CC BY
101
Обмен опытом
А.А. Алексеева, Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Торшхоева, Ю.Г. Левина, Е.А. Вишнева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Применение витаминно-минерального комплекса у детей с аллергическими болезнями
Контактная информация:
Алексеева Анна Александровна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 967-14-12, e-mail: aleksaa06@yandex.ru Статья поступила: 18.11.2010 г., принята к печати: 13.12.2010 г.
Для детей, страдающих аллергическими болезнями, одним из условий терапии является элиминационная гипоал-лергенная диета. Часто результатом такой диеты становится эндогенная и экзогенная витаминная недостаточность. Очевидно, что назначать витаминно-минеральные комплексы детям с аллергической патологией необходимо. При выборе конкретного препарата необходимо учитывать не только характер течения и степень тяжести основного заболевания, но и состав препарата, его форму выпуска. В статье рассматривается опыт применения витаминноминеральных комплексов у детей с различными аллергическими болезнями.
Ключевые слова: дети, аллергические болезни, витамины, витаминная недостаточность.
В настоящее время во всем мире отмечается рост аллергических заболеваний, обусловленный многими причинами, в том числе — изменившимся микроокружением, влиянием экологически неблагоприятных факторов внешней среды, нарушением иммунного ответа на внешние и внутренние антигены. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о широкой распространенности аллергических болезней, встречающихся у 10-30% населения (ВОЗ, 2000). Накоплены данные о повышении риска развития атопических заболеваний у детей раннего возраста при дефиците витаминов и минералов в рационе беременных и женщин, кормящих грудью [1].
От витаминного баланса в организме зависит состояние клеточного и гуморального иммунитета, системы комплемента и цитокинов. Так, недостаток витамина В6 (пиридоксина) приводит к нарушениям лимфопоэза, а недостаток рибофлавина (В2) и ниацина (В3) — к экзематозным поражениям кожи. Одним из патогенетических звеньев аллергических заболеваний является «оксидантный стресс». В настоящее время в качестве одного из антиоксидантов, снижающих риск развития и прогрессирования аллергических заболеваний, рассматривают селен. Существуют данные о снижении риска развития бронхиальной астмы при полноценном содержании в рационе витамина Е [2, 3].
A.A. Alekseyeva, L.S. Namazova-Baranova, R.M. Torshkhoyeva, Yu.G. Levina, Ye.A. Vishneva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Vitamins and minerals complex in children with allergic diseases
One of necessary conditions in treatment of children with allergic diseases is eliminational hypoallergenic diet. Endogenous and exogenous vitamin deficiency is a result of the dietotherapy. Administration of vitamins and minerals complexes is necessary in children with allergic pathology. The choice of supplementary drug should be made according to character and severity of disease, composition of drug, its form of delivery. The article reviews an experience of vitamins and minerals complexes administration in children with different allergic disorders.
Key words: children, allergic diseases, vitamins, deficiency.
113
114
Для детей, страдающих аллергическими заболеваниями, одним из условий успешного лечения является элиминационная гипоаллергенная диета. Любые эли-минационные диеты (наряду с эндогенными факторами нарушения утилизации пищевых продуктов в результате хронического аллергического воспаления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, возникающего при пищевой аллергии) часто приводят к эндогенной и экзогенной витаминной недостаточности. Дефицит витаминов чаще отмечается при исключении из рациона фруктов, молочных продуктов, яиц. Многие пациенты с атопическим дерматитом длительное время находятся на безмолочной диете, что связано с высокой сенсибилизацией к белкам коровьего молока. Это, в свою очередь, приводит к субнормальной обеспеченности витаминами детей, больных атопическим дерматитом и аллергическими заболеваниями в целом. Субнормальная обеспеченность витаминами представляет собой стадию дефицита витаминов, проявляющуюся в нарушении физиологических реакций, в которых участвует данный витамин, а также отдельными симптомами и является в настоящее время самой распространенной формой витаминной недостаточности, которая обнаруживается у практически здоровых детей различного возраста [4, 5].
Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными симптомами, тем не менее она значительно снижает устойчивость детей к возникновению различных инфекций, физическую и умственную работоспособность, замедляет сроки выздоровления больных детей. Нехватка витаминов может сопровождаться такими явлениями, как раздражительность и головная боль (при недостаточности тиамина, аскорбиновой кислоты и пиридоксина); кровоточивость десен (при дефиците витамина С); сухость кожи (при недостаточности витаминов А и В2) и др. [6].
Исключение из рациона молочных продуктов приводит к недостатку поступления в организм витаминов А, D и кальция. Дефицит последнего в рационе детей повышает риск развития остеопороза. Для нормального усвоения кальция из витаминно-минерального комплекса необходимо наличие в нем витамина D и магния в адекватных количествах. Элиминация рыбы и морепродуктов создает предпосылки для недостаточного обеспечения йодом. Как показывают многочисленные исследования, необходимое количество йода служит для полноценного психомоторного и физического развития детей младшего возраста. Усвоению йода способствует оптимальное содержание в рационе кальция, цинка, меди, железа, витаминов А, С и Е. Исключение злаковых снижает обеспеченность организма витаминами группы В, витамином Е и селеном, а элиминация цитрусовых и других ярко окрашенных фруктов и овощей — бета-каротином и витамином С [4, 7]. Особенности кулинарной обработки, например вымачивание овощей, длительная термическая обработка также снижают их пищевую ценность [8]. Распространенность дефицита железа среди детей младшего возраста варьирует от 30 до 60%. Клинически дефицит железа может проявляться и снижением активности иммунной системы, в частности Т киллеров [9].
Исключение из рациона любых видов мяса неизбежно приводит к дефициту железа в организме. В свою очередь, гастроинтестинальная аллергия способствует снижению усвоения алиментарного железа как за счет дисбиоза кишечника, так и синдрома нарушенного всасывания [10].
Нередко наблюдаемое у детей с аллергической патологией желудочно-кишечного тракта нарушение всасывания продуктов пищеварения может приводить к дефициту такого важнейшего микроэлемента, как цинк. Цинк принимает участие в процессе костеобразования, способствует синтезу коллагена I типа, входящего в органический матрикс кости [11]. Достаточная обеспеченность цинком снижает риск остеопороза, что особенно актуально у детей с тяжелой бронхиальной астмой. При участии цинка происходит регуляция процессов перекисного окисления липидов, дифференцировки лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов в сыворотке. Как показывает клинический опыт, недостаток цинка приводит к более тяжелому течению атопического дерматита, в то время как ликвидация дефицита этого микроэлемента способствует ускорению достижения ремиссии заболевания. При дефиците цинка формируется супрессированный тип иммунного ответа, повышается распространенность и тяжесть воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 12, 13]. Проведенные в Европе исследования показали, что даже при хорошо сбалансированном и разнообразном питании у детей раннего возраста имеется 20-30% дефицит по большинству витаминов [14].
Таким образом, приведенные выше факты свидетельствуют о необходимости использования витаминных и минеральных комплексов у детей с аллергической патологией. Однако их применение ограничивается настороженностью педиатров и аллергологов в отношении возможности развития аллергических реакций на препараты подобного рода. Опыт показывает, что правильнее не уходить от решения проблемы путем прекращения использования витаминно-минеральных комплексов у детей с аллергией, а создавать хорошо переносимые формы и накапливать опыт их применения.
Очевидно, что назначать витаминно-минеральные комплексы детям с аллергической патологией действительно необходимо. При выборе конкретного витаминноминерального комплекса для ребенка с аллергической патологией нужно учитывать не только характер течения и степень тяжести основного заболевания, но и состав препарата, его форму выпуска, наличие красителей, а также накопленный опыт клинического применения у данной категории пациентов [15]. В этом отношении витаминные и витаминно-минеральные комплексы Пиковит (КРКА, Словения) прекрасно зарекомендованы в педиатрической практике, получили заслуженное признание врачей во многих странах мира, имеют преимущества и могут быть препаратами выбора для проведения профилактики и лечения витаминодефицитных состояний у детей с аллергическими заболеваниями [15]. Главное преимущество препаратов этой линейки — разнообразие их лекарственных форм, что дает врачу возможность назначать их с учетом суточной потребности в витаминах и минералах детям разных возрастных
групп. Для самых маленьких (от года и старше) рекомендован сироп Пиковит (содержит 9 витаминов), 3-летним подойдут жевательные таблетки с фруктовым вкусом (11 витаминов, 8 минералов), с 4 лет — таблетки для рассасывания и Пиковит Д (10 витаминов, 2 минерала: кальций и фосфор), с 5 лет — жевательные таблетки Пиковит Плюс (12 витаминов, 4 минерала: цинк, железо, кальций, йод). Для детей старше 7 лет при повышенных физических и умственных нагрузках в период школьного обучения идеально подойдут таблетки Пиковит Форте (содержат 11 витаминов).
Эффективность и высокий профиль безопасности витаминно-минерального комплекса Пиковит (таблетки для рассасывания) продемонстрированы у детей с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, а также поллинозом, при проведении клинического открытого рандомизированного контролируемого исследования, выполненного на базе Научного центра здоровья детей РАМН в 2007 г. По результатам наблюдения было отмечено, что прием витаминно-минерального комплекса не вызывал обострения основного заболевания, а при тестировании когнитивных функций наблюдалось повышение концентрации внимания. При этом, помимо клинического и лабораторного улучшения, зарегистрированного с помощью оценки результатов анализов, показателей стандартизированных индивидуальных карт, качества
жизни по визуально-аналоговой шкале и теста на концентрацию внимания, было отмечено отсутствие каких-либо побочных эффектов, в том числе и обусловленных фармакологическим взаимодействием с другими лекарственными средствами [16].
В другом исследовании, выполненном в 2007 г. на кафедре детских болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), продемонстрирована безопасность применения пастилок Пиковит у детей, страдающих атопическим дерматитом. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом снижении проявления (в балльной оценке) таких симптомов, как гиперемия и сухость кожи, распространенность кожного процесса. Концентрация витаминов А и Е в крови была достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Таким образом, результаты исследования позволили заключить, что витаминно-минеральный комплекс является эффективным препаратом, который может быть использован в составе комплексного лечения детей с атопическим дерматитом [17].
В 2010 г. на базе Научного центра здоровья детей РАМН было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование безопасности и переносимости витаминного комплекса Пиковит (сироп) у детей с аллергическими заболеваниями. В исследовании приняли участие 60 мальчиков и девочек в возрасте от 4 до 14 лет,
Пиковит’
116
из них 26 пациентов в возрасте 4-8 лет и 34 пациента в возрасте 9-14 лет. Бронхиальная астма легкого, среднетяжелого или тяжелого течения была диагностирована у 23 (38%) больных, поллиноз — у 20 (33%), бронхиальная астма сочеталась с поллинозом — у 17 (29%) пациентов. Все пациенты находились в периоде ремиссии основного заболевания. В ходе наблюдения дети были распределены (методом компьютерной рандомизации) в две группы — основную и контрольную. Пациенты основной группы (п = 30) на фоне проводимой базисной терапии основного заболевания получали витаминноминеральный комплекс в форме сиропа (150 мл) — перорально в течение 1 мес, согласно инструкции по 5 мл 3 раза в сутки. В контрольной группе 30 пациентов на фоне проводимой базисной терапии получали плацебо (сироп шиповника) в той же дозировке — по 5 мл 3 раза в сутки. До начала приема препарата был проведен физикальный осмотр пациентов, взят клинический анализ крови. В ходе наблюдения оценивалось влияние витаминного комплекса на общее состояние пациентов и переносимость препарата. Физикальный осмотр, оценка пациентами качества жизни по 10-балльной шкале и переносимость препарата проводились во время 3 визитов, т. е. каждые 10 дней. На последнем визите (через месяц) повторно выполняли клинический анализ крови. Через 2 недели после окончания приема препарата проводился телефонный опрос.
При анализе результатов исследования было отмечено, что витаминно-минеральный комлекс не вызывал обострения основного заболевания. В то же время в контрольной группе, использовавшей сироп шиповника, у 1-го пациента с диагнозом «Бронхиальная аст-
ма. Поллиноз» отмечалось обострение аллергического ринита, легкого течения, подтвержденного оториноларингологом. Нежелательные явления в виде умеренно выраженных кожных высыпаний, четко связанных с приемом препарата, в основной группе отмечались у одного пациента (3,3%). Эти проявления купировались самостоятельно после отмены препарата. Еще у 1-го пациента (3,3%) отмечались умеренно выраженные кожные высыпания, но, со слов мамы, ребенок не соблюдал диету, употреблял клубнику, шоколад. Четкой связи указанных проявлений с приемом препарата не выявлено. Высыпания купировались на фоне приема антигиста-минных препаратов (цетиризин). В контрольной группе, получавшей сироп шиповника, у 6 (20%) пациентов отмечались умеренно выраженные кожные высыпания, связанные с приемом сиропа, которые купировались после его отмены.
В основной группе на фоне приема витаминного препарата у подавляющего большинства детей — 27 (90%) уменьшались симптомы субклинической недостаточности витаминов, улучшалось общее самочувствие; в группе контроля этот эффект был зафиксирован у 21 (70%) ребенка. Изменений со стороны показателей клинического анализа крови в обеих группах не выявлено. Клинические данные, накопленные в последние годы, в отношение применения препаратов серии Пиковит как у практически здоровых детей, так и у детей с различными сопутствующими заболеваниями, в том числе с аллергическими болезнями, позволили экспертам Союза педиатров России рекомендовать витаминноминеральный комплекс для профилактики и лечения дефицита микронутриентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Субботина О. А., Субботина М. А., Саламатова С. А. и др. Лечение витаминами больных атопией: риск или оправданная необходимость? // Педиатрия. — 2004; 2: 95-97.
2. Hartert T. V., Peebles R. S. Dietary antioxidants and adult asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2001; 1 (5): 421-429.
3. Конь И. Я., Покровский А. А. Значение витаминов в питании здоровых и больных людей: Справочник по диетологии. — М., 1992. — C. 30-42.
4. Ляпунов А. В., Балаболкин И. И., Юхтина Н. В. Применение витаминных и минеральных комплексов у детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия. — 2004; 5: 81-83.
5. Конь И. Я., Тоболева М. А., Димитриева С. А. Дефицит витаминов у детей: основные причины, формы и пути профилактики у детей раннего и дошкольного возраста // Вопросы современной педиатрии. — 2002; 1 (2): 62-67.
6. Schwarz K. B. Vitamins. In: Nutrition in pediatrics. — NY., 1997. — P. 115-136.
7. Боровик Т. Э., Макарова С. Г., Балаболкин И. И., Юхтина Н. В. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков // Лечащий врач. — 2004; 3: 22-27.
8. Воронцов И. М., Батырев М. И., Батырева Т. Ф. и др. Вопросы педиатрии и диетологии периода переходного питания у детей раннего возраста. Питание грудных детей — новые данные и современные подходы. — М., 1998. — С. 42-74.
9. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Железодефицитные анемии у детей. — М., 1999.
10. Heinz Handbook of Nutrition/Yeung D. L. (ed). — 8-th. Ed. — H. J. Heinz Co, 1995. — 220 p.
11. Щеплягина Л.А., Легонькова Т. И., Моисеева Т. Ю. Клиническое значение дефицита цинка для здоровья детей: новые возможности лечения и профилактики // РМЖ. — 2002; 10 (16): 730-732.
12. Федосеенко М. В., Шиляев R R, Громова О. А. и др. Биологическая роль магния, кальция и цинка в регуляции функций и развитии заболеваний пищеварительной системы у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2003; 2 (6): 67-71.
13. Ребров В. Г., Громова О. А. Витамины и микроэлементы. — М., 2003. — С. 9-19.
14. Тутельян В. А. Витамины: 99 вопросов и ответов. — М., 2000. — 47 с.
15. Ключников С. О., Болдырев В. Б. Витаминно-минеральные комплексы для детей. Назначено и что выбрано? // Поликлиника. — 2007; 1: 12-13.
16. Громов И. А., Намазова Л. С., Торшхоева R М. и др. Обеспеченность витаминами и минеральными веществами детей с аллергическими заболеваниями в современных условиях // Педиатрическая фармакология. — 2008; 5 (3): 76-81.
17. Иванова Н. А. Целесообразность и безопасность применения поливитаминного комплекса Пиковит у детей с атопическим дерматитом // РМЖ. — 2008; 16 (29): 1964-1967.
