CC BY
34
ПРИМЕНЕНИЕ ВИНТОВЫХ УСТРОЙСТВ ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
APPLICATION OF SCREW DEVICES FOR OSTEOSYNTHESIS OF PROXIMAL FEMORAL FRACTURES
Стадников В.В. Русанов А.Г.
Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»,
г. Саратов, Россия
Публикация посвящена актуальной проблеме травматологии - хирургическому лечению повреждений проксимального отдела бедренной кости. Представлены результаты использования для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости двух типов винтовых скрепителей. Обращается внимание на важность педантичности реализации деталей технологии, а также сберегательный характер ведения послеоперационного периода.
Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедра, остеосин-тез, винтовые устройства.
Stadnikov V.V. Rusanov A.G.
Federal Government Institution
«Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics by Rosmedtechnologies»,
Saratov, Russia
The publication is devoted to the actual problem of traumatology, i. e. surgical treatment of proximal femoral fractures. The results of use of two types of screw fasteners for osteosynthesis of proximal femoral fractures are presented. Much attention is paid to importance of realization of pedantry of technology details, as well as to saving character of postoperative regimen management.
Key words: proximal femoral fractures, osteosynthesis, screw devices.
Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости стало преимущественно хирургическим со времени осознания специалистами неудовлетворительности результатов консервативных мер, со времени значительного роста частоты таких повреждений, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, составляющих 10-12 % [1, 2, 3] от популяции. В процессе накопления результатов хирургической практики, увеличения частоты осложнений и неудовлетворительных исходов, сложилось устойчивое мнение о недостижимости сращения шеечных переломов (Kocher Т., 1896). Причина выше упомянутых отрицательных результатов усматривалась в инво-лютивных изменениях организма, возрастном угнетении репаративно-го остеогенеза.
Однако на протяжении многих десятилетий специалисты не оставляли попыток достичь успеха в лечении переломов проксимального отдела бедра хирургическим путОм за счет реконструктивного остеосинтеза. Однако, учитывая сложность такой задачи, обусловленной состоянием репаративного
остеогенеза, многочисленные варианты предлагавшихся конструкций скрепителей для этого сегмента бедренной кости оказывались недостаточно эффективны, или сложны в использовании.
Современное применение в качестве варианта реабилитации тотальных эндопротезов тазобедренного сустава представляется не вполне физиологичным. По нашему мнению, потенции репаративного осте-огенеза в определенной степени сохраняются и в преклонном возрасте и, следовательно, предполагается целесообразность попыток достижения костного сращения за счет восстановительного вмешательства — остеосинтеза. При этом подразумевается не только создание новых металлоконструкций, но и обеспечение условий послеоперационного ведения в режиме устойчивой иммобилизации отломков для ранней активизации пострадавших с возможностью управления поврежденной конечностью [4-7].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Одним из современных видов остеосинтеза при травматической патологии проксимального отдела
бедра считается использование динамических конструкций (рис. 1), АО ФШ) [8].
Рисунок 1
Динамическая бедренная система фЖ)
Таковые применяются в СарНИ-ИТО в течение ряда последних лет при переломах проксимального отдела бедра (шеечных, чрезвертель-ных, подвертельных).
По сравнению с другими жесткими имплантатами, переносящими нагрузку поврежденного проксимального отдела бедренной кости через диафизарную накладку на диафиз бедра, конструкция DHS
■
22
ПОЛИТРАВМА
имеет механизм скольжения в соединении винта с накладкой, который при нагрузке передает усилие дистально и латерально, предупреждая миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее. Одновременно обеспечивается возможность перманентной межотломкой нагрузки, которая, по мнению отдельных специалистов, оказывает благоприятное воздействие на репаративный остеоге-нез. Этапы имплантации бедренной системы DHS представлены на рис. 2.
Параллельно с выше упомянутой технологией, в отдельной группе пациентов (19 клинических наблюдений) при переломах проксимального отдела бедра применялась авторская конструкция (патент РФ № 70785) [9]. В таблице представлены отдельные характеристики упомянутых групп больных.
Авторская конструкция представляет собой также винтовой вариант скрепителя с измененной формой диафизарной накладки, способной создавать компрессию в зоне перелома за счет эксцентрического по-
Диаметр погружной части винтового участка конструкции уменьшен. По нашему мнению, этот прием, сохраняя часть тела шейки головки, благоприятно влияет на консолидацию сломанной части бедра (рис. 4, 5, 6).
Этому же способствует придание в процессе репозиции фрагментов небольшого вальгусного угла между отломками, что, по нашему мнению, нивелирует в определенной степени негативное влияние на консолидацию «срезывающего» компонента в системе металлофиксатор — от-
Рисунок 2
Этапы имплантации динамической бедренной системы (DHS)
Репозиция отломков производится в закрытом режиме вытяжением и внутренней ротацией конечности. Результат определяется по двух-проекционной рентгенографии. Далее, по специальному кондуктору, в шейку и головку бедра центрально, или вблизи дуги Адамса, вводится направляющая спица. По ней определяется глубина сверления и предполагаемого погружения стержня в шейку и головку бедра, в шейке и головке формируется канал под стержень, и в нем нарезается резьба. Через этот стержень в тело проксимального отдела бедра вводится и затем монтируется диа-физарная накладка, и осуществляется соединение обеих частей конструкции с импакцией фрагментов.
воротного соединения диафизар-ной накладки с винтовой частью конструкции (рис. 3). При этом шеечно-диафизарные углы представляется возможным жестко закрепить в зависимости от достигнутого положения в трех позициях.
ломки. Конструкционные возможности Винта-штопора дополняются исполнением основных деталей в типоразмерах. Варьирование длины винта и углов, а также длины диафизарной накладки позволяют применять его при всех вариантах
Таблица
Пол 31-60 лет 61-70 лет Свыше 70 лет Всего
Использование конструкции DHS
Мужской 6 2 5 13
Женский 5 4 7 11
Всего: 11 6 7 24
Использование авторской конструкции
Мужской 2 3 4 9
Женский 4 3 3 10
Итого: 6 6 7 19
23
№ 2 [июнь] 2009
Рисунок 3
Винт-штопор (патент РФ № 70785): а) в деталях; б) в сборке, с фиксацией углов
Рисунок 4
Клинико-рентгенологический результат реостеосинтеза подвертельного перелома динамической бедренной системой (DHS)
и локализации травматическои патологии проксимального отдела бедренноИ кости. Имплантация Винта-штопора проста, отличается отсутствием дополнительной специальной оснастки, за исключением торцевого ключа. Мониторинг послеоперационного результата остеосинтеза и динамики развития состояния зоны перелома — репара-тивного остеогенеза осуществлялся путем периодическои рентгенографии в сопоставлении с данными клиники — восстановления актив-
ных движений оперированной конечности и ее опороспособности. Дополнительным методом оценки регенеративных потенций зоны перелома служил метод денситоме-трии по уровню Т-критерия. Значения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) давали возможность ориентироваться на наличие возможностей сращения перелома. Дополнительно, с целью объективизации уровня регенеративного процесса, исследовались отдельные показатели кальциевого обмена
— уровень содержания в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, активность щелочнои и кислои фосфатазы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-рентгенологические результаты обеих вариантов винтового остеосинтеза в ранние сроки после скрепления отломков были положительными в 89 % случаев. Пациенты восстанавливали способность активного управления
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 5
Рентгенографический результат (сросшийся перелом) остеосинтеза субкапитального шеечного перелома
Рисунок 6
Восстановление управляемости и опороспособности после остеосинтеза винтом-штопором
травмированной конечностью и частично — опороспособность, первоначально с помощью костылей (через 4-6 недель). За это время проводилась активная физиотерапия, осуществлялась функциональная нагрузка мышц бедра в пассивном режиме с последующим переходом к дозированной осевой нагрузке конечности. К полнообъемной нагрузке конечности приступали спустя 7-8 месяцев после операции остеосинтеза. При этом следует отметить, что в ранние сроки после
операции остеосинтеза положительным проявлением результатов оперативного вмешательства считалось восстановление активной управляемости конечности и опороспособно-сти при дозированной нагрузке ее. Очевидно, это происходило за счет, главным образом, механического фактора — прочностных качеств металлоконструкции и субстрата остеосинтеза. Исследование показателей кальциевого обмена не оказалось информативным в аспекте мониторинга состояния активности
репаративного остеогенеза. Показатели МПКТ свидетельствовали о наличии выраженного остеопороза, что подтверждалось прогнозированием неудовлетворительного исхода и реализацией такового в 11 % наблюдений.
На начальном этапе наиболее вероятно ожидаемое ротационное смещение не происходило. Очевидная причина — качество репозиции, шероховатость поверхностей излома, импакции фрагментов. На несколько более позднем этапе (4-5 недель)
№ 2 [июнь] 2009
сохранность достигнутого анатомического результата обеспечивалась наступающим рубцеобразовани-ем, плотным торцевым контактом фрагментов. Последнее относится к подвертельным и чрезвертельным переломам. Фактически в данном случае речь идет о показаниях к остеосинтезу, представленными в этом случае вколоченным характером перелома или чрезвертельной локализацией его, а также ранними сроками после травмы. Во всех перечисленных ситуациях показания к оперативному пособию можно считать относительными. Таковыми они признавались в угоду предпочтения хирургического метода, ранней активизации пациентов или же сокращению сроков стационарного
Литература:
лечения, улучшения качества жизни в послеоперационном периоде.
В более поздние послеоперационные сроки вероятны проявления нарушения репаративного остеогене-за и связанные с этим осложнения — аваскулярный некроз, деформирующий коксартроз, несращения, дефекты и ложные суставы. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по Э.Р. Маттису и соавт. [10]. При этом замечено, что качество результатов было тем выше, чем менее были сроки после операции. Совокупность различных признаков (16 показателей), в целом составлявших общий результат, у основной массы пострадавших составила от 90 до 60 баллов, что соответствовало в целом отлич-
ным, хорошим и удовлетворительным результатам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В итоге нужно сказать, что винтовые конструкции как средство остеосинтеза при повреждениях проксимального отдела бедра представляют достаточно результативное средство в плане достижения положительных анатомических и функциональных результатов.
При педантичном выдерживании послеоперационного режима они позволяют, в целях реконструкции поврежденного сегмента, использовать потенции репаративного остеогенеза, которые в живом организме, несомненно, наличествуют постоянно.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Иванов, В.М. Ошибки и осложнения при оперативном лечении медиальных переломов шейки бедренной кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /В.М. Иванов. - Саратов, 1974. - 19 с. Лазарев, А.Ф. Сложности при остеосинтезе оскольчатых переломов вертельной области у пожилых больных /А.Ф. Лазарев, Г.А. Кесян, Э.И. Солод //Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России: в 2-х т. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 81-82.
Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях больницы скорой помощи: принципы и критерии эффективности /В.П. Охотский, С.В. Сергеев, М.А. Малыгина, В.П. Пирушкин //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 1995. - № 1-2. - С. 5-7. Леготин, А.А. Оперативное лечение пожилых больных с переломами проксимального отдела бедра системой DHS /А.А. Леготин, С.Ю. Истомин, А.В. Светличный //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер. науч. конф., провод. в рамках междунар. Форума «Человек и травма»: в 2-х ч. - Н-Новго-род, 2001. - Ч. 1. - С. 65-66.
Анализ результатов оперативного лечения меж- и подвертель-ных переломов бедренной кости /Е.Ш. Ломтатидзе, С.В. По-целуйко [и др.] //Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тез. докл. Всерос. юбил. науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 200.
Колесников, Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра (костно-пла-стическая реваскуляризация) /Ю.П. Колесников. - Воронеж, 1996. - 240 с.
Сакалов, Д.А. Лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста /Д.А. Сакалов, А.В. Скорогля-дов //Вестник Российского медицинского университета. - 2003. - № 5. - С. 24-29.
Руководство по внутреннему остесинтезу: пер. с нем. /М.Е. Мюллер, М.А. Алльговер, Р.С. Шнайдер [и др.]. - Берн: Ad Marginem, 1996. - 750 с.
Пат. 70785 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/58. Устройство для остеосинтеза шеечных, вертельных и подвертельных
ПОЛИТРАВМА
переломов бедренной кости /Стадников В.В.; заявитель и патентообладатель ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий». - № 2007133524/22; заявл. 06.09.07; опубл. 20.02.08, Бюл. № 5.
10. Матисс, Э.Р. Стандартизованная система оценки исходов в экспертизе методов лечения больных с переломами //Социально-гигиенические аспекты травматизма и ортопедо-травматологи-ческая помощь в сельском районе: сб. науч. тр. - Л., 1985. - С. 113-118.
Сведения об авторах: Information about authors:
Стадников В.В., к.м.н., старший научный сотрудник, старший Stadnikov V.V., MD, senior researcher, senior researcher of depart-
научный сотрудник отдела новых технологий в травматологии и ment of new technologies in traumatology and orthopedics, Federal State
ортопедии, ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт Institution «Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and
травматологии и ортопедии», г. Саратов, Россия. Orthopedics», Saratov, Russia.
Русанов А.Г., к.м.н., старший научный сотрудник отдела новых Rusanov A.G., MD, senior researcher of department of new technol-
технологий в травматологии и ортопедии, ФГУ «Саратовский научно- ogies in traumatology and orthopedics, Federal State Institution «Saratov
исследовательский институт травматологии и ортопедии», г. Сара- Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics», Saratov,
тов, Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Русанов А.Г., ул. Чернышевского, 148, г. Саратов, 410002 Rusanov A.G., Chernyshevsky's St., 148, 410002
8 (8452) 23-44-19 (раб.); 8-917-312-13-02 (моб.) 8 (8452) 23-44-19 (office); 8-917-312-13-02 (mobile)
E-mail: sarniito@yandex.ru E-mail: sarniito@yandex.ru
m
№ 2 [июнь] 2009
