуют постоянного активного участия женщины в контроле гликемии и самостоятельной коррекции ин-сулинотерапии. С особой тщательностью приходится считать количество хлебных единиц и рассчитывать на них количество инсулина, необходимого для коррекции гипергликемии. При этом необходимо учитывать, сколько осталось активного инсулина от предыдущих инъекций, чтобы не развилась гипогликемия при «перекресте» двух инъекций. Иногда эта непрерывная и скрупулезная работа над компенсацией диабета кажется непосильной, происходят срывы, во время которых беременная с СД потребляет неконтролируемое количество углеводов. После переедания «запрещенных» продуктов возникают гипергликемия, которую необходимо снижать, чувство вины перед будущим ребенком, еще более жесткие ограничения в еде и снова срыв... Понятно, что мечтой каждой беременной с СД является искусственная поджелудочная железа, способная самостоятельно реагировать на изменения гликемии и вводить определенное количество инсулина. Такого прибора пока нет, но инсулиновые помпы приближают пациентов к осуществлению этой мечты.
Режим базального введения инсулина в течение суток тоже имеет массу преимуществ перед любым продленным инсулином [1]. Он программируется таким образом, чтобы полностью соответствовать работе здоровых бета-клеток поджелудочной железы в разное время суток. Особенно незаменимо это качество инсулиновых помп ночью. Известно, что в нормальных условиях потребность в инсулине ночью сильно варьирует. С наступлением ночи потребность в инсулине снижается, достигая минимума в 2—3 часа ночи, затем повышается, приближаясь к 1,0—2,0 (и более) ед. в час в раннее утреннее время (феномен «утренней зари»). Абсолютно очевидно, что ни один продленный инсулин не в состоянии обеспечить такое разнообразие в инсу-линовой потребности на протяжении ночи. Это значит, что в период минимальной потребности в инсулине возможна гипогликемия, а на фоне феномена «утренней зари» — гипергликемия, для коррекции которой необходимо прервать сон и дополнительно ввести короткодействующий препарат инсулина. Помпа позволяет запрограммировать введение инсулина таким образом, что в период минимальной потребности препарат будет поступать со скоростью 0,05—0,1 ед./ч или его подача вообще не будет осуществляться. Наоборот, на фоне постепенно возрастающей потребности в инсулине можно
подавать инсулин с необходимой скоростью и тем самым избегать опасной гипергликемии, не прерывая сна. Возможности базального введения инсулина с помощью помпы позволяют легко ликвидировать и феномен «вечерней зари», когда возрастает потребность в инсулине между обедом и ужином. При традиционном методе введения инсулина ликвидация этого феномена требует введения третьей инъекции пролонгированного инсулина, тогда как при использовании помпы достаточно всего лишь изменить программу базального режима.
Получив сигнал тревоги о приближающейся гипогликемии, можно моментально изменить режим инсулино-терапии или на время вообще отключить подачу базаль-ного инсулина, что особенно важно у детей младшего возраста и в первом триместре беременности.
Следующим преимуществом инсулиновых помп, безусловно, является их высокая эффективность в достижении стабильной компенсации СД 1. Во многом это преимущество обусловлено широкими возможностями различных болюсных режимов. С их помощью можно тонко и гибко подбирать идеально точную дозу для любого набора продуктов и тем самым меньше ограничивать себя в еде. «Нормальный» болюс обычно вводится на тот прием пищи, в котором явно преобладают углеводы, а также с целью снижения выявленной при самоконтроле гипергликемии. «Пролонгированный» болюс позволяет вводить запрограммированную дозу в период выбранного времени от 30 минут до 8 часов. «Многоволновой», или болюс «двойной волны», включает оба предыдущих болюса, а именно «нормальный» и «пролонгированный», долевое распределение которых индивидуально рассчитывается пациентом в зависимости от состава планируемой к приему пищи. «Пролонгированный» и «многоволновой» болюсы незаменимы при сложном составе пищи, богатой белками и жирами, га-стропарезе, раннем токсикозе беременных, а также при необходимости постепенного снижения гипергликемии. Использование различных видов болюсного введения инсулина обеспечивает пациентам высокую степень свободы в повседневной жизни и позволяет успешно контролировать гликемию после еды. Существуют модели инсулиновых помп, оснащенных функцией «помощник болюса», который после программирования высчитывает и подсказывает дозу инсулина на еду с учетом текущей гликемии и оставшегося от предыдущих инъекций активного инсулина. Отдельные модели помп сами измеряют гликемию (до 288 измерений в сутки) и показывают на своем экране не только средний уровень сахара за последние 5 минут, но и тенденцию его изменения (повышение или понижение) в режиме реального времени. Кроме того, эти помпы подают сигналы тревоги, предупреждающие пациентов о приближении опасного уровня гликемии (гипо- или гипергликемии), что позволяет вовремя предотвратить любые острые состояния, а не лечить их.
При использовании помп количество инъекций инсулина в сутки несопоставимо меньше. У детей инсулино-терапия осуществляется по интенсифицированной схеме, с использованием режима множественных инъекций (до 5—7 в сутки). При традиционном методе введения инсулина во время беременности количество инъекций достигает 10—15 и более, не считая проколов кожи при самоконтроле гликемии. Конечно, несмотря на то, что цель, ради которой будущей маме приходится идти
www.akvarel2002.ru N¡¡41271 • 2011Д 21
на эти «жертвы», высока, качество жизни в этот период значительно снижается. Инсулиновая помпа избавляет детей и беременных женщин от этих частых инъекций.
Одним из преимуществ помп является возможность альтернативных мест введения инсулина. Так, при беременности для быстрого достижения пика действия короткий и ультракороткий инсулин перед едой следует вводить только в складку кожи на животе. На больших сроках беременности кожа в этой зоне растягивается и истончается, в связи с чем сформировать необходимую для инъекции кожную складку очень трудно. При введении инсулина шприц-ручкой вероятность попадания иглы в прямую мышцу живота достаточно высока, что немедленно отразится на времени начала и пика действия инсулина.
Однако не стоит думать, что помпа сама по себе обеспечит компенсацию СД. Несмотря на все преимущества помпы, не следует считать этот метод лечения панацеей от любых проблем и осложнений во время беременности. Не следует забывать, что инсулиновая помпа — это лишь лучшее на сегодняшний день устройство для введения инсулина, помогающее с наименьшими трудностями обеспечить стабильную компенсацию СД, а далеко не искусственная поджелудочная железа, несмотря на все чудесные свойства, которыми многие модели обладают. Все возможности этой высокой технологии «расцветают» только в руках прекрасно обученных пациентов, великолепно владеющих всеми навыками лечения собственного заболевания, начиная от грамотного планирования питания, режима физических нагрузок и адекватной коррекции инсулинотерапии до принятия единственно правильного решения при любом угрожающем здоровью состоянии. В противном случае использование помпы не только не даст ожидаемых результатов, но и может явиться причиной серьезной декомпенсации СД. Дело в том, что в помпе используется только ультракороткий или короткий инсулин. Следовательно, при возникновении любой технической проблемы, приводящей к нарушению или прекращению подачи инсулина, пациент сразу же остается без инсулина, так как пролонгированный инсулин при этом виде лечения заменяется базальным режимом введения короткого или ультракороткого инсулина. В такой ситуации значительно быстрее, чем при традиционном лечении, развиваются декомпенсация СД и кетоацидоз. Исключить подобную проблему несложно, требуются лишь внимание и аккуратность при смене резервуара и катетера, обязательный самоконтроль через 2—4 часа после этих действий, а также планирование своих базальных профилей и вариантов болюсной дозы. Необходимо уметь самостоятельно изменять режим работы помпы, заменять батарейки, знать инструкцию, правильно реагировать на появление информации об ошибке на экране, а не полагаться на технические навыки близких.
С помощью помпы можно достичь не «приблизительной», а идеальной компенсации диабета. Исследователи и клиницисты в настоящее время рассматривают инсулиновые помпы в качестве «золотого стандарта», с которым сравниваются все альтернативные методы введения инсулина.
С целью оценки качества жизни и изучения эффективности постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) у 93 детей и подростков Ростовской области и ЮФО с СД 1 был проведен сравнительный анализ
22^ №4(27) • 2011 www.akvarel2002.ru
показателей углеводного обмена (уровень гликемии, гликозилированного гемоглобина) до и при повторных госпитализациях (через 1, 2 и 3 года) после перевода на помповую инсулинотерапию.
Исходно обследованы 48 девочек и 45 мальчиков в возрасте от 1,5 до 18 лет (10±3,9 года) с длительностью заболевания 5,5±3,8 года, имеющих навыки работы с помпой и обученных коррекции схемы инсулинотерапии. Все пациенты получали ультракороткие аналоги человеческих инсулинов (47 — хумалог, 44 — новорапид и 2 — апидра). У 44 детей и подростков использовалась ППИИ с помощью помпы Paradigma-712 фирмы «Медтро-ник Минимед», у 6 — с помощью помпы Paradigma-722 фирмы «Медтроник Минимед» и у 41 — с помощью помпы Accu-Chek Spirit фирмы «Рош».
До перевода на ППИИ значения среднесуточной гликемии составляли 10,5±4,1 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbA1c) — 8,2±1,9%.
Об эффективности ППИИ свидетельствовало улучшение показателей углеводного обмена спустя 1 год после установки помпы. Так, уровень HbA1c составил 7,2±1,6%, среднесуточная гликемия — 6,5±2,9 ммоль/л (n=35). Приведенные данные наглядно демонстрируют эффективность применения детям с СД 1 новых современных высокотехнологичных методов введения инсулина, способствующих снижению частоты поздних осложнений, повышению качества жизни.
Однако спустя более длительный период (2 года после установки помпы) содержание HbA1c (n=16) было более высоким по сравнению с предыдущим исследованием (7,9±2,0%) при значениях среднесуточной гликемии 8,1±2,4 ммоль/л.
Анализ причин, выявивших снижение уровня метаболического контроля, обнаружил уменьшение мотивации к достижению оптимальных показателей гликемии, недостаточно регулярный самоконтроль, редкое использование дополнительных функций помпы (временный базальный режим, различные виды болюсов). Среди группы подростков эта тенденция была выражена особенно ярко. Родители данных пациентов ослабили контроль, переложив всю ответственность на детей.
С учетом полученных результатов планируется увеличить кратность обучения созданием так называемых помповых клубов для пациентов с сахарным диабетом.
Для улучшения компенсации СД 1 у детей и беременных женщин с целью профилактики формирования диабетических осложнений наряду с использованием помповой инсулинотерапии необходимо добиваться повышения активности и дисциплинированности больного и его семьи в вопросах самоконтроля заболевания.
Литература
1. Петеркова В. А., Емельянов А. О., Кураева Т. Л. Использование инсулиновых помп у детей и подростков, больных сахарным диабетом. Институт управления здравоохранением. — М, 2009. — 32 с.
2. Арбатская Н., Харебова-Швец В. Диа-беременность: как родить здорового ребенка, если у тебя сахарный диабет. — М: Эксмо, 2009. — 256 с.
