CC BY
29
Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения, после операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов). Анализ результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности фундопликаций в лечении рефлюкс-эзофагита. Наиболее часто используется фундопликация по Nissen. Однако, в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, данную
операцию нельзя считать оптимальным антирефлюксным вмешательством. Практически все операции выполняются лапароскопически. В то же время около трети пациентов после антирефлюксных операций вновь начинают принимать антисекреторные препараты. В связи с небольшим количеством послеоперационных осложнений и высоким процентом хороших отдаленных результатов (95%) предлагают использовать фундопликацию в модификации РНЦХ (А. Ф. Черноусова) как основной метод хирургического лечения ГЭРБ, особенно ее осложненных форм.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Черноусов А. Ф., Шестаков А. Л., Тамазян F. С Рефлюкс-эзофагит. - М.: 1999. - С.32.
2 Маев И. В., Вьючнова Е. С., Лебедева Е. Л. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Уч.-мет. пос. - М.: Изд. ВУНЦ МЗ РФ. 2000.
3 Матвеев Н. Л., Протасов А. В., Кривцов Г. А., Леликов А. С. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса // Эндоскоп, хирург. - 2000. - №3. - С. 21-25.
4 Оценка эффективности фундопликации по методике РНЦХ // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - С. 126-127. -(соавт.: Черноусов Ф.А.).
5 Первые результаты лапароскопической фундопликации, селективной проксималь-ной ваготомии в модификации РНЦХ // Альманах института Хирургии им. А.В. Вишнев-ского. - 2010. - № 1 (1). -34 с (соавт.: Черноусов Ф.А., Шестаков А.Л.).
6 Качество жизни у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после фун-допликации в модификации РНЦХ // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. - № 3. - 126 с (соавт.: Черноусов Ф.А.).
Туйш: Гастроэзофагеальд рефлюксп ауру элемде кецшен жайылган. ГЭРА оперативт емдеу туралы сура^ консервативт емдеу дэрi дэрмекпен емдеудН бiрнеше рет журпзтген курстарына да, eмiр салтын ^алыптастыру бойынша бершген барлы^ усыныстарды орындаганына ^арамастан куплген нэтижен бере алмаган жагдайда туындайды. Консервативт емдеу симптомдардыц жгтЫпн тeмендетедi жэне ас^ынулардыц орын алуына жол бермейдi жэне аурудыц себебш жоя алмайды. Бул жумыстыц манаты фундопликацияныц эртYрлi тYрлерi кезшде емдеу тактикасы болып табылады: Ниссен бойынша ашы^ фундопликация жэне лапороскопиялы^ фундопликация, eйткенi жа^сы нэтиже бередi (85-95%).
ТYйiндi свздер: Гастроэзофагеальдi рефлюксп ауру (ГЭРА), фундопликация, антирефлюкслк операция
Resume: Gastroesophageal reflux disease is widespread in the world. The question of the surgical treatment of GERD occurs when konservatinaya therapy does not give the desired effect, despite repeated courses of drug therapy and compliance with all recommendations of the normalization of life. Conservative treatment can reduce the severity of symptoms and prevent complications develop, and does not eliminate the cause of the disease. The aim of this work was therapeutic approaches for different types of fundoplication: open Nissen fundoplication and laparoscopic fundoplication, as they give good results (85-95%).
Keywords: gastroesophageal reflux disease (GERD), fundoplication, antireflux operations.
УДК: 615.273.5.03:616.72-089.28
Е.К. НУРЖАНОВ
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г. Алматы
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
В статье приводятся результаты применения трамина (транексамовая кислота) для уменьшения кровопотери в интра- и послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эндопротезирования крупных суставов. При этом наблюдалось незначительное уменьшение кровопотери и снижение показателей крови в исследуемой группе пациентов.
Ключевые слова: трамин, транексамовая кислота, кровопотеря, объем циркулирующей крови, интра- и послеоперационный период, эндопротезирование суставов.
Эндопротезирование крупных суставов является наиболее распространенным методом оперативного вмешательства при неэффективности консервативного лечения артритов, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов [1]. В то же время данная операция относится к одной из наиболее сложных в ортопедии и может сопровождаться значительной кровопотерей. Помимо этого, в традиционном плане после операции используется вакуумное дренирование раны. В этом случае к интраоперационной кровопотере добавляется дренажная, вследствие чего суммарная потеря крови может достигать 15-20% объема циркулирующей крови (ОЦК) и
потребовать возмещения путем трансфузии аллогенной крови и ее препаратов [2].
Однако имеющийся при этом риск заражения рядом гематогенных инфекций (гепатит В и С, ВИЧ) повышает интерес к медикаментозным методам коррекции кровопотери с целью ее уменьшения и, соответственно, минимизации потребности в переливании донорской крови [3].
В последние годы для уменьшения кровопотери в интра- и послеоперационном периоде используется транексамовая кислота, имеющая структурное сходство с лизином и способная по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, тем самым, предупреждая лизис тромба в зоне
повреждения сосуда. Транексамовая кислота с успехом применялась в основном при оперативных вмешательствах в урологии, гинекологии, торакальной хирургии, трансплантологии и до недавнего времени не находила широкого применения при эндопротезировании суставов [4]. Цель работы - оценка эффективности применения препарата трамин (транексамовая кислота) при операциях эндопротезирования суставов.
Материал и методы. Было прооперировано 104 пациента по поводу эндопротезирования тазобедренного (66 пациентов) или коленного (38 пациентов) суставов.
Из общего числа прооперированных основную группу составили 12 пациентов, которым в интра- и послеоперационном периоде с целью снижения кровопотери вводили трамин. Контрольная группа (10 пациентов) была составлена ретроспективно по материалам клинических историй болезни пациентов, которым трамин не назначался. При этом пациенты контрольной группы были максимально сопоставимы по возрасту, полу,
Таблица 1 - Показатели крови на этапах исследования
антропометрическим данным, характеру сопутствующей патологии с пациентами исследуемой группы. Средний возраст пациентов в основной группе был равен 68±3,2 г., в контрольной - 73±4,1 г.
В качестве показателей, по которым проводился сравнительный анализ, использовали объем интраоперационной кровопотери, показатели крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, время свертывания по Сухареву, показатели коагулограммы) до операции и в первые сутки после операции. Средняя длительность операций составила 73,7±4,9 мин. Оценку кровопотери проводили по содержанию крови в системе аспирации с учетом объема используемых во время операции растворов для промывания раны. Введение транексамовой кислоты осуществляли за 30 минут до начала операции в дозе 15 мг/кг массы тела пациента.
Результаты исследования. Динамика оцениваемых показателей представлена в таблице 1.
№ Показатель До операции После операции 1-е сутки после операции
1 Эритроциты (на 109) 4,1 ± 0,3 3,6 ± 0,2 3,4 ± 0,3
2 Гемоглобин (г/л) 132 ± 2,1 102 ± 2,1 104 ± 2,1
3 Гематокрит (%) 34 ± 1,1 25 ± 1,1 28 ± 1,1
4 Время свертывания (мин) 4,5 ± 0,3 4,8 ± 0,2 5,1 ± 0,2
5 Тромбоциты (на 103) 245 ± 13,6 186 ± 11,6 164 ± 8,6
6 МНО 1,2 ± 0,03 1,4 ± 0,02 1,6 ± 0,03
7 ПТИ (%) 84 ± 2,6 78 ± 1,6 74 ± 2,8
8 Время кровотечения (до 10 мин) 8,3 ± 1,2 9,7 ± 1,6 9,5 ± 0,8
9 Фибриноген А (до 4) 3,4 ± 0,3 2,9 ± 0,4 2,8 ± 0,2
Объединение показателей в сравниваемых группах связано с относительно равнозначными изменениями на всех этапах исследования. Отмечалось значительное уменьшение показателей эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, тромбоцитов, связанное с кровопотерей во время операции и нормоволемической гемодилюции, корригируемое за счет заместительной инфузионной терапии. Следует отметить, что во всех случаях не потребовалось проведение гемотрансфузий, что было одним из факторов включения пациентов в контрольную группу.
Таблица 2 Показатели кровопотери и ОЦК на этапах исследования
Подобная картина на этапах исследования наблюдалась и по показателям гемостаза по данным коагулограммы. Изменения коснулись в основном интегрального показателя -международного нормализованного отношения (МНО) и других, но колебания изменений были в рамках допустимых величин. Объемы кровопотери представлены в таблице 2. Объем циркулирующей крови во всех группах был относительно сопоставимым и рассчитывался по отношению к массе тела по формуле 70 мл/кг массы тела и составил = 5000 мл.
№ Показатель Во время операции 1-е сутки после операции
1 Кровопотеря (мл)
Исследуемая группа 560 ± 30 340 ± 45
Контрольная группа 580 ± 45 380 ± 35
2 % кровопотери (к ОЦК)
Исследуемая группа 11,1 6,8
Контрольная группа 11,6 7,6
Показатели, представленные в таблице 2, однозначно указывают на то, что кровопотеря на этапах исследования не представляла какой-либо угрозы для гомеостаза в условиях адекватной инфузионной поддержки в периоперационном периоде, а ее объем был несколько меньше в исследуемой группе, где пациентам вводили трамин.
На основании вышесказанного можно предположить, что трамин оказывает положительное влияние на объем кровопотери в ортопедической травматологии. Однако, окончательное подтверждение эффективности и целесообразности использования препарата у данной категории пациентов требует продолжения работы, направленной, в том числе, и на отработку алгоритма профилактики неспецифической и целенаправленной защиты организма от последствий кровопотери в периоперационном периоде.
Выводы:
- Применение препарата в вышеуказанной дозировке не оказывает отрицательного влияния на показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;
- Не отмечено значимых различий в объеме интра- и послеоперационной кровопотери, хотя следует отметить незначительное уменьшение кровопотери и снижение показателей крови в основной группе;
- Отсутствует изменение в показателях времени кровотечения и времени свертывания крови, которое можно было бы отнести к определяющему показанию к применению препарата в вышеуказанной дозировке;
- Не отмечено каких-либо осложнений после применения трамина, что может косвенно свидетельствовать о безопасности использования препарата в ортопедической травматологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Моханна М.И. и др. Эффективность применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2010.- №1.- С.29-34.
2 Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н.и др. Кровосберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава// Общая реаниматология.- 2008.- №6.- С.21-25.
3 Amaranath L., Cascorbi H.F., Singh-Amaranath A.V., Frankmann D.B. Relation of anesthesia to total hip replacement and control of operative blood loss // Anesth. Analg. 1975;54:641-648.
4 Тихилов P.M., Шубняков И.И., Плиев Д.Г. и др. новые возможности кровосбережения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Сб.материалов V Съезда травматологов и ортопедов Армении с международным участием.- Ереван.- 2010.-С.340-342 .
Е.К. И¥РЖАНОВ
1Р1 БУЫНДАРДЫ ЭНДОПРОТЕЗДЕУ КЕЗ1НДЕ ТРАНЕКСАМДЫ КЫШКЫЛДЫ КОЛДАНУ
ТYйiн: Ма^алада ipi буындарды эндопротездеу мэселесi бойынша операция жасалган емделушшердН интра- жэне операциядан кешнп кезецде ^ансырауын азайту Yшiн тpаминдi (транексамды ^ыш^ыл) ^олдану нэтижелеpi кел^ршген. Бул ретте зерттеу жYpгiзiлiп отырган емделушiлеp тобында ^ансыраудыц аздап азаюы жэне ^ан керсеткштерЫщ тeмендеуi бай^алды.
ТYйiндi свздер: трамин, транексамды ^ыш^ыл, ^ансырау, циркуляциялаушы ^ан кeлемi, интра- жэне операциядан кешнп кезец, буындарды эндопротездеу.
E.K. NURZHANOV
APPLICATION FOR TRANEXAMIC ACID REPLACEMENT OF LARGE JOINTS
Resume: The article presents the results of Traminer (tranexamic acid) to reduce blood loss in the intra-and postoperative period in patients undergoing surgery for replacement of large joints. In this case, there was a slight reduction in blood loss and decreased blood parameters in the study group patients.
Keywords: Traminer, tranexamic acid, blood loss, blood volume, intra-and postoperative period, total joint replacement.
УДК 617-089.166:616.831-073.96
Н.В. СЕЛИЩЕВА
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, г. Алматы
О КОНТРОЛЕ ГЛУБИНЫ НАРКОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
В статье приведены результаты применения BIS-мониторинга и коррекции глубины сна по BIS-индексу с целью повышения качества анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Ключевые слова: интраоперационное пробуждение, биспектральный индекс, оценка глубины наркоза.
Несвоевременное и оставшееся незамеченным восстановление сознания пациента во время операции достоверно повышает риск послеоперационных осложнений, ведет к разнообразным психосоматическим расстройствам, тяжелой и длительной депрессии. Частота эпизодов интраоперационного пробуждения составляет от 9-11% при нейролептанальгезии (НЛА), до 0,2-0,5 % - при использовании современных ингаляционных анестетиков [1].
При современных комбинированных методиках анестезии и тотальной миоплегии своевременно обнаружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а мониторируемые в этот период показатели газообмена и кровообращения не всегда отражают реальный уровень угнетения сознания [2]. Биспектральный индекс ^^-индекс) представляет собой наиболее удачный пример использования в повседневной клинической практике показателей электроэнцефалограммы для оценки глубины общей анестезии и степени седации пациента [3].
Цель работы: оценить эффективность использования портативного монитора для контроля уровня сознания во время проведения анестезий различными анестетиками по поводу разнообразных хирургических вмешательств. Материал и методы. Проведено исследование глубины сознания во время анестезии 35 пациентам с использованием монитора «CerebralStateMonitor 2». Возраст пациентов колебался от 23 до 77 лет.
Анестезиологические пособия проведены при общих хирургических (лапаротомических и лапароскопических), гинекологических, травматологических операциях. Длительность оперативных вмешательств составляла от 30 мин до 2 часов. Для наркоза применялись следующие анестетики: пропофол (диприван) 2% (1,5-2,5 мг/кг), тиопентал натрия (TiNa)1%-(10мг/кг), севофлюран по полуоткрытому контуру (поддержание анестезии 1-2 об.%). При необходимости, для усиления анальгезии некоторым пациентам во время анестезиологического пособия вводился фентанил 0,001% . Всем пациентам проводился мониторинг состояния с помощью неинвазивного измерения ЧСС, АД, SaO2 (сатурация -насыщение НЬ кислородом в артериальной крови ), ЧДД, капнография (С02).
Уровень сознания оценивался по В^-индексу: 90-100 -бодрствование, 80-90 - сонливость, 60-80 - легкая анестезия или седация, 40-60 - диапазон считается адекватным для хирургической анестезии, 10-40 глубокая анестезия, сопровождающаяся в большинстве случаев подавлением вспышек, 0-10 близкое к коме.
Монитор глубины наркоза «CerebralStateMonitor 2» прост в обращении. Графические и цифровые показатели легко подвергаются клинической интерпретации. Монитор снабжен программным обеспечением для связи с персональным компьютером.
Результаты. Оценка действия различных анестетиков на уровень сознания во время анестезии представлена графически на рисунках 1,2,3.
