CC BY
9
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
УДК 616.728.3:615.038-007.248-08 Оригинальная статья
еоы: гэювм
ПРИМЕНЕНИЕ ОРТОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОДУКТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
А. И. Горбатенко
Н. О. Костяная
Д. А. Маланин
В. Д. Сикилинда
М. В. Демещенко
И. А. Сучилин
В. В. Кондратенко
APPLICATION OF ORTHOBIOLOGICAL PRODUCTS IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF KNEE JOINTS
A.I. Gorbatenko
N. O. Kostyanaya
D.A. Malanin
V.D. Sikilinda M. V. Demeshchenko
I.A. Suchilin
V. V. Kondrashenko
Дата поступления — 24.02.2022 г. Дата принятия в печать — 29.08.2022 г.
Для цитирования: Горбатенко А.И., Костяная Н.О., Маланин Д.А., Сикилинда В.Д., Демещенко М.В., Сучилин И.А., Кондрашенко В.В. Применение ортобиологических продуктов в лечении остеоартроза коленных суставов. Саратовский научно-медицинский журнал 2022; 18 (3): 327-334. EDN: ZSIQBM.
сравнение эффективности лечения пациентов с остеоартрозом коленного сустава II-III стадий при помощи аутологичного концентрата костного мозга (ККМ) и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (ОТП), вводимых внутрикостно в область перегрузочного отека костного мозга. В проспективном исследовании, проведенном на базе двух медицинских клиник с 2016 по 2019 г., участвовали 40 пациентов с остеоартрозом коленного сустава II-III стадий. Пациентам в основной группе выполняли внутрикостную инъекцию аутологичного ККМ, в группе сравнения — ОТП. Результаты оценивали по шкалам ВАШ, Лекена, WOMAC и шкалы вербальной оценки удовлетворенности (ШВОУ) лечением через 1, 3, 6, 12 мес. Через 12 мес. отмечено снижение индекса ВАШ в основной группе до 3,9±0,3 балла, в контрольной до 4,2±0,1 балла, Лекена в основной группе до 5,8±0,7 балла, в контрольной до 6,1±0,8 балла, WOMAC в основной группе до 40,6±0,3 балла, в контрольной до 42,5±0,6 балла. Оценка по ШВОУ показала, что в 3 и 6 мес. результаты лучше в основной группе, тогда как через 12 мес. различия были несущественными. Внутрикостное введение аутологичного ККМ имеет преимущество перед аналогичным введением ОТП по показателям боли, функции сустава, физической активности пациентов и удовлетворенности лечением на всех сроках наблюдения при одинаковой безопасности обоих методов.
Ключевые слова: концентрат костного мозга, обогащенная тромбоцитами аутоплазма, остеоартроз коленных суставов.
For citation: Gorbatenko Al, Kostyanaya NO, Malanin DA, Sikilinda VD, Demeshchenko MV, Suchilin IA, Kondrashenko W. Application of orthobiological products in the treatment of osteoarthritis of knee joints. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2022; 18 (3): 327-334. EDN: ZSIQBM.
to compare the effectiveness of treatment of patients with osteoarthritis stages II-III using orthobiological products, in particular autologous bone marrow aspirate concentrate (BMAC) and platelet-rich plasma (PRP), by intraosseous injection in the area of overload bone marrow edema. The prospective study
conducted on the basis of two medical clinics from 2016 to 2019, involved 40 patients with knee OA of II-III using. The patients of the main (BMAC) group underwent a single intraosseous injection of BMAC, whereas the comparison (PRP) group undergoing a single intraosseous PRP injection. The results were assessed after 1, 3, 6, 12 months with VAS, Leken, WOMAC, and verbal rating scale (VRS). After 12 months there was a decrease in the VAS index in the
main group to 3.9±0.3 points, in the control group to 4.2±0.1 points, Leken in the main group 5.8±0.7 points, in the con-
trol group to 6.1±0,8 points, WOMAC in the main group up to 40.6±0.3 points, in the control group up to 42.5±0.6 points. The assessment according to the VRS showed that in the control periods of 3 and 6 months. Patients' preferences were given in favor of treatment with autologous BMAC, while after 12 months the differences were not significant.
Using orthobiological products for osteoarthritis treatment proved to be effective, with intraosseous BMAC injection proving more efficient compared to PRP injection in terms of pain, knee functionality, physical activity, and patients satisfaction during the entire observation period. Both methods of treatment proved to be safe.
Keywords: bone marrow aspirate concentrate (BMAC), platelet-rich plasma (PRP), knee osteoarthritis.
Введение. Согласно современным представлениям об остеоартрозе коленных суставов, это дегенеративно-дистрофическое заболевание характеризуется хронической болью, деструкцией и потерей суставного хряща, ремоделированием субхондральной кости, образованием остеофитов, воспалением синовиальной оболочки различной степени, вовлечением в патологический процесс как внутрисуставных, так и параартикулярных структур [1]. Изменения в субхондральной кости играют значимую роль в патогенезе остеоартроза, нередко являясь провоцирующим фактором, или развиваются в результате дегенеративно-дистрофических процессов и сопровождаются перегрузочным отеком костного мозга [2-4].
В связи с этим целесообразно включить в комплекс консервативных лечебных мероприятий этио-патогенетическую терапию, направленную на улучшение микроциркуляции, активизацию процессов регенерации костной и хрящевой ткани, купирование иммуновоспалительной реакции синовиальной оболочки, коррекцию нарушений белкового и минерального обмена, коррекцию сдвигов свертывающей системы крови, борьбу с остеопорозом [2, 5, 6].
В качестве наиболее доступного и безопасного способа реваскуляризации и улучшения микроциркуляции, метаболизма и регенеративных процессов в субхондральной кости и дегенерированных структурах хрящевой ткани коленного сустава применяется внутрикостное введение ОТП [2, 5, 8]. Противовоспалительный и регенераторный эффекты ОТП успешно используются в инъекционной терапии остеоартроза [6, 7, 9].
В последние годы появились публикации, посвященные применению клеточного ККМ в ортопедии. Регенеративный потенциал ККМ связан с наличием мезенхимальных клеток, которые также обладают паракринными свойствами. Противовоспалительное действие препарата обусловлено присутствием антагониста рецептора интерлейкина-1, который является мощным блокатором воспаления в суставе. Формирование клеточного препарата включает в себя забор материала из разных анатомических участков с последующим применением уникальных методов его обработки [3, 4].
В связи с этим разработка методики лечения остеоартроза, предполагающей введение в очаг отека костного мозга этих ортобиологических продуктов, представляется перспективной.
сравнение эффективности лечения пациентов с остеоартрозом коленного сустава II-III стадий при помощи аутологичного ККМ и ОТП, вводимых внутрикостно в область перегрузочного отека костного мозга.
Материал и методы. В рандомизированном проспективном исследовании, проведенном на базе клиник ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России и ФГБОУ
Ответственный автор — Костяная Наталия Олеговна Тел.: +7 (961) 3067874 E-mail: mornatalia@yandex.ru
ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» с 2016 по 2019 г., приняли участие 40 пациентов (27 женщин, 13 мужчин, средний возраст 67±7,8 года, индекс массы тела — 32,7±4,8 кг/м2, продолжительность заболевания — 17,3±3,7 мес.) с остеоартрозом коленного сустава. Одно- ( =24) и двустороннее ( =16) поражение коленных суставов с преимущественной локализацией в области внутренних отделов устанавливали на основании жалоб, анамнеза и данных лучевых методов исследования (рентгенографии, магнитно-резонансной томографии).
При проведении клинического исследования соблюдены требования Хельсинской декларации (пересмотра 2013 г.) и получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России от 2016 г. на проведение клинического исследования «Применение концентрата костного мозга у пациентов с травмами и застарелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата», а также разрешение локального независимого этического комитета ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России от 31 января 2018 г. «Применение обогащенной тромбоцитами плазмы, клеток аутологичного костного мозга, стромально-ва-скулярной фракции в лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата».
Критериями включения в исследование были первичный остеоартроз коленного сустава II-III стадии по классификации Kellgren — Lawrence, наличие перегрузочного отека костного мозга в области внутреннего мыщелка бедренной или (и) большебер-цовой кости, болевой синдром не менее 6 баллов по шкале ВАШ, недостаточная эффективность проведенного ранее консервативного лечения.
Критериями исключения являлись возраст моложе 45 лет, наличие в анамнезе вирусного гепатита , , ВИЧ-инфекции, заболеваний крови, хронических заболеваний внутренних органов в стадии декомпенсации и онкологических заболеваний, отсутствие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.
К критериям невключения относили также наличие воспалительного процесса в области коленного сустава, пероральный прием кортикостероидов или иммуносупрессивных препаратов ранее 6 нед. и проведение артроскопии ранее 6 мес. до обследования, применение ОТП или препарата гиалуроно-вой кислоты ранее 90 дней до первичного скрининга.
Критериям включения удовлетворяли пациенты всех клинических групп, которые были сравнимы между собой по представительству, основным кпини-ко-морфологическим показателям, в том числе продолжительности и проявлениям заболевания, и отличались только методикой лечения остеоартроза (таблица).
Пациентам основной группы ( =19) выполняли однократную внутрикостную инъекцию ККМ в зону отека костного мозга, в группе сравнения ( =21) проводили аналогичную процедуру, но с использованием
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатели Группа
основная сравнения
Пол с? 6 Ç 13 .5' 7 Ç 14
Возраст, лет 67±8,1 67±6,8
Индекс массы тела, кг/м2 32,7±3,9 32,7±4,4
Одно-/двусторонний остеоартроз 12/7 12/9
Длительность заболевания, мес. 17±2,5 17±4,2
Kellgren — Lawrence:
II стадия 8 10
III стадия 11 11
ОТП. Зону перегрузочного отека костного мозга и его локализацию предварительно определяли по данным магнитно-резонансной томографии, транспонируя их на флюороскопические изображения, полученные во время манипуляций.
Приготовление и введение ОТП выполняли в условиях перевязочной. ОТП получали с использованием специального контейнера YCELLBIO PRP (Корея). Из локтевой вены пациента забирали 13 мл крови, которую в контейнере смешивали с 2 мл раствора Цитрата декстрозы. Контейнер помещали в центрифугу RotoFix 32 (Hettich, Германия) с соответствующим противовесом.
Первое центрифугирование со скоростью 3200 об/мин продолжалось 4 мин. Затем с помощью поворотного колпачка на контейнере устанавливали уровень гематокритного слоя ниже его горловины.
В результате второго центрифугирования на скорости 3400 об/мин в течение 4 мин получали 2 мл ОТП, которую затем извлекали с помощью шприца.
Концентрацию тромбоцитов в получаемой ОТП рассчитывали с помощью гематологического анализатора (Erba Elite 3, Чехия) и кодировали согласно международной согласительной классификации PRP, принятой в 2020 г. [10].
Забор и получение ККМ осуществляли в условиях операционной или перевязочной при соблюдении мер асептики и антисептики. Для этого в положении пациента лежа на спине по внутренней поверхности проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с использованием 5,0 мл 2%-го раствора лидока-ина выполняли местную анестезию кожи и подлежащих мягких тканей до контакта иглы с поверхностью кости. Затем сквозь кортикальную пластинку больше-берцовой кости до ощущения провала (на 30-35мм) вращательными движениями вводили аспирацион-ный троакар (11 G). После извлечения стилета шприцем объемом 50 мл осуществляли забор костного мозга (50 мл). При этом с целью повышения концентрации клеток в аспирате троакар во время забора вращали вокруг своей оси и меняли глубину его расположения. Полученный таким образом костный мозг смешивали с 5 мл раствора Гепарина и помещали в контейнер YCELLBIO PRP (Корея).
Отделения фракции с высоким содержанием ме-зенхимных клеток от других составляющих элементов костного мозга осуществляли путем центрифугирования со скоростью 2400 об/мин в течение 20 мин. После извлечения контейнера из центрифуги, указанный выше слой концентрата костного мозга объемом 2 мл забирали в шприц стерильной иглой в об-
ласти перешейка контейнера, как это было описано в методике получения ОТП.
Количество мононукпеарных клеток в ККМ определяли методом проточной цитофлуометрии с использованием антител к CD34; CD14; CD73; CD105; CD90.
Введение ККМ или ОТП проводили в условиях операционной под флюороскопическим контролем в зону перегрузочного отека костного мозга мыщелка большеберцовой или бедренной кости с помощью инъекционной иглы. Последней проникали в губчатую кость на необходимую глубину после местной анестезии кожи и мягких тканей с помощью 5,0 мл 2% раствора лидокаина, используя технику вкручивающих движений. Перед введением ККМ или ОТП медленно нагнетали в кость 1,0 мл указанного раствора анестетика.
После проведения манипуляций с ОТП или ККМ всем пациентам рекомендовали холодовые аппликации в течение 2-3 дней, ходьбу с тростью в течение 5-7 дней, прием анальгетиков при выраженном болевом синдроме в течение 1-2 дней.
Результаты оценивали через 1 день, 1 нед., 1, 3, 6, 12 мес. с момента инъекции с использованием оценок LLIBOY ВАШ, Лекена, WOMAC, а также проводили магнитно-резонансную томографию суставов через 3, 6, 12 мес. после инъекции.
Удовлетворенность пациентов исходами лечения оценивали с помощью модернизированной ШВОУ согласно которой результат распределялся от 0 до 3 баллов: 0 баллов — неудовлетворительно (улучшение отсутствует), 1 балл — удовлетворительно (движения в суставе улучшились, боль уменьшилась, сохраняются ограничения функции, снижающие качество жизни и физическую активность), 2 балла — хорошо (отсутствуют ограничения в повседневной жизни, интенсивная нагрузка, занятия спортом вызывают боль или дискомфорт), 3 балла — отлично (полное восстановление, физическая активность и занятия спортом возможны без существенных ограничений).
Объективные данные о динамике патологического процесса в коленных суставах пациентов под влиянием проведенного лечения оценивали на основании данных магнитно-резонансной томографии по шкале WORMS через 3, 6, 12 мес. после инъекции.
Вариационно-статистическую обработку результатов проводили в программе Excel 2016, Office ХР (Microsoft Corp., США) с привлечением возможностей компьютерного приложения STATISTICA 10.0 (Statsoft, США), по правилам медико-биологических исследований, для которых достаточным уровнем
значимости различий являлся <0,05. Нормальность распределения подтверждали по критерию Шапиро — Уилка. Оценку значимости различий проводили с помощью ¿-критерия Стьюдента, оценивая степень расхождения средних арифметических 1 и 2, относительно дисперсии о2. Полученное значение сравнивали с табличным значением ¿-критерия Стьюдента при уровне значимости =0,05. При условии, что полученное значение ¿-критерия Стьюдента было больше критического табличного, различие сравниваемых величин признавали статистически значимым.
Анализ непараметрических количественных признаков производили с помощью критерия Манна — Уитни, позволяющего определить, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя вариационными рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Полученное значение -критерия сравнивали по таблице для избранного уровня статистической значимости ( =0,05) с критическим значением при заданной численности сопоставляемых выборок. В случае, когда значение было меньше табличного, различия между уровнями признаков в рассматриваемых выборках признавали статистически значимыми.
Результаты. Концентрация тромбоцитов в препарате ОТП составила в среднем 962±40><109/л, что соответствовало параметрам указанного орто-биологического продукта. Содержание лейкоцитов доходило до 2,7±1,4><109/л, что позволило классифицировать используемую в исследовании ОТП как плазму с низким содержанием указанных клеток. Согласно классификации препарат ОТП был закодирован как МЗМ9-М0М2-М01\10.
Определение клеточного состава концентрата костного мозга после центрифугирования выявило повышение уровня мезинхимальных клеток до 0,048% (0,006), а концентрация тромбоцитов составила (624±30) х109/л.
Конечной точки исследования с оценкой результатов лечения через 1, 3, 6 и 12 мес. после внутрикост-ной инъекции достигли все пациенты.
Оценка по ШВОУ в основной группе, проведенная через 1 мес. дана пациентами в следующей последовательности: удовлетворительно 4 (20%), хорошо 12 (60%), отлично 4 (20%), спустя 3 мес. после введения ККМ, показала, что 1 (5%) пациент не отметил улучшений в состоянии своего коленного сустава, 6 (30%) — считали достигнутый результат удовлетворительным, 12 (60%) — хорошим и 1 (5%) пациент — отличным. Спустя 6 и 12 мес. количе-
ство положительных отзывов со стороны пациентов уменьшилось на 10 и 20% соответственно, перераспределившись в сегмент удовлетворительных и неудовлетворительных оценок (рис. 1).
В группе сравнения оценка по ШВОУ, проведенная через 1 мес., распределена пациентами в следующей последовательности: неудовлетворительно 1 (5%), удовлетворительно 5 (25%), хорошо 13 (65%), отлично 1 (5%) через 3 мес. после введения ОТП свидетельствовала об отсутствии каких-либо положительных изменений у 1 (5%) пациента, 7 (35%) респондентов были удовлетворены проведенным лечением, в пользу хорошего или отличного уровня достигнутого результата лечения высказывались 11 (55%) и 1 (5%) пациента соответственно. По прошествии 6 и 12 мес. после введения ОТП отмечалась отрицательная динамика в оценках результатов лечения, подобная той, которая имела место в основной группе пациентов. В итоге количество положительных отзывов уменьшалось на 20% (рис. 1). Сравнение этих двух сегментов в обеих группах пациентов показало, что в более ранние сроки (3 и 6 мес.) предпочтения пациентов оказывались в пользу лечения ККМ (65 и 55% положительных отзывов) перед ОТП (55 и 45% положительных отзывов), тогда как через 12 мес. различия были не существенными.
Результат опроса пациентов основной группы по ВАШ через 1 мес. после введения ККМ указывал на почти двухкратное снижение интенсивности болевого синдрома с изначальных 5,9±0,7 до 2,3±0,6 балла ( =43; =0,009), по прошествии 3 мес. составил 2,5±0,4 балла ( =43; =0,009). Указанный уровень постепенно снижался до 2,7±0,4 балла через 6 мес. ( =50; =0,008), а к 12 мес. болевой синдром несколько возрастал, и оценка его интенсивности до-сти ла 3,9±0,3 балла ( =153; =0,051).
У пациентов из группы сравнения после введения ОТП полуторократное уменьшение среднего показателя ВАШ также достигалось через 1 мес. наблюдения (от 6,4±0,3 до 3,8±0,8 балла ( =43; =0,009)), спустя 3 мес. уровень болевого синдрома возрос до 3,9±0,5 ( =43; =0,009). Через 6 мес. после начала лечения средний показатель индекса боли ВАШ изменялся незначительно (4,0±0,2 балла ( =43;
=0,009)), но спустя 12 мес. наблюдения интенсивность болевого синдрома возрастала и средний показатель ВАШ составлял 4,2±0,1 балла ( =153;
=0,051) (рис. 2).
Сравнение средних оценок по ВАШ у пациентов обеих групп на всех контрольных сроках наблюдения показало, что несмотря на выраженный обезболивающий эффект со стороны обоих методов лечения
Рис. 1. Оценка удовлетворенности лечением по шкале вербальной оценки удовлетворенности у пациентов: А — основной группы после внутри костного введения концентрата костного мозга, Б — группы сравнения после внутрикостного введения ОТП
по отношению к исходному уровню, степень выраженности болевого синдрома снижалась в большей степени после внутрикостного введения ККМ, чем ОТП. Однако по прошествии 12 мес. различия не были статистически значимыми.
Оценка результатов лечения по шкале Лекена у пациентов основной группы указывала на улучшение функционального состояния коленного сустава после введения ККМ. Индекс Лекена демонстрировал более чем двукратное снижение с 10,3±0,4 до 4,1 ±0,2 ( =63; =0,008) балла к 1 мес. наблюдения. В последующие же сроки исследования значения индекса Лекена характеризовались незначительной отрицательной динамикой — через 3 мес. 5,0±0,6 балла ( =101; =0,008), спустя 6 мес. 5,4±0,3 ( =115; =0,049), по прошествии 12 мес. — 5,8±0,7 балла ( =190; =0,051).
В группе сравнения исходный индекс тяжести составил 10,7±0,2 через 1 мес. после введения ОТП индекс Лекена снизился до 5,2±0,2 балла ( =63;
=0,008). Спустя 3 мес. зарегистрировали показатель в 5,6±0,3 балла ( =63; =0,008), который достигал 5,9±0,5 балла к 6 мес. наблюдения ( =115; = 0,046). Через 12 мес. среднее значение индекса Лекена,
как и после введения ККМ, имело тенденцию к увеличению (6,1±0,8 балла) ( =190; =0,053) (рис. 3).
Сравнение динамики средних значение индекса Лекена по отношению к исходному уровню показало статистически значимое уменьшение индекса тяжести остеоартроза после применения обоих методов лечения. Сравнение же между исследуемыми группами пациентов свидетельствовало в пользу ККМ на протяжении всего периода наблюдения, причем различия были наиболее выраженными в первые 3 мес., а статистически значимыми в сроки до 6 мес.
Индекс функционального состояния коленного сустава по шкале \Л/ОМАС спустя 1 мес. после введения ККМ пациентам основной группы снижался в два раза (с 59,3±0,8 до 21,5±0,4 балла) ( =0; =0,007). К 3 мес. наблюдения индекс незначительно увеличивался до 25,8±0,3 балла ( =0; =0,007), а спустя 6 мес. составил 33,4±0,7 балла ( =0; =0,008). В последующий период вплоть до 12 мес. отрицательная динамика прогрессировала и конечный показатель достигал 40,6±0,3 балла ( =37; =0,009).
В группе сравнения показатели по шкале \ЛЮМАС изменялись подобным образом. Через 1 мес. после введения ОТП индекс \ЛЮМАС уменьшался с исходных 61,2±0,3 до 32,3±0,6 балла ( 0; =0,007),
Рис. 2. Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов основной группы и группы сравнения в контрольные сроки наблюдения
Рис. 3. Оценка индекса тяжести остеоартроза по шкале Лекена у пациентов основной группы и группы сравнения в контрольные сроки наблюдения
а в последующем постепенно возрастал до 36,7±0,5 балла через 3 мес. ( =0; =0,007). По прошествии 6 мес. до 41,3±0,4 балла ( =0; =0,007), а спустя 12 мес. наблюдения уровень индекса изменился до 42,5±0,6 балла ( =37; =0,007), свидетельствуя об ухудшении функционального состояния коленного сустава (рис. 4).
Сравнение средних значений индекса \ЛЮМАС в обеих группах пациентов с исходным уровнем этого показателя свидетельствовало о статистически значимых различиях, сохраняющихся во всех контрольных сроках наблюдения. Несмотря на отрицательную динамику индекса \Л/ОМАС, наблюдавшееся в обеих группах пациентов, особенно в более поздние сроки наблюдения, увеличение средних показателей происходило в меньшей степени после введения ККМ, нежели ОТП.
Объективной стороной уменьшения выраженности болевого синдрома после введения ККМ или ОТП
являлось исчезновение, значительное сокращение размеров или уменьшение интенсивности сигнала в области ранее выявленного отека костного мозга по данным МРТ (рис. 5).
После внутри костного введения ККМ или ОТП у 5 (26,3%) пациентов основной группы и 4 (19,04%) группы сравнения были отмечены нежелательные явления в виде усиления болевого синдрома и отека коленного сустава, возможность которых заведомо обсуждалась накануне лечения. Указанные явления постепенно разрешались по прошествии 6-7 дней, 7 (36,8%) пациентам основной группы и 5 (23,8%) — из группы сравнения понадобилось назначение обезболивающих препаратов в течение нескольких дней.
Обсуждение. Остеоартроз является второй по частоте причиной наступления инвалидности после сердечно-сосудистых заболеваний. По данным статистики, в Российской Федерации остеоартрозом страдает 10-12% населения, причем распростра-
Рис.
4. Оценка функционального состояния коленного сустава по шкале УЮМАС у пациентов основной группы и группы
сравнения в контрольные сроки наблюдения
Ч
,1 '
vf
»А ,
• ' I *
Рис. 5. Сокращение отека костного мозга в области мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей у пациентки основной группы в контрольные сроки: А — до введения, Б — через 3 мес.
ненность остеоартроза за последние годы возросла на 48%, а ежегодная первичная заболеваемость — более чем на 20%, что связано с общемировым старением населения [1].
Изучение патогенеза заболевания и следование современным принципам доказательной медицины позволило создать основу для формирования клинических рекомендаций при лечении остеоартроза. Экспертное заключение по ортобиологическим методам терапии было озвучено на конгрессе EULAR (The European League Against Rheumatism) в 2020 г. Внутрисуставные инъекции PRP являются эффективным средством лечения остеоартроза коленного сустава, которые следует предлагать в качестве терапии второй линии [5-7].
Согласно литературным данным, ОТП способствует восстановлению поврежденной хрящевой ткани путем миграции, пролиферации и дифферен-цировки кпеток-предшественников. Концентрация тромбоцитов, превышающая нормальный показатель в 4,6 раза, позволяет полноценно раскрыть клеточный потенциал ортобиологического продукта [6, 7].
Противовоспалительный эффект ОТП осуществляется за счет действующих факторов роста а-гранул тромбоцитов, содержащихся в повышенной концентрации в клеточном препарате. Однако чрезмерное увеличение плотности тромбоцитов в единице объема ортобиологического продукта, как правило, приводит к противоположному явлению. Нередко пациенты отмечают выраженный болевой синдром на протяжении 7 дней и более, который может сопровождаться реактивным синовитом [6].
При создании ОТП как ортобиологического препарата, перед исследователем стоит задача в соблюдении баланса биологически активных факторов и концентрации клеток в единице объема [6,10].
Обоснование клинического применения клеточного концентрата костного мозга базируется на двух теориях. Мезенхимальные клетки могут способствовать регенеративной активности препарата, однако известно, что концентрация мононукпеаров невысокая и составляет от 0,001 до 0,01%. Отмечена также обратно пропорциональная корреляция низ-кодифференцированных клеток от возраста. Несмотря на это, возможно повысить их содержание путем центрифугирования до 0,9% [3, 4]. В аспирате костного мозга наряду с клетками предшественниками также определяются высокодифференцированные форменные элементы крови в повышенной концентрации, что уже само по себе позволяет относить такой препарат к ОТП. После формирования клеточного продукта уровень тромбоцитов превышает нормы в несколько раз, тем самым оказывая противовоспалительное воздействие ККМ [3, 4].
Анализируя исторический аспект применения клеточных препаратов, можно сказать об ОТП как о предшественнике более совершенного ККМ в лечении деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата [2, 3, 7].
В нашем исследовании содержание тромбоцитов в препарате ОТП составляла 958 ±50><109/л, а количество лейкоцитов не превысило 2,2 ±1,7*109/л, что позволило отнести получаемую плазму к категории с низким содержанием лейкоцитов.
Необходимо иметь в виду, что для получения терапевтического эффекта нужно увеличить их концентрацию при помощи центрифугирования выше 0,01%, что и было выполнено нами в ходе проведения вышеуказанной методики.
Большинство пациентов, описывая болевой синдром при остеоартрозе коленного сустава, указывают на область внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Согласно исследованиям, нарушение васкуляризации и трофики субхондраль-ной кости играет важную роль в патогенезе OA, запуская каскад деструктивных изменений в хрящевой ткани и воспалительный процесс в полости коленного сустава. Поэтому внутрикостное введение клеточных препаратов несет в себе патогенетическую обоснованность. Инъекции проводят в условиях операционной под ЭОП-контролем, тем самым снижая риск параартикулярного введения препарата или попадания его под синовиальную оболочку, приводящего к развитию выраженного болевого синдрома [1, 8].
Дозировка и кратность введения ККМ и ОТП при остеоартрозе основывается на выявленном периоде активации биологических процессов, инициируемых факторами роста клеточных препаратов, а также терапевтических проявлениях эффективности, составляя 1 инъекцию объемом 2 мл [3, 5, 7]. Протоколы введения ортобиологических препаратов в обеих клинических группах стандартизировали, что упростило сравнительное исследование.
Согласно литературным данным систематических обзоров и рандомизированных исследований, внутрикостное введение препаратов ОТП и ККМ способствует снижению болевого синдрома, улучшению функции коленного сустава, и, следовательно, повышению уровня качества жизни пациентов в сроки от 6 до 12 мес. [3]. При этом препарат костного мозга имеет более сложный клеточный состав, чем ОТП, что оказало влияние на выраженный терапевтический эффект в течение 12 мес. после инъекции. Указанные преимущества позволяют более широко применять ККМ в клинической практике [3, 4].
Таким образом, при оценке результатов удовлетворенности лечением, уровня болевого синдрома и функционального состояния коленного сустава в двух сравниваемых группах по прошествии 12 мес. максимальные оценки отмечены в сроки от 3 до 6 мес. с умеренным преобладанием показателей после внутрикостного введения ККМ.
Заключение. Предварительная оценка результатов применения клеточных препаратов внутрикостно субхондрально в область мыщелков большеберцовой и/или бедренной кости в терапии остеоартроза коленных суставов II-III стадий (по классификации Kellgren — Lawrence, 1987) позволяет отметить уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональных показателей, а также повышение общей удовлетворенности пациента результатами лечения на протяжении полугода после начала лечения. При дальнейшем наблюдении выявляется незначительное ухудшение всех показателей через 12 мес. от начала исследования.
Внутрикостное введение ККМ пациентам с остео-артрозом коленного сустава II и III стадий позволяет в большей степени уменьшить интенсивность болевого синдрома и способствует лучшему восстановлению функции коленного сустава спустя 12 мес. наблюдения по сравнению с применением препарата ОТП.
Дальнейшие исследования в области ортобиоло-гии позволят вывести на новый уровень консервативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Конфликт интересов не заявлен. Исследование финансируется из бюджетных источников.
References (Литература)
1. Alekseeva LI. Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk factors and progression, clinic, diagnosis, treatment. Modern Rheumatology Journal 2019; 13 (2): 9-21. Russian (Алексеева Л. И. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология 2019; 13 (2): 9-21).
2. Sánchez М, Anitua Е, Delgado D, et al. A new strategy to tackle severe knee osteoarthritis: Combination of intra-articular and intraosseous injections of Platelet Rich Plasma. Expert Opinion on Biological Therapy 2016; (10): 15-7.
3. Shapiro SA, Kazmerchak SE, Heckman MG, et al. Prospective, single-blind, placebo-controlled trial of bone marrow aspirate concentrate for knee osteoarthritis randomized controlled trial. Am J Sports Med 2017; 45 (1): 82-90.
4. Sharkey PF, Cohen SB, Leinberry ChF, Parvizi J. Subchondral bone marrow lesions associated with knee osteoarthritis. Am J Orthop 2012; 41 (9): 413-7.
5. Su K, Bai Y, Wang J, et al. Comparison of hyaluronic acid and PRP intra-articular injection with combined intra-articular and intraosseous PRP injections to treat patients with knee osteoarthritis. 2018; (37): 1341-50.
6. Malanin DA, Demeshhenko MV, Cherezov LL, Gru-nin SV. The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. Practical Medicine. 2020;
18 (4): 29-35. Russian (Маланин Д.А., Демещенко M.B., Черезов Л.Л., Грунин С.В. Эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении пациентов с остеоартритом коленного сустава. Практическая медицина 2020; 18 (4): 29-35).
7. Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, et al. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013; (41): 356-64.
8. Lychagin AV, Garkavi AV, Islejih Ol, et al. Efficiency of intraosseous injection of autologous platelet-rich plasma into the area of bone marrow edema in osteoarthritis of the knee joint. Bulletin of Russian State Medical University 2019; (4): 50-6. Russian (Лычагин А. В., Гаркави А. В., Ислейих О. И. и др. Эффективность внутрикостного введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в зону отека костного мозга при остеоартрозе коленного сустава. Вестник РГМУ 2019; (4): 50-6).
9. Kobayashi Y, Saita Y, Nishio H, et al. leukocyte concentration and composition in platelet-rich plasma (PRP) influences the growth factor and protease concentrations. J Orthop Sci 2016; 21 (5): 683-9.
10. Коп E, Di Matteo B, Delgado D, etal. Platelet-rich plasma for the treatment of knee osteoarthritis: an expert opinion and proposal for a novel classification and coding system. Expert Opin Biol Ther 2020; 20 (12): 1447-60.
УДК 616-089.15 Оригинальная статья
EDN: AKZQIO
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РИГИДНЫМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
А. Е. Шульга —
В. В. Зарецков —
В. В. Островский —
С. П. Баженов —
С. В. Лихачев —
A.A. Смолькин —
COMPARISON OF SURGICALTECHNIQUES FOR MANAGING PATIENTS WITH RIGID POSTTRAUMATIC THORACIC AND LUMBAR DEFORMITIES
A.E. Shulga
V. V. Zaretskov
V. V. Ostrovskiy
S. P. Bazhanov —
S. V. Likhachev —
A. A. Smolkin
Дата поступления — 13.07.2022 г. Дата принятия в печать — 29.08.2022 г.
Для цитирования: Шульга А.Е., Зарецков В.В., Островский В.В., Бажанов С.П., Лихачев С.В., Смолькин A.A. Сравнительная характеристика методик хирургического лечения пациентов с ригидными посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника. Саратовский научно-медицинский журнал 2022; 18 (3): 334-340. EDN: AKZQIO.
проанализировать результаты хирургического лечения больных с ригидными посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника. . Обследуемый контингент
(80 пациентов) был разделен на две группы: I группа — больные с последствиями стабильной травмы позвонков (типа ; 40 пациентов — 50,0%); II группа — пациенты после нестабильных повреждений позвоночника (типов и ; 40 пациентов — 50,0%). Хирургическое лечение выполнялось изолированно из вентрального доступа либо применялись комбинированные этапные вмешательства. У пациентов I группы этапные
вмешательства в отличие от вентральных характеризовались большей длительностью операции и кровопоте-
