CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617 - 089.844:612.67
ПЛАЗМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А
A.M. Шулутко , Э.Г. Османов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Обобщен опыт лечения пожилых пациентов с обширными гнойно-некротическими ранами и флегмонозно-некротической формой рожи, разделенных на две группы, которые различались только способом местного лечения. Пациенты контрольной группы пролечены по стандартам ОМС. У пациентов основной группы на заключительном этапе традиционной некрэктомии раневую поверхность обрабатывали потоком плазмы. Плазменная технология позволила значительно улучшить результаты комплексного лечения инфекций мягких тканей: ускорила темпы очищения и последующей репарации ран, сократила срок лечения, а также потребность медикаментов и перевязочного материала.
Ключевые слова: плазменные потоки, обширная гнойная рана, флегмонозно-некротическая рожа, пожилой возраст Key words: laser surgery, necrotic erysipelas, septic wound
Продолжающееся старение населения современной России — один из факторов высокого уровня заболеваемости хирургическими инфекциями мягких тканей. Традиционные лечебные мероприятия у пациентов пожилого возраста не всегда позволяют адекватно справиться с поставленной задачей, особенно при тяжелых на-гноительных процессах [9,10,15]. Новейшие тактические концепции (ранняя радикальная некрэктомия), равно как антисептики и антибиотики последних поколений пока также ощутимо не влияют на сложившуюся ситуацию, вы-
1 Шулутко Александр Михайлович, д-р мед. наук, заведующий отделением факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова. Тел.: 8-499-245-37-35.
нуждая клиницистов прибегать к дополнительным физико-химическим методикам локального воздействия на патологический очаг [3,6,12]. Среди последних заслуженной популярностью пользуется плазменная технология.
Многочисленные исследования, посвященные использованию плазменных потоков в хирургической практике, свидетельствуют о таких их преимуществах, как практически бескровное рассечение и иссечение некротизированных тканей; гемостаз и качественная стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря биостимулирую-щему эффекту молекул экзогенного оксида азота воздушно-плазменной струи [1,4,7,13,16].
На сегодняшний день продолжается изучение эффективности данного вида хирургической энергии в разных клинических ситуациях. Представляется интересной оценка возможностей плазменной технологии при лечении лиц преклонного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы обобщили опыт комплексного лечения 137 пожилых пациентов (85 женщин и 52 мужчины), пролеченных в клинике факультетской хирургии № 2 ММА им. И.М. Сеченова (ГКБ № 61 Москвы) за период 2004—2008 гг. В исследование были включены только лица с тяжелыми формами инфекций мягких тканей, такими, как обширные гнойно-некротические раны и флегмонозно-некро-тическая форма рожи, поскольку при небольших банальных гнойниках, как показывают многолетние наши наблюдения и данные литературы, качественная медицинская помощь пожилым больным не представляет особых затруднений. В зависимости от нозологической формы все наблюдения были распределены в две серии, в каждой из которых формировали основную и контрольную группы (табл. 1).
Клинические группы репрезентативны по тяжести основного заболевания и демографическим показателям. Возраст пациентов 60—82 года, в среднем 68,7 ± 2,6 года. Все они были госпитализированы в экстренном и срочном порядке либо переведены из других отделений клиники и стационаров в связи с развитием основного заболевания либо послеоперационных гнойных осложнений. Самой частой локализацией процесса были нижние конечности (93 наблюдения — 67,9%).
Во всех случаях площадь очага инфекции пре-2 2 вышала 50 см (70—510 см , в среднем 260 ±
± 10,5 см ), тем самым подпадая под общеприня-
Примечание. * Общепринятое лечение. ** Применение плазменной технологии.
тое определение «обширная гнойная рана» [5,9]. Согласно классификации D. Ahrenholz (1991), «глубина» мягкотканой деструкции соответствовала II—IV уровням, при этом в большинстве случаев (115 — 83,9%) был II уровень — гнойно-некротический процесс локализовался в пределах подкожной жировой клетчатки. У всех госпитализированных отмечены отчетливые клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). При этом в 107 (78,1%) наблюдениях SIRS был выраженным (3 или 4 установленных признака). 24 (17,5%) пациента поступали с тяжелым сепсисом, органо-системными дисфункциями (11 балла по шкале SOFA), 3 (2,1%) пациента в возрасте 62, 77 и 80 лет — с картиной септического шока.
Сопутствующие заболевания у 100% пациентов были однородными в обеих группах, чаще сердечно-сосудистые, преимущественно ИБС и гипертоническая болезнь (47%), что в целом соответствует неблагоприятной эпидемиологической обстановке на сегодняшний день в России. Далее по частоте — поражение органов желудочно-кишечного тракта (32%) и сахарный диабет (18%). Нередко в ходе обследования диагностировали несколько соматических болезней, в большинстве случаев требовавших безотлагательной медикаментозной коррекции. Примерно в 36% случаев (всего 50 из 137) число таковых у одного субъекта составляло 3 и более.
Энергичное общее лечение включало инфузион-но-дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, десенсибилизирующие средства, ультрафиолетовое облучение крови, полноценное сбалансированное питание, физиотерапию и др. Неотложные мероприятия во всех случаях инфекции, которые осложнились тяжелым сепсисом и септическим шоком, начинали в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основой лечебной тактики считаем адекватную хирургическую санацию гнойно-некротического очага в срочном порядке и только под общим обезболиванием. Клинические группы различались только способом местного лечения. В контрольной группе (n = 49) пожилые пациенты были пролечены согласно медико-экономическим стандартам ОМС (некрэктомия, в том числе этапная, с помощью обычных стальных инструментов; дальнейшее местное лечение ран с применением растворов антисептиков и поликомпонентных мазей на водорастворимой основе типа «Левомеколь»).
В основной группе (n = 88) на заключительном этапе традиционной некрэктомии раневую поверхность обрабатывали потоком плазмы в режиме дис-секции (резки) и бесконтактной термокоагуляции.
Таблица 1
Общая характеристика клинического материала
Группа
Заболевание контрольная* основная** Всего
Обширные гнойно-некротические раны 16 25 41
Рожа (флегмонозно-некротическая форма) 33 63 96
Итого 49 88 137
Источник «высоких» энергий — отечественные плазменные установки последнего поколения: «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» (мощность — 2,5 кВт, рабочий газ — аргон) и воздушно-плазменный аппарат «Плазон» (мощность — 0,5 кВт, рабочий газ — атмосферный воздух). В послеоперационном периоде проводили сочетанную (метахронную) плазменную обработку потоком аргоновой и воздушной плазмы только в режиме стимуляции. Очередность воздействия различными по источнику потоками плазмы принципиального значения не имела. Термическое поражение мягких тканей при этом было полностью исключено, поскольку температура потоков, подаваемых на рану, не превышала 40°С. Продолжительность обработки зависела от площади патологического очага, составляя в среднем 15 с
1 2
на одну зону площадью в 1 см при аргоноплазмен-ной стимуляции и до 10 с на зону в 2 см2 в ходе NO-терапии. По завершении процедур раны рыхло тампонировали с мазью «Левомеколь».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ результатов показал, что высокотемпературная плазменная струя в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционную некрэктомию, обеспечивая ускоренное очищение очага от гнойно-некротических масс, стерилизацию раны и гемостаз за счет коагуляции сосудов диаметром до 1 мм. Развитие грануляций и начало краевой эпителизации в основной группе на фоне дистанционного плазменного воздействия (режим терапии) происходило на 5—7 сут раньше, чем в контрольной (табл. 2).
Динамика макроскопических изменений подтверждалась данными цитологического и гистологического исследования. В мазках—отпечатках наблюдали существенное уменьшение содержа -ния лейкоцитов при более быстром снижении дистрофически измененных и распадающихся нейтрофилов. Морфологически уже к 8—9-м суткам отмечалось постепенное усиление макрофа-гальной реакции и пролиферации фибробластов, новообразование капилляров, рост полноценной грануляционной ткани (12—16-е сутки). Все это обусловлено одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов (экзогенный оксид азота, ультрафиолетовое излучение, озон, физиотерапевтическое действие ионизированных потоков) на тканевой кровоток по всей зоне очага инфекции.
Вследствие выраженной сорбционной способности обугленного слоя тканей после комбинированной некрэктомии с использованием «высоких» энергий существенно сокращалась раневая экссудация и быстрее купировалось пе-рифокальное воспаление (табл. 2). Разумеется, указанные положительные сдвиги не могли не отразиться на динамике ряда важных клинических показателей (табл. 3).
Таблица 2
Показатели раневого процесса при различных методах лечения
Группа Р
Показатели контрольная (п = 49) основная (п = 88)
Очищение раны, сут 9,9 ± 0,8 4,9 ± 0,4 <0,05
Появление грануля- 10,8 ± 1,0 5,2 ± 0,5 <0,05
ций, сут
50% — гранулирова- 15,0 ± 1,7 8,9 ± 1,4 <0,05
ние раны, сут
100% — гранулирова- 19,1 ± 0,8 12,0 ± 1,1 <0,05
ние раны, сут
Начало краевой эпите- 14,3 ± 2,0 7,9 ± 1,5 <0,05
лизации, сут
Скорость заживления по тесту Л.Н. Поповой (1942) к 14-м сут кам,% 2,9 ± 0,4 3,8 ± 0,5 <0,05
Купирование перифо- 22,1 ± 2,8 16,3 ± 1,4 <0,05
кального воспаления,
сут
Таблица 3
Клинические данные при различных методах местного лечения
Группа
Параметры Р
контрольная основная
п = 49 п = 88
Интраоперационная 310 ± 30 235 ± 10 <0,01
кровопотеря, мл
Число этапных некрэк- 4,0 2,6 <0,05
томий, среднее
Продолжительность опе- 14,6 ± 4,4 18,9 ± >0,05
рации, мин 3,0
Срок купирования лихо- 9,0 ± 0,7 5,2 ± 0,5 <0,05
радки, сут
Срок купирования боле- 12,8 ± 0,4 8,2 ± 0,4 <0,05
вого синдрома, сут
стационар- 35,8 24,4 <0,05
Срок лече- ный этап
ния суг амбулатор- 18,5 11,6 <0,05
ный этап
Изучение динамики раневого процесса при гнойно-некротических осложнениях рожи показало, что для общепринятого лечения характерно медленное очищение ран — в среднем на 12,6 сут. Наступление репаративной фазы было несколько запоздалым, а процессы грануляции и эпителизации протекали вяло вследствие более выраженных, чем при других клинических вариантах этой инфекции, микроциркулятор-ных расстройств в патологическом очаге, о чем сообщают и другие авторы [2,8,11,14]. Тем не менее по основным параметрам раневого процесса основная группа опережала контрольную в 1,5-2,2 раза (р < 0,05).
При исследовании транскутанного напряжения кислорода в перифокальной зоне к 14-м суткам на фоне регулярной сочетанной плазменной обработки (аргоноплазменная стимуляция + N О-терапия) отмечен его подъем в 7-8,5 раза по сравнению с исходным, в контрольной группе — в 5,6 раза (р < 0,05). Нормализация стандартных лабораторных показателей ( лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень лейкоцитов, мочевины, креатинина в крови и др.) также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это объяснимо ускоренным течением всех фаз раневого процесса, следовательно, ускоренной ликвидацией гнойно-некротического очага как источника массивных белковых потерь.
Микробиологические исследования в динамике доказали высокую эффективность санации гнойной раны с помощью плазменной технологии, бактериальный титр раневого отделяемого с первых суток послеоперационного периода не превышал общепринятый критический (<10 микробных тел на 1 г ткани очага). Плотная пленка термокоагуляционного некроза после высокоэнергетической диссекции не позволяла гноеродной микрофлоре проникать с поверхности обширной раны в глубокие слои мягких тканей. К тому же все раны после не-крэктомии дополнительно санировались потоком плазмы в режиме стимуляции. Стабильно безопасный уровень микробной обсемененнос-ти при общепринятом лечении ран достигался лишь к 8—9-м суткам (2,9 • 104 ± 10 микробных тел на 1 г ткани, р < 0,05).
К очевидным преимуществам плазменной технологии, наряду с многопрофильным лечебным воздействием на гнойный очаг, следует отнести широкие возможности комбинированной терапии (в том числе принципиально иными средствами местного лечения), хорошую переносимость процедур, отсутствие непосредственного физического контакта и необходимости в каком-либо лабораторном контроле. В отличие от других физико-химических методик, не требуется привлечения дополнительных устройств и приспособлений; отсутствует потребность в особых (трудоемких) способах стерилизации рабочей части и средствах защиты пациента и медицинского персонала. Поскольку генерация физической плазмы происходит внутри плаз-матрона, то никакого электромагнитного воздействия на тело пациента не оказывается. Это особенно важно для больных с кардиальной патологией с имплантированным водителем ритма сердца.
Благодаря применению плазменной технологии удалось снизить общую летальность примерно в 2,6 раза: 2,3% в основной группе (2 пациента) и 6,1% в контрольной (3 пациента). Средний возраст погибших составил 76,4 года (70—80 лет), площадь гнойно-некротического очага во всех наблюдениях превышала 300 см2. Исходное состоянии этих пациентов расценивали как крайне тяжелое (SIRS4, полиорганная недостаточность 14 баллов по шкале SOFA). В их числе двое из трех, поступавших с клинической картиной септического шока. Из сопутствующих заболеваний решающее значение имели ИБС (2 наблюдения), сахарный диабет (3 наблюдения), цирроз печени (1). Во всех подобных ситуациях тяжелое общее состояние, запредельная эндогенная интоксикация, нарушения в различных звеньях системного гомеостаза (на фоне декомпенсации соматических заболеваний) предопределяли безуспешность лечебных мероприятий локальной направленности, в том числе инновационных методик. В 1 (2%) наблюдении контрольной группы, несмотря на энергичные комплексные мероприятия, мы были вынуждены выполнить ампутацию бедра в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса.
Благодаря использованию плазменной энергии в различных режимах в основной группе подготовка гранулирующих ран к восстановительным вмешательствам сокращалась на 5—7 дней по сравнению с контрольной группой (p < 0,05), составив в среднем 17,8 ± 1,5 сут. (16—20 сут). Традиционное местное лечение (растворы антисептиков, мазевые повязки) сравнительно медленно стимулировало раневой процесс, что, в свою очередь, удлиняло срок до выполнения аутодермопластики и других пособий: к 21 — 26-м суткам от начала лечения (в среднем 23,4 ± 2,1 сут).
ВЫВОДЫ
Плазменная технология значительно улучшает результаты комплексного лечения тяжелых хирургических инфекций мягких тканей у пациентов пожилого возраста. Ее применение в различных режимах позволяет существенно ускорить темпы очищения и последующей репарации обширных постнекрэктомических ран, уменьшить степень микробной контаминации. Сокращение общего срока лечения, а также потребность в меньшем количестве медикаментов и перевязочных материалов в ходе внедрения инновационной методики в клиническую практику в конечном итоге должно иметь ощутимое экономическое значение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. Плазменная хирургия. М., 1995.
2. Гейниц A.B., Дербенев В.А., Толстых М.П., Воронов К.Е. Комплексное лечение рожи с использовани-
ем физических и физико-химических методов. М.: Научный мир, 2006.
3. Давыденко А.В. Обоснование тактики хирургического лечения глубоких флегмон бедра. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2004.
4. Жиляев Е.Г., Хрупкин В.И., Марохонович Л.А., Кудрявцев Б.П. Перспективы применения воздушно-плазменных потоков в медицине. // Военно-медицинский журнал. 1998. № 6. С. 46-49.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М., 1990.
6. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Емельянов А.Ю., Канорский И.Д. Использование физических методов в лечении гнойных ран // Хирургия. 2001. № 10. С. 56-61.
7. Нигматзянов С.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2004.
8. Степанкина Е.Л. Хирургическая тактика и изменение состояния системы гомеостаза у больных с осложненными формами рожи. Автореф... дис. канд. мед. наук. Саратов, 2004.
9. Федоров В.Д., Светухин А.М. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: Миклош. 2007.
10. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей - старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. 2003. Том 1. № 1. С. 4-21.
11. Anaya D., McMahon K., Nathens A., Sullivan S., Foy H., Bulger E. Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections // Arch. Surg. 2005. Vol. 140. № 2. P. 151-157.
12. Chapnick E., Abter E. Necrotizing soft-tissue infections // Infect. Dis. Clin. North. Amer. 1996. Vol. 10. № 4. P. 835-855.
13. Glover J., Bendick P., Link W. The plasma scalpel: a new thermal knife // Laser surgery. 1998. Vol. 3. № 1. P. 101-106.
14. Lazzarini L., Conti E., Tositti G., de Lalla F. Erysipelas and cellulites: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital // J. Infect. 2005. Vol. 51. № 5. P. 383-389.
15. Malangoni M. Necrotizing soft tissue infections: Are we making any progress? // Surg. Infect. 2001. Vol. 2. № 2. P. 145-150.
16. Witte M., Barbul A. Role of nitric oxide in wound repair // Amer. J. Surg. 2002. Vol. 183. № 2. P. 406412.
Поступила 20.04.2009
