CC BY
12
Современные достижения белорусской | и мировой медицинской науки и практики
Применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника: обзор данных и рекомендаций рандомизированных исследований
Гаманович А.И.1, Байда А.Г.2, Мирошниченко И.А.3
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск 3Медицинский центр «ЛОДЭ», Минск, Беларусь
Нamanovich A.I.1, Baida A.G.2, Miroshnichenko I.A.3
Grodno State Medical University, Belarus 2Belarusian State Medical University, Minsk 3Medical Center «LODE», Minsk, Belarus
The use of autologous platelet-rich plasma in the treatment of neurological manifestations of spinal osteochondrosis: a review of data and recommendations from randomized trials
Резюме. Применение плазмютерапии во многих отраслях медицины показывает значительные положительные результаты. Сочетая в себе потенциал для дальнейшего изучения и практически отсутствие побочных эффектов, данный метод начинает широко применяться у пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза. Результаты различных исследований, накопленные в настоящее время, указывают на сопоставимость эффективности плазмотерапии с применением глюкокортикостероидных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с вертеброгенным болевым синдромом. На внедрение данного метода возлагаются определенные надежды, что влечет за собой необходимость продолжения исследований и изучения данного вопроса. Ключевые слова: плазмотерапия, обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма, боль в спине.
Медицинские новости. — 2023. — №6. — С. 11—14. Summary. The use of plasma therapy in many branches of medicine shows significant positive results. Combining the potential for further study and almost no side effects, this method is beginning to be widely used in patients with neurological manifestations of osteochondrosis. The results of various studies accumulated at the present time indicate the comparability of the effectiveness of plasma therapy with the use of glucocorticosteroid drugs and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with vertebrogenic pain syndrome. There are certain expectations for the introduction of this method, which entails the need for further research and study of this issue. Keywords: plasma therapy, platelet-enriched autologous plasma, back pain. Meditsinskie novosti. - 2023. - N6. - P. 11-14.
Проблема болевых синдромов при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника и связанных с ними выраженного снижения качества жизни остается актуальной в неврологической практике и одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Разработка новых методов лечения вертеброгенной патологии, модификация образа жизни, коррекция психоэмоционального статуса, профилактические мероприятия: оптимизация рабочих мест, двигательный режим - в дальнейшем позволят достичь значительных успехов в данном направлении. Одним из важных аспектов в решении проблемы боли в спине является использование индивидуального мультидисциплинарного подхода при терапии данной патологии.
Используемые в современных схемах терапии нестероидные противовос-
палительные препараты, глюкокортико-стероидные гормоны, хондропротекторы, антиконвульсанты и антидепрессанты имеют симптоматический характер воздействия, наличие побочных реакций и противопоказаний. Поэтому в настоящее время не останавливаются поиски максимально эффективных способов лечения вертеброгенной патологии с минимальными побочными действиями.
Одним из разрабатываемых перспективных методов рассматривается применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы - PRP (Platelet Rich Plasma). Обогащенная тромбоцитами плазма является терапевтическим вариантом, используемым для лечения многих заболеваний. PRP можно использовать отдельно или в сочетании с другими процедурами. Эффективность и безопасность PRP были продемонстрированы во многих
направлениях, однако количество крупных рандомизированных клинических испытаний ограничено [1, 14]. Данные литературы за последние годы свидетельствуют, что такие специальности, как кардиохирургия, урология, ортопедия, акушерство и гинекология, дерматология, офтальмология, че-люстно-лицевая хирургия, все больше изучают возможности использования аутоплазмы в клинической практике [3, 5, 6, 9, 12, 17]. Тромбоцитарная ауто-плазма является высокоактивным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующие на все структурные единицы окружающей тканей и стимулирующих процессы регенерации. В хирургии аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, преимущественно используется в ле-
№6 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Современные достижения белорусской и мировой медицинской науки и практики [
чении хронических, длительно не заживающих ран, абсцессов и флегмон или в комплексе послеоперационного ведения пациентов [2, 4, 7, 10].
PRP-терапия позиционируется как один из методов биологической терапии, которая позволяет достигать лечебного эффекта с помощью собственных естественных возможностей организма пациента. Препараты PRP приобретают все большую популярность благодаря широкому использованию в различных медицинских целях.
Основное научное обоснование PRP-терапии заключается в том, что инъекция концентрированных тромбоцитов в местах повреждения инициирует восстановление тканей за счет высвобождения многих биологически активных факторов (факторов роста, цитокинов, лизосом) и белков адгезии, ответственных за инициацию гемо-статического каскада, синтеза новой соединительной ткани и ангиогенеза. Концентраты PRP могут стимулировать надфизиологическое высвобождение факторов роста для ускорения заживления при хронических травмах и ускорить процесс восстановления после острой травмы. Большое разнообразие факторов роста, цитокинов и локально действующих регуляторов способствуют процессам репарации тканей на всех стадиях восстановления. Большинство основных клеточных функций реализуются за счет эндокринных, паракринных, аутокринных и интракринных механизмов [8].
Преимущества PRP включают в себя его безопасность и простоту методов подготовки при наличии современного оборудования для приготовления биопрепарата, который может быть использован в широком спектре медицинских показаний. Стоит отметить, что до настоящего времени четких правил относительно рецептуры и состава РRP-терапии нет.
PRP - это взвесь тромбоцитов, содержащаяся в повышенной концентрации в единице объема плазмы крови человека (до 1 000 000 мкл). Концентрация тромбоцитов и факторов роста в PRP увеличена в 3-5 раз по сравнению с нативной плазмой. В обогащенной тромбоцитами плазме содержатся также лейкоциты и эритроциты. Именно с тромбоцитами связывают ряд общих биологических эффектов PRP развивающихся на уровне клеток и тканей:
- миграция стволовых клеток в определенную область в ответ на химические стимулы (хемотаксис);
- значительное увеличение клеточной репродуктивной активности;
- усиление синтетической активности клеток;
- противовоспалительное действие;
- обезболивающее действие;
- антидеградативное действие;
- антимикробное действие.
Гипотетически возможным считается
и проявление системного эффекта воздействия PRP о котором пока ничего неизвестно. Индуцируемый PRP ряд из указанных биологических эффектов, а именно противовоспалительный, обезболивающий, пролиферативный и синтетический, антидеградативный, обосновывают ее применение при дегенеративных заболеваниях, к которым относится остеохондроз позвоночника, наличие экструзий и протрузий межпозвонкового диска (таблица) [8].
Противовоспалительное действие PRP в последних исследованиях связывают с продукцией тромбоцитами мульти-функционального медиатора Сфингозин 1-фосфата, который функционирует как специфический лиганд для семейства G протеин-связанных рецепторов - Б1Р1, S1P2, S1P3, S1P4, S1P5. Посредством Сфингозин 1-фосфата PRP ингибирует Ир-индуцированную экспрессию цитокинов - INOS, СОХ2, PGE2, обладающих провоспалительным действием. Введение PRP также достоверно на порядок и более снижает уровень провоспалитель-ных цитокинов, таких как интерлейкин-1 р и фактор некроза опухоли а [11, 18].
Блокадой химических медиаторов, воздействующих на ноцицептивные рецепторы, объясняется обезболива-
ющее действие PRP. Данный факт раскрывает эффективность процедуры при проведении параверте-бральных инъекций при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника.
Проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое пилотное исследование по применению каудальных эпидуральных инъекций богатой тромбоцитами плазмы в сравнении с глюкокортикоидами под рентгеноскопическим контролем. На исходном уровне существенных различий между двумя группами выявлено не было. По сравнению со значениями до лечения в обеих группах наблюдалось значительное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ. Значительно более низкий балл по ВАШ через 1 месяц наблюдения выявлен у пациентов, получавших инъекции кортикостероидов. Однако показатели были ниже в группе PRP-терапии через 3 и 6 месяцев наблюдения. Данные опросника SF -36 через 6 месяцев показали значительное улучшение во всех областях в группе PRP-терапии. Осложнений или побочных эффектов, связанных с лечением, в течение 6 месяцев наблюдения в обеих группах не было. Авторы приходят к выводу, что и PRP-терапия, и глюкокортикостероиды для каудальных эпидуральных инъекций под рентгеноскопическим контролем одинаково безопасны и терапевтически эффективны у пациентов с выраженным хроническим пояснич-но-крестцовым болевым синдромом. Однако PRP-терапия превосходит кортикостероиды по более длительному обезболивающему эффекту и улучшению качества жизни [19].
НаЯИЩШ Процессы на уровне клеток и тканей, индуцируемые тромбоцитарными, эпидермальными факторами роста, факторами роста фибробластов, эндотелия сосудов, трансформирующим фактором роста р
Фактор роста Индуцируемые процессы
Тромбоцитарный фактор роста ^ЭР) Клеточный рост, новообразование сосудов, синтез коллагена
Фактор роста фибробластов (РЭР) Восстановление тканей, клеточный рост, синтез коллагена и гиалуроновой кислоты
Эпидермальный фактор роста (БЭР) Стимулирует рост эпителиальных клеток и ангиогенез, способствует заживлению ран
Фактор роста эндотелия сосудов ^БЭР) Стимулирует рост и образование новых генераций сосудистых эндотелиальных клеток
Трансформирующий фактор роста р (ТОР -р) Стимулирует рост и регенерацию эпителиальных и сосудистых эндотелиальных клеток, способствует заживлению ран
Современные достижения белорусской | и мировой медицинской науки и практики
Также получены данные другого проспективного двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования применения поясничных внутридисковых инъекций PRP в сопоставлении с введением контраста пациентам с хронической (>6 месяцев) умеренной или сильной поясничной дискогенной болью, не поддающейся консервативному лечению. Исследователи сообщают, что лица, получавшие внутридисковую PRP продемонстрировали значительное улучшение показателей удовлетворенности в течение 8 недель по сравнению с контрольной группой. Те, кто получил PRP сохранили значительное улучшение показателей функционального рейтингового индекса - FRI (Functional Rating Index) - в течение, как минимум, 1 года наблюдения. Хотя эти результаты являются многообещающими, необходимы дальнейшие исследования [21].
Способность запускать неоангио-генез открывает новые возможности в лечении дегенерации дисков и методов управляемой резорбции грыж межпозвонковых дисков. В настоящее время накаливаются исследования по прогнозированию и исходам резорбции грыж поясничных межпозвонковых дисков [15].
В данные систематического обзора и мета-анализа PRP-терапии при лечении болей в пояснице и нижних конечностях были включены рандомизированные исследования, исследования случай -контроль инъекций PRP в диск, эпи-дуральное пространство, фасеточные или крестцово-подвздошные суставы. Результаты этого систематического обзора и метаанализа показывают, что PRP может быть эффективна при лечении дискогенной боли в пояснице, корешковой боли, боли в фасеточных суставах и боли в крестцово-подвздошном суставе, с различными уровнями доказательности в пользу этих методов [20].
Другой систематический обзор применения обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения боли в спине показал, что единый механизм действия PRP изучен недостаточно, биохимические и клеточные изменения, связанные с воспалением и механической структурой, были обнаружены в исследованиях как in vitro, так и in vivo. На более высоком уровне исследования инъекций PRP с использованием моделей животных и данных пациентов позволили получить представление об уменьшении болевого синдрома, хондропротекции и
факторах, влияющих на эффективность терапии. В последнее время небольшое количество исследований представляет инъекцию PRP как относительно безопасное средство лечения пациентов с дегенерацией межпозвонковых дисков, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. Инъекции PRP при боли, связанной с крестцово-подвздошным суставом, не являются общепринятым или распространенным методом лечения; доказательства их эффективности еще предстоит проверить в крупных рандомизированных исследованиях. Небольшое количество проспективных исследований показало, что может быть некоторая польза от применения инъекции PRP при лечении боли и функциональных нарушениях, связанных с артропатией фасеточных суставов. Эти широко используемые методы требуют дальнейшего изучения для улучшения качества доказательств и изучения безопасности и эффективности инъекций PRP при различных распространенных причинах хронической боли в спине [22].
При систематическом поиске в базах данных PubMed, Embase, Web of Science, EBSCO и Cochrane Library были включены рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), оценивающие влияние PRP на боль в нижней части спины. Два исследователя независимо провели поиск статей, получили данные и оценили качество анализируемых исследований. Первичным результатом была оценка боли в течение 8 недель. В мета-анализ были включены три РКИ с участием 131 пациента. В целом, по сравнению с контрольным вмешательством при болях в пояснице, было обнаружено, что инъекция PRP значительно снижает показатели боли (средняя разница: -1,47; 95% доверительный интервал (ДИ) -2,12— -0,81; p<0,0001 ), увеличивает количество пациентов с более чем 50% облегчением болевого синдрома через 3 месяца (95% ДИ 2,22-7,74; р<0,00001) и показывают относительно хорошую удовлетворенность пациентов (95% ДИ 1,04-3,53; р=0,04). Не сообщалось об увеличении побочных эффектов после инъекции PRP (95% ДИ 0,94-3,91; р=0,07). Выводы: по сравнению с контрольной группой при болях в пояснице было обнаружено, что инъекции PRP значительно уменьшают выраженность болевого синдрома и удовлетворенность пациентов без увеличения побочных эффектов [23].
PRP используются аутогенно, чтобы облегчить процесс регенерации, ее инъекции изучались при длительном лечении дискогенной боли в пояснице. PRP сравнивали с инъекциями глюко-кортикостероидов в крестцово-под-вздошный сустав при хронической боли в пояснице, получены благоприятные результаты. Также было показано, что введение мезенхимальных стволовых клеток способствуют процессам регенерации межпозвоночных дисков и лечению хронической боли в пояснице, связанной с остеохондрозом. В настоящее время цена на эти методы лечения чрезвычайно высока, поэтому стандартом терапии по-прежнему остаются инъекции глюкокортикостероидов и другие виды лечения. Однако это может измениться благодаря более надежным данным и исследованиям безопасности и долгосрочной эффективности биологических препаратов по сравнению с другими интервенционными методами лечения [16].
Проведены исследование и анализ литературы в базах данных Pubmed, Medscape, Medline, Google Scholar и Cochrane в соответствии с блок-схемой Preferential Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Были включены только рецензируемые РКИ, проспективные испытания с одной группой, серии случаев и когортные исследования. Всего включено 17 исследований. Все они были однородны по показаниям к процедуре: дискоген-ная боль в пояснице длительностью не менее 3-6 месяцев, неэффективность консервативного лечения, МРТ-признаки дегенерации диска. В общей сложности 182 пациента лечили мезен-химальными стволовыми клетками и 198 - PRP. С точки зрения эффективности, исследования были неоднородными по системам клинической оценки; однако все они сообщили о значительном улучшении клинических и функциональных показателей. Ни один автор не представил ни серьезных осложнений, ни побочных эффектов. Что касается рентгенологических результатов, ни в одном из исследований не сообщалось об уменьшении высоты диска после лечения. Авторы приходят к выводу, что регенеративная терапия может сыграть роль в лечении неврологических проявлений остеохондроза, поскольку было доказано, что она
№6 • 2023
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Современные достижения белорусской и мировой медицинской науки и практики [
клинически эффективна и безопасна. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить стандартизированное лечение, основанное на доказательствах [13].
Таким образом, PRP-терапия в настоящее время является относительно новым подходом в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Показаниями для применения данного метода являются рефлекторные и корешковые синдромы: цервикалгия, цервикобрахиалгия, люмбалгия, люмбо-ишиалгия и радикулопатии различной локализации, связанные с диагностированными грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков, а также артрозы фасеточных и крестцово-подвздошных суставов. Безопасность метода подтверждена многими рандомизированными контролируемыми
исследованиями. Учитывая значительный потенциал эффективности и безопасности, способы применения PRP-терапия требуют дальнейшего всестороннего изучения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ачкасов Е.Е. // Биомедицина. - 2013. - №4. - С.46-59.
2. Белик Б.М. // Колопроктология. - 2022. - Т.21, №1. -С.50-58.
3. Бочкова Т.В. // Мед. вестник Башкортостана. - 2019. -Т.14, №5. - С.61-67.
4. Вахаев Д.С. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. НИ Пирогова. - 2021. - Т.16, №1. -С.151-157.
5. Гаркави А.В. // Кафедра травматологии и ортопедии. -2018. - №3 (33). - С.23-30.
6. Горбатенко А.И. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2016. - №2. - С.40-45.
7. Дерий Э.К. // Таврический медико-биологический вестник. - 2022. - Т.25, №3. - С.174-181.
8. Маланин Д.А. PRP-терапия при остеоартрите крупных суставов. Метод. рекомендации. - Волгоград, 2018. -49 с.
9. Медведев В.Л. // Кубанский научный мед. вестник. -2018. - Т.25, №3. - С.155-161.
10. Хамитова Ф.А. Концепции современного образования. - Казань, 2020. - С.285-288.
11. Cole B.J. // Am. J. Sports Med. - 2017. - Vol.45, N2. -P.339-346.
12. Dai W.L., Zhou A.G., Zhang H., et al. // Arthroscopy. -2017. - Vol.33, N3. - P.659-670.
13. DI Martino A. // J. Neurosurg. Sci. - 2022. - Vol.66, N5. -P.399-405.
14. Gupta S. // Expert Rev Hematol. - 2021. - Vol.14, N1. - P.97-108.
15. Hornung A.L. // Spine J. - 2023. - Vol.23, N2. - P.247-260.
16. Kaye A.D. // Curr. Pain Headache Rep. - 2022. - Vol.26, N10. - P.751-765.
17. Laver L., Marom N., Dnyanesh L., et al. // Cartilage. -2017. - Vol.8, N4. - P.341-364.
18. Lippross S. // Arthritis. Rheumatic. - 2011. - Vol.63. -P.3344-3353.
19. Ruiz-Lopez R. // Pain Pract. - 2020. - Vol.20, N6. -P.639-646.
20. Sanapati J. // Pain Physician. - 2018. - Vol.21, N6. -P.515-540.
21. Tuakli-Wosornu // J. Injury Funct. Rehabilit. - 2016. -Vol.8, N1. - P.1-10.
22. Urits I. // Curr. Pain Headache Rep. - 2019. - Vol.23, N7. - P.52.
23. Xuan Z. // J. Neurol. Surg. A. Cent Eur. Neurosurg. -2020. - Vol.81, N6. - P.529-534.
Поступила 26.01.2023 г.
Щ БЕСПОЛЕЗНЫ ЛИ УСИЛИЯ из них сообщалось о положительном влиянии на смерт-ПО СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА? ность, в то время как почти в двух третях исследований В 1996 году нобелевские лауреаты Браун и Гольдштейн вообще не было отмечено никакой пользы для сердечно-написали в журнале Science редакционную статью под на- сосудистой системы. званием «Сердечные приступы: ушли в прошлое?» Авторы Кроме того, другие виды препаратов для снижения предположили, что «доказательство гипотезы о холестерине, уровня холестерина, такие как ниацин, фибраты и инги-открытие эффективных лекарств и более точное определе- биторы белка-переносчика холестерина (CETP), которые ние генетических факторов предрасположенности - все это делают «все правильно», снижая уровень ЛПНП, повы-может положить конец ишемической болезни как основной шая уровень ЛПВП (хорошего холестерина) и снижая проблеме здравоохранения в начале следующего столетия». уровень триглицеридов, не смогли спасти жизни или Но более четверти века спустя лекарства для снижения уровня уменьшить количество сердечно-сосудистых событий в холестерина практически не повлияли на искоренение сер- рандомизированных клинических испытаниях. Это долж-дечных заболеваний. но подчеркнуть ограниченность нацеленности на ЛПНП-Как отмечали в журнале «Preventative Medicine», за по- холестерин - суррогатный маркер. Сосредоточившись следние 10 лет уровень холестерина снижался, в то время как почти исключительно на снижении уровня холестерина, число американцев, умирающих от сердечных заболеваний, мы отвлекли внимание от более важных факторов раз-неуклонно росло. вития атеросклероза, таких как метаболический синдром Если бы высокий уровень холестерина был «причиной» и инсулинорезистентность. Простота приема статинов развития сердечно-сосудистых заболеваний, как предпола- также способствовала уверенности пациентов в том, что гается в рекомендациях по назначению препаратов, то мы они «защищены» от сердечно-сосудистых заболеваний, ожидали бы увидеть противоположную тенденцию. Наш в ущерб более защитным мерам по улучшению образа последний мета-анализ 21 исследования статинов не смог жизни, таким как регулярные физические упражнения обнаружить последовательной связи между снижением и полноценное питание. В науке накопление противо-уровня холестерина ЛПНП и смертностью, инфарктом речивых доказательств должно привести к отказу от или инсультом после терапии статинами. Несмотря на преобладающей гипотезы или ее изменению, однако широкое применение в Европе статинов, снижающих холестериновая гипотеза продолжает жить. Она приводит уровень холестерина, обсервационные исследования по- нас к неизбежному выводу, что лекарства, снижающие казывают, что не наблюдается сопутствующего снижения уровень холестерина, не являются чудодейственными смертности от ишемической болезни сердца. Обзор 29 средствами, на которые мы надеялись. крупных рандомизированных контролируемых исследований по снижению уровня холестерина, опубликованных Источник: https://maryannedemasi.substack.com/p/a-в период с 2004 по 2018 год, показал, что только в двух new-cholesterol-drug-for-statin
