Применение спарфлоксацина при лечении больных с осложнёнными инфекциями кожи и мягких тканей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Применение спарфлоксацина при лечении больных с осложнёнными инфекциями кожи и мягких тканей

Л.А. Блатун, М.Г. Крутиков, Р.П. Терехова,

А.О. Жуков

Институт хирургии им. А.В. Вишневского,

Москва

В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45 %.

Инфекция является причиной не только различных воспалительных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений - от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса с высоким процентом летального исхода.

Причины возрастания частоты и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объёма оперативных вмешательств, особенно у больных с высокой степенью риска, расширение методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, ин-тубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.); широкое распространение антибиоти-корезистентных штаммов микроорганизмов и снижение эффективности антибиотикотерапии.

Комплекс перечисленных факторов, а также нерациональное использование антибиотиков является причиной увеличения частоты возникновения внутрибольничных инфекций, вызываемых множественноустойчивыми условно-патогенными возбудителями и даже сапрофитами.

За последние годы под влиянием различных факторов и в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков произошли значительные изменения в видовом составе возбудителей раневых инфекций. В настоящее время ведущими среди них являются Staphylococcus spp., а также представители семейства Enterobacteri-aceae (E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter

sp., Serratia, Hafnia, Proteus sp.) и бактерии, входящие в группу неферментирующих грамотрица-тельных бактерий (Pseudomonas sp., Acinetobac-ter sp. и др.). Значительная роль в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время отводится облигатным неспорообразующим анаэробным микроорганизмам.

Отягощающим фактором, влияющим на исход заболевания, является достаточно быстрое распространение инфекции на внутренние органы, прежде всего - лёгкие и почки.

C современных позиций антибактериальная химиотерапия хирургической инфекции рассматривается как патогенетически обоснованный и абсолютно необходимый метод лечения. Условием эффективности проводимой антибактериальной терапии является своевременность и адекватность хирургической обработки гнойного очага, а также назначение препарата, действующего на весь спектр выделенных микроорганизмов из различных локу-сов инфекции. Этим требованиям в полной мере соответствуют фторхинолоны. Благодаря широкому спектру антимикробной активности, хорошей ор-ганотропности, хорошей переносимости, низкой токсичности они нашли широкое применение в терапии тяжёлых форм гнойно-воспалительных процессов в коже и мягких тканях с одномоментной локализацией воспалительного процесса в лёгких или почках, вызванных различными патогенными микроорганизмами. Накоплен значительный опыт лечения таких групп больных ципрофлоксацином, офлоксацином, пефлоксацином, ломефлоксаци-ном. Однако широкое, часто недостаточно обоснованное применение фторхинолонов привело к стремительному росту устойчивости микроорганизмов к этим препаратам.

Появление новых препаратов группы фторхи-нолонов с более высокой антимикробной активностью, в частности, в отношении грамположитель-ных микробов, открывает новые возможности лечения различных заболеваний, в т. ч. инфекций кожи и мягких тканей. К числу новых фторхино-лонов относится новый препарат из группы фтор-хинолонов - Спарфло® (спарфлоксацин) компании «Dr. Reddy'c Laboratories LTD» (Индия).

Спарфлоксацин является дифторхинолоном; дополнительный атом фтора введён в положении 8 цикла. Принципиально новым является введение NH2 группы в положении 5 цикла. Модификация структуры молекулы спарфлоксацина позволила существенно повысить активность в отношении стафилококков, пневмококков при сохранении активности в отношении грамотрицательных бактерий, свойственной другим фторхинолонам.

Препарат показывает хорошее проникновение в различные органы и ткани. Так, например, после однократного приёма 400 мг концентрации в коже составляют - 0,18, 20, 29; в хряще - 0,74-3,6; в жировой ткани - 0-2,14 мг/кг. В слизистой синусов после однократного приёма 400 мг концентрации спарф-локсацина составили 0,59-14,85; в миндалинах -0,52-4,94; в слизистой бронхов - 2,6-1,1 мг/кг [1].

Таблица 1. Клиническая и бактериологическая эффективность спарфлоксацина при различных заболеваниях [2-11]

Заболевание (п) Клиническая эффективность, %

Респираторные инфекции (602) 86,5

Внебольничная пневмония (1137) 85,6-90,3

Хронические обструктивные лёгочные заболевания - астма, эмфизема, хронический бронхит, бронхоэктазы (733) 83-94

Средний отит, наружный отит, синусит (191) 72,3-100

Острый верхне-челюстной синусит (253) 89,5

Острый гнойный синусит (382) 87,6

Осложнённые инфекции мочевыводящих путей (686) 88,6

Аднекситы, эндометриты, цервициты (201) 96,5-97,8

Бактериальный энтерит - шигилез, сальмонелёзный энтерит (86) 86,7-95,9

сс;

Q_ > Q_

X

2

DC <

_Q

<

О.

< LQ

oo о о

OJ Ю

S О

ro

.cx

Широкий спектр антимикробной активности препарата, хорошие фармакокинетические показатели обусловили активное внедрение спарфлок-сацина в различные клиники (табл. 1).

Необходимо подчеркнуть, что в перечисленных исследованиях в качестве препаратов сравнения применялись антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в различных клиниках. Все исследователи подчёркивают, что спарфлокса-цин по клинической и бактериологической эффективности не уступает этим традиционным препаратам. Отмечается также хорошая переносимость спарфлоксацина. Такие побочные явления как диарея, тошнота, нарушение сна, головная боль, фоточувствительность наблюдались только в 1,7-2,7 % случаев [12].

Задачей настоящего исследования было изучить эффективность и переносимость спарфлоксацина у больных с различной локализацией инфекционных процессов кожи и мягких тканей. Работа выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского (отделение гнойной хирургии, отделение термических поражений). Клинико-лабораторное изучение спарфлоксацина выполнено у 24 больных (8 женщин, 16 мужчин) в возрасте от 15 до 72 лет. Препарат назначали у 18 больных с целью лечения раневой инфекции. На этапе выполнения рекон-структивно-восстановительных операций у 6 больных с гнойными ранами мягких тканей спарфлок-сацин назначался с профилактической целью. Во всех случаях препарат назначали однократно внутрь в дозе 400 мг.

В исследование не включались больные с крайней степенью тяжести инфекционного процесса, с декомпенсацией сердечно-лёгочной системы и с нарушением функции почек и печени. Назначению спарфлоксацина с лечебной целью во всех случаях предшествовала тщательная хирургическая обработка гнойного очага с последующим лечением ран под повязками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) или с 1 % раствором повидон-йода. У больных с выявленной бронхолёгочной патологией по показаниям проводились санационные бронхоскопии, ультразвуковые ингаляции.

До начала лечения спарфлоксацином, а также после отмены препарата проводили бактериологическое изучение биоптатов ран, пунктатов полостей, крови и мочи, смывов с бронхов. Выделение и идентификацию микроорганизмов осуществляли принятым в лаборатории методом [13]. Чувствительность выделенных микроорганизмов к спарф-локсацину изучали методом бумажных дисков.

Все больные были переведены из других лечебных учреждений ввиду неэффективности выбранного метода лечения. Наиболее длительный рецидивирующий характер инфекции (до 3-4 лет) был у больных с хроническим посттравматическим или послеоперационным остеомиелитом. В группе больных с раневой инфекцией в одном случае гнойный процесс протекал на фоне тяжёлой фор-

Информация о препарате

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Противомикробный бактерицидный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Ингибирует ДНК-гиразу бактерий, препятствуя репликации бактериальной ДНК.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Инфекции дыхательных путей, вызванные чувствительными микроорганизмами; инфекции среднего уха, придаточных пазух носа, особенно ес-

Таблица 2. Распределение больных по клиническим группам

Клинические группы Число больных

Острые гнойные заболевания мягких тканей (абсцессы, флегмоны) 2

Гнойные послеоперационные раны мягких тканей 4

Посттравматические гнойные раны мягких тканей 1

Хронический остеомиелит с гнойным процессом мягких тканей 4

Поверхностные ожоги 2

Глубокие ожоги до 10 % поверхности тела 7

Глубокие ожоги 1-20 % поверхности тела 3

Глубокие ожоги более 20 % поверхности тела 1

Всего 24

мы сахарного диабета второго типа в стадии декомпенсации. У 4 больных препарат назначался одновременно для лечения пневмонии и у 5 больных - пиелонефрита. У одного больного в результате атеросклеротической окклюзии бедренно-подколенных сегментов развилась гангрена стопы. Распределение больных по нозологическим группам представлено в таблице 2.

В группе больных с раневой инфекцией при лечении спарфлоксацином на 3-4 сутки отмечалась стойкая тенденция к снижению или нормализации температуры тела, у больных повышалось настроение, улучшался аппетит, нормализовался сон, больные становились более активными, что указывало на исчезновение признаков интоксикации. До лечения у 6 больных в значительном количестве присутствовало гнойное отделяемое. У 5 больных раневое отделяемое было скудным серозно-геморра-гическим. В конце лечения раневое отделяемое отсутствовало у 9 больных, у 2 - больных сохранялось серозно-геморрагическое отделяемое в небольшом количестве.

Следует отметить, что назначение спарфлокса-цина у больных с выявленным инфекционным процессом в лёгких и мочевыводящей системе уже к концу первой недели лечения показало высокую клиническую эффективность и при этих локализациях инфекции. Контрольное обследование показало выраженную положительную динамику рентгенологической картины лёгких. Клинически у этих больных исчезала одышка, количество мокроты становилось скудным. В моче исчезали лейкоциты, бактерии.

В группе больных с термическими поражениями до начала лечения у 3 больных отмечалась гипертермия до 38,6 °С, у 3 - температура тела была субфебрильной, у 7 - нормальной. На 3-и сутки терапии высокая лихорадка сохранялась у 1 больного, у 1 - субфебрильная температура. К концу лечения спарфлоксацином снижение температуры тела наблюдалось у 12 больных, у 2 сохранялась гипертермия до 38,5 °С, что объяснялось обширностью раневой поверхности и недостаточностью первичной хирургической обработки ран. У одного больного был поражен локтевой сустав. У одного больного с поражением коленного сустава бы-

СПАРФЛО® (Д-р Редди'с Лабораторис Лтд., Индия)

Спарфлоксацин Таблетки п. о., 200 мг

ли они вызваны грамотрицательными возбудителями; инфекции глаз; почек и мочевыводящих путей, половых органов (в т. ч. аднексит), негонорейный уретрит, простатит; инфекции брюшной полости, кожи и мягких тканей, костей и суставов (например, остеомиелит), сепсис, инфекции на фоне иммунодефицита, например на фоне лечения иммунодепрессивны-ми ЛС или у больных с нейтропенией. Гонорея, хламидиоз. Лепра.

Разделы: см. в инструкции по применению.

Г ■ unci I.TL

сларфпокелц™

200 мг

РЕШЕНИЕ

СПАРФЛО*

Антибактериальное средство группы фторхинолонов III поколения

Первый в России спарфлоксацин

Имеет самый длительный период полувыведения 16-30 часов

Применяется "I раз в сутки

Имеет самый большой обьем распределения

Высокое качество и доступная цена

За дополнительной информацией обращайтесь в Пред ставите льет ее фирмы „Д-р Редди"с Лабораторис Лтд" в России:

115035, Москва, Оечи и ни конская наб., д 20, стр.1 Тел: (495) 795-39-39, 783-29-0 V факс (495) 795-39-06 www drreddys.ru. e-maiF inforuslgdneddys com

2

DC <

_Q

<c

Q_

< LQ

oo о о

OJ Ю

S О

J

ro

.cx

Таблица 3. Клинические признаки гнойного процесса в ранах

до и после лечения препаратом Спарфлоксацин

Симптомы Число больных

до лечения после лечения

Температура тела:

выше 39 °С 0 0

до 39 °С 6 2

до 38 °С 11 0

норма 7 22

Болевой синдром:

сильный 12 0

слабый 8 1

отсутствует 4 23

Количество раневого отделяемого:

обильное 10 1

умеренное 14 1

отсутствует 0 23

Характер раневого отделяемого:

гнойное 6 0

серозно-гнойное 7 0

серозно-геморрагическое 5 2

серозное 6 2

отсутствует 0 20

Отёк тканей:

сильный 16 0

слабый 6 2

отсутствует 2 20

Гиперемия тканей:

сильная 11 0

слабая 10 2

отсутствует 2 22

Грануляции:

отсутствуют 24 2

мелкозернистые 0 17

крупнозернистые 0 3

Эпителий:

отсутствует 0 2

мало выражен 0 2

отчётливая кайма 0 20

ла выявлена суперинфекция высокорезистентным штаммом кишечной палочки.

Выраженные симптомы интоксикации до начала лечения у больных с термическими поражениями отмечены у 3 больных, незначительные - у 4. У 6 больных симптомы интоксикации отсутствовали. Через 3 суток после начала терапии интоксикация уменьшилась у 4 пострадавших. У одного больного с суперинфекцией сохранялась клиника высокой интоксикации, сохранившаяся и к концу лечения. У остальных пострадавших симптомы интоксикации к моменту отмены препарата отсутствовали.

Обильное раневое отделяемое до начала лечения спарфлоксацином отмечено у 4 больных, у 9 -умеренное. При этом у 7 больных отделяемое было серозно-гнойным, у 6 - серозным. На 3-и сутки лечения обильное серозно-гнойное отделяемое было у 2 больных, умеренное серозное - у 6. У 5 больных отделяемого практически не было. К концу лечения (на 7-10 сутки) серозное отделяемое сохранилось только у 2 больных, из них у одного больного серозное отделяемое было обильным. У 10 больных отделяемого не было. Это позволило у 8 больных в более короткие сроки выполнить пластическое закрытие ран. У 3 пострадавших на фоне применения спарфлоксацина отмечался активный процесс эпителизации ожоговых ран, у одного больного раны эпителизировались самостоятельно. У больного с обильным серозным отделяемым в ране персистировал устойчивый к спарф-локсацину АстегоЪасгет 8рр.

Сводные данные динамики клинических признаков гнойного процесса у больных, леченных спарфлоксацином, представлены в таблице 3.

Переносимость препарата у большинства больных была хорошей. Только в одном случае у больного с ожоговой травмой на третьи сутки лечения развились диспептические расстройства в виде тошноты, в связи с чем препарат был отменен. Дальнейшее наблюдение за данным больным не показало каких-либо клинических или лабораторных изменений, вызванных действием спарфлок-сацина. Через сутки после отмены препарата больной чувствовал хорошо, жалоб не предъявлял, тошнота не беспокоила.

В целом, клинический эффект при назначении спарфлоксацина у больных с инфекцией кожи и мягких тканей был получен у 23 (95,8 %) из 24 больных.

Проведённые бактериологические исследования качественного и количественного состава микрофлоры показали, что до начала лечения только в 4 случаях из ран были выделены ассоциации грам-положительных и грамотрицательных микроорганизмов. В остальных случаях микрофлора выделялась в монокультуре. Среди них Pseudomonas aeruginosa - у 5 больных, Acinetobacter spp. - у 2, Staphylococcus aureus - у 9 и Staphylococcus epider-midis - также в двух случаях. У одного больного до лечения из ран выделились неферментирующие грамотрицательные палочки.

После окончания лечения спарфлоксацином элиминация микробов наблюдалась у 18 больных, элиминация с суперинфекцией - у 3, персистен-ция - у 3. Количество микробов в ранах этих больных снижалось с 107-9 до 101-3 микробных тел в 1 г ткани раны. Персистенция микробов выявлялась только в тех случаях, когда первичная хирургическая обработка ран была недостаточной. В целом бактериологический эффект составил 88,3 %.

Таким образом, выполненные клинико-лабора-торные исследования показали, что спарфлокса-цин является высокоэффективным антибактериальным препаратом при лечении различных групп больных с осложнённым течением инфекции кожи и мягких тканей.

Литература.

1. Massias L., Cohen B., Cudennec Y. etal. //Distribution of sparfloxacin into the tissue structure of the E.N.T. sphere. 18 th Intern. Congr. Chemother., Sto-cholm, 1993; Abstracts № 533.

2. Soejima R., Hara K. Clinical response of sparfloxacin in respiratory tract infections // Drags. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.

3. Aubier M., Lode H., Gialdroni-Grassi G. et al. //Sparfloxacin for the treatment of community Saquired pneumonia: a pooled data analysis of two studies // J.Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 73-82.

4. Allegra L., Konietzko., Leophonte P. et al. // Comparative safety and efficacy of sparfloxacin in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, randomized, parallel, multicentre study // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 93-104.

5. Baba S. Clinical studies of sparfloxacin in the field of otorhinolaryngology // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 405-406.

6. Talbot G. Treatment of acute bacterial maxillary sinusitis with sparfloxacin. 20 th Intern Congr. Chemother. Sydney, 1997; Abstracts № 4285.

7. Gehanno P.,Berche P. and the sinusitis study group. Sparfloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute purelent sinusitis // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 105-114.

8. Naber K.G., Di Silverio F., Geddes A. et al. Comparative efficacy of sparfloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infection // J. Antimicrob. Chemother. 1996; 37: Suppl. A: 133-134.

9. Suzuki K., Horiba M., Naide Y. et al.//Sparfloxacin in treatment of bacterial prostatitis. 17th Intern Congr. Chemother. Berlin, 1991; Abstracts № 1309.

10. Matsuda S. Clinical experience with sparfloxacin in the treatment of gynecological infections. Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 384.

11. Imagawa Y. Multi-center clinical studies of sparfloxacin on infectious enteritis // Drugs. 1993; 45; Suppl. 3: 394-395.

12. Zagam. Sparfloxacin. Monograph. Eds. Carbon C., Rubinstein E. -ADIS, 1994.

13. Бактериологическая диагностика раневой инфекции (Методические рекомендации). М.: 1984.