CC BY
115
УДК [616.98-076:612-071.1-053.2]:579.873.2 Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
М. А. ПЛЕХАНОВА, А. В. МОРДЫК, Е. А. ЦЫГАНКОВА, Г. Г. ПОДКОПАЕВА
ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»,
Россия, 644043, г. Омск, ул. Химиков, 8а, тел. (3812) 653015. E-mail: amordik@mail.ru
С целью оптимизации диагностики туберкулезной инфекции у детей в условиях общей лечебной сети проведено специфическое иммунологическое обследование 111 детей, больных туберкулезом, и 30 здоровых детей. Результаты исследований, включавших модифицированную реакцию бластной трансформации лимфоцитов с туберкулином и определение интерферона-гамма с туберкулином, позволяют утверждать, что индекс стимуляции лимфоцитов более 3,2 и уровень интерферона-гамма более 209 пг/мл свидетельствуют о наличии активного туберкулезного процесса; индекс стимуляции лимфоцитов более 3,2 и значение интерферона-гамма менее 209 пг/мл - о наличии инфицирования микобактериями туберкулеза; индекс стимуляции лимфоцитов менее 3,2 и показателя интерферона-гамма менее 209 пг/мл - об отсутствии туберкулезной инфекции.
Ключевые слова: дети, диагностика, туберкулезная инфекция.
M. A. PLEKHANOVA, A. V. MORDYK, E. A. TSYGANKOVA, T. G. PODKOPAEVA
APPLICATION OF SPECIFIC IMMUNOLOGICAL TESTS FOR THE DEVELOPMENT OF TUBERCULAR INFECTION IN CHILDREN IN THE PRACTICE OF THE DOCTOR- PEDIATRICIAN
Department of phthisiology and phthisiosurgery of SEI of HPE Omsk state medical academy of Roszdrav,
Russia, 644043, Omsk, ulitsa Khimikov 8а, tel. (3812) 653015. E-mail: amordik@mail.ru
For the purpose of the optimization of diagnostics of tubercular infection in children in the conditions of general therapeutic network there is carried out the specific immunological inspection of 111 children, sick with tuberculosis, and 30 healthy children.
The results of the studies, which included the modified reaction of the blast transformation of lymphocytes with the tuberculin and the determination of interferon-gamma with the tuberculin, make it possible to assert that the index of the stimulation of lymphocytes is more than 3,2 and level interferon-gamma more than 209 pg/ml testifies about the presence of active tubercular process; the index of the stimulation of lymphocytes is more than 3,2 and the value interferon-gamma less than 209 pg/ml testifies about the presence of infection by mycobacteria of tuberculosis; the index of the stimulation of lymphocytes is less than 3,2 and the index of interferongamma it is less than 209 pg/ml testifies about the absence of tubercular infection.
Key words: children, diagnostics, tubercular infection.
Введение
В современном обществе рост заболеваемости туберкулезом отмечается во всех возрастных группах, в том числе среди детей и подростков [1]. У детей сегодня все чаще встречаются генерализованные и распространенные формы заболевания, одновременно часть авторов указывает на увеличение выявления детей с кальцинатами в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах и сложности исключения активности туберкулезного процесса у последних [1]. Основным методом выявления туберкулеза у детей и подростков по-прежнему остается туберкулинодиагностика, однако у подростков специфическое воспаление обнаруживается по данным реакции Манту лишь у каждого четвертого [4]. Применение в диагностике туберкулеза у детей современных иммунологических тестов в комплексе с уже имеющимися методами позволяет адекватно оценить активность туберкулезной инфекции [2].
Не вызывает сомнений ведущая роль клеточного звена иммунитета при формировании специфического ответа на туберкулезную инфекцию, однако четко не определено, в каких случаях отмечается его активация, а в каких - угнетение, что определяет необходимость дальнейшего изучения иммунологических особенностей туберкулезной
инфекции в зависимости от возраста пациентов и состояния макроорганизма. Согласно современным данным, одним из маркеров функционального состояния иммуноком-петентных клеток является цитокиновый спектр [3]. Среди Т-цитокинов важное значение имеет гамма-интерферон, стимулирующий макрофаги, а также способствующий презентации антигена, что ведет к накоплению С04+-Т-лим-фоцитов и/или цитотоксических Т-лимфоцитов [3].
Знание о специфических иммунологических тестах педиатрами, несомненно, поможет в персонализированной диагностике туберкулезной инфекции у детей, особенно в группе повышенного риска по туберкулезу.
Цель исследования - оптимизация диагностики туберкулезной инфекции у детей в условиях общей лечебной сети.
Методика исследования
Исследование проводилось на базе бюджетного учреждения здравоохранения Омской области специализированной детской туберкулезной клинической больницы (БУЗ ОО СДТКБ). В исследование включены 111 детей в возрасте 1-17 лет, больных туберкулезом, до начала проведения противотуберкулезной терапии и 30 здоровых детей.
Большая часть детей была дошкольного и пубертатного возраста (54,1%). В этих возрастных группах были достоверные различия по полу (р<0,05), среди детей дошкольного возраста преобладали девочки (72,4%), а среди подростков - мальчики (58,0%), в других возрастных группах распределение по полу было равнозначным (р>0,05).
Заболевание туберкулезом по результатам профилактических осмотров было выявлено у 74 пациентов (66,7%), при этом основным методом выявления остается туберкулинодиагностика, на нее пришлось 63 случая (85,1%), на флюорографию - 11 случаев (14,9%). При обращении за медицинской помощью заболевание выявлено у 10 пациентов (9,0%). Выявленными по контакту с больным туберкулезом и ранее наблюдавшимися по IV группе диспансерного учета были 27 человек (24,3%).
По результатам оценки эффективности вакцинации установили, что она оказалась малоэффективной у большинства заболевших (68 человек - 61,3%), неэффективной у 13 больных (11,7%) и эффективной у 28 детей и подростков (25,2%). К моменту выявления туберкулеза 11 пациентов (35,5%) были ревакциниро-ваны в декретированном возрасте и по результатам ревакцинацию оценили ее как эффективную. В группе здоровых детей проведенные вакцинация и ревакцинация были эффективными у 96,4%.
Всем детям проведено комплексное иммунологическое обследование, по основным показателям иммунограммы достоверных отличий выявлено не было. Специфический иммунный ответ оценивали модифицированной реакцией бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (мРБТЛ с ППД-Л) (патент РФ № 2315315, 20.01.2008 г.), дополнительно определяли интерферон-гамма (ИФН-у с ППД-Л) в контрольных образцах крови и после индукции туберкулином в субоптимальных разведениях.
Для анализа и оценки полученных данных были использованы методы описательной статистики. Проводили расчет среднего значения и стандартную ошибку среднего, дисперсионный анализ. Достоверность различий между группами определяли с помощью критерия Стьюдента и непараметрическими методами. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ «В^аЬ и «^аМюа 6» для персональных ЭВМ.
Результаты исследования и обсуждение
По данным туберкулинодиагностики (реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л) средний размер инфильтрата в группе
больных туберкулезом детей составил 13,0±0,4 мм. При этом у 36 детей (32,5%) отметили слабоположительную реакцию (инфильтрат 5-9 мм), у 22 детей (19,8%) -средней интенсивности положительную реакцию (инфильтрат 10-14 мм), у 21 ребенка (18,9%) - выраженную положительную реакцию (инфильтрат 15-16 мм) и у 31 ребенка (27,9%) - гиперергическую реакцию. У одного ребенка с генерализованной туберкулезной инфекцией регистрировали отрицательную реакцию на туберкулин. По результатам туберкулинодиагностики в группе здоровых детей отметили положительные результаты у ранее инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей (44,6%), средний размер инфильтрата составил 10,0±0,2 мм, сомнительные и отрицательные результаты у не инфицированных МБТ (55,4%).
Благодаря избирательности иммунного ответа к вызвавшему его возбудителю в клинической практике используют различные специфические тесты. Нами на основании РБТЛ была разработана модифицированная реакция бластной трансформации лимфоцитов при стимуляции туберкулином (патент РФ № 2315315, 20.01.2008 г.), которая позволила повысить информативность данного иммунологического теста. При выполнении теста исключалась селективная потеря Т-лимфоцитов и других клеток крови. Дополнительно после стимуляции туберкулином определяли ИФН-у.
По результатам мРБТЛ с ППД-Л (табл. 1) установили средний уровень индекса стимуляции (и. с.) у больных туберкулезом, который составил 11,7±0,9. При этом у 10 детей (9,5%) пролиферация лимфоцитов была не выражена (и. с. ¿3,2), у 95 детей (90,5%) - выражена (и. с.>3,2). Из них у 37 обследованных (39,0%) уровень и. с. был более 12,0, что свидетельствовало о выраженной активации клеточного иммунитета. Оценивая результаты мРБТЛ с ППД-Л у детей в разных возрастных группах, мы рассчитали средние значения и. с.: для раннего возраста - 12,3±2,8; для дошкольного возраста -14,1±1,9; для младшего школьного возраста - 9,5±1,5; для препубертатного возраста - 9,7±2,1 и пубертатного возраста - 11,6±1,9. При этом достоверных различий по величине и. с. в разных возрастных группах выявлено не было (р=0,439). Не было также установлено зависимости уровня пролиферации лимфоцитов при стимуляции туберкулином от генеза туберкулеза. Так, при первичных процессах и. с. был 12,0±1,1, а при вторичных - 11,1±1,8 (р=0,669). В группе здоровых детей среднее значение показателя пролиферации лимфоцитов у ранее инфицированных МБТ детей 7,4±0,4 достоверно отличается от показателя у больных туберкулезом (р=0,000). У не инфицированных МБТ детей пролиферация лимфоци-
Таблица 1
Показатели мРБТЛ с ППД-Л у больных туберкулезом, инфицированных и не инфицированных МБТ
Группы наблюдения Результат мРБТЛ с ППД-Л, индекс стимуляции
М±т Доверительный интервал
Не инфицированные МБТ 2,1±0,2* 1,1 —3,1
Больные туберкулезом до лечения 11,7±0,9* 6,7-26,5
Инфицированные МБТ 7,4±0,4* 3,5-11,3
Примечание: * р=0,000 между результатами детей, не инфицированных МБТ, больных туберкулезом, инфицированных МБТ (критерий Крускала-Уоллиса).
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 3 (126) 2011
Таблица 2
Уровень показателя ИФН-у при стимуляции различными митогенами и без стимуляции у больных туберкулезом и здоровых детей
Показатели / группа наблюдения Здоровые Больные туберкулезом органов дыхания до лечения
ИФН-у с ППД-Л
М±т, пг/мл 172,8±25,2* 624,6±205,2*
Доверительный интервал, пг/мл 120,6-226,8 208,8-1040,4
ИФН-у спонтанный
М±т, пг/мл 71,1±7,2 82,8±14,4
Доверительный интервал, пг/мл 57, -64,8 55,8-111,6
ИФН-у с ФГА
М±т, пг/мл 9397,8±1155,6 7189,2±1517,4
Доверительный интервал, пг/мл 7021,8-11775,6 3756,6-10621,8
Примечание: * р=0,000 между результатами детей здоровых и больных туберкулезом (критерий Манна-Уитни).
тов на туберкулин в мРБТЛ не выражена, при этом и. с. находился в пределах 1,1-3,1, что также имело достоверные различия как с показателем у ранее инфицированных МБТ детей, так и у больных туберкулезом (р=0,000). В исследованиях были определены специфичность и чувствительность мРБТЛ с ППД-Л. Установлена высокая специфичность - 97,9% и чувствительность метода -97,8%. Доля истинных результатов мРБТЛ с ППД-Л, подтверждающих наличие туберкулезной инфекции, составила 97,8±1,1%. Нами был установлен высокий уровень корреляционной зависимости между пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л и мРБТЛ с ППД-Л (r = 0,71 по Спирмену и r = 0,91 - коэффициент знаковой корреляции, p<0,001).
Определяя ИФН-у после стимуляции клеток крови in vitro туберкулином, установили средний уровень показателя у больных туберкулезом - 624,6±205,2 пг/мл и у здоровых детей - 172,8±25,2 пг/мл, при этом данные показатели имели достоверные различия, р=0,000 (критерий Манна-Уитни). При первичных формах туберкулеза регистрировали более высокий уровень синтеза ИФН-у после стимуляции ППД-Л (846,0±291,6 пг/мл), чем при вторичных (403,2±291,6 пг/мл), но достоверных различий не установили (р=0,288). Была установлена умеренно выраженная прямая зависимость между мРБТЛ с ППД-Л и ИФН-у с ППД-Л (r=0,61, р<0,05 по Спирмену) у больных туберкулезом и умеренно выраженную прямую зависимость у здоровых пациентов (r=0,43, р<0,05 по Спирмену). Оценивая степень корреляции между показателями (мРБТЛ с ППД-Л и ИФН-у с ППД-Л) у всех обследуемых детей, установили умеренно выраженный уровень корреляционной зависимости (r=0,67, р<0,05 по Спирмену). Определяя уровень ИФН-у без стимуляции и при стимуляции неспецифическим митогеном (фитогемагглютинином - ФГА) у больных туберкулезом и у здоровых детей, достоверных различий не установили (р<0,05), следовательно, данные показатели диагностического значения в определении активности туберкулезной инфекции не имеют (табл. 2). Были дополнительны определены специфичность и чувствительность ИФН-у с ППД-Л для больных туберкулезом. Установлен уровень специфичности -70% и чувствительности метода - 97%. Анализируя полученные ложноотрицательные результаты ИФН-у с ППД-Л у детей, больных туберкулезом, установили, что
данные показатели отмечены в случае завершения туберкулезного процесса (снижение активности сочеталось с низким уровнем пролиферации лимфоцитов на туберкулин), в 1 случае регистрировали развитие отрицательной анергии при генерализации туберкулеза.
Заключение
Результаты исследований, включавших мРБТЛ с ППД-Л и определение ИФН-у с ППД-Л, позволяют утверждать, что индекс стимуляции лимфоцитов более 3,2 и уровень ИФН-у с ППД-Л более 209 пг/мл свидетельствуют о наличии активного туберкулезного процесса; индекс стимуляции лимфоцитов более 3,2 и значение ИФН-у с ППД-Л менее 209 пг/мл - о наличии инфицирования МБТ; индекс стимуляции лимфоцитов менее 3,2 и показателя ИФН-у с ППД-Л менее 209 пг/мл - об отсутствии туберкулезной инфекции.
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о возможности применения данных иммунологических тестов на первичном этапе диагностики в условиях общей лечебной сети как для выявления туберкулезной инфекции (инфицирования МБТ), так и для диагностики активного специфического процесса, в том числе при его внелегочных локализациях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова В. А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в РФ // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня». - М., 2007. - С. 210.
2. Ефремова С. Н. Оценка уровня специфической сенсибилизации организма ребенка и других показателей иммунитета у детей в период лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов / С. Н. Ефремова, И. Ф. Довгалюк, И. Я. Сахарова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 12. - С. 22-26.
3. Тюлькова Т. Е., Чугаев Ю. П., Кашуба Э. А. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 2002. - № 11. - С. 48-55.
4. Тюлькова Т. Е. Изменения иммунной системы детей старшей возрастной группы при первичных и вторичных формах туберкулезной инфекции / Т. Е. Тюлькова, Ю. П. Чугаев, Э. А. Кашуба и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009. - № 1. - С. 51-55.
Поступила 11.03.2011
