CC BY
205
УДК 616.718.4-001.5-089.84-053.9
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФИКСАТОРА РРЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В.Н. Боровков, Л.Л. Хрупалов, Г.В. Сорокин
Городская клиническая больница № 71, главный врач - км.и. АЛ. Хрупалов Москва
Представлен анализ результатов хирургического лечения 157 пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости различного характера, которым был произведен остеосинтез РРК в клинике травматологии и ортопедии ГКБ № 71 г. Москвы с 2005 но 2009 г. Авторы делают вывод, что проксимальный бедренный гвоздь отвечает требованиям мачоинвазивности и малотравматичности, необходимым нри лечении пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: переломы, остеосинтез, оперативное лечение, проксимальный отдел бедренной кости.
THE USE OF THE PROXIMAL FEMORAL NAIL IN THE TREATMENT OF PROXIMAL FEMUR FRACTURES IN THE OLD PATIENTS
V.N. Borovkov, AA Khrupalov, G.V. Sorokin
The analysis of results of surgical treatment of 157 patients with proximal femur fractures was presented. In all cases the osteosynthesis using fixator PFN was performed in clinic of traumatology amd orthopedics of Moscow Municipal Hospital N 71 from 2005 till 2009. The authors concluded: proximal femur nail is mini-invasive and mini-traumatic fixator that is essential at treatment of elderly and old patients.
Key words: fractures, osteosynthesis, surgical treatment, proximal femur, nail.
Лечение переломов проксимального отдела бедра, несмотря на успехи развития травматологии на современном этапе, по-прежнему представляет определенные трудности и не теряет своей актуальности в наши дни.
Пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости занимают 25-30% травматологических коек стационаров, и число этих пострадавших увеличивается с каждым годом [1, 5]. Прогнозируемое в начале XXI в. увеличение средней продолжительности жизни до 80 лет приведет к трехкратному повышению частоты переломов данной локализации. Таким образом, наряду с медицинским аспектом проблема лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости приобретает все большее социально-экономическое значение.
Среди пациентов с переломами проксимального отдела бедра значительную часть составляют пациенты пожилого и старческого возраста, большинство из них женщины - от 63,5 до 88,7% [2, 12]. Переломы этой локализации являются тяжелыми, их течение которых зачастую осложняется многочисленными сопутствующи-
ми соматическими заболеваниями и остеопоро-зом и нередко приводят к летальному исходу (по данным ВОЗ, достигает 12-15%) [3, 11].
Лечение пациентов данных возрастных групп невозможно без зачета особенностей организма со сниженными адаптационными возможностями, истощением резервных и защитных сил, что позволяет считать данную проблему не только травматологической, но и геронтологической [5].
С массовым появлением в начале XXI в. на российском рынке таких современных конструкций для погружного остеосинтеза, как Dinamic Hip Screw (DHS), Proximal Femoral Nail (PFN), Gamma Nail (GN) в лечение пострадавших с переломами проксимального отдела бедра вносились свои коррективы.
Фиксаторы GN и PFN позволяют стабилизировать переломы бедренной кости от вертельной зоны до средней трети бедра [6, 9, 10]. Они приметаются для закрытого блокирующего ннтраме-дуллярного остеосинтеза бедренной кости. Для лечения подвертельных переломов и переломов средней трети бедренной кости PFN, так же как и GN, имеет длинную версию. Этот метод фик-
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
2 (56)-2010
27
сации является малоинвазивным [10], однако требует от хирурга хорошего знания техники и достаточного опыта [14]. Основным преимуществом СЫ и РГМ считается высокая механическая прочность фиксации, которая в сочетании со скользящим эффектом компрессионного шеечного винта (винтов) позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу [7, 8, 9]. Особое значение это преимущество имеет при лечении больных пожилого и старческого возраста.
В течение последних 4-5 лет мы накопили достаточно большой опыт использования этих фиксаторов. В литературе широко освещены особенности конструкции, техника установки, сравнительный анализ и результаты лечения переломов фиксаторами ВНБ, РБЫ и СК Значительных преимуществ между собой они не имеют. Несколько особняком в этом ряду стоит ВНБ, т. к. доказана его эффективность только при стабильных вертельных переломах, позволяющих дать раннюю нагрузку. Учитывая особенности установки ВНБ, необходимость применения большого разреза не позволяет отнести его к малоинвазивным фиксаторам. Использование же РБЫ и СЫ показано как при стабильных, так и при нестабильных вертельных переломах [15], что имеет большое значение у пациентов пожилого и старческого возраста [13].
В нашей работе представлен анализ результатов хирургического лечения пациентов, находившихся на лечении в клинике травматологии и ортопедии ГКБ № 71 Москвы с 2005 по 2009 г. по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости различного характера, которым был произведен остеосинтез проксимальным бедренным гвоздем (РИ\Г). Среди 157 оперированных пациентов было 53 (33,8?'Ь) мзокчииы и 104 (66,2%) женщины. До 60 лет среди пострадавших одинаково часто встречались как мужчины, так и женщины, в то время как у женщин наблюдается значительный рост повреждений опорно-двигателыюго аппарата данной локализации после 60 лет, что объясняется преимущественным развитием остеопороза на фоне гормональ-
ных изменений. Большинство пациентов были пожилого и старческого возраста от 61 до 90 лет -50 больных (66,7%), но были среди них и долгожители от 91 до 97 лет - 7 человек (9,3%). Средний возраст оперированных составил 77,5 лет.
Мы пользовались наиболее распространенной на сегодняшний день в мире классификацией переломов Ассоциации остеосннтеза - АО/ АБШ (Швейцария) 1996 года. Наиболее многочисленную группу пациентов по характеру перелома составили пострадавшие со стабильными чрезвертельными переломами бедренной кости типа А1 - 76 (50,7%) человек. Следующая по численности группа - пациенты с нестабильными чрезвертельными переломами типа А2 - 50 (32%) человека и, наконец, с меж- и подвертель-ными переломами был 31 (17,3%) пациент.
Как было сказано выше, применение РБЫ при нестабильных чрезвертельных переломах типа А2 дает возможность полной нагрузки на поврежденную конечность сразу после операции у пациентов пожилого и старческого возраста. Лечение переломов вертельной области типа АЗ и подвер-тельных переломов бедренной кости методом чрескостного остесннтеза представляет трудную задач}?. Локализация перелома в трубчатой зоне удлиняет сроки консолидации и требует точной репозиции костных отломков. В последнее время в мировой практике принято двухэтапное лечение подобных переломов с использованием чрескостного остеосннтеза. Первый этап подразумевает стабилизацию костных отломков бедренной кости аппаратом внешней фиксации у тяжелых и ослабленных пациентов, а вторым этапом после стабилизации состояния больного переходят на погружной вид остеосннтеза. Для второго этапа фиксации подвертельных переломов все чаще используется остеосинтез РГМ.
Остеосинтез РГМ предоставляет большие возможности в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости. В таблице представлены результаты лечения переломов типа А1, А2 и АЗ, по классификации ЛО/ЛБЩ с применением фиксатора РГМ.
Таблица
Распределение переломов проксимального отдела бедренной кости по классификации АО/А51Р, леченных с применением фиксатора РРЫ
Показатель Распределение переломов проксимального отдела бедренной кости по классификации АО/А31Р
А1 А2 А3
Количество больных 76 50 31
Сроки начала активизации больных,дней 2 2 3-6
Средние сроки консолидации переломов,месяцев 2,0-3,0 2,5-3,0 4,0-6,0
28
2 (56)-2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
В качестве примера мы приводим следующие клинические наблюдения.
Клинический пример 1.
Больная Г., 56 лет, поступила с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе. Травма была получена в день поступления в результате падения на улице на левый бок. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков типа А1. В анамнезе - опухоль головного мозга (гемангиоперицитома), впервые выявленная в 1991 г. С 1991 по 2002 г. перенесла четыре операции на головном мозге. Осложнение последней операции - парез левой нижней конечности. В 2006 г. произведена лобэк-томия левого легкого по поводу метастазов. В настоящий момент проходит курс химиотерапии. До падения ходила без дополнительной опоры. Через 4 дня после поступления произведена операция: остеосин-тез левой бедренной кости РРМ. Послеоперационное течение без осложнений. Движения в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги начаты со
второго дня после операции. Дозированная нагрузка на оперированную конечность весом тела начата с 5-го дня после операции (рис. 1).
Клинический пример 2.
Больная Щ., 78 лет, поступила с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе. Травма была получена в день поступления в результате падения на левый бок. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков типа А2; ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь II ст.; атеросклеро-тический кардиосклероз; хронический калькулезный холецистит. Через 5 дней после поступления произведена операция: остеосинтез левой бедренной кости с применением РРМ. Послеоперационное течение без осложнений. Движения в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги начаты со 2-го дня после операции. Дозированная нагрузка на оперированную конечность весом тела начата с 7-го дня после операции (рис. 2).
Рис. 1. Рентгенограммы больной Г., 56 лет: а — чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смешением отломков типа А1; б — после остеосинтеза РР1М
Рис. 2. Рентгенограммы больной Щ., 76 лет: а — оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смешением отломков типа А2; б — после остеосинтеза РР1М
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
2(56) - 2010
29
Клинический пример 3 отражает большие возможности РБЫ.
Больная Ф., 60 лет, поступила с жадобами на боли в левом тазобедренном суставе. Травма была получена в день поступления в результате падения на левый бок. Выявлен перелом шейки левого бедра со смещением. Па 4-й день после поступления произведен остеосинтез шейки бедра тремя винтами АО. Больная начала ходить с дозированной нагрузкой на левую ногу, перелом начат консолидироваться. Через 4 месяца больная повторно упача на левый бок. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый перелом левой бедренной кости в верхней трети со смещением отломков. Через 5 дней после поступления произведена операция: удачение винтов АО, остеосинтез левой бедренной кости длинной версией РБК Послеоперационное течение без осложнений. Движения в тазобедренном и коленном суставах оперированной ноги начаты со 2-го дня после операции. Дозированная нагрузка на оперированную конечность весом тела начата с 6-го дня после операции (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы больной Ф., 60 лет: а — перелом шейки левого бедра: б — после остссинтсза винтами АО: в — ипси-латсральный перелом левой бедренной кости в верхней трети со смещением отломков: г — после остссинтсза PFN
Заключение
Внедрение оперативного метода лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости позволило значительно снизить число осложнений и неудовлетворительных исходов лечения. У данной категории лиц необходимо применение малоинвазивных методов и малотравматичных фиксаторов, не приводящих к дополнительному повреждению кости и окружающих мягких тканей. В нашей клинике мы использовали PFN, который отвечает этим требованиям.
Полученные результаты показали, что для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости типа Л1, Л2, ЛЗ у пациентов пожилого и старческого возраста применение PFN сокращает сроки стационарного лечения, период реабилитации и временной нетрудоспособности, улучшает качество их жизни и возвращает к активной жизнедеятельности.
Литература
1. Каплан, А.В. Переломы шейки и вертелов бедренной кости / А.В. Каплан, В.А. Чернявский // Труды I Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — М., 1965. - С. 118-121.
2. Кулаков, В. Испытание возрастом / В. Кулаков, В. Сметанник // Медицинские новости. — 1997. — № 2. - С. 6.
3. Аазебник, Л.Б. Остеопороз / Л.Б. Лазебник, С.Б. Ма-личенко. — М., 1997. — 63 с.
4. Лирцман, В.М. Сравнительная оценка и современные
взгляды на лечение вертельных переломов бедренной кости у пожилых и старых людей / В.М. Лирцман, В.В. Михайленко, В.П. Лукин // Ортопед, трав-матол. - 1990. - № 2. - С. 42-45.
5. Лирцман, В.М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста : дис. ... докт. мед. наук / Лирцман В.М. - М., 1972. - 568 с.
6. Bonnevelle, P. Use of the long gamma nail in metastatic fractures and impending osteolysis: a multicenter experience / P. Bonnevelle [et al.] // Osteo Trauma Care. - 2005. - Vol. 13. - P. 50-56.
7. Borens, O. Long gamma nail in the treatment of subtrochanteric fractures / O. Borens [etal.] //Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2004. - Vol. 124, N7. - P. 443 - 447.
8. Buhl, K. The long gamma nail — indications, technique and results / K. Buhl, Y.D. du Bois, W. Lamade, P.J. Meeder // Chirurg. - 2000. - Vol. 71, N 9. - P. 1107 - 1114.
9. Dubrana, F. Long gamma nail for the treatment of subtrochanteric fracture of the femur / F. Dubrana [et al.] / / Rev. Chir. Orthop. - 2002. - Vol. 88, N 3. - P. 264 - 270.
10. Hotz, Т.К. Minimal invasive treatment of proximal femur fractures with the long gamma nail: indication, technique, results / Т.К. Hotz, R. Zellweger, K.P. Kach //J. Trauma. - 1999. - Vol. 47, N 5. - P. 942-945.
11. Kleerekoper, M. Nutritional, endocrine and demographic aspects ofosteoporosis / M. Kleerekoper,
30
2 (56)-2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И
K.Tolia, A. Parfitt//Orthop. Clin. North. Amer. - 1981.
- Vol. 12. - P. 574-578.
12. Melton, L.J. Perspective: How many women have osteoporosis? / L.J. Melton [et al.] //J. Bone Min. Res.
- 1992. - Vol. 7. - P. 1005-1010.
13. Nuber S. Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures // S. Nuber, T. Schonweiss, A. Ruter // Unfallchirurg. - 2003. - Bd. 106, H. 1. -S. 39-47.
14. Ruff, M.E. Treatment of subtrochanteric fractures with a sliding screw-plate device / M.E. Ruff, L.M. Lubbers / /J. Trauma. - 1986. - Vol. 26. - P. 75-80.
15. Schick, C.H. Possibilities for early ambulation and long-term outcome of treatment of trochanteric fractures with the dynamic hip screw and gamma nail / C.H. Schick, R. Wolfel, M. Walther, F.F. Henning // Langenbecks Arch. Chir. - 1996. - Vol 113, Suppl. Kongressbd. -P. 991-993.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Боровков Валентин Николаевич - к.м.н. заведующий 1 -м травматологическим отделением городской клинической больницы № 71 г. Москвы;
Хрупалов Андрей Александрович - к.м.н. главный врач городской клинической больницы № 71 г. Москвы;
Сорокин Григорий Валентинович - к.м.н. врач травматолог-ортопед 1 -го травматологического отделения городской клинической больницы №71 г. Москвы е-таН: [email protected]
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
2 (56)-2010
31
