CC BY
125
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
kidneys was measured in 103 dead bodies at the age of 30 to 89 ys. Corrosion preparations (n=100) of the pelvico-calyceal system of the kidneys were made and their volume was measured. Histilogic sections of the calices and the pelvis of the kidneys were stained with hematoxylin-eosin according to Van-Gizon and Mallory. The ultra-sound (US) examination data (66 people at the age of 20 to 80 years) as well as the computer tomogram data (125 people at the age of 22 to 85 years) were
studied as well. The paries of the calices and of the pelvis was found to become thinner and the structure of its muscular layer was changing. In the period of involutional and geriatric age and against the background of the kidney reduction the volume of the pelvi-calyceal system is relatively increasing. These changes in the urinary system of the kidney can lead to obstructive nephropathy.
Key words: kidneys, calix, pelvis
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.718.4-001.5-053.9-06:616.151.5]-084
А. К. Дулаев, А. Н. Цед, И. Г. Джусоев, И. К. Николаев
ПРИМЕНЕНИЕ РИВАРОКСАБА-НА (КСАРЕЛТО®) В КАЧЕСТВЕ ПРЕПАРАТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕ-СКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе
Проблема послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений является одной из важнейших в современной травматологии и ортопедии. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются одними из основных причин смертности у ортопедических больных и достигают, по разным данным, 24 % в раннем послеоперационном периоде [6]. Кроме того, ТГВ нижних конечностей может приводить к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв в 15 % случаев [5], что существенно снижает качество жизни пациентов [1].
Частота развития ТГВ в общей популяции составляет ежегодно около 160 на 100 тыс. населения [8]. При этом частота развития фатальной ТЭЛА достигает 10—12 % [7]. Наиболее часто тромбоэмболи-ческие осложнения развиваются после эндопроте-зирования коленного и тазобедренного суставов. Меньшее внимание на сегодняшний день уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений
после переломов длиных трубчатых костей, в частности, бедренной и большеберцовой. А ведь риск развития ТГВ после закрытого перелома бедренной кости любой локализации, в особенности у пациентов пожилого возраста, достигает 58,3 % [2].
В качестве профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов травматологического/ортопедического профиля необходим комплексный подход, включающий как фармакологическую, так и механическую профилактику, и раннюю активизацию. Если говорить о фармакологической профилактике, то на сегодняшний день существует множество препаратов, применяемых как парентерально, так и перорально. В России 9 июня 2003 г. был утвержден «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболий легочных артерий при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» [3], приказ № 233 МЗ РФ, в котором регламентированы протоколы профилактики тромбо-эмболических осложнений. В 2006 г. были опубликованы методические рекомендации «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии» под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко [4]. Однако до сих пор недостаточно изучен вопрос применения пероральных прямых антикоагулянтов, к которым относятся препараты дабигатран и ривороксабан, у пациентов не только после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, но и после иных травматологических вмешательствах на бедренной и больше-берцовой костях.
Целью исследования являлось изучение возможности применения ривароксабана у пациентов пожилого возраста с переломами бедренной кости в раннем послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболических осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании, которое проводилось в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, приняли участие 56 больных в возрасте от 60 до 94 лет с переломами бедренной кости различной локализации. Количество женщин составило 39 (69,7 %), мужчин — 17 (30,3 %). Соотношение мужчин и женщин — 1 к 3. Из 56 пациентов у 31 (55,3 %)
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №-4 • 2012
S Интрамедуллярный о/с
□ Накостный о/с
□ Однополюсное э/п ШТотальное э/п
7
3
Проксимальный Диафиз Дистальный метаэпифиз
метаэпифиз
Рис. 1. Распределение количества пациентов, оперированных различными методами, в зависимости от локализации перелома бедренной кости
встречались переломы проксимального отдела бедренной кости, у16 (28,6 %) больных —диафизарные переломы бедра и у 10 (16,1 %) пациентов — переломы дистального метаэпифиза бедренной кости. Всем больным применялись методы накостного и интрамедуллярного остеосинтеза, кроме того, пациентам с переломами проксимального отдела бедра применялось однополюсное и тотальное эндо-протезирование. Распределение количества пациентов, оперированных различными методами в зависимости от локализации перелома бедренной кости, показано на рис. 1.
Все больные были распределены на две группы: основную — 24 (42,8 %) человек и контрольную — 32 (57,2 %) человека. Пациентам основной группы в качестве медикаментозной профилактики тромбо-эмболических осложнений применялся риварокса-
Рис. 2. Изменение показателей уровня МНО у пациентов основной и контрольной группы
бан (ксарелто®) в дозировке 10 мг (1 таблетка) в сутки, начиная с первого дня после оперативного вмешательства. Пациенты контрольной группы получали эноксапарин (клексан®) подкожно по 0,3 или 0,4 мг в зависимости от массы тела. В обеих группах исследования антикоагулянтная терапия проводилась с первого дня после операции до выписки из стационара, в среднем 10,6±1,5 дня. Оценка эффективности применения препаратов осуществлялась на основании контрольных лабораторных показателей коагулограммы, а именно — уровня МНО, протромбина, АЧТВ на 2-й и 7-й день после операции, а также перед выпиской. На 7-е сутки после хирургического вмешательства всем пациентам выполнялось УЗИ вен нижних конечностей. Кроме того, учитывались клинически значимые тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен голени и бедра, микротромбоэмболия, ТЭЛА. Также в обеих группах исследования проводился сравнительный анализ кровотечений, которые возникали на фоне приема антикоагулянтов: желудочно-кишечные кровотечения, геморрагический цистит, гематомы послеоперационных ран.
Критериями включения являлись возраст старше 60 лет, масса тела более 50 кг, закрытые изолированные переломы бедренной кости различной локализации. Критериями исключения были хронические заболевания печени и почек в стадии обострения, хронические заболевания других органов и систем в стадии декомпенсации, наличие язвенной болезни и сосудистых заболеваний головного мозга в анамнезе.
Необходимо отметить, что все пациенты, получавшие в качестве профилактики тромбоэмболиче-ских осложнений ривароксабан, были информированы об отсутствии клинических результатов применения данного препарата при травматических повреждениях нижних конечностей и последующих оперативных вмешательствах. Согласно Хельсинкской декларации, принятой Всемирной медицинской ассоциацией в 2000 г., все больные, участвовавшие в исследовании, подписывали добровольное информированное согласие на проведение данного исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке коагулограммы наиболее существенным является показатель уровня МНО, который для пациентов пожилого возраста, планируемым на оперативное вмешательство по поводу перелома бедренной кости, должен составлять 2,0. На рис. 2 показаны средние результаты уровня МНО при поступлении, на 2-й, 7-й дни после оперативного вмешательства и перед выпиской из стационара у пациентов обеих групп исследования.
Необходимо отметь, что у пациентов основной группы удавалось добиться показателя МНО в пре-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
делах 2,0 в ранние сроки после операции и поддерживать данный уровень на протяжении всего стационарного лечения без коррекции дозы препарата. Среди пациентов контрольной группы, получавших подкожно эноксапарин, показатель МНО увеличивался в зависимости от длительности применения препарата, что требовало постоянного лабораторного контроля за показателями коагулограммы.
По данным УЗИ нижних конечностей, в послеоперационном периоде тромбоз выявлен суммарно у 7 (12,5 %) пациентов в обеих группах исследования, причем среди данных пациентов клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей проявлялись только у 2 (3,5 %) больных. В табл. 1 отображены результаты тромбоэмбо-лических осложнений при переломах бедренной кости различной локализации. Наибольшее количество тромбозов глубоких вен голени и бедра (7,1 %) наблюдалось среди пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости в обеих группах исследования (p<0,05).
Статистически достоверных различий в развитии тромбозов между больными, принимавшими эноксапарин и ривароксабан, получено не было. Частота развития ТЭЛА в обеих группах исследования не превышала 1,8 %.
Клинически значимые кровотечения и связанные с ними осложнения проявлялись с частотой 12,5 % в основой группе и 37,5 % в группе контроля. Наиболее распространенными среди них были гематомы послеоперационных ран, желудочно-кишечные кровотечения и геморрагический цистит. В табл. 2 приведены результаты осложнений пациентов с кровотечениями по группам исследования. С достоверностью p<0,05 количество больных с кровотечениями было меньше в основной группе.
ВЫВОДЫ
1. Применение ривароксабана (ксарелто) в качестве препарата для профилактики тромбоэмбо-лических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами бедренной кости различной локализации не вызывает достоверных, клинически значимых отличий по сравнению с эноксапари-ном (клексан). Однако при оценке лабораторных показателей колебания уровня МНО были значительно менее выражены среди пациентов, принимавших ривароксабан, что позволяет принимать препарат ксарелто в терапевтических дозах без дополнительного контроля анализов крови. Кроме того, количество кровотечений и связанных с ними осложнений с достоверностью p<0,05 было ниже
Таблица 1
Распределение количества пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в зависимости от локализации перелома бедренной кости
Осложнения Локализация Проксимальный отдел бедра Диафиз бедра Н/3 бедра
ТГВ голени основная группа 1 1,8 % 1 1,8 % - -
группа контроля 2 3,5 % 1 1,8 % 1 1,8 %
ТГВ бедра основная группа - - - - - -
группа контроля 1 1,8 % - - - -
ТЭЛА основная группа - - 1 1,8 % - -
группа контроля 1 1,8 % - - - -
Таблица 2
Распределение количества пациентов с кровотечениями и связанными с ними осложнениями в раннем послеоперационном периоде
Осложнения Группа
основная контрольная
абс. % абс. %
Гематома п/о раны 2* 3,5 8 14,3
ЖКК 1 1,8 1 1,8
Геморрагический цистит - - 3 5,4
' - p<0,05.
среди больных основной группы, по сравнению с больными контрольной группы исследования.
2. При использовании перорального антикоагулянта ривароксабана (ксарелто) уровень МНО поддерживается в пределах 2,0, что не требует постоянного контроля показателей коагулограммы. Это, в свою очередь, значительно облегчает прием данного препарата в послеоперационном периоде для пациентов после выписки из стационара.
3. Эффективность применения ривароксабана обусловлена высокой степенью комплаентности пациентов, связанной с пероральным применением данного препарата, в особенности на амбулаторном этапе лечения.
Таким образом, ривароксабан (ксарелто) может быть использован в качестве препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста с закрытыми изолированными переломами бедренной кости различной локализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуков, Б. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей / Б. Жуков, С. Каторкин, Я. Сизо-ненко // Мед. газ. - 2011. - № 3 (7132). - 19 янв. -С. 8-9.
2. Кавалерский, Г. М. Тактические аспекты диагностики и комплексного лечения сосудистых осложнений после переломов конечностей / Г. М. Кавалерский [и др.] // Вестник лимфол. - 2009. - № 1. - С. 4-8.
3. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0007-2003 Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации «Протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных ин-вазивных вмешательствах» / утв. приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N04 • 2012
4. Тихилов, Р. М. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: метод. реком. / Р. М. Тихилов [и др.]; под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. — М., 2006. - С. 20.
5. Яблоков, Е. Г. Хроническая венозная недостаточность / Е. Г. Яблоков, А. И. Кириенко, В, Ю. Богачев. - М., 1999. - 126 с.
6. Bergqvist, D. Postoperative thromboembolism / D. Berg-qvist. — Berlin: Springer-Verland, 1983. — 234 p.
7. Cohen, A. T. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study / A. T. Cohen [et al] // Lancet. — 2008. - Vol. 371. - P. 387-394.
8. Lindblad, B. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years / B. Lindblad, N. H. Sternby, D. Bergqvist // Br. Med. J. - 1991. - Vol. 302. - P. 709-711.
РЕЗЮМЕ
Л. К. Дулаев, А. Н. Цед, И. Г. Джусоев, И. К. Николаев
Применение ривароксабана (ксарелто®) в качестве препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с переломами бедренной кости различной локализации
Изучены результаты применения препарата риварок-сабана (ксарелто) в качестве перорального антикоагулянта для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов пожилого возраста с переломами бедренной кости различной локализации в раннем послеоперационном периоде. По сравнению с эноксапарином, использо-
вание ривароксабана не требует постоянного контроля уровня МНО, поддерживая данный показатель в пределах 2,0. Кроме того, количество кровотечений в послеоперационном периоде было значительно ниже у пациентов, принимавших ривароксабан. Препарат ксарелто обладает высокой степенью комплаентности.
Ключевые слова: переломы бедренной кости, профилактика тромбоэмболических осложнений, ривароксабан, эноксапарин.
SUMMARY
Л. K Dulaev, A. N. Tsed, I. G. Dzhusoev, I. K. Nikolaev
Application of rivaroxaban (xarelto®) as a preparation for deep venous thrombosis prophylaxis in elderly patients with femur fractures of various localization
The paper presents the results of the drug rivaroxaban (ksarelto) administration as an oral anticoagulant for prevention of thromboembolic complications in elderly patients with femoral fractures of different localizations in the early postoperative period. Rivaroxaban - versus enoxaparin - does not require continuous monitoring of the INR level, keeping the index in the range of 2.0. In addition, the amount of bleeding in the postoperative period was significantly lower in the patients treated with rivaroxaban. Ksarelto drug has a high degree compliance.
Key words: fractures of the femur, prevention of thrombo-embolic complications, rivaroxaban, enoxaparin.
© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.351-006.6-08.849
С. В. Васильев, Л. И. Корытова, Е. В. Гопта, Д. Е. Попов, А. В. Лисичкин
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ
Кафедра хирургических болезней с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно в мире диагностируется около 1 млн новых случаев заболеваний раком прямой кишки (РПК). В России в течение года регистрируется до 40 000 больных, и более 30 000 пациентов умирает [1]. Хирургический метод является основным в лечении рака прямой кишки, при этом показатели пятилетней выживаемости после стандартных хи-
рургических вмешательств редко превышают 50 % и остаются стабильными на протяжении более чем полувека. К числу главных причин низкой выживаемости в данной группе больных, помимо диссе-минации опухолевого процесса, относятся и локо-регионарные рецидивы рака прямой кишки, частота которых, по мнению различных авторов, варьирует от 10 до 50 %. Основными факторами риска развития рецидивов являются запущенная стадия заболевания, низкая локализация опухоли, наличие опухолевых клеток в латеральном крае резекции, отсутствие адекватного неоадъювантно-го и адъювантного химиолучевого лечения [3, 4].
Предоперационная лучевая терапия является ведущим фактором локального воздействия на опухоль. Абластика хирургических вмешательств достигается за счет уничтожения клинически не определяемых метастазов в лимфатических узлах малого таза, не подлежащих удалению при выполнении стандартных операций, и девитализации опухолевых клеток, что снижает вероятность интраопера-ционной имплантационной и лимфогенной диссеминации. Успехи развития лучевой терапии позволили достичь определенных результатов в комбинированном лечении рака прямой кишки. Однако отсутствие улучшения показателей отдаленных результатов комбинированного лечения на
