Применение никотинамида и других антиоксидантных препаратов в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Новое в лечении

Применение никотинамида и других антиоксидантных препаратов в комплексной терапии сахарного диабета 2 типа

Н.И Фадеева, М.И. Балаболкин, Г.Г Мамаева,

Т.В. Кравченко, Б.П. Мищенко, А.П. Князева

Эндокринологический научный центр I (дир. - акад. РАМН И. И. Дедов) РАМН, I поликлиника № 221; КДИ № 1 ЮЗАО, Москва I

Прогноз сахарного диабета (СД) во многом определяется временем и тяжестью проявления поздних и, прежде всего, сосудистых осложнений (микро-, макроангиопатий). Диабетическая кома является причиной смерти не более 1-2% больных, в то время как частота летальных исходов от сосудистых нарушений достигает 65-80%. Распространенность диабетических ангиопатий составляет 90-97% [7,8]. До недавнего времени лечение этих осложнений сводилось к симптоматической терапии. Согласно современным представлениям, основная роль в развитии сосудистых осложнений диабета принадлежит неферментативному аутоокислительному гликозилированию и окислительному стрессу [2]. При СД недостаточность инсулина и гипергликемия повышают уровень окислительного стресса при относительном или абсолютном снижении активности антиоксидантной защиты. Система «ПОЛ — антиоксиданты» в норме хорошо сбалансирована и функционирует по принципу обратной связи. Постоянство содержания естественных антиоксидантов служит одним из основных показателей нормального гомеостаза [1]. Итогом недостаточности системы антиоксидантной защиты (АОЗ) является индукция процессов ПОЛ, токсичные продукты которого способны приводить к изменению липидно-белковых связей, прочности комплекса ферментов и других макромолекул мембран, повреждению нуклеиновых кислот, нарушению клеточного метаболизма [3].

Отрицательное влияние повышенной интенсивности ПОЛ на состояние сосудистой системы больных СД определяет необходимость поиска путей усиления антиоксидантной защиты организма. Применение препаратов антиоксидантного действия в комплексной терапии СД и его сосудистых осложнений оказывает протекторное действие, ограничивая интенсивность ПОЛ. Противовоспалительные препараты, спазмолитики, антисептики, противогистаминные, витамины [5], помимо их основного действия, обладают этой способностью.

Облигатные алиментарные биоантиоксиданты (БАО) можно классифицировать следующим образом: биоантиоксиданты прямого действия (витамины — токоферол, аскорбат, биофлавоноиды, ретинол); серосодержащие аминокислоты (цистеин, серосодержащий бетаин — эрготионеин); биоантиоксиданты непрямого ^ейст-

вия (витамины — рибофлавин, никотиновая кислота), аминокислоты (метионин), микроэлементы (селен, медь, цинк, марганец).

Целью настоящей работы было изучение влияния никотинамида и его комбинаций с витаминами Е и С на систему ПОЛ и антиоксидантной защиты у больных СД 2 типа.

Объем и методы

Под наблюдением находились 78 больных (26 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 38 до 70 лет. Длительность заболевания диабетом от полугола и до 25 лет. Все больные получали терапию сахароснижающими препаратами, доза которых на протяжении наблюдения не изменялась. У 38 больных выявлена ретинопатия, у 13 -клинические проявления нефропатии. Все больные разделены на 4 группы методом случайной выборки. В 1-й группе (20) больные получали никотинамид в дозе 1800 мг в сутки. Во 2-й группе (18) больным назначали никотинамид в дозе 900 мг/сут в сочетании с ОС-то-коферолом в дозе 400 мг/сут. В 3-й группе (20 чел.) больные получали лечение сочетанием препаратов: никотинамид по 900 мг/сут, СХ-токоферол по 400 мг/сут и аскорбиновая кислота по 600 мг/сут. Больные 4-й группы (20) получали а-токоферол по 800 мг/сут.

За 1 месяц до начала лечения отменялись препараты, способные повлиять на результаты исследования: антиоксидантные препараты, препараты, влияющие на липидный обмен и систему гемостаза. Эффект лечения оценивался на основании исследований, проведенных до начала лечения и после окончания курса лечения (через 15 дней). Наряду с общепринятыми методами обследования определяли HbAlc, проводился расчет индекса массы тела; опре-делеляли концентрацию малонового диальдегида (МДА) [4]; активность супероксиддисмутазы (СОД) измеряли по реакции восстановления нитросинего тетразолия; активность глутатионперок-сидазы (ГП) в эритроцитах определяли по методу Paglia и Valentine [10] (использовались реактивы Randox Laboratories Ltd. USA).

Определение общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНГТ) проводилось на анализаторе "Abbot Spectrum” (фирма " Abbot Laboratories",США).

Определение показателей коагулограммы (активированного времени рекальцификации, активированного парциального тром-бопластинового времени, протромбинового индекса, тромбиново-го времени), тромбоэластограммы, фибриногена, фибринолитиче-ской активности проводилось в биохимической лаборатории ЭНЦ РАМН на коагулометре фирмы «Schnitger und Gross'XTepMaHHH) и тромбоэластографе фирмы " Hellige”( Германия).

У всех больных проводили измерение АД, электрокардиографию, консультацию окулиста-эндокринолога: проверку остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, топографию глазного дна на сканирующей лазерной фундускамере. Всем больным проводилось исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона.

Сахарный лиабет I

Новое в лечении

Таблица 1

Клиническая характеристика больных СД 2 типа получавших антиоксидантные препараты

Показатель Группы больных

1 -я 2-я 3-я 4-я

Пол, м/ж 7/13 5/13 7/13 7/13

Возраст, г. 51,9± 59,4± 56,7± 54,9±

Длительность диабета, лет 8,21 6,9± 8,2± 9,9±

Наследственность по СД -/+ 12/8 9/9 10/10 12/8

ИБС, -/+ 9/11 10/8 8/12 8/12

ГБ, 0/1/11/111 4/3/12/1 6/3/7/2 0/6/12/2 4/4/11/1

ДР, 1,11,111 7/1/2 4/3/0 8/2/0 6/4/1

ДН, -/+ 16/4 17/1 16/4 6/4

Примечание: ГБ- гипертоническая болезнь О, I, II, III стадии.

ДН - диабетическая нефропатия: (-) - нет клинических проявлений, (+) - клиническая нефропатия.

ДР - диабетическая ретинопатия: 1-непролиферативная, Н-препролиферативная, Ill-пролиферативная.

Таблица 2

Динамика показателей ПОЛ и системы АОЗ у больных СД, получавших антиоксидантные препараты (М±гп]

Группы Показатели

больных МДА, ммоль/л СОД, ед/мл ГП, ед/мл

исходный уровень через 2 нед исходный уровень через 2 нед исходный уровень через 2 нед

1-я 5,9±0,31 4,8±0,27** 134,2±10,4 157,919,3 6698,51596,7 6677,81419,13

2-я 5,68±0,43 4,41 ±0,27* 140,5±7,54 164,818,5* 4441,81482,7 4753,01416,24

3-я 6,07±0,31 4,58±0,27*** 143,3110,4 179,019,3** 4979,91596,7 4659,914191

4-я 4,65±0,39 3,66±0,25* 161,И9,7 191,0110,5* 4466,21300,7 4852,21283,8

Примечание: НА - никотинамид. *р<005, **р<00,2, * * *р<0,01 по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 3

Динамика показателей липидного и углеводного обмена на фоне лечения антиоксидантными препаратами у больных СД 2 типа (М±ш)

Показатель Группы больных

1 -я 2-я 3-я 4-я

НвА1 с, % исх. 8,8310,29 7,83 10,31 7,96 1 0,29 8,44 і 0,3

2 нед. 8,48 1 0,26 7,6810,30 7,61 Ю,26 8,25 10,32

ОХ, ммоль/л исх. 6,40 1 0,35 6,62 і 0,36 6,99 і 0,35 6,3710,34

2 нед. 6,09 і 0,27 6,34 і 0,30 6,54 1 0,27 6,12 10,28

ТГ, ммоль/л исх. 3,2 10,26 2,08 1 0,28 2,57 1 0,26 2,3510,32

2 нед. 2,910,19 2,04Ю,26 2,2210,19 2,11 ±0,29

ЛПВП, ммоль/л исх. 1,2010,06 1,03 10,05 1,01 10,06 1,12 10,06

2 нед. 1,3510,06 1,1610,04 1,1810,06 1,25 Ю,07

ЛПНП, ммоль/л исх. 3,96Ю,24 4,46 і 0,20 4,47 і 0,24 4,22 ±0,29

2 нед. 3,96Ю,24 4,31 10,19 4,32 і 0,24 4,12 10,27

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием параметрических и непараметрических методов с помощью программной системы "81а1§гарЫс8”. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по I- критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Анализ динамики показателей ПОЛ и системы АОЗ на фоне лечения показал, что во всех группах больных, принимавших антиоксидантные препараты, отмечалось снижение показателей

МДА и увеличение показателей СОД, в то время как показатели ГП оставались практически без изменений (табл. 2).

Наибольший эффект был достигнут при сочетании никотинамида, витамина Е и витамина С. У этой группы больных отмечается наибольшее снижение уровня МДА и усиление активности СОД, что связано с потенцирующим эффектом витаминных препаратов и их воздействием на различные звенья системы антиоксидантной защиты. В группах больных, получавших никотинамид с витамином Е и только витамин Е, отмечалось почти одинаковое антиоксидантное действие, несколько более выраженное в группе комбинированного применения никотинамида и витамина Е В группе больных, получавших только ни-

Новое в лечении

Сахарный диабет

Таблица 4

Влияние антиоксидантных препаратов на сосуды глазного дна у больных СД 2 типа

Показатель Группы

1-я (п=10) 2-я (п=7) 3-я (п= 10) 4-я (п=11)

Улучшение, % 20 28,5 50 36,3

Стабилизация, % 80 71,5 50 63,7

Таблица 5

Динамика показателей вибрационной чувствительности у больных СД с изначально вибрационной чувствительностью <4/8 после терапии антиоксидантами

Показатель Группы

1(п=8) II § 3(п=5) 4(п=5)

Больные с улучшением вибрационной чувствит., % 37,5 75 80 80

котинамид, отмечалось достоверное снижение концентрации МДА (р<0,02); не было увеличения показателей СОД, хотя и отмечалась их положительная динамика.

В 1-й группе больных, получавших только никотинамид, отмечалось снижение показателя МДА на 18,7% по сравнению с исходным, во 2-й группе, получавшей терапию никотинамидом с витамином Е, уровень МДА снижался на 22,3%, в 3-й группе больных, получавших лечение тремя препаратами, отмечался наибольший эффект и содержание МДА снижалось на 24,5% от исходного, в 4-й группе больных, принимавших только витамин Е, уровень МДА снижался на 21,2%.

При исследовании и сравнении динамики показателей су-пероксиддисмутазы (СОД) в 4 группах больных были получены следующие данные (см. рисунок).

В 1-й и 2-й группах больных отмечалось почти одинаковое увеличение показателей СОД на 15% и на 14,7% соответственно. Несколько выше были показатели в 4-й группе активность СОД увеличивалась на 15,7%. Наибольшее увеличение показателей СОД отмечалось в группе больных, получавших комбинированное лечение никотинамидом и витаминами Е и С.

Не было выявлено каких-либо значительных изменений в показателях глутатионпероксидазы, которые колебались в пределах нормальных значений (4 171-10 881 ед/мл) и достоверно не изменялись после проведенного лечения, что согласуется с данными ряда авторов |6,9].

В процессе лечения антиоксидантными препаратами больных СД 2 типа оценивалось также влияние различных препаратов на углеводный и липидный обмен по динамике показателей гликированного гемоглобина, общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. Назначение антиоксидантных препаратов не оказывает отрицательного действия на показатели углеводного и липидного обмена, кроме того, отмечается отчетливая тенденция к нормализации этих показателей (табл.З). .

125%

120%

115%

110%

105%

100%

95%

90%

Сравнение динамики показателей СОД у разных групп больных.

При исследовании влияния антиоксидантных препаратов на систему гемокоагуляции оценивали показатели коагулограммы и тромбоэластограммы у больных СД 2 типа и их динамику в ходе лечения. Проведенный в течение 2 недель курс лечения антиоксидантами не оказал существенного влияния на систему гемостаза, хотя и отмечалась некоторая тенденция к нормализации (снижению) свертывающей активности крови.

Было исследовано влияние антиоксидантов и на сосуды глазного дна у больных СД. Во всех 4 группах больных с диабетической ретинопатией отмечалось улучшение или стабилизация процесса; ухудшения состояния сосудов сетчатки не было выявлено ни в одной группе (табл.4).

Во всех группах больных отмечалось также улучшение вибрационной чувствительности, наиболее выраженное в 3-й группе, получавшей комбинацию 3 препаратов, а также в 4-й группе больных, получавших только витамин Е по 800 мг (табл. 5.).

Многие больные отмечали субъективное улучшение течения диабетической полинейропатии: уменьшение интенсивности ночных болей, онемения, чувства «ползания мурашек».

Выводы

1. У больных СД 2 типа, принимавших никотинамид, витамины Е, С в течение 2 недель, выявлено снижение активности процессов ПОЛ, а также усиление системы антиоксидантной защиты, максимальный антиоксидантный эффект отмечается при сочетании никотинамида с витаминами.

2. На фоне приема препаратов выявлена положительная тенденция к нормализации показателей углеводного, липидного обмена и коагулограммы, улучшение состояния сосудов глазного дна и дистальной нейропатии. Применение никотинамида и его комбинаций с витаминами Е и С может входить в комплексную терапию больных СД 2 типа.

D исход

1-я 2-й 3-я 4-я

Группы

Литература

1. Долина O.A., Галеев Ф.С., Фархутдинов Р.Р./Анестезиология и реанимация.-1987-№5-с.71-75.

2. Ефимов А.С./Диабетические ангиопатии.М.-1 988.

3. Зелинский Б.А., Власенко М.В./ Проблемы эндокринологии.- 1990-т.Зб №1 с.37-40.

4. Коробейников О.Н./ Лоб. Дело-1 989-№7 с.8-1 0.

5. Петрусевич Ю.М., Славинский Я.С./ сб. «Сверхслабые свечения в биологии» т.39,Наука, Москва, 1972

6. Bono A.,Caimi G.,Catonia A.et ai/ Horm.Metab.Res.-1987-vol . 19-P.264-266.

7. Brand F. N.,Abbott R. D.,Kannel W. B./Diabetes-l 989-vol 38 №4-P.504-509.

8. Frenzel H.,Refschneidel G.,/Therapiewichoche-1983-Bd 33 №6-P.2228-2230, 2235-2237.

9. Jos J.,Rybak M.,Patin P. et al./ Diabet. Metab. -1990-vol. 16- P. 498-503.

10. Paglia D.E.,Valentine W. N./J. Lab. Clin. Med.-1 967(70), p.158.