CC BY
18
УДК: 616.716.4-002.4.-089: 616.153.962.4
ПРИМЕНЕНИЕ ОБОГОЩЕННОГО ТРОМБОЦИТАМИ ФИБРИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОНЕКРОЗОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Андреев А.А., Степанов И.В., Хрячков В.И., Подопригора А.В., Ходорковский М.М., О.А. Гуляев
ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения. РФ, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10. khria4ckov@yandex. ru
Резюме. Целью исследования явилось изучение влияния обогащенного тромбоцитами фибрина на костный дефект после проведения радикальной остеонекрсеквестрэктомии в комплексном лечении остеонекроза нижней челюсти. Хирургическое лечение заключалось в проведении исчерпывающей остеонекросеквестрэктомии до появления симптома «кровяной росы». Полученный по методике профессора Дж. Чукрун, фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами, помещался в образовавшийся костный дефект, после чего рана ушивалась наглухо. За счет улучшения локального кровообращения, стимуляции пролиферации и экспрессии костной ткани у 75,1 % исследованных отмечалась положительная динамика. Применение обогащенного тромбоцитами фибрина при остеонекрозах нижней челюсти улучшает локальную микроциркуляцию, стимулирует пролиферацию и экспрессию костной ткани, что является патогенетически обоснованным. Использование фибрина, обогащенного тромбоцитами, в комбинации с воздействием на остаточную микрофлору в зоне оперативного вмешательства, уменьшает число рецидивов заболевания.
Ключевые слова: остеонекроз, остеомиелит, остеонекрсеквестрэктомия, обогащенный тромбоцитами фибрин, a-PRF, нижняя челюсть.
THE USE OF PLATELET-RICH FIBRIN IN THE TREATMENT OF OSTEONECROSIS OF THE LOWER JAW
Andreev A. A., Stepanov I. V, Khryachkov V. I., Podoprigora A. V, Khodorkovsky M.M, Gulyaev O.A.
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studentskaya str., Voronezh, 394036.
Summary. The aim of the study was to study the effect of platelet-rich fibrin on the bone defect after radical osteonecrsequestrectomy in the complex treatment of osteonecrosis of the lower jaw. Surgical treatment consisted of performing an exhaustive osteonecrosequestrectomyuntil the "blood dew" symptom appears. Obtained by the method of Professor J. Chukrun, a fibrin clot enriched with platelets was placed in the resulting bone defect, after which the wound was sutured tightly. The use of platelet-rich fibrin in osteonecrosis of the lower jaw improves local microcirculation, stimulates proliferation and expression of bone tissue, which is pathogenetically justified,due to the improvement of local blood circulation, stimulation of proliferation and expression of bone tissue in 75.1% of the studied patients. The use of platelet-rich fibrin in combination with exposure to residual microflora in the area of surgery reduces the number of relapses of the disease.
Key words: osteonecrosis, osteomyelitis, osteonecrsequestrectomy, platelet-rich fibrin, a-PRF, lower jaw.
Введение. Увеличение числа пациентов с остеонекрозом челюстных костей различной этиологии является одной из нерешенных проблем современной медицины. За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост больных с данной патологией [ 1, 4]. Это связано с разными факторами. Причиной развития бифосфонатного остеонекроза является осложнение химиотерапии препаратами золедроновый кислоты при лечении злокачественных новообразований. Данный вид остеонекроза является самым частым в практике челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-хирурга. По обобщенным данным научной литературы, в разных регионах страны частота данного осложнения составляет от 11 до 27 % среди всех больных, принимающих препараты золедроновой кислоты. Еще одним осложнением химотерапии онкозаболеваний служит применение аналогов пирофосфата. Несмотря на эффективность применения бифосфонатов в комплексном лечении онкологических заболеваний, грозным осложнением является резорбция котной ткани и
угнетение ангиогенеза [5, 7]. Причиной развития остеорадионекрозов служит проведение дистанционной лучевой терапии. При приеме наркотического препарата дезморфина развивается токсический (дезморфиновый) остеонекроз. Патогенез данного заболевания похож на бифосфонатный остеонекроз, так как фосфор, содержащийся в наркотических препаратах, блокирует дифференцировку остеобластов и стимулирует процесс программируемой клеточной гибели (апоптоз), вследствие чего происходит угнетение обмена веществ в костной ткани, что приводит к гибели последней [2, 6]. По данным отечественной литературы, из-за особенности анатомического строения, обусловленной большой жевательной нагрузкой и высокой плотностью наружной кортикальной пластинки, остеонекрозом поражается только зубочелюстная система. Нижняя челюсть поражается чаще верхней, что обусловлено магистральным типом кровоснабжения первой, отсутствием сосудистых анастомозов [7, 10]. Выявление заболевания на ранних сроках затруднено из-за бессимптомного течения. Поэтому больные обращаются с уже сформированным костным секвестром, наличием свищевых ходов с гнойным отделяемым. Пусковым моментом развития заболевания является проведение хирургической помощи на амбулаторном этапе, при котором происходит нарушение целостности костной ткани на фоне воздействия одного из этиологических факторов [3, 8]. Заболевание характеризуется рецидивным течением, тенденцией к распространению патологического процесса. Одномоментное замещение дефекта аутологичной костью или эндопротезом приводит к гнойно-септическим осложнениям в послеоперационном периоде [2, 8]. Все выше перечисленное определяет необходимость поиска новых эффективных методов диагностики и лечения больных с остеонекрозом челюстных костей разной этиологии.
Целью исследования явилось изучение влияния обогащенного тромбоцитами фибрина на костный дефект после проведения радикальной остеонекрсеквестрэктомии в комплексном лечении остеонекроза нижней челюсти.
Материал и методы исследования. На клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко в БУЗ ВО ВОКБ №1 проведено лечение 12 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет, из них семь мужчин и пять женщин с остеонекрозами нижней челюсти. Деление на группы по этиопатогенетическому принципу представлено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение больных по группам ( по этиопатогенетическому принципу)
№ группы Диагноз Код заболевания по МКБ-10 Число больных
1 Бифосфонатныйостеонекроз нижней челюсти М86.6 6
2 Дезморфиновыйостеонекроз нижней челюсти М86.6 2
3 Остеорадионекроз нижней челюсти М86.6 4
У 83 % (п=10) больных остеонекроз явился осложнением комбинированного лечения онкологического заболевания. В 17 % (п=2) наблюдений остеонекроз был осложнением употребления наркотических препаратов сроком более двух лет. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке и обследованы на амбулаторном этапе. Патологический процесс во всех наблюдениях ограничивался пределами альвеолярного отростка нижней челюсти. Хирургическое лечение заключалось в проведении исчерпывающей остеонекрсеквестрэктомии до появления симптома «кровяной росы». Перед операцией проводился забор цельной крови в объеме 20 мл, которая центрифугировалась при скорости 1300 об/мин. в течение 8 минут. Полученный фибриновый сгусток, обогащенный тромбоцитами, помещался в образовавшийся костный дефект, после чего рана ушивалась наглухо (рис. 1).
Рис. 1. Методика применения обогащенного тромбоцитами фибрина в костном дефекте после
проведения радикальной остеонекрсеквестрэктомии в комплексном лечении остеонекроза нижней челюсти.
Результаты исследования и их обсуждение.Все пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома после проведения оперативного вмешательства с полным его регрессом через один месяц после проведенного лечения. Коллатеральный отек нарастал в течение 2-3 суток после операции, после чего регрессировал к 6-7 суткам. В одном случае отмечалось нагноение послеоперационной раны с расхождением швов. На фоне проводимого медикаментозного лечения воспалительные явления были купированы, рана зажила вторичным натяжением с образованием грануляционного вала. У двух пациентов отмечалась несостоятельность линии швов на 3 и 4 сутки, однако, к этому времени обогащенный тромбоцитами фибриновый сгусток зафиксировался в ране, в результате чего рана начала выполняться грануляционной тканью к 10-11 дню. За счет улучшения локального кровообращения, стимуляции пролиферации и экспрессии костной ткани у 75,1 % исследованных отмечалась положительная динамика.
При повторном осмотре через 3 месяца отмечали отсутствие признаков остеонекроза. Альвеолярный отросток в зоне проведенной операции был полностью покрыт слизистой оболочкой полости рта, послеоперационный рубец нормотрофического строения, без признаков воспаления. Через 6 месяцев при проведении рентгеновского исследования распространение патологического процесса не определялось. Костная ткань на границе послеоперационной полости не была подвержена деструкции, интенсивность костного рисунка совпадала с окружающими тканями костного строения. Трем пациентам (24,9 %), имевшим осложнения в раннем послеоперационном периоде, проводилось повторное хирургическое вмешательство по поводу рецидива заболевания. Это было обусловлено инфицированием фибринового сгустка остаточной микрофлорой в зоне оперативного вмешательства.
Заключение. Применение обогащенного тромбоцитами фибрина при остеонекрозах нижней челюсти улучшает локальную микроциркуляцию, стимулирует пролиферацию и экспрессию костной ткани, что является патогенетически обоснованным. Использование фибрина, обогащенного тромбоцитами, в комбинации с воздействием на остаточную микрофлору в зоне оперативного вмешательства уменьшает число рецидивов заболевания. Доступность, низкая себестоимость и простота применения данной методики позволяет использовать ее на любом уровне оказания специализированой хирургической помощи в комбинации с другими методами лечения.
Литература
1. Анализ различий клинического течения бисфосфонатного остеонекроза с патогистологической точки зрения / Ю.М. Петренко [и др.] // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 4-1. - С. 122.
2. Антаков Г.И. Сроки секвестрации при токсическом остеонекрозе нижней челюсти в зависимости от объёма поражения костной ткани / Г.И. Антаков, Г.И. Штраубе, И.А. Боев // Институт стоматологии. - 2019. - № 1 (82). - С. 68-71.
3. Атрушкевич В.Г. Развитие остеонекроза нижней челюсти у пациентки с онкологическим заболеванием на фоне терапии бисфосфонатами / В.Г. Атрушкевич, М.А. Буйко // Лечение и профилактика. - 2015. - № 2 (14). - С. 44-46.
4. Гедулянов М.Т Теоретико-методологические основания исследования остеонекроза челюсти / М.Т. Гедулянов // Международный студенческий научный вестник. - 2019. - № 3. - С. 6.
5. Жукова Н.А. Стадирование бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных злокачественными новообразованиями по данным мультисрезовой компьютерной томографии / Н.А. Жукова // Медицинская визуализация. - 2016. - № 3. - С. 17-27.
6. Особенности бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Тактика лечения / Е.В Уракова [и др.] // Практическая медицина. - 2016. - № 4-2 (96). - С. 120-122.
7. Оценка качественного и количественного состава микробиоты ротовой полости у больных с медикаментозным остеонекрозом челюсти / Т.П. Иванюшко [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2019. - № 2. - С. 82-86.
8. Частота встречаемости бисфосфонатного остеонекроза (анализ архивных данных) / С.Ю. Мельникова [и др.] // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 4-1. - С. 120-121.
9. Demircan S. Changes in serological bone turnover markers in bisphosphonate induced osteonecrosis of the jaws: A case control study / S. Demircan, S.C. Isler // Nigerian journal of clinical practice. - 2020. - Vol. 23(2). - Р.154-158.
10. Prognostic factors of the medication -related osteonecrosis of the jaw / S. Szentpéteri [et all] // Orvosihetilap. - 2020. - Vol. 161(8). - Р. 283-289.
