CC BY
24
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 617.52/53-002+615.83
ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННЫХ ПОТОКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
H.A. Аидрюшенкова, Е.В. Кузьмина
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Количество больных с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюст-но-лицевой области постоянно растет. Ведущим звеном в лечении такой категории больных является вскрытие гнойного очага и хирургическая обработка гнойной раны с целью удаления некротизированных тканей и микрофлоры, вызвавшей воспалительный процесс.
Развитие плазменных технологий открыло новые возможности для совершенствования техники хирургической обработки гнойной раны. Так, в 1978 году инженером-исследователем А. С. Бересневым была создана первая плазменная медицинская установка - СУПР-М, работающая на инертном газе аргоне [2]. Экспериментальные исследования, проведенные нами и рядом других учёных, показали, что плазменный поток аргона обладает высоким бактериостатическим и бактерицидным действием за счёт содержания в нём большого количества ультрафиолетовых лучей, озона, заряженных частиц.
Материал
Нами обследовано 110 больных с одон-тогенными флегмонами одного и нескольких клетчаточных пространств лица и шеи, находившихся на лечении в отделении че-люстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы. Среди наблюдавшихся больных мужчин было 68 (61,8%), женщин - 42 (38,2%). Возраст больных колебался от 19 до 67 лет. При поступлении в отделение пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование, предоперационная подготовка. По
В последние годы был создан универсальный аппарат нового поколения «скальпель-коагулятор-стимулятор «ПЛАЗОН», позволяющий получать воздушную плазму, которая является генератором монооксида азота (N0). N0 является универсальным регулятором разнообразных биологических процессов в организме человека, как в норме, так и при патологии |1|. Экспериментальным путем был обнаружен дефицит эндогенного оксида азота в тканях гнойных ран, устраняемый либо введением доноров N0, либо его экзогенной доставкой. Способ локального подведения экзогенного оксида азота к тканям получил название Г\Ю-терапия [3, 4]. Всё это послужило поводом для использования плазменных потоков в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-ли-цевой области и шеи.
Цель исследования: оценить эффективность применения плазменных потоков в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области.
и методы
способу местного лечения гнойной раны все больные были распределены на 3 группы.
В 1-ю группу вошли 40 пациентов, в комплексном лечении которых использовалась аргоновая плазма для обработки гнойной раны по разработанной нами методике. После вскрытия гнойного очага и обработки его раствором антисептика рана высушивалась, края её разводились тупыми крючками, и с расстояния 15 см в течение 3-5 минут вся раневая поверхность обрабатывалась расфокусированным
36
Нестник Смоленской Медицинской Академии №2, 2007
плазменным потоком аргона с помощью плазменной хирургической установки СУПР-М. Затем раневая полость дренировалась полихлорвиниловой трубкой и накладывалась повязка с антисептиком. Полный курс лечения состоял из 5~7 сеансов.
2-ую группу составили 40 человек, в комплексное лечение которых была включена обработка гнойной раны воздушно-плазменным потоком с помощью аппарата «ПЛАЗОН» по разработанной нами методике. После вскрытия гнойного очага и обработки его раствором антисептика раневая поверхность обрабатывалась в режиме щадящей коагуляции с помощью манипулятора-коагулятора с расстояния 15 см до появления нежной коагуляционной пленки продолжительностью 5-7 секунд на 1 сма раневой поверхности. Суммарное время воздействия соответствовало общей площади раны. По мере очищения раны от некротических тканей (2-3 суток) применяли воздушно-плазменный поток в режиме МО-терапии с помощью манипулятора-стимулятора. Расстояние от сопла плазмотрона до тканей составляло 7,0-8,0 см, время экспозиции 8—10 секунд на участок раны площадью 1,0 см2. Суммарная продолжительность воздействия соответствовала общей площади раны. В среднем на курс лечения больные получали 1-2 процедуры щадящей воздушно-плазменной коагуляции и 5-7 процедур ГТО-терапии.
3-ю контрольную группу составили 30 человек, у которых применялись традиционные методы местного лечения гнойной раны (ежедневные промывания раны ан-
тисептиками и ЭП УВЧ № 7-10 на зону воспаления). Исследуемые выборки были репрезентативны в отношении пола, возраста больных и наличия сопутствующей патологии.
Эффективность лечения оценивалась на основании общего состояния больного, динамического клинического наблюдения за раневым процессом, учитывались сроки стихания воспалительной реакции - гиперемии, отека окружающих тканей, болевого симптома, сроков очищения и гранулирования раны, появление краевой эпителизации, закрытия раны швами. Для объективного наблюдения за течением раневого процесса проводили цитологическое изучение раневых мазков-отпечатков, бактериологическое исследование раневого экссудата. Забор материала для этих исследований производили у всех 110 больных на 1-е, 3-й сутки и перед закрытием раны швами.
Результаты клинико-лабораторных методов исследования были подвергнуты статистической обработке при помощи ЭВМ и универсального пакета «Statgrapfics Plus v. 5.1.». Применялись методы параметрической (парный и непарный критерий Стью-дента) и непараметричеокой статистики (U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона). Производили расчет средней арифметической величины - М, средней ошибки - m и доверительного коэффициента - р. Различия сравниваемых выборок считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной и более 95% (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Клинические наблюдения выявили существенные различия в динамике течения гнойно-воспалительного процесса у больных 1-й, 2-й и контрольной групп. Нормализация температуры тела у пациентов 1-й группы происходила на 2,3±0,4 сутки, у пациентов 2-й группы на 2,0±0,13 сутки, а в группе сравнения через 4Д±0,4 сутки (р<0,05). Все больные 1-й и 2-й групп отмечали после плазменного воздействия значительное облегчение и уменьшение болей. Так, полное купирование болевого симптома происходило у пациентов 1-й группы
в среднем через 1,8±0,4 сутки, у больных 2-й группы - к концу 1,29±0,16 суток, тогда как в контрольной группе это происходило через 4,9±0,6 суток (р<0,05).
При использовании плазменных потоков было отмечено более быстрое стихание острого воспалительного процесса. Так отек и инфильтрация мягких тканей в области раны у пациентов 1-й и 2-й групп купировались в среднем на 3-4 дня раньше по сравнению с пациентами контрольной группы. Кроме того, было отмечено, что у больных 1-й и 2-й групп уже
H.A. Андрюшенкова, E.B. Кузьмина
37
на 3-й сутки рана практически очищалась от гнойно-некротических масс, прекращалась экссудация и появлялись грануляции, что позволяло накладывать этой ка-
тегории пациентов ранние вторичные швы. У больных контрольной группы рана очищалась в среднем только к 7-м суткам (табл. 1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика изменения основных клинических параметров течения раневого процесса у больных сравниваемых групп па суткам
Клинические параметры Сравниваемые группы (М±т)* сутки
1-я группа п=40 2-я группа п=40 3-я группа п=30
Купирование перифокального отека 2,35+0,21* 1,48+0,16** 3,15+0,20***
Купирование инфильтрации мягких тканей 3,74+0,12* 3,48*0,17** 6,81±0,41***
Очищение раны от некротических тканей 3,8710,3* 3,67*0,13** 6,35+0,22***
Начало гранулирования 3,7+0,18* 3,67+0,14** 6,38+0,24***
Появление краевой эпителнзации 3,32+0,22* 2,62+0,16** 4,96+0,29***
* - различия показателей достоверны по сравнению с показателями 2-й группы (р<0,05); ** - различия показателей достоверны по сравнению с показателями 3-й группы (р<0,05); *** - различия показателей достоверны по сравнению с показателями 1-й группы (р<0,05).
Результаты клинических наблюдений сочетались с данными цитологических исследований. На первые сутки цитограммы у больных всех групп мало отличались и характеризовались дегенеративным типом клеточной реакции. Уже на 3-е сутки были выявлены различия в динамике цитологических показателей. Так количество нейт-рофилов с признаками дистрофических нарушений в мазках-отпечатках у больных 1-й группы составило в' среднем 1,2%, 2-й группы - 1,8%, а у больных контрольной группы - 22,4%. Одновременно с этим наблюдался рост количества макрофагов. В 1-й группе больных они составляли 12%, во 2-й группе - 13,4%, в то время как в контрольной группе - 4,2%. Так же значительные различия наблюдались в динамике количества фибробластов в сравниваемых группах. У больных 1-й группы их количество возрастало до 8%, во 2-й группе до 8,9%, в группе сравнения их было лишь 2,3% (рис. 1).
Данные, полученные при цитологическом исследовании мазков-отпечатков, убедительно свидетельствуют о том, что под влиянием плазменных потоков происходит активизация репаративного процесса с ускорением очищения раны, ростом и созреванием грануляционной ткани.
Анализ бактериограмм на 1-е сутки после операции показал, что микробный пейзаж раневого отделяемого был разнообра-
пшена тис нейгрофн/ъныв пвйнирты
И1 группа_■ 2 группа а 3 группа ~|
Рис. 1, Основные показатели цитограмм у
больных сравниваемых групп на 3-й сутки
зен. Анаэробные ассоциации составили 44%, в 43% случаев высевались различные штаммы стафилококка, 13% приходилось на долю других видов микроорганизмов. При проведении динамического бактериологического контроля было выявлено, что у больных 1-й и 2-й групп уже на 3-й сутки было зарегистрировано отсутствие роста раневой микрофлоры в 80% наблюдений, при этом все выросшие колонии бактерий количественно характеризовались I степенью роста. У пациентов контрольной группы в этот же срок было выявлено отсутствие роста микроорганизмов только в 30% наблюдений. В количественном отношении выросшие колонии в 78,210,32% случаев характеризовались III-IV степенью роста, в 8,7+0,34% случаев -II степенью роста, в 13,1+0,26% - I сте-
38
Вестник Смоленской Медицинской Академии №2, 2007
пенью роста, что статистически значимо отличалось от этих показателей больных 1-й и 2-й групп (р<0,05).
К 5-м суткам все посевы раневого отделяемого больных, получавших расфокусированный плазменный поток аргона и NO-терапию, были отрицательными. Тогда как у больных, получавших стандартное местное лечение гнойной раны, даже на 7-е сутки у 47% обследованных пациентов было выявлено наличие жизнеспособной микрофлоры в раневом экссудате, при этом 46,6+0,31% культивированных бактерий имели III степень роста, 32,8±0,26% - II степень, остальные 20,6±0,22% характеризовались I степенью роста, что с высокой степенью достоверности отличалось от показателей больных основной группы на 5-е сутки (р<0,05).
Эти данные свидетельствуют о выраженных бактерицидных свойствах плазменных потоков и полностью соответствуют сро-
кам прекращения гнойной экссудации и очищения раны у обследуемых больных.
Быстрое купирование воспалительного процесса, очищение раны от некротических тканей, прекращение экссудации, развитие грануляционной ткани, регенераторный тип цитограмм, отсутствие роста раневой микрофлоры на фоне плазменного воздействия создавало благоприятные условия для закрытия раневой поверхности в короткие сроки. Так, у больных 1-й группы были наложены ранние вторичные швы в среднем на 6,02±0,14 сутки, у пациентов
2-й группы - на 5,35±0,17 сутки (р<0,05), что достоверно отличается от показателей контрольной группы больных в среднем на
3-4 суток (табл. 2). В результате этого продолжительность стационарного лечения больных 1-й и 2-й групп сократилась в среднем на 4,0~4,9 койко-дня, по сравнению с больными, получавшими стандартное местное лечение гнойной раны (р<0,05).
Таблица 2.
Сравнительная характеристика результатов лечения больных сравниваемых групп
Клинические параметры Группы Сроки наложения швов на рану по суткам (М+ш)* Продолжительность стационарного лечения в сутках (М+т)*
1-я группа п 40 б,02±0,14* 7,810,32»
2-я группа 0=40 5,35+0,17** 6,95+0,26**
3-я группа п -30 8,96i0,27*** 11,85±0,45***
* - различия показателей достоверны по сравнению с показателями 2-й группы (р<0,05); ** - различия показателей достоверны по сравнению с показателями 3-й группы (р<0,05), *" - различии показателей достоверны по сравнению с показателями 1-й группы (р<0,05).
Заключение
Проведенные исследования показали, что у больных с флегмонами лица и шеи, в комплексное лечение которых входила обработка гнойного очага плазменными потоками, значительно сокращаются все фазы течения воспалительного процесса, что позволяет наложить вторичные швы на рану в среднем на 3-4 дня раньше, чем в группе сравнения. Это приводит к предотвращению развития госпитальной инфекции, к сокращению сроков выздоровления с хорошим косметическим эффектом, что позволяет рекомендовать
данные методики лечения для широкого внедрения в клиническую практику.
Кроме этого, установлено, что аппарат «Плазон» имеет целый ряд преимуществ по сравнению со своим предшественником, плазменной хирургической установкой типа СУПР-М. Во-первых, рабочим газом в аппарате «Плазон» служит атмосферный воздух, что не требует дополнительного оборудования и заправки газовых баллонов дорогостоящими газами (аргоном или гелием). Во-вторых, аппарат может работать сразу в нескольких режимах (хирургичес-
В.II. Воровой, В.О. Барановский
39
ком и терапевтическом), что значительно расширяет его функциональные возможности. В-третьих, имея малые габаритные размеры и вес, аппарат является переносным, что позволяет с успехом приме-
нять его как в условиях операционной или перевязочной хирургического стационара, так и на амбулаторном приеме в условиях поликлиники.
Литература
1. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестник Российской академии наук. 2000. №4. С. 3-8.
2. Забросаев B.C. Использование плазменного скальпеля в хирургии. Смоленск, 1995. 36 с.
3. Липатов К.В. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия), в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия. 2002. №2. С. 41-43.
4. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине / Под ред. СВ. Грачева. М.: Русский врач, 2001. 192 с.
УДК 616.716.46-001.5
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕТОДОМ ОСТЕСИНТЕЗА С РЕПЛАНТАЦИЕЙ
В.Н. Боровой, В.О. Барановский
ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница»
Переломы мьпцелкового отростка относятся к числу распространенных и встречаются в 9~36% случаев переломов нижней челюсти Ц, 3, 4, 5].
Вопрос выбора рационального метода лечения при переломах мьпцелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков до настоящего времени остается актуальным.
Тактика при этом зависит от локализации перелома, характера смещения отломков, а также от давности полученной травмы.
Целью настоящего исследования явилось изучение результатов лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти методом остеосинтеза с реплантацией.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились больные с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, получавших хирургическое лечение в отделении челюстно-
лицевой хирургии СОКЕ в течение 6-ти последних лет.
В период с 2001 по 2006 годы прооперировано 74 больных, что составило 23% об-
Таблииа 1.
Количественные показатели различных способов осгеосинтеза мыщелкового отростка
нижней челюсти с 2001 по 2006 гг.
Способ хирургического лечения 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Всего
М нни пластина 2 3 7 8 3 2 25
Спица Киршнера 5 6 ] 5 2 2 21
Проволочный ШОВ 2 - 1 1 _ _ 4
Удаление головки мыщелкового отростка 2 1 2 1 4 - 10
Реплантация мыщелкового отростка 3 1 2 6 1 5 18
Имплантация мыщелкового отростка 1 - - - - - 1
