CC BY
114
УДК 616.65:616.69-008.1:617.581-009.7-02:[616.353.14./24:616.746-07:612.741.1]:615.825
© М.А. Газимиев, В.А. Григорян, Ю.М. Есилевский,
Ю.Л. Демидко, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев, Д.К. Васильев, 2015
М.А. Газимиев, В.А. Григорян, Ю.М. Есилевский, Ю.Л. Демидко, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев, Д.К. Васильев ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗА ПОД КОНТРОЛЕМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Синдром хронической тазовой боли значимо снижает качество жизни. Этот синдром трудно поддается лечению. У большинства пациентов с СХТБ выявлено избыточное напряжение мышц таза. Применение тренировки мышц таза позволяет уменьшить выраженность симптомов у большинства пациентов.
Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, тренировка мышц таза.
M.A. Gazimiyev, V.A. Grigoryan, Yu.M. Esilevsky, Yu.L. Demidko, S.A. Myannik, A.M. Bayduvaliyev, D.K. Vasilyev TRAINING OF PELVIC FLOOR MUSCLES WITH BIOFEEDBACK IN TREATMENT OF CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME
The syndrome of chronic pelvic pain significantly reduces quality of life. This syndrome is difficult to treat. Most of patients had excess tension of muscles of a pelvic floor. Training of muscles of a pelvic floor helps to reduce expressiveness of symptoms of chronic pelvic pain.
Key words: syndrome of chronic pelvic pain, training of pelvic floor muscles.
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) характеризуется сочетанием симптомов нижних мочевых путей, болью в области таза, а также наличием эректильной дисфункции [1]. Длительность симптомов, а также трудности диагностики и лечения делают эту проблему очень актуальной. СХТБ значимо снижает качество жизни мужчин [1,2].
Лечение мужчин с СХТБ представляет значительные трудности в силу недостаточно изученного патогенеза. Используемые методы лечения, такие как антибактериальная терапия, применение анальгетиков, противовоспалительных средств, миорелаксантов, альфа-адреноблокаторов, ингибиторов 5-альфа-редуктазы, обладают сравнимой и незначимой эффективностью [3]. У большинства пациентов выявлено избыточное напряжение поперечно-полосатых мышц [4,5,6]. Таким образом, обосновано применение тренировки мышц таза с целью обучения пациентов сознательной релаксации и контроля патологической симптоматики. Биологическая обратная связь (БОС) позволяет повысить эффективность тренировки. Электромиография (ЭМГ) - оптимальный способ диагностики, обучения и контроля лечения пациентов с СХТБ. Применение БОС с помощью ЭМГ значительно облегчает процесс обучения и тренировки, поскольку пациенты имеют возможность контролировать и регулировать усилие, прилагаемое к мышцам таза. Подобный метод позволяет уменьшить выраженность клинической симптоматики при СХТБ [7].
Цель исследования - оценить эффективность тренировки мышц тазового дна с применением биологической обратной связи при хронической тазовой боли у мужчин.
Материал и методы
Нами проанализированы показатели поверхностной ЭМГ у 91 пациента с хронической тазовой болью. Возраст больных составил 41 (21-72) год. С целью объективизации жалоб все пациенты заполняли анкету шкалы симптомов хронического простатита, разработанную Национальным институтом здоровья США (№И-СР81) [8,9].
Сумма баллов по шкале составила 26(14-35). Маловыраженная симптоматика была у 9(9,9%) пациентов, умеренная - у 47(51,6%), а выраженная - у 35(38,5%) пациентов.
Анамнез заболевания в группе составил 3 года (1 -6 лет). У всех пациентов предварительно выполнено обследование с целью дифференциальной диагностики и исключения воспалительных и других заболеваний нижних мочевых путей, а также заболеваний нервной системы и кишечника. Таким образом, у пациентов установлен диагноз синдром невоспалительной хронической тазовой боли (СХТБ III В).
В качестве метода лечения пациентам была предложена тренировка мышц тазового дна под контролем БОС. Цель данного метода состояла в обучении пациента управлению и контролю над мышцами промежности. Из всех пациентов 54 (59,3%) согласились применить данный метод. Остальным 37(40,7%) назначались другие виды лечения. Обучение и
тренировка проводились с применением двухканального электромиографа.
Группа пациентов, которые применяли тренировку мышц таза под контролем БОС, и группа пациентов, получавшая другие виды лечения, не различались по возрасту (р=0,518), продолжительности заболевания (р=0,354) и показателям шкалы симптомов хронической тазовой боли (р=0,754).
Основная трудность тренировки мышц таза заключается в том, что от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми [10]. Вместо того, чтобы активизировать мышцы таза, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты, в первую очередь прямую мышцу живота. В результате упражнения могут быть неэффективными.
Обучение изолированному сокращению мышц тазового дна может быть проведено только с применением методов БОС, поскольку в данном случае информация о работе мышц наглядно доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. При помощи электромиографа по одному каналу регистрировали ЭМГ - сигнал от мышц таза, а по другому - от мышц живота. В процессе обучения пациент учится выполнять сокращение и расслабление мышц таза с минимальным участием мышц живота. Приобретение устойчивого навыка изолированных сокращений позволяет пациенту заниматься самостоятельно без аппаратной поддержки.
Эффективность тренировки мышц тазового дна с применением БОС заключается в ее способности помочь пациентам развить в себе чувство управления и контроля за тазовым дном. При этом снижается их страх, беспокойство, ощущение изоляции и безнадежности [11].
Результаты и обсуждение
Срок лечения с применением тренировки мышц тазового дна под контролем БОС составил 1,5 (1-11,5) месяца.
За это время из 54 пациентов 35 (64,8%) приобрели устойчивый навык изолированных сокращений мышц таза, 1 (1,9%) больной мог правильно выполнять упражнения изначально, а 18 (33,3%) больным для корректного выполнения был необходим регулярный контроль с применением БОС. Следует отметить, что значимых различий распределения пациентов по возрасту, в зависимости от способности к приобретению навыка изолированных сокращений не выявлено (р=0,42). Также не было выявлено различий по продолжительно-
сти заболевания (р=0,542) и сумме баллов по шкале клинической симптоматики (р=0,22).
По данным контрольного исследования в группе, не применявшей тренировки мышц таза, показатели по шкале симптомов СХТБ составили 13 (5-19) баллов. Маловыраженная симптоматика установлена у 59(64,8%) пациентов, умеренная - у 32(35,2%). В группе пациентов, занимавшихся тренировкой мышц тазового дна, уровень симптомов составил 11 (5-16) баллов. Среди пациентов, получавших другие методы лечения, - 16 (11-19) (р= 0,001). Показатели симптомов хронической тазовой боли у 35 пациентов с устойчивым навыком изолированных сокращений составили 11 (5-15) баллов, а в группе, занимавшейся с поддержкой, - 13 (1016) баллов (р=0,007).
Возможность выбора терапии пациентами позволил провести сравнение эффективности тренировки мышц таза с другими методами лечения при СХТБ. Отсутствие различий по возрасту, продолжительности заболевания и уровню клинической симптоматики позволяет предположить наличие индивидуальных предпочтений у пациентов. В первую очередь это связано с мотивацией пациентов.
Результаты лечения показывают значимое уменьшение клинической симптоматики в группе пациентов, применявших упражнения для мышц тазового дна под контролем БОС, что является подтверждением гипотезы об изменении функционального состояния мышц таза как источника патологической симптоматики у мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
Сравнение результатов лечения больных с устойчивым навыком изолированных сокращений с результатами лечения пациентов, которым требовалась поддержка в виде регулярных занятий под контролем БОС, является дополнительным подтверждением гипотезы об изменении функционального состояния мышц таза как фактора возникновения синдрома хронической тазовой боли. Значимое уменьшение показателей клинической симптоматики отмечено среди пациентов, которые смогли овладеть навыком изолированных сокращений мышц таза и запомнить его.
Выводы
Значимое снижение клинической симптоматики при СХТБ у мужчин с устойчивым навыком изолированных сокращений мышц промежности является дополнительным доказательством их участия в формировании патологических импульсов. Данный метод может быть применен как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.
Сведения об авторах статьи: Газимиев Магомед Алхазурович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Григорян Вагаршак Арамаисович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Есилевский Юрий Михайлович - д.м.н., старший научный сотрудник отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Демидко Юрий Леонидович - д.м.н., зав. отделом функциональной диагностики и методов лечения НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Мянник Сергей Алексеевич - научный сотрудник отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Байдувалиев Асхан Мархабаевич - к.м.н., докторант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Васильев Дмитрий Константинович - студент 6-ого курса ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schaeffer A. J. Classification (traditional and national institutes of health) and demographics of prostatitis // Urology. - 2002. - Vol. 60. - P. 5.
2. Prevalence of prostatite-like symptoms in a community based cohort of older man / R. O. Roberts [et al.]// J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - P. 2467.
3. Curtis Nickel J. Prostatitis: Evolving management strategies // Urological Clinics of North America. - 1999. - Vol. 26(4). - P. 737.
4. Segura J.W. Prostatosis, prostatitis or pelvic floor tension myalgia? / J.W. Segura, J.L. Opitz, L.F. Greene // J Urol. - 1979. - Vol. 122. - P. 168.
5. Neurological insights into the etiology of genitourinary pain in men / D.H. Zermann [e t al.]// J Urol. - 1999. - Vol. 161. - P. 903.
6. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III: a case control study / D.C. Hetrick [et al.]// J Urol. -2003. - Vol. 170. - P. 828.
7. The Effect of Biofeedback Physical Therapy in men with Chronic Pelvic Pain Syndrome Type III. / E. B. Cornel [et al.]// European Urology. - 2005. - Vol. 47. - P. 607-6011.
8. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis syndrome index / J. A. Turner [et al.]// J. Urology. -2003. - Vol. 169. - P. 580.
9. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Cronic Prostatitis Collaborative Research Network / M. S. Litwin [et al.] // J. Urol. - 1999. - Vol. 162(2). - P. 369-75.
10. Ивановский, Ю. В., Смирнов, М. А.Применение метода биологической обратной связи в реабилитации пациентов с недержанием мочи. - СПб.: НОУ "ИнститутБОС", 2003. - 58 c.
11. Tries J. Kegel exercises enhanced by biofeedback // J. Enterosomal. ther. - 1990. - Vol. 17. - P. 67-76.
УДК 616.65-089.87.168.1-06:616.62-008.222-085:[616.353.14./24:612.741.1]
© Ю.Л. Демидко, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт,
В.А. Григорян, Е.А. Безруков, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев, 2015
Ю.Л. Демидко, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт, В.А. Григорян, Е.А. Безруков, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев ВОССТАНОВЛЕНИЕ УДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗА
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Недержание мочи - наиболее частое осложнение радикальной простатэктомии. Тренировка мышц таза относится к первой линии лечения недержания мочи. Применение биологической обратной связи повышает эффективность лечения, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа также повышают эффективность лечения недержания мочи.
Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание мочи, биологическая обратная связь, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.
Yu.L. Demidko, A.Z. Vinarov, L.M. Rapoport, V.A. Grigoryan, E.A. Bezrukov, S.A. Myannik, A. M. Bayduvaliyev TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY WITH TRAINING OF PELVIC FLOOR MUSCLES
Urinary incontinence is the most frequent complication of radical prostatectomy. Training of pelvic floor muscles is the first line of urinary incontinence treatment. Biofeedback increases efficiency of treatment. Use of phosphodiesterase 5 inhibitors increase the efficiency of urinary incontinence treatment.
Key words: radical prostatectomy, urinary incontinence, biofeedback, phosphodiesterase 5 inhibitor.
Наиболее частым осложнениями радикальной простатэктомии являются недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД). Частота недержания мочи после простатэктомии составляет от 0,8 до 87%, а частота ЭД
достигает 100% [1-6]. Разброс данных по недержанию мочи можно объяснить различными критериями понятия «недержание» [7]. Тем не менее в большинстве случаев признаки недержания мочи исчезают в течение года
