CC BY
24удк: 618.11-008.61
ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАЛЬПЕЛЯ (HARMONIC) ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Памфамиров Ю. К., Сапунцова А. Ю., Евтеева Е. А.
Кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, Россия Для корреспонденции: Сапунцова Анастасия Юрьевна, студентка, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: [email protected]
For correspondence: Anastasia Yu. Sapuntsova, student, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Pamfamirov Yu. K., http://orcid.org/0000-0002-5917-2363 Sapuntsova A. Yu., http://orcid.org/0000-0002-0574-5605 Evteeva E. A., http://orcid.org/0000-0003-4247-7627
резюме
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является актуальной проблемой современности. Еще большую значимость подробного исследования данной патологии придает ее выраженная корреляция с бесплодием. Рассмотрены основные теории патогенеза синдрома поликистозных яичников, существующие на сегодняшний день, вместе с тем отмечена мультифакториальность данной патологии. Освещен современный взгляд на диагностику СПКЯ, рассмотрены диагностические критерии, утвержденные в 2003 году на Консенсусе европейских экспертов в Роттердаме.
Представлено клиническое наблюдение пяти пациенток с СПКЯ, осуществленное на базе Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя луки города Симферополя. Дана характеристика состояния репродуктивной системы, а также оценены основные показатели гормонального статуса пациенток на основании проведенного ультразвукового исследования, пробы с кломифеном и анализа концентраций в крови фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, антимюллерова гормона, андрогенов. Представлены данные лапароскопического исследования. Рассмотрены основные способы оперативных вмешательств по поводу данного заболевания. Для коррекции состояния данных пациенток была выбрана методика клиновидной резекции яичников с последующим наложением трех викриловых швов; ткани яичников удалены в объеме до одной трети с применением ультразвукового скальпеля HARMONIC. Рассмотрены основные аспекты механизма действия выбранной методики, а также ее преимущества по сравнению с другими существующими способами оперативного вмешательства. Отмечено отсутствие осложнений в послеоперационном периоде при данной тактике. Прослеженные в течение последующих двух лет отдаленные результаты проведенного лечения были благоприятными и состояли в восстановлении репродуктивной функции пациенток. Сделан вывод об эффективности применения ультразвукового скальпеля Harmonic при вмешательствах по поводу данного состояния.
ключевые слова: ультразвуковой скальпель (HARMONIC), синдром поликистозных яичников.
APPLICATION OF ULTRASOUND SCALPEL (HARMONIC) IN LAPAROSCOPY IN PATIENTS WITH POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME
Pamfamirov Yu. K., Sapuntsova A. Yu., Evteeva E. A.
Department of obstetrics and gynecology № 1, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
summary
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is an actual problem of our time. Detailed study of this pathology is made even more important because of its strict correlation with infertility. The main theories of pathogenesis of polycystic ovary syndrome, existing today, were described, however, multifactorial character of this disease was marked. Current opinion about diagnosis of PCOS was presented, the diagnostic criteria approved in 2003 by the Consensus of European experts in Rotterdam were reviewed. Clinical observation of five patients with PCOS conducted on the basis of the Clinical Medical Multidisciplinary Center of Saint Luke of Simferopol was reviewed. The characteristic of condition of reproductive system, as well as the estimation of the basic indicators of hormonal status of patients was done on the basis of the ultrasound examination, clomifen sample and analysis of blood concentrations of follicle stimulating hormone, luteinizing hormone, anti-mullerian hormone, androgens. The data of laparoscopic examination was presented. The main methods of operative interventions concerning this disease were described. The method of treatment of the patients was the technique of wedge resection of the ovaries followed by the imposition of three vicryl sutures; the removed tissue constituted no more than one third of ovarian tissue; the ultrasound scalpel HARMONIC was applied. The basic aspects of the
mechanism of action of the chosen method and its advantages compared to other existing methods of surgical intervention were explained. Absence of complications in postoperative period with this tactic was noted. Long-term results over the following two years were favorable and were characterised by restoration of reproductive function in all the five patients. The conclusion about efficiency of application of ultrasound scalpel HARMONIC in treatment of PCOS was made.
Key words: ultrasound scalpel (HARMONIC), polycystic ovarian syndrome.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается в практике врача акушера-гинеколога в 11% случаев, а также является причиной бесплодия в 94% случаев, что делает данное состояние актуальной гинекологической проблемой [1]. На сегодняшний день не существует единого общепризнанного взгляда на патогенез СПКЯ. Данная патология большинством ученых рассматривается как вариант метаболического синдрома в связи с наличием у таких пациенток дислипидемии, гипертензии и сахарного диабета [2, 3]. Имеются сведения о патогенетической роли генетических факторов, а также гипоталамо-гипофизарных, овариальных и надпочечниковых нарушений [4-6]. В 2003 году на Консенсусе европейских экспертов в Роттердаме были разработаны критерии диагностики СПКЯ. Они включают в себя три нижеперечисленных показателя: ановуляция или олигоменорея; гиперандрогения по клиническим (гирсутизм, acne vulgaris, алопеция) или биохимическим (уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерон-сульфата в крови) признакам; ультразвуковая верификация овариаль-ного поликистоза. Наличие хотя бы двух из них даёт возможность поставить диагноз СПКЯ [7-9]. В 2006 году данные критерии были пересмотрены и после этого предусматривали обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гиперандрогенемия и/или гирсутизм; поликистозная морфология и/или олигоановуляция [10]. Поскольку для использования критериев 2006 года необходимо точное определение уровня андрогенов, что не всегда является возможным, поэтому в 2012 году после пересмотра критериев верификации диагноза СПКЯ было принято решение об использовании критериев 2003 года в клинической практике врача гинеколога.
материал и методы
Был проведен детальный анализ 5 историй болезней женщин в возрасте 20-26 лет, находившихся на стационарном лечении в Клиническом медицинском многопрофильном центре Святителя Луки г. Симферополя.
Проведена оценка гормонального статуса пациенток на основании тестов функциональной диагностики, ультразвукового исследования (УЗИ), пробы с кломифеном и анализа концентраций в крови фолликулостимулирующего гор-
мона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), антимюллерова гормона (АМГ), андрогенов.
Для коррекции состояния пациенток с СПКЯ была выбрана методика клиновидной резекции яичников с последующим наложением трех ви-криловых швов; ткани яичников удалены в объеме до одной трети с применением ультразвукового скальпеля HARMONIC.
Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 6,0.
результаты
При поступлении на стационарное лечение пациентки предъявляли следующие жалобы: нарушение менструального цикла, бесплодие, гир-сутизм. Длительность заболевания составляла от 4 до 7 лет. Своевременное наступление менархе отмечалось у всех больных. Нарушение менструальной функции в виде олигоменореи наблюдалось у 4 женщин, в виде вторичной аменореи - у 1 женщины. Результаты тестов функциональной диагностики (базальной температуры, кариопик-нотического индекса, симптомов «папоротника» и «зрачка») свидетельствовали о монофазном ановуляторном менструальном цикле. Первичное бесплодие наблюдалось у трёх женщин, вторичное - у двоих. При ультразвуковом исследовании у всех пациенток выявлено двухстороннее увеличение яичников, длина - 3,9±0,5 см, ширина - 3,6±0,6 см, толщина - 2,6±0,5 см. Содержание ФСГ соответствовало в среднем 5,26±1,09 мМЕ/мл (2,5-9,2 мМЕ/мл), концентрация ЛГ - 11,66±1,53 мМЕ/мл (9,5-14,4 мМЕ/мл), отношение ЛГ/ФСГ=3:1. Проба с кломифеном у 5 женщин - положительная. Степень выраженности гирсутизма различалась от едва заметной до умеренной. Содержание тестостерона - 39,8±4,7 нг/дл (25-65 нг/дл), антимюллерова гормона - 2,1-7,5 нг/мл. При лапароскопическом исследовании определялось симметричное увеличение размеров яичников, визуализировались яичники продолговатой формы с гладкой поверхностью белесовато-серого цвета, через капсулу просвечивало множество мелких кист.
Существуют различные способы хирургического лечения СПКЯ [9]: односторонняя ова-риэктомия, демедуляция, декортикация, экстра-вертирование, клиновидная резекция яичников,
электро-термокаутеризация, лазерная вапоризация. У 5 больных применена клиновидная резекция яичников с использованием ультразвукового скальпеля HARMONIC и последующим наложением трех викриловых швов.
Все женщины обратились в клинику с жалобами на бесплодие, нарушение менструального цикла, гирсутизм. В результате анализа показателей клинико-лабораторных исследований, тестов функциональной диагностики, данных УЗИ и диагностической лапароскопии, больным был верифицирован диагноз СПКЯ. Было решено провести лапароскопическую клиновидную резекцию яичников с использованием ультразвукового скальпеля HARMONIC и последующим наложением трех викриловых швов. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с лапароскопией и применением ультразвукового скальпеля, ни у одной из 5 женщин не отмечалось. Пациентки выписаны на 7 день послеоперационного периода. Женщинам было рекомендовано соблюдать половой покой в течение 14 дней, активный двигательный режим, физиотерапия и богатая клетчаткой диета. Отдаленные результаты прослежены в срок до двух лет. У всех больных восстановились регулярные овуляторные циклы и генеративная функция.
обсуждение
Механизм положительного эффекта клиновидной резекции остается актуальным вопросом для обсуждения. По мнению многих авторов, удаление патологически измененной ткани яичника, по-видимому, приводит к нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижается уровень ЛГ, нормализуется соотношение ЛГ/ФСГ, уменьшается количество общего тестостерона, создаются благоприятные условия для овуляции. Преимущество лапароскопической операции перед лапаротомией заключается в снижении риска развития спаечного процесса, что позволяет уменьшить частоту возникновения перитонеальных форм бесплодия. Принцип работы ультразвукового скальпеля основан на преобразовании электрической энергии с помощью пьезоэлектрической системы в механическую энергию. Благодаря этому инструмент способен производить три типа воздействия: кавитацию, коаптацию и пересечение. Использование скальпеля HARMONIC, в сравнении с традиционными методами, позволяет выявить ряд преимуществ: минимальное термическое повреждение тканей, хороший гемостатический эффект, уменьшение объема кровопотери, а также асептическое, абласти-ческое и бактерицидное действие. Появление устойчивого ритма менструации и овуляции
свидетельствует о том, что резекция яичника с применением ультразвукового скальпеля является патогенетически обоснованным методом лечения СПКЯ.
заключение
Таким образом, лапароскопическая клиновидная резекция с использованием ультразвукового скальпеля HARMONIC является наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
литература
1. Назаренко Т. А. Синдром поликистозных яичников. М.: МЕДпресс-информ; 2005.
2. Соснова Е.А., Стрижаков А.Н. Синдром поликистозных яичников. В кн.: Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Учебное пособие, т. 2: лекция № 4. М.: Медицина; 2010:108-136.
3. ^elik E., Turk9uoglu I., Ata B., Karaer A., Kirici P., Eraslan S., Ta^kapan Berker B. Metabolic and carbohydrate characteristics of different phenotypes of polycystic ovary syndrome. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2016;17(4):201-208. doi: 10.5152/jtgga.2016.16133.
4. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Ману-хина И.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
5. Николаенков И.П., Потин В.В., Тарасова М.А. Антимюллеров гормон и синдром поликистоз-ных яичников. Журнал акушерства и женских болезней. 2013;LXII(6):55-61.
6. Andrade V.H., Mata A.M., Borges R.S., CostaSilva D R., Martins L.M., Ferreira P.M., Cunha-Nunes L.C., Silva B.B. Current aspects of polycystic ovary syndrome: A literature review. Rev. Assoc. Med. Bras. (1992). 2016;62(9):867-871. doi: 10.1590/18069282.62.09.867.
7. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004;81(1):19-25.
8. Гуриев Т.Д. Синдром поликистозных яичников. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010;4(2):10-15.
9. Богатырёва Е.М. Современные представления о синдроме поликистозных яичников. Педиатр. 2010;1Ц):36-42.
10. Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosisof polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006;91(3):781-785.
references
1. Nazarenko T.A. Sindrom polikistoznyh jaichnikov. M.: MEDpress-inform; 2005. (In Russ).
2. Sosnova E.A., Strizhakov A.N. Sindrom polikistoznyh jaichnikov. V kn.: Pod red. Strizhakova A.N., Davydova A.I. Klinicheskie lekcii po akusherstvu i ginekologii. Uchebnoe posobie, t. 2: lekcija № 4. M.: Medicina; 2010:108-136. (In Russ).
3. ^elik E., Turk9uoglu I., Ata B., Karaer A., Kirici P., Eraslan S., Ta^kapan Berker B. Metabolic and carbohydrate characteristics of different phenotypes of polycystic ovary syndrome. J. Turk. Ger. Gynecol. Assoc. 2016;17(4):201-208. doi: 10.5152/jtgga.2016.16133.
4. Ginekologija: nacional'noe rukovodstvo. Pod red. Kulakova V.I., Savel'evoj G.M., Manuhina I.B. M.: GJeOTAR-Media; 2009. (In Russ).
5. Nikolaenkov I.P., Potin V.V., Tarasova M.A. Anti-Mullerian hormone and polycystic ovary syndrome. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2013;LXII(6):55-61. (In Russ).
6. Andrade V.H., Mata A.M., Borges R.S., CostaSilva D R., Martins L.M., Ferreira P.M., Cunha-Nunes L.C., Silva B.B. Current aspects of polycystic ovary syndrome: A literature review. Rev. Assoc. Med. Bras. (1992). 2016;62(9):867-871. doi: 10.1590/18069282.62.09.867.
7. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2004;81(1):19-25.
8. Guriev T.D. Polycystic ovarian syndrome. Akusherstvo, ginekologija i reprodukcija. 2010;4(2):10-15. (In Russ).
9. Bogatireva E.M. Polycystic ovary syndrome. Pediatr. 2010;1(1):36-42. (In Russ).
10. Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosisof polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006;91(3):781-785.
