CC BY
63
Сведения об авторах статьи: Газимиев Магомед Алхазурович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Григорян Вагаршак Арамаисович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Есилевский Юрий Михайлович - д.м.н., старший научный сотрудник отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Демидко Юрий Леонидович - д.м.н., зав. отделом функциональной диагностики и методов лечения НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Мянник Сергей Алексеевич - научный сотрудник отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Байдувалиев Асхан Мархабаевич - к.м.н., докторант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Васильев Дмитрий Константинович - студент 6-ого курса ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schaeffer A. J. Classification (traditional and national institutes ofhealth) and demographics of prostatitis // Urology. - 2002. - Vol. 60. - P. 5.
2. Prevalence of prostatite-like symptoms in a community based cohort of older man / R. O. Roberts [et al.]// J. Urol. - 2002. - Vol. 168. - P. 2467.
3. Curtis Nickel J. Prostatitis: Evolving management strategies // Urological Clinics of North America. - 1999. - Vol. 26(4). - P. 737.
4. Segura J.W. Prostatosis, prostatitis or pelvic floor tension myalgia? / J.W. Segura, J.L. Opitz, L.F. Greene // J Urol. - 1979. - Vol. 122. - P. 168.
5. Neurological insights into the etiology of genitourinary pain in men / D.H. Zermann [e t al.]// J Urol. - 1999. - Vol. 161. - P. 903.
6. Musculoskeletal dysfunction in men with chronic pelvic pain syndrome type III: a case control study / D.C. Hetrick [et al.]// J Urol. -2003. - Vol. 170. - P. 828.
7. The Effect of Biofeedback Physical Therapy in men with Chronic Pelvic Pain Syndrome Type III. / E. B. Cornel [et al.]// European Urology. - 2005. - Vol. 47. - P. 607-6011.
8. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis syndrome index / J. A. Turner [et al.]// J. Urology. -2003. - Vol. 169. - P. 580.
9. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Cronic Prostatitis Collaborative Research Network / M. S. Litwin [et al.] // J. Urol. - 1999. - Vol. 162(2). - P. 369-75.
10. Ивановский, Ю. В., Смирнов, М. А.Применение метода биологической обратной связи в реабилитации пациентов с недержанием мочи. - СПб.: НОУ "ИнститутБОС", 2003. - 58 c.
11. Tries J. Kegel exercises enhanced by biofeedback // J. Enterosomal. ther. - 1990. - Vol. 17. - P. 67-76.
УДК 616.65-089.87.168.1-06:616.62-008.222-085:[616.353.14./24:612.741.1]
© Ю.Л. Демидко, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт,
В.А. Григорян, Е.А. Безруков, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев, 2015
Ю.Л. Демидко, А.З. Винаров, Л.М. Рапопорт, В.А. Григорян, Е.А. Безруков, С.А. Мянник, А.М. Байдувалиев ВОССТАНОВЛЕНИЕ УДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗА
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
Недержание мочи - наиболее частое осложнение радикальной простатэктомии. Тренировка мышц таза относится к первой линии лечения недержания мочи. Применение биологической обратной связи повышает эффективность лечения, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа также повышают эффективность лечения недержания мочи.
Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание мочи, биологическая обратная связь, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.
Yu.L. Demidko, A.Z. Vinarov, L.M. Rapoport, V.A. Grigoryan, E.A. Bezrukov, S.A. Myannik, A. M. Bayduvaliyev TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY WITH TRAINING OF PELVIC FLOOR MUSCLES
Urinary incontinence is the most frequent complication of radical prostatectomy. Training of pelvic floor muscles is the first line of urinary incontinence treatment. Biofeedback increases efficiency of treatment. Use of phosphodiesterase 5 inhibitors increase the efficiency of urinary incontinence treatment.
Key words: radical prostatectomy, urinary incontinence, biofeedback, phosphodiesterase 5 inhibitor.
Наиболее частым осложнениями радикальной простатэктомии являются недержание мочи и эректильная дисфункция (ЭД). Частота недержания мочи после простатэктомии составляет от 0,8 до 87%, а частота ЭД
достигает 100% [1-6]. Разброс данных по недержанию мочи можно объяснить различными критериями понятия «недержание» [7]. Тем не менее в большинстве случаев признаки недержания мочи исчезают в течение года
после операции. Потеря мочи сохраняется менее чем у 5% пациентов.
Риск недержания мочи после радикальной простатэктомии зависит от множества факторов: качество удержания до операции, техника операции, особенности течения послеоперационного периода [8]. Результаты исследований анатомии таза у мужчин способствовали уменьшению риска недержания в послеоперационном периоде [9,10]. Сохранение сосудисто-нервных пучков способствовало значимому снижению частоты недержания мочи после операции [11]. Причина недержания мочи после радикальной простатэктомии до сих пор недостаточно понятна. Большое значение придается послеоперационной дисфункции мочевого пузыря и его шейке, а также интрао-перационной травме нервов и сфинктеров.
Анализ литературы, посвященной лечению недержания мочи консервативными способами, показывает, что у данной категории пациентов наблюдаются слабость мышц тазового дна и снижение перинеального рефлекса, т.е. способности к рефлекторному сокращению m. levatoraш в ответ на любое повышение внутри-брюшного давления [12]. Поэтому необходимо увеличить силу мышц таза, а также выработать и закрепить перинеальный рефлекс.
У больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии применяются упражнения мышц тазового дна. Сознательное, контролируемое мышечное усилие, которое регулярно повторяется, направлено на повышение силы, тонуса мышц таза и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления.
Тренировка мышц тазового дна относится к первой линии лечения недержания мочи после простатэктомии, сохраняющегося в течение 12 месяцев после операции.
В большинстве случаев применение тренировки мышц таза производится без обратной связи, поэтому пациент не имеет возможности контролировать самостоятельно правильность выполнения упражнений. В данном случае пациент ограничен только словесными или письменными инструкциями. Эффективность такого лечения зависит от терпения пациента и выраженности его мотивации [13,14].
Возможность информирования пациента о физиологических показателях во время тренировки позволяет повысить эффективность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его
внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов, называется биологической обратной связью.
Отмечено значимо раннее восстановление функции удержания мочи у пациентов, занимающихся тренировкой мышц тазового дна, по сравнению с пациентами, которые такой тренировкой не занимались [15]. Через год значимой разницы между группами больных не отмечено. Кохрановский анализ не показал значимой разницы между эффективностью тренировок с применением биологической обратной связи и без нее [15,16,17 ].
Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренировать их позволяет не только увеличивать замыкательную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детру-зора. Природа этого явления не вполне ясна. Возможно, сокращение поперечно-полосатого сфинктера не только механически препятствует вытеканию мочи, но и одновременно рефлек-торно тормозит сокращение детрузора, причем это касается как произвольного, так и вызванного электростимуляцией напряжения сфинктера. Другое объяснение заключается в том, что перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру является триггером (пусковым механизмом), запускающим сокращение детрузора. Укрепление мышц тазового дна предупреждает такое преждевременное перемещение мочи в мочеиспускательный канал [18,19].
Материал и методы
В исследовании участвовало 75 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Средний возраст больных составил 62 года (5472). Жалобы на недержание мочи возникли после операции. Для оценки выраженности жалоб мы применяли опросник ICIQ-SF, рекомендованный Европейской ассоциацией урологов [20]. Средняя сумма баллов по шкале ICIQ-SF составила 16 [9-21]. Влияние недержания мочи на качество жизни составило 9 (3-10) баллов по 10-балльной шкале.
Подтекание мочи наблюдалось на пути к туалету у 23(30,7%) пациентов, при кашле и чихании - у 54(72,0%), во сне - у 11(14,7%), при физической нагрузке - у 64(85,3%), после посещения туалета - у 13(17,3%), без особых причин - у 33(44%), все время - у 9(12%) пациентов. Сочетание условий подтекания мочи выявлено у 74(98,7%) пациентов.
Для объективизации данных рекомендовано применение дневника мочеиспусканий и теста с прокладкой [21, 22].
Из-за выраженности симптомов в начале лечения заполнение дневника мочеиспус-
каний и применение теста с прокладкой для пациентов было затруднительным.
Три и более прокладки в день применяли 40(53,3%) пациентов, 35(46,7%) применяли 1 или 2 прокладки в день.
Продолжительность недержания мочи к моменту обращения составила 2 (1-27) месяца. У всех пациентов исключено прогрессиро-вание опухолевого процесса по данным исследования уровня простатспецифического антигена (ПСА).
В процессе обследования мы уточнили отношение пациентов к возможности восстановления эректильной функции. Для 38(50,7%) пациентов восстановление эрек-тильной функции после радикальной простат-эктомии не было актуальным, а 37(49,3%) планировали возобновить интимные контакты. Причем, 14(18,7%) мужчин планировали возобновить их в ближайшее время от начала лечения недержания, а 23(30,7%) после восстановления удержания мочи.
Тренировка мышц тазового дна с применением биологической обратной связи включает несколько обязательных этапов лечения [12]:
1. Информирование пациента о применяемой методике лечения.
2. Идентификация пациентом специфических мышц тазового дна.
3. Укрепление мышц тазового дна.
4. Выработка перинеального рефлекса.
Всем пациентам подробно и доступно
были объяснены возможные причины недержания мочи после операции. После этого мы обучали больных идентифицировать мышцы тазового дна с помощью двухканального электромиографа. Индивидуальный электромиографический датчик устанавливали на промежность между корнем мошонки и анальным отверстием. Второй канал фиксировал элек-тромиограмму с передней брюшной стенки. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводится на экран монитора и доступна пациенту. Во время упражнения пациент обучается изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты (прямая мышца живота) минимально участвуют в сокращении. После освоения пациентом данной методики очередные занятия направлены на укрепление мышц тазового дна и выработки перинеального рефлекса. Периодичность занятий под контролем биологической обратной связи подбиралась индивидуально. Все пациенты были инструктированы о необходимости самостоятельных тренировок мышц в домашних условиях.
Тем пациентам, которые изъявили желание в ближайшее время восстановить интимные контакты, был назначен ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил) в дозировке 5 мг для ежедневного приема.
Результаты и обсуждение
В процессе регулярных упражнений и приема тадалафила11 (14,7%) пациентов могли полностью удерживать мочу, у 1 (1,3%) отмечено уменьшение эпизодов потери мочи, отсутствие изменений - у 1 (1,3%) пациента, у 1 (1,3%) пациента установлен слинг. Это была группа пациентов, для которых восстановление эректильной функции в ближайшее время было актуальным.
В группе, которая планировала восстановление интимной функции после восстановления удержания мочи и применяла только упражнения, 12 (16,0%) пациентов могли полностью удерживать мочу, у 4 (5,3%) произошло улучшение состояния, отсутствие изменений было у 6 (8,0%) больных, у 1 (1,3%) установлен слинг.
У больных, которые не планировали восстановление эректильной функции (ЭФ), выздоровление отмечено у 3(4,0%), улучшение у 12(16,0%), без перемен у 21(28,0%), у 2 (2,7%) установлен искусственный сфинктер.
Медиана улучшения способности удержания при тренировке мышц таза и приеме тадалафила составила 3,1 месяца. У больных, которые применяли только тренировку, этот показатель составил 5,4 месяца, а у больных с неактуальной ЭФ - 7,6 месяца.
Возраст пациентов, желавших восстановить ЭФ в ближайшее время и удержание мочи, составил 60 (55-70) лет, в то время как у пациентов, планировавших восстановление ЭФ в более отдаленные сроки - 61(52-73) год, а у тех, кто не высказывал желания о продолжении интимных контактов после операции, - 64 (57-72) года (р=0,018). Таким образом, несомненно влияние возрастных факторов риска на эректильную функцию и отношение пациентов к этой функции. Сумма баллов по шкале 1С^-SF, которая оценивает тяжесть симптомов недержания мочи, была 15 (8-19), 16 (2-19) и 17 (9-21) соответственно (р=0,043).Тяжесть симптомов недержания мочи также оказывала негативное воздействие на эректильную функцию и перспективы ее восстановления, однако влияние недержания мочи на повседневную жизнь у больных с различным отношением к восстановлению эректильной функции после радикальной простатэктомии было незначимым (р=0,596).
В группе больных, которые во время тренировок применяли ингибиторы фосфоди-эстеразы 5-го типа (тадалафил), количество пациентов, способных удерживать мочу, было значимо выше (р=0,001). Продолжительность лечения недержания мочи была меньше по сравнению с пациентами, которые не принимали и ФДЭ5 (р=0,0015).
Заключение
Длительность лечения с применением тренировок мышц таза под контролем биологической обратной связи обусловлена возрастом пациентов с присущими ему факторами риска, возрастными особенностями состояния поперечно-полосатой мускулатуры промежности. Немаловажную роль играют исходная выраженность симптомов и мотивация больного к
данному виду лечения. Тренировка мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи является эффективным методом лечения различных типов недержания мочи. Отсутствие показаний и побочных реакций, а также возможность комбинации с другими способами (применение медикаментозных средств) ставят этот метод в первую линию лечения недержания мочи после простатэктомии.
Применение ингибиторов ФДЭ 5 позволяет повысить эффективность тренировки мышц тазового дна под контролем биологической обратной связи у больных после радикальной простатэктомии. В первую очередь это связано с улучшением кровообращения таза, которое благотворно влияет на все тазовые структуры, в том числе и на мышцы тазового дна.
Сведения об авторах статьи: Демидко Юрий Леонидович - д.м.н., зав. отделом функциональной диагностики и методов лечения НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Винаров Андрей Зиновьевич - д.м.н., зам. директора НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. E-mail: avinarov@mail.ru.
Рапопорт Леонид Михайлович - д.м.н., профессор, зам. директора клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Григорян Вагаршак Арамаисович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. урологическим отделением клиники урологии им. Р.М. Фронштейна ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Мянник Сергей Алексеевич - научный сотрудник отдела андрологии НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Байдувалиев Асхан Мархабаевич - к.м.н., докторант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Patient self-reporting questionnaire on urological morbidity and bother after radical retropubic prostatectomy / H. Augustin [et al.] // 2002. - Vol. 42. - P. 112-7.
2. Урология по Дональду Смиту / под ред. Э.Танаго и Дж.Маканинча - М.: Практика, 2005. - 401 с.
3. Nerve-sparing open radical retropubic prostatectomy - does it have an impact on urinary continence? / FC Burkhard [et al.] // 2006. -Vol. 176. - P. 189-95.
4. Коган, М.И., Лоран, О.Б., Петров, С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 352 c.
5. Безруков, Е.А. Выбор метода лечения при локализованном и местнораспространенном раке простаты: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2008. - 49 с.
6. Оха, У.К., Логью, Дж. Рак простаты. - М.: Рид Элсивер, 2009. - 174 с.
7. Wei JT, Montie JE. Semin Urol Oncol. 2000 г., Т. 18. - С.76-80.
8. Potency, continence, and complication rates in 1870 consecutive radical retropubic prostatectomies / W.J. Catalona [et al.]// 1999. - Vol. 162. - P. 433-8.
9. Intussusception of bladder neck improves early continence after radical prostatectomy: results of a prospective trial / S Wille [et al.] // 2005. - Vol. 65. - P. 524-7.
10. Etiology and pathophysiology of male stress incontinence / C van der Horst [et al.] // 2007. - Vol. 46. - P. 233-9.
11. JT. Intraoperative nerve stimulation with measurement of urethral sphincter pressure changes during radical retropubic prostatectomy: a feasibility study / CP Nelson [et al.] // 2003. - Vol. 169. - P. 2225-8.
12. Аль-Шукри, С.Х. Метод биологической обратной связи в лечении недержании мочи / С.Х. Аль-Шукри, И. В. Кузьмин // Урология. - 1999. - №5. - С. 22-26.
13. Hunter KF, Moore KN, Cody DJ, Glazener CM.Conservative management for post-prostatectomy urinary incontinence. б.м. : Cochrane Database Syst Rev CD001843, 2004.
14. Nahon I, Dorey G, Waddington G, Adams R. Systematic review of the treatment of post-prostatectomy incontinence. - 2006 г., 26:461-75, 82.
15. Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, et al. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for postprostatectomy incontinence. - 2005, 48:734-8.
16. Floratos DL, Sonke GS, Rapidou CA, et al. Biofeedback versus verbal feedback as learning tools for pelvic muscle exercises in the early management of urinary incontinence after radical prostatectomy. - 2002. - Р.89:714-9.
17. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. -2000. - Р. 355:98-102.
18. Крупин, В. Н., Белова, А. Н. Нейроурология: руководство для врачей. - М.: Антидор, 2005. - 464 с.
19. Bulmer P, Abrams P. The unstable detrusor. - 2004, 72(1):1-12.
20. Correlations between the ICIQ-SF score and urodynamic findings / I Seckiner, [et al.] // Neurourol Urodyn. - 2007. - N° 4. - Р. 426:492.
21. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization subcommittee of the international continence society / P Abrams [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2002. - № 26. - Р. 187:116.
22. The standard 1-hour pad test: does it have any value in clinical practice?/ Abdel-FattahM, Barrington JW, Youssef M // Eur Urol. -2004. - № 80. - Р. 346-377.
