CC BY
19https://doi.org/10.26442/20751753.2019.8.190322
Оригинальная статья
Применение стандартной тройной терапии в лечении инфекции Helicobacter pylori у взрослых
Н.Н. Дехнич1, Ю.А. Хохлова1, И.В. Трушин2, А.Ю. Кузьменков1, А.П. Шумилов1, Н.А. Сериков1
1ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия; Международная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии en.dekhnich@mail.ru
Аннотация
Цель. Сравнить частоту эрадикации Helicobacter pylori и частоту возникновения нежелательных реакций на фоне десятидневной и семидневной стандартной тройной терапии инфекции H. pylori у взрослых пациентов в Смоленской области.
Материалы и методы. Были рандомизированы на две группы 136 пациентов с подтвержденной инфекцией H. pylori и симптомами диспепсии, ранее не получавших антихеликобактерную терапию: 68 пациентов 1-й группы получали десятидневную стандартную тройную терапию - эзомепра-зол (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки); 68 пациентов 2-й группы - семидневную стандартную тройную терапию - эзомепразол (20 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии использовался метод определения антигена H. pylori в кале. Результаты. Частота эрадикации H. pylori, по данным ITT-анализа, у пациентов 1 и 2-й групп составила 82,4% и 64,7% (р=0,020), а по данным РР-анализа - 87,5% и 66,7% (р=0,010). Нежелательные реакции были зарегистрированы у 25% 1-й группы и 36,8% пациентов 2-й группы. Статистически значимых различий по частоте развития нежелательных реакций в обеих группах не выявлено (p>0,05).
Заключение. Десятидневная стандартная тройная антихеликобактерная терапия эффективнее, чем семидневная, без увеличения числа нежелательных реакций. Не рекомендуется использовать семидневную стандартную тройную терапию в лечении инфекции H. pylori у взрослых в Смоленской области ввиду низкой частоты эрадикации H. pylori. Применение десятидневной стандартной тройной терапии имеет погранично приемлемую эффективность, тем не менее она может быть рекомендована в качестве терапии первой линии инфекции H. pylori. Ключевые слова: частота эрадикации Helicobacter pylori, нежелательные реакции, стандартная тройная терапия.
Для цитирования: Дехнич Н.Н., Хохлова Ю.А., Трушин И.В. и др. Применение стандартной тройной терапии в лечении инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Consilium Medicum. 2019; 21 (8): 35-41. DOI: 10.26442/20751753.2019.8.190322
Original Article
Use of standard triple therapy in the treatment of Helicobacter pylori infection in adult
Natalya N. Dekhnich1, Julia A. Khokhlova1, Ivan V. Trushin2, Alexey Yu. Kuzmenkov1, Artem P. Shumilov1, Nikita A. Serikov1
1Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia;
international Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy en.dekhnich@mail.ru
Abstract
Aim. Compare the efficacy of Helicobacter pylori eradication and tolerance of 10-day and 7-day standard triple therapy of H. pylori infection in adults. Materials and methods. In total, 136 H. pylori-infected subjects participated in the randomized clinical trial. 68 patients of the first group received a 10-day standard triple therapy: esomeprazole (20 mg 2 times a day), clarithromycin (500 mg 2 times a day) and amoxicillin (1000 mg 2 times a day). 68 patients of the second group - 7-day standard triple therapy: esomeprazole (20 mg 2 times a day), clarithromycin (500 mg 2 times a day) and amoxicillin (1000 mg 2 times a day). H. pylori stool antigen was performed to check for eradication.
Results. The efficacy of H. pylori eradication, according to ITT-analysis, in patients of the first and second groups was 82.4% and 64.7% (p=0.020), and according to PP-analysis - 87.5% and 66.7% (p=0.010). Adverse events were reported in 25% of the first group and 36.8% of patients in the second group. There were no statistically significant differences of adverse events in both groups (p>0.05).
Conclusion. 10-day standard triple therapy appears to be more effective than 7-day without increasing frequent adverse events. It is not recommended to use 7-day standard triple therapy in the treatment of H. pylori infection in adults in the Smolensk region due to the low frequency eradication of H. pylori. The use of a 10-day standard triple therapy has extremely acceptable efficacy and can be recommended as a therapy for the first line of H. pylori infection. Key words: efficacy of H. pylori eradication, adverse events, standard triple therapy.
For citation: Dekhnich N.N., Khokhlova J.A., Trushin I.V. et al. Use of standard triple therapy in the treatment of Helicobacter pylori infection in adult. Consilium Medicum. 2019; 21 (8): 35-41. DOI: 10.26442/20751753.2019.8.190322
Введение
Стандартная тройная терапия, состоящая из ингибитора протонной помпы, кларитромицина и амоксициллина, по-прежнему остается терапией выбора в лечении инфекции Helicobacter pylori у взрослых пациентов в России [1]. При этом с точки зрения in vitro активности нет оснований для применения других макролидов вместо кларитромицина в составе эрадикационной терапии [2]. По современным рекомендациям для эмпирического лечения населения могут использоваться схемы, которые обеспечивают частоту эрадикации H. pylori 90% и более [3]. Однако по данным исследований, проведенных в разных странах, частота уничтожения H. pylori с использованием стандартной тройной терапии редко превышает 80% [4].
Среди доказанных причин снижения эффективности стандартной тройной терапии наибольшее значение имеют наличие устойчивости H. pylori к кларитромицину и недостаточная продолжительность терапии. Было убе-
дительно показано, что частота эрадикации данной инфекции у пациентов, инфицированных кларитромицин-резистентными штаммами H. pylori, составляет 22%, а кла-ритромицин-чувствительными штаммами - 90% [5]. При этом стоит отметить, что распространенность устойчивых штаммов H. pylori среди населения остается неизвестной в большинстве регионов не только нашей страны, но и в мире [6]. В таких регионах оценка успешности эрадикации возбудителя может служить основой для создания локальных клинических рекомендаций по лечению пациентов с инфекцией H. pylori.
Удлинение терапии с 7 до 14 дней повышает успешность эрадикации H. pylori на 3-12% [7]. Результаты метаанализа показали, что 10-дневная стандартная тройная терапия превосходит по эффективности 7-дневную, а 14-дневная стандартная тройная терапия превосходит 10-дневную без увеличения числа нежелательных реакций. В частности, Кохрейновский метаанализ 45 рандомизированных конт-
ролируемых исследовании в параллельных группах продемонстрировал повышение эффективности эрадикации H. pylori в результате проведения тройной терапии при увеличении ее продолжительности с 7 до 14 дней (72,9% vs. 81,9%; отношение шансов - ОШ 0,66, 95% доверительный интервал - ДИ 0,60-0,74; число пациентов, подвергаемых лечению, чтобы предотвратить один нежелательный исход, - 11, 95% ДИ 9-14). Повышение частоты эрадикации H. pylori при использовании стандартной тройной терапии было отмечено при увеличении продолжительности лечения с 7 до 10 дней и с 10 до 14 дней [8]. Однако результаты исследования J. O'Connor и соавт. выявили увеличение частоты нежелательных реакций, возникших при пролонгации курса стандартной эрадикационной терапии [9]. A. Wong и соавт. продемонстрировали высокий риск возникновения инфаркта миокарда, аритмии и сердечной смерти у пациентов в течение 14 дней после окончания приема эрадикационной терапии H. pylori на основе кла-ритромицина [10]. Это вызвало обеспокоенность медицинской общественности и требует проведения дальнейших наблюдательных исследований.
Тем не менее последние международные и российские рекомендации указывают на удлинение сроков стандартной тройной терапии до 14 дней с целью повышения эффективности лечения. Однако если в регионе имеются результаты клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность более коротких режимов терапии, то подобные схемы также рекомендуются к использованию [11].
Цель исследования - оценить частоту эрадикации H. pylori и частоту возникновения нежелательных реакций на фоне 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии инфекции H. pylori у взрослых пациентов в Смоленской области.
Рис. 1. Блок-схема участников клинического исследования. Fig. 1. Block scheme of the clinical study participants.
Материалы и методы
В исследовании участвовали 136 пациентов в возрасте от 18 до 76 лет с инфекцией H. pylori, подтвержденной инвазив-ным (гистологический метод, бактериологический метод) и/или неинвазивным методом диагностики (анти-H. pylori иммуноглобулин G крови, определение антигена H. pylori в
Таблица 1. Общая характеристика и эндоскопические данные пациентов, включенных в исследование Table 1. General characteristics and endoscopy results of the study participants
Показатель Первая группа (n=68) Вторая группа (n=68) p-value
Пол, n (%):
Мужчины 22 (32%) 17 (25%)
Женщины 46 (68%) 51 (75%)
Возраст Me (Qi; Q3), лет 44 (35,75; 56,25) 54 (38; 62) 0,1092
Возраст (Min), лет 18 20
Возраст (Max), лет 73 76
ИМТ Me (Qi; Q3), кг/м2 25 (22; 30) 27 (22; 29,25) 0,5819
ИМТ (Min), кг/м2 15 18
ИМТ (Max), кг/м2 36 36
ИМТ>25 кг/м2, n (%) 36 (53%) 42 (62%) 0,299
Курение, n (%) 10 (14,7%) 17 (25%) 0,133
Симптомы со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, n (%):
Диспепсия 67 (98,5%) 62 (91,2%) 0,064
Диспепсия + изжога 1 (1,5%) 6 (8,8%)
Эндоскопические данные, п (%):
Поверхностный гастрит 22 (32,4%) 22 (32,4%) 1,000
Эрозивный гастрит 15 (22%) 20 (29,4%) 0,327
Гиперпластический гастрит 7 (10,2%) 6 (8,8%) 1,000
Язвенная болезнь желудка 5 (7,4%) 3 (4,4%) 0,467
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 5 (7,4%) 8 (11,8%) 0,560
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 2 (2,9%) 1 (1,5%) 1,000
Атрофический гастрит - 1 (1,5%) 0,500
Геморрагический гастрит 1 (1,5%) - 0,500
Диспепсия неуточненная 11 (16,2%) 7 (10,2%) 0,448
Таблица 2. Характеристика сопутствующей терапии и предшествующего приема антимикробных препаратов у пациентов, включенных в исследование Table 2. Characteristics of concomitant treatment and pretreatment with antimicrobial agents in study participants
Первая группа (n=68) Вторая группа (n=68) p-value
Сопутствующая терапия, n (%)
Ацетилсалициловая кислота 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,000
НПВП 4 (6%) 2 (3%) 0,680
Гипотензивные 5 (7,4%) 9 (13,2%) 0,398
Статины - 2 (3%) 0,248
Предшествующий прием АМП, n (%) 10 (14,7%) 12 (17,6%) 0,642
Азитромицин 5 (7,3%) 4 (6%) 1,000
Азитромицин + ципрофлоксацин - 1 (1,5%) 0,500
Цефтриаксон 1 (1,5%) - 0,500
Амоксициллин клавуланат 1 (1,5%) 2 (3%) 1,000
Цефтриаксон + амоксициллин клавуланат 1 (1,5%) - 0,500
Левофлоксацин - 1 (1,5%) 0,500
Амоксициллин - 1 (1,5%) 0,500
Рифаксимин - 1 (1,5%) 0,500
Ципрофлоксацин 1 (1,5%) - 0,500
Кларитромицин - 1 (1,5%) 0,500
Кларитромицин + ципрофлоксацин 1 (1,5%) - 0,500
Азитромицин + амоксициллин клавуланат - 1 (1,5%) 0,500
Таблица 3. Методы первичной диагностики H. pylori Table 3. Methods of H. pylori primary diagnostics
Метод диагностики, п (%) Первая группа (n=68) Вторая группа (n=68) p-value
Гистологический метод 27 (39,7%) 34 (50%) 0,228
Серологический метод 30 (44,1%) 29 (42,6%) 0,863
Гистологический метод + серологический метод 5 (7,3%) 1 (1,5%) 0,118
Гистологический метод + антиген в кале 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,000
Серологический метод + быстрый уреазный тест 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,000
Бактериологический метод 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1,000
Гистологический метод + быстрый уреазный тест 1 (1,5%) - 0,500
Антиген в кале 1 (1,5%) - 0,500
Полимеразная цепная реакция в реальном времени гастробиоптатов 1 (1,5%) - 0,500
Гистологический метод + полимеразная цепная реакция в реальном времени гастробиоптатов - 1 (1,5%) 0,500
кале), и симптомами диспепсии, ранее не получавших анти-хеликобактерную терапию. Больные были рандомизирова-ны на две группы. Пациенты 1-й группы (п=68) получали 10-дневную стандартную тройную терапию: эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки до еды и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки после еды. Пациенты 2-й группы (п=68) получали 7-дневную стандартную тройную терапию: эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки до еды и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки после еды. В исследование не включались пациенты с непереносимостью одного из компонентов терапии, беременностью и лактацией. Четыре пациента в 1-й группе и 2 пациента во 2-й группе преждевременно закончили исследование из-за развития нежелательных реакций. Лечение и обследование в соответствии с протоколом полностью завершили 64 пациента 1-й группы и 66 пациентов 2-й группы, которые стали объектами РР-анализа (рис. 1). Приверженность лечению всех исследуемых субъектов превышала 90%, в связи с чем дополнительного исключения пациентов из исследования по поводу низкой комплаентности не было.
При включении в исследование у пациента собирались жалобы, анамнез, демографические характеристики, дан-
ные о симптомах заболевания, предшествующей фармакотерапии, выполнялось общеклиническое физическое исследование с определением основных показателей жизнедеятельности. Были оценены клиническая эффективность, переносимость и успешность эрадикации H. pylori. Клиническая эффективность оценивалась исчезновением диспепсических жалоб на момент окончания антихеликобак-терной терапии. Нежелательные реакции оценивались ежедневно в период проводимой терапии. Эффективность эрадикации H. pylori была оценена определением антигена H. pylori в кале лабораторным способом с использованием One-Step H. pylori Fecal Antigen Assay (Novamed, Израиль) не ранее чем через 4 нед после окончания курса антихели-кобактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний. Во время исследования соблюдались этические нормы, изложенные в 7-й версии Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (64th WMA General Assembly, Fortaleza, Brazil, October 2013). Протокол исследования одобрен Независимым этическим комитетом.
Данные, внесенные в ИРК, вводились в специально разработанную электронную базу данных, созданную на осно-
Рис. 2. Частота эрадикации H. pylori после 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии по данным ITT-анализа и PP-анализа.
Fig. 2. Frequency of H. pylori eradication after 10 days and 7 days of standard triple therapy according to ITT-analysis and PP- analysis.
i- 100
сЗ
£ 80
i
и
и ц 60
ак
и
да 40
ар
о
а то 20
са
:г 0
p=0,020
82,4%
64,7%
p=0,010
66,7%
10-дневная стандартная тройная терапия 7-дневная стандартная тройная терапия
Рис. 3. Клиническая ремиссия после 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии по данным ITT-анализа и PP-анализа.
Fig. 3. Clinical remission after 10 days and 7 days of standard triple therapy according to ITT-analysis and PP- analysis.
Рис. 4. Нежелательные реакции, зарегистрированные у пациентов на фоне 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии. Fig. 4. Adverse events registered in patients after 10 days and 7 days of standard triple therapy.
7,4% 7,4%
I I
Все Диарея
нежелательные реакции
7,4%
5,7% 2,9% 4,4% 2,9% ■ 1,5% ■ 1,5% 1,5%
Боль Горечь Дисгевзия Головная Сухость Потемнение
в животе во рту боль во рту зубной эмали
10-дневная стандартная тройная терапия
7-дневная стандартная тройная терапия
РР-анализ
10
0
ве Microsoft SQL Server 2016. При этом использовался метод двойного ввода данных. Эффективность эрадикации H. pylori оценивалась отдельно у всех пациентов, включенных в исследование и рандомизированных в группы (анализ intention-to-treat - ITT), и у пациентов, полностью закончивших лечение по протоколу (анализ per-protocol -PP). Для описания непрерывных переменных, когда распределение значимо отличалось от нормального, использовались минимальное (Min), максимальное (Max) значения, медиана (Me), первый (Q1), третий квартили (Q3). Проверка гипотезы о согласии распределения изучаемого показателя с нормальным осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для описания категориальных переменных использовались абсолютная (N) и относительная (%) частоты. Для сравнения непрерывных переменных между независимыми группами использовался критерий Манна-Уитни. Проверка гипотез о неравномерном распределении частот осуществлялась с помощью критерия Фишера. Для определения влияния исследуемых факторов на эффективность эрадикации H. pylori для каждого фактора была построена обобщенная линейная модель (логистическая регрессия). Из полученных коэффициентов моделей были рассчитаны ОШ и 95% ДИ. При проверке статистических гипотез использовался уровень значимости
a=0,05. Все статистические тесты двусторонние. Анализ данных проводился с помощью программы Microsoft® Open v. 3.5.1, распространяемой по открытой лицензии.
Результаты
Общая характеристика и эндоскопические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. В 1-й группу включены 68 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 73 лет, среди которых было 46 (68%) женщин и 22 (32%) мужчины. Медиана возраста пациентов 1-й группы составила 44 (35,75; 56,25) года. Во 2-ю группу включены 68 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 76 лет, среди которых была 51 (75%) женщина и 17 (25%) мужчин. Медиана возраста пациентов 2-й группы составила 54 (38; 62) года. Статистически значимых различий между пациентами обеих групп по демографическим характеристикам, индексу массы тела (ИМТ), статусу курения, симптомам со стороны верхних отделов пищеварительного тракта и эндоскопическим данным не было выявлено (р>0,05); см. табл. 1.
Анализ сопутствующей и предшествующей антимикробной терапии представлен в табл. 2. При сравнении обеих групп пациентов по особенностям сопутствующей и предшествующей антимикробной химиотерапии статистически значимых различий не было выявлено (р>0,05).
Клацид
кларитромицин
ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИЧИНЫ ГАСТРИТА: ИНФЕКЦИИ Н. PYLORI1*
Методы, подтверждающие наличие H. pylori
Первичная диагностика H. pylori осуществлялась с использованием инвазивных и неинвазивных методов. Статистически значимых различий в методах первичной диагностики H. pylori в обеих группах не было получено (р>0,05); табл. 3.
Эффективность 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии
Частота эрадикации H. pylori, по данным ITT-анализа, у пациентов 1-й группы, получавших 10-дневную стандартную тройную терапию, и 2-й группы, получавших 7-дневную стандартную тройную терапию, составила 82,4% (56/68; 95% ДИ 71,63-89,6%) и 64,7% (44/68; 95% ДИ 52,8474,99%), а по данным РР-анализа - 87,5% (56/64; 95% ДИ 77,22-93,52%) и 66,7% (44/66; 95% ДИ 54,65-76,84%) соответственно. Частота эрадикации H. pylori была выше в 1-й группе пациентов, получавших 10-дневную терапию, как по данным ITT-анализа, так и PP-анализа (р=0,020 и р=0,010 соответственно); рис. 2.
Клиническая ремиссия (купирование симптомов заболевания) по результатам ITT-анализа и PP-анализа была отмечена у 86,7% (59/68; 95% ДИ 76,71-92,87%) и 92,2% (59/64; 95% ДИ 82,98-96,61%) пациентов 1-й группы и 69,1% (47/68; 95% ДИ 57,36-78,82%) и 71,2% (47/66; 95% ДИ 59,3680,72%) пациентов 2-й группы соответственно. При этом клиническая ремиссия наступала чаще в 1-й группе пациентов, получавших 10-дневную терапию, как по данным ITT-анализа, так и PP-анализа (р=0,023 и р=0,002, соответственно); рис. 3.
У большинства больных клиническая ремиссия сопровождалась успешной эрадикацией H. pylori. Так, в 1-й группе клиническая ремиссия и эрадикация H. pylori были отмечены, по данным ITT-анализа и PP-анализа, у 82,4% (56/68; 95% ДИ 71,63-89,6%) и 87,5% (56/64; 95% ДИ 77,22-93,52%) пациентов, во 2-й группе - 64,7% (44/68; 95% ДИ 52,84-74,99%) и 66,7% (44/66; 95% ДИ 54,65-76,84%) больных соответственно. При этом клиническая ремиссия и эрадикация H. pylori отмечалась чаще в 1-й группе пациентов, получавших 10-дневную терапию, по данным как ITT-анализа, так и PP-анализа (р=0,020 и р=0,006 соответственно).
Оценка эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка в динамике была показана не всем пациентам. Однако не все пациенты, кому была рекомендована эзофагога-стродуоденоскопия (ЭГДС), согласились на ее проведение. Часть больных временно воздержались от исследования, что не являлось критерием исключения из исследования, в связи с чем ЭГДС была выполнена у 7 (10,3%) пациентов 1-й группы и 10 (14,7%) пациентов 2-й группы. Эндоскопическая ремиссия была отмечена у большинства больных, подвергшихся ЭГДС: у 6 (8,8%) пациентов 1-й группы и 8 (11,7%) больных 2-й группы. При этом в обеих группах у большей части больных эндоскопическая ремиссия сочеталась с клинической ремиссией и эффективной эрадикацией H. pylori как по данным ITT-анализа, так и PP-анализа, и составила, соответственно, в 1-й группе 7,4% (5/68) и 7,8% (5/64) пациентов, во 2-й группе - 5,9% (4/68) и 6% (4/66) больных (р=0,746 и р=0,006 соответственно).
Комплаентность и нежелательные реакции на фоне 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии
Закончили исследование 94,1% (64/68) пациентов из 1-й группы и 97,1% (66/68) из 2-й группы. Четыре пациента в 1-й группе и 2 пациента во 2-й группе преждевременно закончили исследование из-за развития нежелательных реакций. Число исследуемых больных, закончивших исследование и принявших более 90% препарата, в обеих группах составило 100% (64/64 и 66/66 соответственно).
В 90% случаях причина гастрита - инфекция Н. pylori2
Инфекция Н. pylori может привести к развитию язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и к раку желудка!3
Этиотропную терапию Н. pylori необходимо проводить схемами, включающими антибактериальные препараты"
Клацид® - оригинальный" кларитромицин со стабильным содержанием действующего вещества и показателями растворимости56
Клацид*. МНЧ: кларитромицин. Зегистрэционный номер: ЛС-000679. Лекарственная форма: таблетки покрытые пленочной оболочкой. 500 мг. Показания к применению: и нфекцианн о-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными и кларитромищыу микроорганизмами у взрослых и детей старше 12 лег инфекции нижних дьхзте/ьньх путей (такие как бронхит, пневмония|; тфекции еер«них дыотельны» г утей {такие иак фарингит, синусит|; нмфекции иоим и мягни! тканей (такие иаи фолмкулит, воспаление подкожной клетчатки, рома); диссеминированнь« или локализованные микобаитериальнье инфекции, вызванные Mycobacterium awim и Mycobacterium intracellulare; локализованные инфе«цим, вызванные Mycobacterium chetonae, Vtycobacterium fortuitum и Mycobacterium kan&asi профилактика распространения инфекции, обусловленной комплексом Mycobacterium avum |МАС|, ЗИЧ-инфицирован-мьм больным с содержанием лимфоцитов СМ (Тхелпер^х лимфоцитов! не более 100 в 1 ммЗ; эрадикация H.pytori и снижение частоты рецидивов язвы двенадцатиперстной имшм. Протиэопоазания: повышенная чувствительность к кларитромицину, макролидам и другим компонентам препарата: одновременный прием кларитромицин« со с*едующими препаратами астемизол, цизаприд гжмззид, терфенадин (см. раздел « Взаимодействие с друтими лекарственными препаратами»}, одновременный прием кларитромицина с алкалоидами спорыньи, например, зрготамин, дигидроэрготамин {см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»I; одновременный прием кларигромицинэ с мидэзоламом для героральнсго применения (см. раздел • Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»), одновременный прием яларитромициыа с ингибиторами ГМГ-КоА-реду»таэы (статинами|, которые а значительной стелем метабол изируются изоферментом CYP3A4 (ловастзтин или симвастэтиИ, в связи с повышением риска миогатин а«люч» рабдомиолиз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»); одновременный прием кларитромицина с "шхицином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»); одновременный прием кларигромицинэ с тикапрелором или ранолазином, удлинение интервала QT в анамнезе ¡врожденное им приобретенное зарегистрированное удлинение интервала QT) или желудочювая аритмия, включая иелудржовую тахикардию типа «пируэт» (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»); гипоа/ыемия (риск удлинения интервала QT); тяжелая пеленочная недостаточность, протеиаииц» осовременю с почечной недостаточностью, холестэтическа» желтуха/гепатит в анамнезе, развиэ_иеся при применении илэритромицина |см раздел «Особые указания»!; порфирия; период грудного вскармливания, возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены). С осторожностью* : почечная недостато^ость средней и тяжелой степени; печеночная недостаточность средней и тяжелой степени; пациенты с ишеми«еской болезнью сердца ¡И6С). тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, нарушениями проводимости и клинически значимой брадиаардией. Применение при беременности и в период грудного вскармливания * : безопасность применение иларитромиинна ю время беременности и в период грудного вскармливания не установлена. Применение кларигромицинэ при беременности (особенно в I триместре| возможно толыю в случае, когда отсутствует альтернативная терапия, а потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода При необходимости приема в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить. Способ применения и дозь : для приема внутрь. независимо от приема пици. Обычная рекомендованная доза кларитромицина у взрослы« и детей старше 12 лет - 250 мг 2 раза в день (в этом случае возможно применение препарата Клацид* таблетад покрыть« плененной оболочкой. 250 мг). Кларитромицин 5G0 мг 2 раза в день используют в случае более тяжелых инфекций. Обыыая продолжительность лечения составляет от 5 до M дней. Исключение составляют вне больничная пиевмомя и синусит, которые требуют лечения от б до 14 дней. Дозы для лечения микобактериальных инфекций, кроме туберкулеза при микобактериальных тфекциях рекомендована до» кларитромицина 500 мг 2 раза в день. Леченые диссеминироеанных MAC инфетий у пациентов со СГМД следует продолжать до тех пор, пока имеете? клиническая и микробиологическая эффективность. Кларитромицт следует назначать в комбинации с другими энггимифэбньми препаратами, активными в отношении даниьа возбудителей Длительность лечения других нетубериулезных микобаитериальнь« инфекций устанавливает вря Для профилактики мфекций, вызванных MAC: рекомендуемая доза кларигромицинэ для взрослых-503 мг 2 раза в день Для эрадикации Ч. pylori: у пациентов с язвенной болезнью, вызванной инфекцией н pylori, кларитромицин можно назначить по 500 мг 2 раза в день в комбинации с другими антимикробными препаратами и мгибиторэми протонного насоса в течение 7-14 дней, в соответствии с национальными и международными рекомендациями по ле^нию инфекции Н. pylori Пациенты с почечной недостаточностью больным с «лренсом »реапыииа менее 30 мл/мин иазнамают половюгу обычной дозы кларитромицина |в данном случае используется доза 250 мг). Лечение таких больных продолжают не более 14 дней Применение у детей младше 12 лет: применение кларитромицина в виде таблеток у детей младше 12 лет не изучалась Побочное действие*: сыпь; головная боль, бессонница; интенсивное потоотделение; диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боли в области живота, дисгевзив, вазадилатация, отклонение в печеночной пробе. Передозировка*: симптомы : прием большой дозы кларитромицина может вы звать симптомы нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с бипалярньм расстройством в анамнезе после приема 8 г кларитромицина описаны изменения психического состояния, параноидальное поведение, гипокалиемия и гипоксемия взаимодействие с другими лекарственными препаратами* : аитиаритмические средства |хинидии и дизопирамид): возможно возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт» при совместном применении аларитромицта и хинидинэ или дизопирамида При совместном применении кларитромицина и пероральных гипог ликемичеоих средств (например, производные сульфонилмочевины) и/или инсулин а момет наблюдаться выраженная гипогликемия; рекомендуется тщательный контроль концентрации глюкозы. Непрямые анпыоагулянгы: при совместном приеме аарфарина и кларитромицина возмомно кровотечение, выраженное увеличение МНО и протромбтового времени. Особые указания*: возможно развитие перекрестной резистентности к кларитромицииу и другим энтибиотжам группы макролидов, а также линкомицину и клиндамицину. Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами: данные относительно влияния кларитромицина на способ ость к управлению автомобилем и механиэмэми отсутствуют. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, учитывая потенциальную возможность головокружения, вертиго, спутанности сознания и дезориентации, которые могут вомюнуть при применении данного препарата. Срок годности*: 3 года. Условий отпуска: го рецепту.
'Полная информация по препарату представлена в инструкции по медицинскому применению. СИП от 13.03 2019 на основании ИМП от CK .03.2019.
' В случае H.pytori-ассоциироеанного гастрита. " Под термином оригинальный подразумевается референтный. ДЛК - двенадцатиперстная «ишка. 1. №струкция по медицинскому применению препарата Клацид*, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 500 мг, от 0t.03.2019. 2. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред Ивашкина В. Т. Лапиной ТЛ-М : Гзотар-Медиа, 2006 3. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И Комарова, С И. Рапопорта - м.: ООО «Медицинское информационное агенте тво», 2010.4. Malferthener Р., Mcgraud F., О' Morain CA et al. Management of Hetcobacter pylori in'ection-the Maastricht V/Florence Consensus Report Gut 2017 Jan: 66(1|: 6-30. 5 Nght ngale CC. A Survey Ы the Quality of Generic Clarithromycin Products from 18 Countriei. Clm Drug Inves 2035,25(2): 135-152 6. По данным Государственно реестра лекарственных средств ГРЛС https://grU.rosmlnidrav.fj доступ от 06.06 19. Реклама
ООО «Эбботт Лэбораторив» 125171, г. Москва, Ленинградское шоссе, дом 16А, стр. 1, БЦ «Метрополис».
Телефон: (495) 258-42-80, факс: (495) 258-42-81; www.abbott-russia.ru RUKLG180521b от 19.06.2019 г.
Abbott
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
Таблица 4. Факторы, влияющие на эффективность эрадикации H. pylori при использовании 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии
Table 4. Factors influencing effectiveness of H. pylori eradication after 10 days and 7 days of standard triple therapy
Факторы, п Эрадикация H. pylori достигнута(п=100) Эрадикация H. pylori не достигнута (n=30) ОШ (95% ДИ) p-value
Возраст 50 лет и старше 47 10 1,4100 (0,6366-3,1230) 0,3971
Женский пол 73 20 1,0950 (0,5767-2,0792) 0,7815
Курение 20 7 0,8571 (0,3306-2,2220) 0,7511
ИМТ>25 кг/м2 58 17 1.0235 (0,5200-2,0148) 0,9463
Предшествующий прием АМП 14 6 0,7000 (0,2475-1,9800) 0,5014
Сопутствующий прием НПВП 5 1 1,5000 (0,1686-13,3426) 0,7161
Сопутствующий прием гипотензивных препаратов 8 6 0,4000 (0,1286-1,2438) 0,1134
Сопутствующий прием статинов 0 2 0,0607 (0,0028-1,2988) 0,0730
Нежелательные реакции были зарегистрированы у 17 (25%) пациентов 1-й группы и 25 (36,8%) пациентов 2-й группы. Статистически значимых различий по частоте развития общего числа нежелательных реакций в обеих группах не было выявлено (p>0,05). Возникновение диареи, тошноты, боли в животе у больных 2-й группы отмечалось чаще, чем у пациентов 1-й группы - 10,3%, 7,3% и 4,4% против 4,4%, 5,9% и 2,9% соответственно, однако выявленные различия были статистически незначимые (p>0,05); рис. 4.
Нежелательные реакции явились основанием для досрочного прекращения лечения у 4 (5,9%) пациентов 1-й группы и 2 (2,9%) пациентов 2-й группы (р=0,680). Причинами отмены препаратов в 1-й группе явились боль в животе (2,9%, n=2), горечь во рту (1,5%, n=1), горечь во рту в сочетании с диареей (1,5%, n=1). Причинами отмены препаратов во 2-й группе явились боль в животе (1,5%, n=1) и диарея (1,5%, n=1).
Факторы, влияющие на эффективность эрадикации H. pylori при использовании 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии
Для изучения влияния возраста, пола, курения, ИМТ, предшествующего приема антимикробных препаратов (АМП), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), гипотензивных препаратов и статинов на эффективность эрадикации H. pylori был проведен расчет ОШ и 95% ДИ. В качестве базового уровня (группы сравнения) при расчете ОШ была выбрана группа пациентов после успешной 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии, у которых была достигнута эрадикация H. pylori. Результаты построения ряда логистических регрессий свидетельствовали об отсутствии статистически значимого влияния изучаемых факторов на достижение эрадикации H. pylori (p>0,05); табл. 4. При этом мощность теста не превышала 80%, что ниже общепринятых значений. В связи с этим требуется проведение дополнительных исследований с включением большего числа пациентов для уточнения полученных результатов.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования продемонстрировали низкую частоту эрадикации H. pylori при использовании 7-дневной стандартной тройной терапии (66,7%, по данным РР-анализа) и погранично приемлемую частоту эрадикации H. pylori при использовании 10-дневной стандартной тройной терапии (87,5%, по данным РР-анализа). При этом 10-дневная стандартная тройная антихеликобак-терная терапия была эффективнее, чем 7-дневная стандартная тройная терапия без увеличения числа нежелательных реакций. Оценка успеха лечения производилась по шкале эффективности эрадикации H. pylori с интерпре-
тацией результатов исследования по данным РР-анализа. В соответствии с указанной шкалой эффективность анти-хеликобактерной схемы считается неприемлемой, если частота эрадикации H. pylori менее 85%, погранично приемлемой - 85-89%, хорошей - более 90% и блестящей - более 95% [12]. Математическое моделирование позволяет рассчитать вероятный успех стандартной тройной терапии на основе кларитромицина, если известен уровень резистентности H. pylori к данному антибиотику в регионе. Частота эрадикации H. pylori 7-дневной стандартной тройной терапией на основе кларитромицина снизится менее чем 90% при уровне устойчивости H. pylori к кларитромицину более 5%. Полученные результаты исследования не противоречат модели выбора эмпирической антихеликобактер-ной терапии, предложенной D. Graham, и подтверждают, что 7-дневная стандартная тройная терапия недостаточно эффективна в Смоленской области, где уровень резистентности H. pylori к кларитромицину составляет 5,8% [13].
В ряде исследований изучалось влияние на эффективность эрадикации H. pylori таких факторов, как возраст, пол, CagA статус, характер патологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [14-16]. В настоящем исследовании не было выявлено влияния возраста, пола, курения, ИМТ, предшествующего приема АМП, НПВП, гипотензивных препаратов и статинов на достижение эрадикации H. pylori при использовании 10-дневной и 7-дневной стандартной тройной терапии. Однако низкая мощность статистического теста не позволяет экстраполировать полученные результаты на общую популяцию и требует проведения дополнительных исследований с включением большего числа пациентов для уточнения влияния исследуемых факторов на частоту эрадикации H. pylori при применении стандартной тройной терапии.
Заключение
Частота эрадикации H. pylori с использованием 10-дневной стандартной тройной терапии (87,5%, по данным РР-анализа) превосходит 7-дневную стандартную тройную терапию (66,7%, по данным РР-анализа) без увеличения числа нежелательных реакций.
Не рекомендуется использовать 7-дневную стандартную тройную терапию в лечении инфекции H. pylori у взрослых пациентов в Смоленской области ввиду низкой частоты эрадикации H. pylori. Десятидневная стандартная тройная антихеликобактерная терапия имеет погранично приемлемую эффективность, тем не менее может быть рекомендована в качестве терапии 1-й линии у взрослых пациентов в Смоленской области.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (1): 55-70.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroentero logi c-heskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu infektsii Helicobacter pylori u vzroslykh. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2018; 28 (1): 55-70 (in Russian).]
2. Дехнич Н.Н., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. Сравнение in vitro активности различных макроли-дов в отношении Helicobacter pylori. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2018; 20 (3): 192-7.
[Dekhnich N.N., Ivanchik N.V., Kozlov R.S. Sravnenie in vitro aktivnosti razlichnykh makrolidov v otnoshenii Helicobacter pylori. Klin. mikrobiologiia i antimikrob. khimioterapiia. 2018; 20 (3): 192-7 (in Russian).]
3. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64: 1-15.
4. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW et al. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2017; 112: 212-38.
5. Luther J, Higgins PD, Schoenfeld PS et al. Empiric quadruple vs. triple therapy for primary treatment of Helicobacter pylori infection: Systematic review and meta-analysis of efficacy and tolera-bility. Am J Gastroenterol 2010; 105: 65-73.
6. Shiota S, Reddy R, Alsarraj A et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori among male United States veterans. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 1616-24.
7. Flores HB, Salvana A, Ang ELR et al. Duration of proton-pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Gastroenterology 2010; 138 (5): S-340.
8. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database Sys Rev 2013; 11 (12): CD008337
9. O'Connor JP, Taneike I, O'Morain C. Improving compliance with Helicobacter pylori eradication therapy: when and how? Ther Adv Gastroenterol 2009; 2 (5): 273-9.
10. Wong AYS, Root A, Douglas IJ et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. Br Med J 2016; 352: h6926.
11. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C et al. Management of Helicobacter pylori infection-Maastricht V/Florence consensus report. Gut 2017; 66 (1): 6-30.
12. Graham DY, Lee YC, Wu MS. Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 177-86.
13. Дехнич Н.Н., Иванчик Н.В., Козлов Р.С. и др. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori в Смоленске. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2018; 20 (1): 42-8. [Dekhnich N.N., Ivanchik N.V., Kozlov R.S. i dr. Anti bi otikorezi stentnost' Helicobacter pylori v Smo-lenske. Klin. mikrobiologiia i antimikrob. khimioterapiia. 2018; 20 (1): 42-8 (in Russian).]
14. Broutet N, Marais A, Lamouliatte H et al. CagA status and eradication treatment outcome of antiHelicobacter pylori triple therapies in patients with nonulcer dyspepsia. J Clin Microbiol 2001; 39: 1319-22.
15. Scaccianoce G, Hassan C, Panarese A et al. Helicobacter pylori eradication with either 7-day or 10-day triple therapies, and with a 10-day sequential regimen. Can J Gastroenterol 2006; 20: 113-7.
16. Suzuki T, Matsuo K, Ito H et al. Smoking increases the treatment failure for Helicobacter pylori eradication. Am J Med 2006; 119: 217-24.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
Дехнич Наталья Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии, научный сотрудник НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СмолГМУ. E-mail: n.dekhnich@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6144-3919
Хохлова Юлия Анатольевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВО СмолГМУ. E-mail: kho.julia@list.ru
Трушин Иван Витальевич - программист Международной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. E-mail: Ivan.Trushin@antibiotic.ru Кузьменков Алексей Юрьевич - аспирант каф. микробиологии ФГБОУ ВО СмолГМУ. E-mail: alexey.kuzmenkov@antibiotic.ru
Шумилов Артем Петрович - студент лечебного фак-та ФГБОУ ВО СмолГМУ. E-mail: a.shumilov67@gmail.com
Сериков Никита Александрович - студент лечебного фак-та ФГБОУ ВО СмолГМУ. E-mail: nikita.serikov@mail.ru
Natalya N. Dekhnich - Cand. Sci. (Med.), Smolensk State Medical University. E-mail: n.dekhnich@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6144-3919
Julia A. Khokhlova - Cand. Sci. (Med.), Smolensk State Medical University. E-mail: kho.julia@list.ru
Ivan V. Trushin - programmer, International Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. E-mail: Ivan.Trushin@antibiotic.ru
Alexey Yu. Kuzmenkov - Graduate Student, Smolensk State Medical University. E-mail: alexey.kuzmenkov@antibiotic.ru
Artem P. Shumilov - Student, Smolensk State Medical University. E-mail: a.shumilov67@gmail.com Nikita A. Serikov - Student, Smolensk State Medical University. E-mail: nikita.serikov@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 13.04.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 16.09.2019
