CC BY
37
Александр Федорович Лазарев1, Александр Владимирович Россоха2, Андрей Николаевич Мамаев3, Сергей Александрович Ходоренко4, Ирина Викторовна Мамаева5, Андрей Викторович Назаров6, Людмила Петровна Цывкина7, \Зиновий Соломонович Баркаган8
ПРИМЕНЕНИЕ РЕКОМБИНАНТНОГО ФАКТОРА VПA У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, РАЗВИВШИХСЯ ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
1 Профессор, д. м. н., директор Алтайского филиала РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
г Врач, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
2 Врач, гуз
3 Д. м. н., научный сотрудник, Алтайский филиал РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
4 К. м. н., заведующий отделением. АРИТ, Алтайский краевой онкологический диспансер (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
5 Научный сотрудник, Алтайский филиал РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
’ Врач, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер (656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77)
7 Профессор, д. м.. н., старший научный сотрудник, Алтайский филиал ГУГНЦРАМН (656050, РФ, г. Барнаул, ул. Малахова, д. 51)
8 Чл.-корр. РАМН, профессор, д. м.. н.
Адрес для переписки: 656049, РФ, г. Барнаул, ул. Никитина, д. 77, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер; Россоха Александр Владимирович, e-mail: [email protected]
Хирургические вмешательства по поводу злокачественных образований нередко сопровождаются массивной кровопотерей и часто обусловливают необходимость в переливании значительных объемов гемопрепаратов, что может приводить к различным осложнениям. В работе показано, что применение рекомбинантного фактора Vila с целью терапии геморрагических осложнений позволяет снизить объем кровопотери и уменьшить гемотрансфузионную нагрузку у больных, которым выполняли хирургические вмешательства по поводу злокачественных образований мочеполовой системы, а также у пациентов с опухолями толстой кишки и легкого.
Ключевые слова: рекомбинантный активированный фактор VII, кровотечение, анемия, гемотранс-фузионная нагрузка, эритроцитная масса.
Ряд хирургических вмешательств в онкологической практике осложняются значительной кровопотерей, которая приводит к дефициту факторов свертывания, нарушению тромбоцитарного звена гемостаза и анемии. Массивная кровопотеря, развившаяся во время операции и в послеоперационном периоде, может вызывать полиорганную недостаточность, а также другие проявления ДВС-синдрома [1—5]. Это обусловливает необходимость применения различных гемостатических препара-
© Лазарев А. Ф., Россоха А. В., Мамаев А. Н., Ходоренко С. А., Мамаева И. В., Назаров А. В., Цывкина Л. П., | Баркаган З. С., 2009 УДК 616-006.04-089.166-06:616-005.1
тов, а также больших объемов гемотрансфузий. В то же время применение значительных объемов гемотрансфузий, сопровождающих обширные хирургические операции у больных по поводу онкологических заболеваний, приводит к иммунологическим и метаболическим нарушениям, которые являются важными факторами, предрасполагающими к развитию острого повреждения легких (респираторный дистресс-синдром взрослых) [6—8], рецидивирующих кровотечений и сепсиса [5; 9].
Учитывая недостатки и опасность применения препаратов, изготовленных из донорской крови, в последнее время исследователи стали довольно много внимания уделять вопросу снижения гемотрансфузионной нагрузки у больных с кровопотерей [10; 11]. Исходя из этого
внедрение новых технологий, позволяющих уменьшить кровопотерю и трансфузионную нагрузку, а также нагрузку во время операций и в послеоперационном периоде, имеет существенное значение.
В последние годы в терапии массивных кровотечений все чаще стали использовать рекомбинантный активированный фактор VII (RVIIa) [12—21]. Несмотря на широкое его применение при кровотечениях различной этиологии, данных об его использовании у больных, оперированных по поводу злокачественных образований, пока немного.
В настоящем исследовании представлен наш опыт по применению RVIIa в лечении массивных интра- и послеоперационных кровотечений у онкоурологических больных, а также у пациентов со злокачественными образованиями толстой кишки и легкого.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены больные, у которых объем кровопотери во время хирургического лечения превысил более 30% от должного объема циркулирующей крови. В процессе исследования изучали влияние указанного препарата на уровень анемии, объем крово-потери и нагрузку компонентами крови.
Препарат применен у 10 больных в возрасте от 33 до 68 лет с массой тела от 65 до 100 кг. RVIIa вводили внутривенно в дозе от 30 до 112 мкг/кг массы тела. Локализации и стадии опухоли: рак прямой кишки — у 2 больных (Т4ШМ0, Т3№М0), рак почки — у 2 (Т3№М0, Т3ШМ0), ангиомиолипома почки — у одной больной, рак предстательной железы — у 2 больных (Т2^М0), рак мочевого пузыря — у одной больной (Т3ШМ0), рак легкого — у одного больного (Т2^М0). У одного больного злокачественная опухоль почки была второй локализацией: за
2 года до этого ему была произведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки (Т2^М0).
Группа сравнения, в которой не применялся RVIIal представлена 19 онкологическими больными, у которых кровотечения развились во время хирургических вмешательств по поводу злокачественных заболеваний брюшной полости и в послеоперационном периоде. В этой группе применяли традиционные методы гемостатиче-ской терапии (е-аминокапроновая кислота, апротинин, дицинон, СЗП). Диагноз во всех случаях был верифицирован морфологически.
Сопутствующая патология в сравниваемых группах встречалась в одинаковом числе случаев.
Всем больным были проведены плановые хирургические вмешательства по поводу онкологического заболевания. В группе применения RVIIa у 5 больных крово-потеря развилась во время операции. У 2 таких больных объем кровопотери составил 2,4 л во время экстирпации прямой кишки, при этом препарат был введен в дозе 76 и 101 мкг/кг соответственно. Кровопотеря объемом 2,3 л развилась в одном случае при осуществлении нефрурете-рэктомии. Для остановки кровотечения вводили RVIIa в дозе 68 мкг/кг. У одного пациента при выполнении цист-простатвезикулэктомии для купирования геморрагического осложнения, при котором кровопотеря составила
1,5 л, препарат введен в дозе 112 мкг/кг. Объем кровопотери 1,4 л развился у одного больного при выполнении про-
статвезикулэктомии. Введенная терапевтическая доза RVIIa составила 40 мкг/кг. Стабильность гемодинамики у этих пациентов поддерживалась традиционными реаниматологическими мероприятиями (кровезаменители, вазопрессоры и др.).
В 4 случаях кровотечение развилось в послеоперационном периоде. Из числа этих онкологических больных у 2 геморрагический синдром возник на 2-е сутки после нефрутерэктомии (объем кровопотери составил 1,3 и
1.5 л). Препарат RVIIa был введен в дозе 107 и 103 мкг/кг соответственно. У одного пациента на 14-е сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки послеоперационный период осложнился каловым перитонитом. На фоне полиорганной недостаточности у этого больного развилось желудочное кровотечение с кровопотерей 2,0 л. Для купирования геморрагического осложнения RVIIa был применен в дозе 30 мкг/кг. У одного пациента геморрагический синдром с кровопотерей 2,5 л возник на 2-е сутки после удаления верхней доли правого легкого, в данном случае доза рекомбинантного VIIa фактора составила 59 мкг/кг. У одной больной раком мочевого пузыря кровопотеря развилась после комплексного лечения на фоне опухоли и постлучевых язв мочевого пузыря, со снижением уровня гемоглобина до 54 г/л, препарат RVIIa был введен в дозе 68 мкг/кг.
Двукратно с промежутком около суток препарат применен у 2 пациентов: при экстирпации прямой кишки с кровопотерей 2,4 л (в дозе 76 мкг/кг) и нефруретерэкто-мии с кровопотерей 2,3 л (в дозе 68 мкг/кг).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Применение RVIIa вело к значительному уменьшению и остановке кровотечения через 20—30 мин после введения. Однако у 2 пациентов на 2-е сутки послеоперационного периода вновь появились признаки внутри-брюшного кровотечения. Повторное введение препарата в той же дозе позволило купировать кровотечение. После этого геморрагических осложнений у данных пациентов больше не отмечалось.
На рисунке представлена выраженность анемии в сравниваемых группах. До операции уровень гемоглобина в основной группе больных, у которых применяли RVIIa, был равен 128,3±6,1 г/л, а в группе больных, у которых препарат не применяли, — 130,0±5,8 г/л (р > 0,5). На фоне геморрагических осложнений, возникших во время хирургического лечения и в послеоперационном периоде, уровень гемоглобина в группе больных, у которых применяли RVIIa, достиг 81,3 ± 7,1 г/л, а в группе сравнения, где применялись традиционные методы гемостатической терапии, он был достоверно ниже —
61.5 ± 3,1 г/л (р < 0,02).
При учете кровопотери было установлено, что ее объем у больных, которым вводили RVIIa для лечения геморрагического синдрома, составил 1966,7 ± 152,8 мл, а в группе сравнения — 2418,4 ± 203,4 мл (р < 0,05). Диапазон объема кровопотери у больных, которым вводили RVIIa, составил 1300—2500 мл. В группе сравнения кровопотеря была в диапазоне 1500—4100 мл.
Объем перелитой донорской эритроцитной массы больным, которым проводилась гемостатическоя терапия без RVIIa, был больше (928,4 ± 114,3 мл), чем у па-
140
120 -
^ 100 -
га
1
Id 80 -g с 5
2 60 -.С I
CD Ш
о 40 -
а
20 -0
Рисунок. Уровень гемоглобина. I — традиционная гемостати-ческая терапия; II — гемостатическая терапия RVIIa.
А. До кровотечения. Б. Во время кровотечения. В. На следующие сутки после лечения в условиях реанимационного отделения.
циентов основной группы (507,0 ± 121,6 мл; р < 0,02). Следует отметить, что 2 больным после применения RVIIa переливание эритроцитной массы не понадобилось. В среднем трансфузионная нагрузка гемопрепаратами, содержащими эритроциты, у больных, не получавших RVIIa с гемостатической целью, оказалась в 1,8 раза больше, чем в группе больных, у которых этот препарат применяли.
Таким образом, препарат RVIIa существенно уменьшает анемию и трансфузионную нагрузку у пациентов с геморрагическими осложнениями, развившимися во время и после хирургического лечения онкологических заболеваний.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные данные свидетельствуют о том, что RVIIa является эффективным гемостатическим средством, способным останавливать тяжелые кровотечения, развившиеся во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде у онкологических больных. Применение препарата позволяет снизить уровень анемии и трансфузионную нагрузку у онкологических больных с геморрагическими осложнениями во время хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Городецкий В. М. Тактика трансфузиолога при острой крово-потере // Гематол. и трансфузиол. — 1994. — № 3. — С. 25—28.
2. Баркаган З. С. Патогенез, диагностика и принципы терапии
II
I
II
А
Б
В
ДВС-синдрома // Materia Medica. — 1997. — T. 1, № 13. — С. 5—14.
3. Золотокрылина Е. С. Теоретические и практические проблемы современной реаниматологии // Матер. междунар. симпоз., посвящ. 90-летию со дня рожд. акад. В. А. Неговского. — М., 1999. — С. 32—33.
4. Маджуга А. В., Сомонова О. В., Елизарова А. Л. Нарушение системы гемостаза у онкологических больных с массивной итраопераци-онной кровопотерей // Анест. и реаниматол. — 2001. — № 5. — С. 51.
5. Ress R. Hemostatic defect in massive Transfusion; rapid diagnosis and management // Amer. J. Crit. Care. — 2000. — Vol. 9. — P. 158—167.
6. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н., Игнатенко О. В. Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови // Вестн. интенсивн. тер. — 2007, №1. — С. 3 — 6.
7. Packed red cells in acute blood loss: Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding / Murray D. J., Pennell B. L, Weinstein S. L., Olson J. D. // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 80, N 2. — P. 336—342.
8. Silliman C. C., Boshkov L. K, Mehdizadehkashi Z. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of eti-ologic factors // Blood. — 2003. — Vol. 101. — P. 454—462.
9. Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих растворов гидроксиэти-лированного крахмала при нарушениях микроциркуляции // Вестн. интенсивн. тер. — 1998. — № 3. — С. 25 — 31.
10. Опыт внедрения новых технологий кровесбережения / Гют-нер Н. А., Авокян В. А., Чистякова С. А., Тюрин И. Н. // Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии и транс-фузиологии. — М., 2003. — C. 36—38.
11. Городецкий В. М. Трансфузиология — перспективы развития. Бескровная хирургия — итоги и перспективы // Всерос. науч.-практ. симпоз. с междунар. участием. — М., 2002. — С. 56—58.
12. Баркаган З. С. Новые универсальные методы гемостатической терапии // Успехи соврем. естествознания. — 2003. — № 10. — С. 52.
13. Опыт применения рекомбинантного активированного фактора VII в терапии острого ДВС-синдрома / Баркаган З. С., Мамаев А. Н., Морозова Л. И., Мамаева И. В. // Омский науч. вестн. — 2005 — T. 1, № 30. — С. 85—86.
14. Опыт успешного применения рекомбинантного фактора УПа (НовоСевен) в терапии терминальных акушерских кровотечений / Баркаган З. С., Мамаев А. Н., Морозова Л. Н., Цывкина Л. П., Мамаева И. В. // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Клин. лекции, тез. докл. — М., 2005. — С. 21—23.
15. Баркаган З. С., Мамаев А. Н., Ходоренко С. А. Опыт применения препарата НовоСевен в терапии терминальных кровотечений // Омский науч. вестн. — 2005. — Т. 30, № 1. — С. 86—87.
16. Brown J. B., Emerick K. M., Brown O. L. Recombinant factor VIIa improves coagulopathy caused by liver failure // JPGN. — 2003. — Vol. 37. — P. 268—272.
17. Hedner U. Recombinant activated factor VII as universal hemostatic agent // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 1998. — N 9. — P. 147—152.
18. Kenet G. rFVIIa for profuse bleeding in surgical patients // Bloodline Rev. — 2001. — N 1. — P. 12—13.
19. Kenet G., Walden R., Eldad A. Threatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — P. 1879.
20. Mathew P. The use of rFVIIa in non-hemophilia bleeding conditions in paediatrics // Thromb. Haemost. — 2004. — Vol. 92, N 4. — P. 738—746.
21. Новая технология остановки и профилактики кровотечений в клинической практике / Плющ О. П., Копылов К. Г., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Якунина Л. Н., Вдовин В. В., Чернов В. М., Папаян Л. П., Андреева Т. А., Баркаган З. С., Цывкина Л. П. // Вопр. гематол., онкол., иммунопатол. в педиатр. — 2003. — Т. 2, №2. — С. 83—87.
Поступила 14.04.2009
Alexander Fedorovich Lazarev1, Alexander Vladimirovich Rossokha2, Andrey Nikolayevich Mamayev3, Sergey Alexandrovich Khodorenko4, Irina Victorovna Mamayeva5, Andrey Victorovich Nazarov6, Lyudmila Petrovna Tsyvkina7, Zinovy Solomonovich Barkagan8
ADMINISTRATION OF RECOMBINANT FACTOR VIIA IN CANCER PATIENTS WITH INTRA- AND POSTOPERATIVE BLEEDING
1 MD, PhD, DSc, Professor, Director, Altai Affiliation, N. N. Blokhin RCRC RAMS (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
2 Physician, Altai Regional Cancer Clinic (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
3 MD, PhD, Researcher, Altai Affiliation, N. N. Blokhin RCRC RAMS (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
4 MD, PhD, Head, ARIT Department, Altai Regional Cancer Clinic (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
5 Researcher, Altai Affiliation, N. N. Blokhin RCRC RAMS (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
6 Physician, Altai Regional Cancer Clinic (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
7 MD, PhD, Professor, Senior Researcher, Altai Affiliation, N. N. Blokhin RCRC RAMS (77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049)
8 MD, PhD, DSc, Associate Member of RAMS, Professor
Address for correspondence: Rossokha Alexander Vladimirovich, Altai Regional Cancer Clinic,
77, ul. Nikitina, Barnaul, Russian Federation, 656049; e-mail: [email protected]
Surgery in cancer patients is often associated with massive blood loss and the need of heavy red cell mass transfusion leading to various complications. Therapy with recombinant factor Vila for the hemorrhagic complications reduces blood loss and hemotransfusion burden in patients undergoing surgery for urogenital, colonic or lung cancer.
Key words: recombinant activated factor VII, bleeding, anemia, hemotransfusion burden, red blood cell mass.
