CC BY
436
УДК 614.888.5
А.А. Некрасов, О.В. Савельев, В.В. Игонин, В.Н. Головлев
ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН» В КОНТЕКСТЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ
Городская станция скорой медицинской помощи (Тольятти)
Авторы доказывают, что применение противошокового костюма «Каштан» в комплексном лечении, в контексте оказания помощи пострадавшим, с политравмой, осложненной тяжелым, шоком, обеспечивает, щадящую транспортировку пострадавшего, позволяет, стабилизировать системную гемодинамику, продлить «золотой час» (период относительной компенсации), своевременно оказать специализированную хирургическую помощь и. тем. самым, улучшить результаты, лечения.
Ключевые слова: ДТП, политравма, противошоковые мероприятия
APPLICATION OF ANTI-SHOCK SUIT «KASHTAN» IN PREHOSPITAL AND EARLY IN-HOSPITAL MANAGEMENT OF POLYTRAUMA
A.A. Nekrasov, O.V. Saveliev, V.V. Igonin, V.N. Golovlev City Emergency Station, Tolyatti
The authors prove that application of anti-shock suit «Kashtan» in complex treatment of patients with polytrauma complicated, by severe shock provides sparing transportation, stabilizes hemodynamics, prolongs "golden hour' (the period, of relative compensation), makes possible to provide well-timed, specialized surgical assistance and thus to improve outcomes.
Key words: road accident, polytrauma, anti-shock measures
Аварии, техногенные катастрофы и стихийные бедствия, происшедшие в последние годы в России и за рубежом, сопровождающиеся значительными человеческими жертвами, заставляют пересмотреть многие, ставшие традиционными, подходы к организации и оказанию экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях [7]. Характерной особенностью современного травматизма является высокий удельный вес множественных и сочетанных повреждений. Несмотря на пристальное внимание к этой проблеме во всем мире, летальность при множественных и сочетанных повреждениях и инвалидность остаются крайне высокими [2]. Причинами смерти при политравме являются крайне тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения, а также угрожающие жизни последствия и осложнения травмы.
Летальность пострадавших в первые сутки стационарного лечения, четко зависит от скорости доставки их в многопрофильный хирургический стационар и от раннего оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе [1]. В настоящий момент «... система организации своевременного прибытия на место ДТП и оказания медицинской помощи пострадавшим неэффективна», «.доля пострадавших, погибших от ДТП на догоспитальном этапе, составляет 55 % от общего количества погибших» [4].
Главными задачами бригады скорой медицинской помощи при выезде к пострадавшим в ДТП являются выявление и лечение угрожающих жизни последствий травмы, в первую очередь гиповоле-мии и гипоксии и быстрая доставка в многопрофильный хирургический стационар (травмцентр 1-го уровня) для оказания специализированной реанимационной и хирургической помощи [3].
Стандарт медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела, действующий на станции скорой медицинской помощи г. Тольятти, предполагает значительный объем диагностических и лечебных мероприятий, направленных на всестороннюю оценку состояния пострадавших и адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию, временную остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, профилактику аспирации в дыхательные пути, проведение ней-ровегетативной защиты и другую неотложную помощь. С 2008 г. стандарт дополнен противошоковым костюмом «Каштан» (ПШК «Каштан»), который был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского совместно с НПП «Звезда» в 1992 г. Клиническое испытание его проходило в условиях военных действий в Приднестровье и Таджикистане. Опыт применения костюма в России 19 лет.
В Тольятти ПШК «Каштан» впервые начал применяться в 1995 г. на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания помощи пострадавшим с политравмой. В 2002 г. были опубликованы данные о применении ПШК «Каштан» в условиях «скорой помощи» и стационара. С 1995 г. и по сегодняшний день, насчитывается более 200 случаев применения ПШК «Каштан» в Тольятти на догоспитальном и раннем госпитальном этапах [5, 6]. В 2008 г. МУЗ г.о. Тольятти ГССМП закупила дополнительно еще 20 ПШК «Каштан», добавлены в оснащение всех специализированных бригад.
ПШК «Каштан» (рис. 1) , предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и купирования гиповолемического и травматического шока у пострадавших с различного вида травмами.
316
nil niiinm 1111111111 ill 11
Рис. 1. Внешний вид развернутого ПШК «Каштан».
Принцип действия костюма заключается в управляемой внешней пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящий к перераспределению кровотока к вышележащим органам и восстановлению критически сниженного в результате крово-потери и шока артериального давления. Внешнее сдавливание приводит к остановке наружного и внутрибрюшного кровотечения и иммобилизации нижних конечностей и таза. ПШК-1 состоит из пневмобрюк (ножные, тазопоясная и брюшная секции), ПШК-1Д дополнен дистракционной шиной, предназначенной для вытяжения конечностей в случае их перелома.
Система пневмокомпрессии костюма состоит из ножного насоса, манометра, коллектора с четырьмя ответвлениями, заканчивающимися штуцерами белого, желтого, красного и синего цвета (рис. 2).
Рис. 2. Система пневмокомпрессии ПШК.
Штуцеры пневмокамер, подсоединяются к штуцерам ножного насоса, в соответствии с цветом. Желтый и синий — ножные секции, красный и белый тазопоясная и брюшная секции (рис. 3).
Пострадавший укладывается на мягкие носилки (рис. 4), входящие в комплект с ПШК, пневмобрюки застегиваются на текстильные застежки. Подсоединяются штуцеры соответствующего цвета, и с помощью ножного насоса нагнетается давление. Обязательно: измерить артериальное давление пациента, проверить карманы, поверхность тела и конечностей на наличие колюще-режущих предметов, снять с пострадавшего обувь.
Рис. 3. Коннекторы или система соединения пневмокамер с ножным насосом.
Рис. 4. Порядок применения ПШК пострадавшему.
Сначала давление нагнетается в ножные и тазопоясную секции, до 80 — 100 мм рт. ст., брюшную строго по показаниям, до 40 мм рт. ст. При необходимости, накладывается дистракционная шина с дозированным вытяжением с нагрузкой 7—10 кг (имеется шкала). По рекомендациям травматологов, дистракцию проводить только после рентгенологического исследования.
Пациент заворачивается в мягкие носилки, имеются лямочные ручки для переноса пострадавшего (рис. 5). Доставляется в травматологическое отделение, проводится рентгенография и УЗИ, поднимается в операционную, при нестабильном состоянии оперируется в ПШК «Каштан».
Рис. 5. Подготовка к транспортировке пациента.
Показания к применению ПШК «Каштан»:
ПІ І ІІІІІІІІІП I I I I I I I I I I I I I I I I
317
• систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст., сопровождающееся симптомами шока или систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., независимо от причины, служат абсолютными показаниями для применения ПШК, при условии отсутствия противопоказаний;
• травматический шок 2 — 4-й степени при множественных переломах и ампутациях нижних конечностей, переломах костей таза;
• внутренние и наружные кровотечения нижней половины тела: внутрибрюшные кровотечения в результате тупой или проникающей травмы живота; послеродовые, маточные, разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты.
Противопоказания:
• острая дыхательная недостаточность (отек легких, гемопневмоторакс);
• массивные неостановленные кровотечения верхней половины тела;
• выпадение внутренних органов;
• тампонада сердца, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность;
• беременность (из-за угрозы выкидыша).
При наличии противопоказаний, указанных
выше, нельзя надувать только брюшную секцию, ножные и тазопоясную можно.
Таким образом, благодаря ПШК «Каштан», есть возможность продлить время «золотого часа», надежно иммобилизовать пострадавшего, вывести его из шока. Очень важным, является правильная декомпрессия секций костюма. В приемном покое, при необходимости, вместе с пациентом передается ножной насос с манометром и коллекторами, а также «Инструкция по использованию ПШК». Заполняется «Акт передачи ПШК «Каштан» и прикрепляется к карте вызова (рис. 6).
Клинические примеры применения ПШК «Каштан» пострадавшим с политравмой Пример 1
Пострадавшая Ч., 18лет, перебегала федеральную трассу М-5 в неположенном месте, находясь в алкогольном опьянении. Сбита проезжающим грузовым автомобилем, водитель успел сбавить скорость и затормозить, но ударил бампером,
передними колесами совершен наезд на нижние конечности пострадавшей. К моменту приезда ане-стезиолого-реанимационной бригады:леваянижняя конечность пострадавшей под передним колесом автомобиля. Сама пострадавшая заторможена, вялая, момент ДТП помнит плохо. При осмотре: лежит на проезжей части, бледная, влажные кожные покровы, разговаривает тихо. Артериальное давление 60/40 мм рт. ст., пульс — 120 в минуту, слабого наполнения, шоковый индекс по Альговеру—
2. Частота дыхания — 24 в минуту, дыхание везикулярное. Рвано-ушибленная рана лба слева, умеренно кровоточащая. Открытый перелом верхней трети правой голени, перелом правого надколенник.
Помощь: воротник Шанца, катетеризация периферической вены, обезболивание (кетамин 100мг + сибазон 100мг), дексаметазон20мг, инфузия физиологического раствора ^С10,9 % — 800,0. Обработка ран, повязки. Пострадавшая в медикаментозном сне. Левая нижняя конечность освобождена из-под колеса (автомобиль съехал с конечности). При осмотре: множественные открытые переломы костей левой голени, средней трети, в ранах фрагменты костной ткани, кожные лоскуты, сухожилия, мышцы. Раны закрыты стерильной повязкой. Наложен ПШК «Каштан», в ножных секциях давление 80 мм рт. ст., в тазопоясной и брюшной — 30 мм рт. ст. Во время транспортировки пострадавшая проснулась, отмечает тупую боль в нижних конечностях, внутривенно фентанил 100 мг. Также проводилась оксигенотера-пия, инфузия декстрана 400,0, доставлена в травматологическое отделение ГБ № 2 им. В.В. Баныкина г. Тольятти. В приемном покое артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс — 90 в минуту. Диагноз: сочетанная травма, черепно-мозговая травма, сотрясен ие головного мозга, открыты й перелом правого надколенника, открытый перелом верхней трети правой голени, множественные открытые переломы костей левой голени. Травматический шок 3—4-й ст. Алкогольное опьянение.
Пример 2
Пострадавший С., 56лет, в алкогольном опьянении плавал в фарватере р. Волга, предназначенном для маломерных судов. Попал под проплывающий катер, ударился головой об борт, под водой перевернулся, левая нижняя конечность попала под винты. Терял сознание или нет, точно сказать не может. Извлечен из воды на борт катера, доставлен на берег. При осмотре: ссадина височно-теменной области слева. Открытый перелом нижней трети левой голени, в ране видны отломки костей, патологическая подвижность нижней трети голени. Левое бедро увеличено в размерах, деформировано, в ране отломок бедренной кости. Бледные, влажные кожные покровы, стонет, артериальное давление
— 70/40 мм рт. ст., пульс — 110 в минуту, слабого наполнения, шоковый индекс по Альговеру — 1,5. Частота дыхания — 20 в минуту.
Помо щь: воротн ик Шан ца, катетер изация периферической вены, начата инфузия физиологического раствора ^С10,9 % — 800,0 (струйно), внутривенно введен морфин — 10 мг. Обработка ран, давящие по-
Приложение № 2 к приказу МУЗ ГССМП г.о.Тольятти от 10.11.2008 № 191
АКТ
передачи противошокового костюма ПШК-1 «Каштан»
«__»________20_____года в_____ПШК-1 «Каштан»
передан бригадой №________с пациентом_________________
______________________________(№ вызова_______________)
ответственному врачу__________________________________
городской больницы____________________________________
Подпись руководителя бригады СМП
Подпись врача стационара
Рис. 6. Образец акта передачи ПШК «Каштан».
318
піі іимімтіїї її її її її ііі її
вязки. Наложен ПШК «Каштан», в ножных секциях давление 100 мм рт. ст., в тазопоясной и брюшной 40 мм рт. ст. Доставлен в травматологическое отделение ГБ № 2 им. В.В. Баныкина г. Тольятти, в приемном покое артериальное давление 130/100 мм рт. ст., пульс — 90 в минуту. Диагноз: сочетанная травма, черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Открытый перелом средней трети левого бедра. Открытый перелом костей левой голени. Травматический шок 2—3-й ст., алкогольное опьянение.
Пример 3
Пострадавший Д., 25лет, обнаружен посторонними под балконом, лежал на газоне, на животе, стонал, обстоятельства травмы точно не известны. На 6-м этаже дома раскрыты окна. При осмотре: лежит на животе, голова ротирована влево, контактный, вялый, момент падения на землю не помнит, жалуется на боль в шейном отделе позвоночника, пояснице, животе. Наложен воротник Шанца, перевернут на спину. На лбу ссадины. Бледные, сухие кожные покровы, артериальное давление 40/0(?), пульс — 120 в минуту, нитевидный. При пальпации живота стонет, напряжение мышц передней брюшной стенки над лоном, в правой подвздошной области. Осевая нагрузка на кости таза положительная, гематома в области гребня правой подвздошной кости. Частота дыхания —18—20 в минуту, дыхание везикулярное, вы-слуш ивается по всем полям, пальпация грудно й клетки безболезненная. Шоковый индекс по Альговеру — 3.
Помощь: установлены периферический и центральный венозные катетеры, обезболивание (фен-танил 100 мг), наложен ПШК «Каштан», в ножных секциях давление 120 мм рт. ст., в тазопоясной и брюшной 40 мм рт. ст. Начата инфузия физиологического раствора ^С1 0,9% — 800,0. Артериальное давление — 80/60 мм рт. ст., пульс — 100 в минуту, оксигенотерапия, раствор дексаметазона 20 мг, ин-фуз ия раствора декстрана 400,0. Доставлен в травматологическое отделение ГБ № 5г. Тольятти: в приемном покое артериальное давление — 100/70 мм рт. ст., пульс — 90 в минуту. Диагноз: сочетанная травма (кататравма), черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, тупая травма живота, перелом костей таза. Травматический шок 3—4-й ст.
ВЫВОДЫ
1. Применение противошокового костюма «Каштан» в комплексном лечении, в контексте оказания помощи пострадавшим с политравмой, осложненной тяжелым шоком, обеспечивает щадящую транспортировку пострадавшего, позволяет стабилизировать системную гемодинамику, продлить «золотой час» (период относительной компенсации), своевременно оказать специали-
Сведения об авторах
зированную хирургическую помощь и тем самым улучшить результаты лечения.
2. Изучается возможность применения противошокового костюма «Каштан» при шоках другой этиологии.
3. Включение противошокового костюма «Каштан» в стандарт медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела, позволяет усилить противошоковые мероприятия при политравме с доминирующими абдоминальными, скелетными и позвоночно-спинальными повреждениями
4. Рекомендуем проводить мастер-классы по применению противошокового костюма «Каштан» в стационарах и на медицинских конференциях, акцентируя внимание на процессе снятия (декомпрессии) костюма, т.к. преждевременно и неправильно выполненная декомпрессия противошокового костюма вызывает срыв компенсаторных механизмов, развитие необратимого декомпенси-рованного шока.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуманенко Е.К. и др. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестник хирургии. — 2003. — № 4. — С. 43 — 48.
2. Колесников В.В., Котельников Г.П., Ле-скин А.С., Онищенко Н.С. Тактика хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота // Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 2-3. - С. 20-25.
3. Колесников В.В. и др. Догоспитальный этап
- важный резерв улучшения исходов лечения политравм // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: матер. межрегион. конф. - Тольятти, 2009. - С. 59-62.
4. Постановление правительства РФ от 20.02.2006 № 100 «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах».
5. Савельев О.В., Игонин В.В., Некрасов А.А., Головлев В.Н. Догоспитальное применение противошокового костюма «Каштан» при политравме // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: матер. межрегион. конф. -Тольятти, 2010. - С. 225-226.
6. Савельев О.В., Некрасов А.А., Головлев В.Н. Дорожно-транспортная политравма в г.о. Тольятти 2006-2008 гг. Применение ПШК «Каштан» при политравме // Врач скорой помощи. - 2010. -№ 1. - С. 18-23.
7. Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях. - СПб.: Фолиант, 2003. - 248 с.
Некрасов Анатолий Анатольевич - врач анестезиолог-реаниматолог Городской станции скорой медицинской помощи (445050, Самарская область г.о. Тольятти, ул. Жилина, 29; тел.: +79023395147; e-mail: nekras.tol@mail.ru)
Савельев Олег Васильевич - кандидат медицинских наук, главный врач Городской станции скорой медицинской помощи (445050, Самарская область г.о. Тольятти, ул. Жилина, 29; тел.: (848) 248-69-78)
Игонин Владимир Валентинович - врач анестезиолог-реаниматолог Городской станции скорой медицинской помощи (445050, Самарская область, го. Тольятти, ул. Жилина, 29; тел.: 8848224з2б1)
Головлев Виктор Николаевич - врач анестезиолог-реаниматолог Городской станции скорой медицинской помощи (445050, Самарская область, го. Тольятти, ул. Жилина, 29)
ПІІ llllllim I I I I I I I I I I III I I I
319
