CC BY
122
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-89-92
УДК 615.275.4
ПРИМЕНЕНИЕ РЕАМБЕРИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ПАНКРЕАТИТОМ
Стяжкина С.Н., Акимов А.А., Валинуров А.А., Чазов А.А., Королёв В.К., Матусевич А.Е.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация
Аннотация. В основу работы положены биохимические показатели больных с острым панкреатитом (ОП), находившиеся на лечении в хирургическом отделении клиники факультетской хирургии 1 Республиканской клинической больницы в течение 2011-2017 гг. Пациенты были разделены на несколько групп в зависимости от получаемого лечения. 1-ю группу составили 100 больных с ОП, комплексное лечение которых проводилось по общепринятой схеме 2-ю группу составили 102 больных с ОП, которым дополнительно к общепринятому лечению назначали препарат «Реамберин», вводили внутривенно по 800 мл/сут на протяжении 8 дней. Использование препарата «Реамберин» в комплексном лечении больных с ОП способствовало более быстрому снижению показателей, как индекс интоксикации, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекул средней массы, с стимуляцией антиоксидантной системы, способствовало нормализации состояния пациентов. Использование антигипоксантных препаратов при остром панкреатите является патогенетически обоснованным. Безусловно, определяющее значение в эндотоксикозе играет нарушение выработки панкреатических ферментов, поступление в больших количествах в кровеносное русло, аутопротеолиз поджелудочной железы, дислокация кишечной флоры в забрюшинную клетчатку и тем самым прогрессирование полиорганной недостаточности и смерти. Ключевые слова: острый панкреатит, эндогенная интоксикация, реамберин, клиника, панкреонекроз.
Острый панкреатит на сегодняшний день остаётся одной из наиболее актуальных проблем в неотложной хирургии [1]. ОП сопровождается нарушением метаболического гомеостаза в организме, приводит к высокой летальности — 20-80% [2]. Интоксикация при остром панкреатите, является большей частью системным процессом со значительным разнообразием нарушений гомеостаза, является причиной осложнений и полиорганной недостаточности при ОП, приводит к угнетению гомеостаза до летального исхода. Понимание этих процессов в основе которых безусловно лежит эн-дотоксикоз, дает возможность опредилиться с тактикой лечения данной категории больных с острым панкреатитом. [3,4].
Безусловно определяющее значение в эндотокси-козе играет нарушение выработки панкреатических ферментов, поступление в больших количествах в кровеносное русло, аутопротеолиз поджелудочной железы, дислокация кишечной флоры в забрюшинную клетчатку и тем самым прогрессирование полиорганной недостаточности [5].
Универсальным механизмом в интенсификации эн-дотоксикоза является развитие оксидативного стресса, который является инициатором активации свободно-радикальных процессов на основе стимуляции пери-
кисного окисления липидов (ПОЛ). Накопление промежуточных и конечных продуктов ПОЛ которые вызывают разрушение микросомальных и митохондри-альных структур, сопровождающееся усиленным распадом белков с высвобождением биологически активных аминов и МСМ, формирует общий статус эндоток-сикоза. Применение в комплексном лечении острого панкреатита препаратом «Реамберин» обеспечило сокращение времени коррекции оксидативного стресса за счет предупреждения нарастания активности сво-боднорадикального окисления и образования продуктов ПОЛ с одновременной стимуляцией .Результаты исследований изменения активности органоспецифи-ческих ферментов в сыворотке крови, которые являются маркерами функционального состояния гепато-цитов, четко указывают на достоверные ранние нарушения функции печени на фоне энтеральной недостаточности. Установлено, что у больных при нормализация показателей активности МСМ и ИИ зависела от тяжести нарушения функционального состояния печени, в результате чего эти показатели даже после завершения лечения не возвращались к физиологической норме, что указывало на необходимость дополнительного применения соответствующей интенсивной терапией. Важное значение в формировании эндотоксикоза
играет энтеральная недостаточность, которая характеризуется нарушением механической, секреторной и всасывающей функции приводящего отдела тонкой кишки, вызывает задержку прохождения кишечного содержимого и нарастание количества и изменения активности бактериальной флоры, которая интенсивно размножается, вызывая усиление процессов брожения и гниения с избыточным образованием высокотоксичных метаболических компонентов, кишечных ядов, продуктов деструкции клеток слизистой оболочки кишки с последующим поступлением их в кровь, что является патогенетическим звеном начала развития дисфункции органов и формирования полиорганной недостаточности. С нарастанием эндотоксикоза как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, в обеих группах исследуемых пациентов наблюдались изменения активности органоспецифических ферментов в сыворотке крови — маркеров функционального состояния печени.
Согласно резолюции Конгресса, посвященного проблемам острого панкреатита в Атланте (1992 г.), наиболее частым осложнением острого деструктивного панкреатита являются ложные кисты поджелудочной железы, развивающиеся у 11-60% пациентов, летальность при которых составляет 12%, а при осложненном течении кист достигает 50-60%. Летальность при панкреонекрозе даже в специализированных клиниках, по данным различных авторов, составляет от 11 до 40%. Среди причин высокой летальности наиболее частыми являются: поздняя диагностика и несвоевременное прогнозирование гнойно-септических осложнений.
Панкреатит в фазу его обострения является доминирующим заболеванием. Уже изучены и выявлены более 50 факторов, провоцирующие возникновение воспаления поджелудочной железы, однако возможно установить факт заболевания лишь в 60-70% случаев. Учитывая многочисленность этиологических факторов, возможно их сопоставить в группы от ведущих причин проявления данного заболевания, а конкретно, пищевые и факторы, связанные с патологией желчного тракта. Первичным этиотропным фактором, провоцирующий острый панкреатит, является пищевой, в частности, хронический алкоголизм. В содружестве существуют данные о том, что в Европе острый панкреатит
билиарной этиологии около 30-88%. Подобные конфронтации в представлении о соотношении причин заболевания, связаны с социально-демографическими факторами. Так, преобладание в частоте заболевания пищевых причин развития острого панкреатита, в частности алкогольного, характерно для, Финляндии, Российской Федерации, Голландии Исходя из вышеописанного, при ОП одной из важных задач будет являться восстановление его энергообеспечения и деток-сикация организма. В этом смысле отечественный препарат Реамберин обладает необходимым спектром работы таких как: гепатопротекторным, антигипокси-дантным, дезинтоксикационым свойством.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты комплексного обследования 202 человек больных с ОП, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении клиники факультетской хирургии в течение 2014-2017 гг. Группой контроля были 30 практически здоровых лиц. Среди обследованных больных мужчин было 98 (48,5%), а женщин — 104 (51,5%). По возрастному цензу наибольшее количество пациентов составляли люди зрелого возраста (44-59 лет) (47,5%), что, указывает на большое значение данной проблемы. Наиболее частой причиной возникновения ОП был: алиментарный фактор (55,4%), как следствие ранее употребление алкоголя в течении нескольких дней. При поступлении в стационар всем пациентам проводили стандартные исследование как лабораторные так и инструментальные.
Эндогенную интоксикацию (ЭИ) определяли при помощи лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Каль-Калифу, индекса интоксикации (ИИ) по М.Н. Тарелкиной, содержания молекул средней массы (МСМ) по И.А. Габриэлян.
Все анализы проведены на базе лаборатории 1 Республиканской клинической больницы. В зависимости от получаемого лечения все больные были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 100 больных с ОП, комплексное лечение которых проводили по общепринятой схеме, согласно рекомендациям Минздрава России 2-ю группу составили 102 больных с ОП, которым дополнительно к общепринятому лечению назначали препарат «Реамберин»: его вводили внутривенно ка-пельно по 800 мл/сут. Курс лечения составлял 8 дней.
Таблица 1
Биохимические показатели первой и второй группы в динамике
Показатель норма До лечения 5-7 сутки лечения 12-14 сутки лечения
ЛИИ, 0,70 (0,63;0,78) у-е- 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
4,51 (3,87; 5,31) 4,55 (3,86;5,38) 2,69 (2,37; 3,02) p<0,05 1,98 (1,72; 2,21) p<0,05 1,37 (1,21;1,48) p<0,05 p1<0,05 0,78 (0,67,0,89) p<0,05 p1<0,05
Примечание: р - достоверность разницы показателей на 5-7-е и 12-14-е сутки лечения по сравнению с показателями, до лечения; р1 — достоверность разницы показателей на 12-14-е сутки лечения по сравнению с показателями на 5-7-е сутки лечения; р2 достоверность разницы показателей на 12-14-е сутки лечения в 1 -й группе по сравнению со 2-й группой; р3 — достоверность разницы показателей» на 12—14-е сутки лечения по сравнению с группой нормы.
p3<0,05 p2<0,05 p3>0,05
ИИ, 0,95 9,64 9,73 6,57 4,24 2,78 1,12
(0,67;1,26) (7,41;11,23) (7,46;11,27) (6,38; 6,83) (3,87; 4,65) (2,36;3,12) (0,75;1,36)
уе p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05
p1<0,05 p1<0,05
p3<0,05 p2<0,05
p3>0,05
МСМ, 0,27 (0,21;0,33) у-е- 0,54 (0,42;0,61) 0,58 (0,45;0,67) 0,41 (0,38; 0,45) p<0,05 0,32 (0,29; 0,35) p<0,05 0,36 (0,34;0,38) p<0,05 p1<0,05 p3<0,05 0,28 (0,25;0,31) p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 p3>0,05
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 22. На основе результатов был создан блок информации, мы вносили как параметрические, так и непараметрические критерии оценки состояния тяжести пациентов. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и его статистическую погрешность (т). Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Ме). Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием критерия Стьюдента. При сравнении показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, в двух независимых группах использован критерий Манна—Уитни. Проводили парный факторный корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона — г, для параметрических данных и коэффициента ранговой корреляции Спирмена для непараметрических данных.
Результаты. Как видно из табл. 1 у больных 1-й группы с применением традиционного лечения наблюдалось постепенное снижение ЛИИ, ИИ и МСМ как на 5—7-е, так и на 12-14-е сутки по сравнению с показателями до лечения (р<0.05; р1<0,05), но нормализация данных показателей так и не наступала (р3<0,05). Во 2-й группе больных с дополнительным применением раствора реамберина показатели ЛИИ, ИИ и МСМ более интенсивно менялись в направлении нормали-зарции как на 5—7-е сутки, так и на 12—14-е сутки (р<0,05; р1<0,05). После лечения показатели ЛИИ, ИИ и МСМ во 2-й группе были достоверно ниже по сравнению с 1-й группой (р2<0,05). После завершения лечения больных 2-й группы нормализация данных показателей наступала у большинства больных (р3<0,05).
Динамика показателей эндогенной интоксикации в зависимости от получаемого лечения, Ме ^1; q3) таблица 1
Обсуждение. При клиническом обследовании больных независимо от причин ОП ведущую роль в формировании критического состояния в организме больных играет нарастание ЭИ, интенсивность которой в значительной степени зависит от времени развития ОП.
Дополнительное применение препарата «Реамбе-рин» в комплексном лечении больных с ОП. Способствует более быстрой нормализации биохимических показателей.
Выводы. Препарат «Реамберин» в комплексном хирургическом лечении больных с ОП способствует уменьшению выраженности эндогенной интоксикации и индуцирует активность ферментного звена антиокси-дантной защиты, блокирует образование свободных радикалов что патогенетически обосновывает его использование при остром панкреатите.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Пельц В. А. Современное состояние диагностики и хирургического лечения острого панкреатита // СМЖ. 2010. №4-1. С.27-32
[2] Петрунов Андрей Иннокентьевич, Хитрихеев Владимир Евгеньевич, Горбачев Николай Борисович, Гом-божапов Энхэ Зыгбоевич, Очиров Жаргал Баирович Комплексное лечение острого панкреатита // Вестник БГУ. 2010. №12. С.184-187
[3] Баженова Юлия Викторовна, Шантуров Виктор Анатольевич, Бойко Татьяна Николаевна, Бойко Дарья Игоревна, Подашев Борис Иосифович Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2013. №6. С.159-161
[4] Гусейнов А. З., Карапыш Д. В. Острый панкреатит как медикосоциальная проблема в структуре ургентной абдоминальной хирургической патологии // ВНМТ. 2010. №3. С.198-200
[5] Шевляева М. А. Трудности ранней дифференциальной диагностики острого панкреатита // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №3. С.141-144
REAMBERIN'S USE IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS
Stjazhkina S.N., Akimov A.A., Valinurov A.A., Chazov A.A., Koroljov V.K., Matusevich A.E.
Izhevsk state medical academy, Izhevsk, Russian Federation
Annotation. The biochemical indicators ofpatients with the acute pancreatitis (AP) which were on treatment in surgical unit of clinic of faculty surgery of 1 Republican hospital during 2011-2017 are the basis for work. Patients were divided into several groups depending on the received treatment. the 1st group was made by 100 patients with OP which complex treatment was carried out according to the standard scheme the 2nd group made 102 patients with OP which in addition to the standard treatment prescribed the drug "Reamberin ", entered intravenously on 800 ml/days for 8 days. Use of the drug "Reamberin " in complex treatment ofpatients with OP promoted faster depression of indicators as the index of intoxication, the leukocytic index of intoxication, level of molecules of average mass, with stimulation of antioxidatic system, contributed to normalization of a condition of patients. Use the antigipoksantnykh of drugs at acute pancreatitis is pathogenetically reasonable. Certainly, the defining value in endointoxication plays disturbance to production ofpancreatic enzymes, entering in large numbers in a circulatory bed, аутопротеолиз a pancreas, dislocation of intestinal flora in a retroperitoneal fat and by that advance of a multiorgan failure and death. Key words: acute pancreatitis, endogenic intoxication, реамберин, clinic, pancreatonecrosis.
REFERENCES
[1] Pel'c V.A. Sovremennoe sostojanie diagnostik i hirur-gicheskogo lechenija ostrogo pankreatita // SMZh. 2010. №4-1. p.27-32
[2] Petrunov Andrej Innokent'evich, Hitriheev Vladimir Evgen'evich, Gorbachev Nikolaj Borisovich, Gom-bozhapov Jenhje Zygboevich, Ochirov Zhargal Bairovich Kompleksnoe lechenie ostrogo pankreatita // Vestnik BGU. 2010. №12. p.184-187
[3] Bazhenova Julija Viktorovna, Shanturov Viktor Anatol'e-vich, Bojko Tat'jana Nikolaevna, Bojko Dar'ja Igorevna,
Podashev Boris Iosifovich Komp'juternaja tomografija v diagnostike ostrogo pankreatita // Sib. med. zhurn. (Irkutsk). 2013. №6.p.159-161
[4] Gusejnov A.Z., Karapysh D.V. Ostryj pankreatit kak med-ikosocial'naja problema v strukture urgentnoj ab-dominal'noj hirurgicheskoj patologii // VNMT. 2010. №3. p.198-200
[5] Shevljaeva M.A. Trudnosti rannej differencial'noj diagnostiki ostrogo pankreatita // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2013. №3. p.141-144
