CC BY
97
Анестезиология и реаниматология 2019, №6, с. 5-19
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190615
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №6, pp. 5-19 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190615
Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр)
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
© А.И. ЯРОШЕЦКИЙ1, А.В. ВЛАСЕНКО2, А.И. ГРИЦАН3, М.Ю. КИРОВ4, |А.П. КОЛЕСНИЧЕНКО К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ5, Э.М. НИКОЛАЕНКО6, Д.Н. ПРОЦЕНКО1
3
'ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
4ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия;
5ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
6НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» посвящены современному состоянию проблемы применения неинвазивной вентиляции легких и высокопоточной оксигенации при острой дыхательной недостаточности различного генеза. В рекомендациях использован патофизиологический подход к выбору метода респираторной поддержки, описаны преимущества и недостатки методов, дан анализ клинических исследований с позиций доказательной медицины. На основании представленного анализа даны рекомендации и алгоритм по применению неинвазивной искусственной вентиляции легких и высокопоточной оксигенации при дыхательной недостаточности различного генеза с указанием уровня доказательности и класса рекомендаций.
Ключевые слова: клинические рекомендации, неинвазивная искусственная вентиляция легких, высокопоточная оксигенация, дыхательная недостаточность.
Информация об авторах:
Ярошецкий А.И. — д.м.н., зав. отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; е-шаИ: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1484-092X Власенко А.В. — https://orcid.org/0000-0003-3116-318X Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Николаенко Э.М. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574 Проценко Д.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Колесниченко А.П. , Лебединский К.М., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Анестезиология и реаниматология. 2019;6:5-19. Ы^:// doi.org/10.17116/anaesthesiology20190615
Non-invasive respiratory support (the second edition)
Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia
© A.I. YAROSHETSKIY1, A.V. VLASENKO2, A.I. GRITSAN3, M.YU. KIROV4, |A.P. KOLESNICHENKO |3, K.M. LEBEDINSKII5, E.M. NIKOLAENKO6, D.N. PROTSENKO1
'Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 2Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, Russia; 3Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia; 4Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia; 5Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg, Russia;
6Scientific and Clinical Centre of the Open Joint Stock Company «Russian Railways», Moscow, Russia
Автор, ответственный за переписку: Ярошецкий А.И. — Corresponding author: Yaroshetskiy A.I. —
е-mail: [email protected] е-mail: [email protected]
ABSTRACT
Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Intensivists of Russia are devoted to application of non-invasive mechanical ventilation and high flow oxygen therapy for different types of acute respiratory failure. Pathophysiological approach in selection of non-invasive respiratory support is applied in these guidelines. The authors described advantages and disadvantages of these methods and analyzed clinical trials from the standpoint of evidence-based medicine. Recommendations and an algorithm for the use of non-invasive mechanical ventilation and high-flow oxygen therapy for different types of acute respiratory failure are determined with indication of the level of evidence and class of recommendations.
Keywords: guidelines, non-invasive ventilation, high flow oxygen therapy, acute respiratory failure. Information about authors:
Yaroshetskiy A.I. — https://orcid.org/0000-0002-1484-092X Vlasenko A.V. — https://orcid.org/0000-0003-3116-318X Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887 Kirov M.Y. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Nikolaenko E.M. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574 Protsenko D.N. — https://orcid.org/0000-0002-5166-3280
TO CITE THIS ARTICLE:
Yaroshetskiy AI, Vlasenko AV, Gritsan AI, Kirov MYu, | Kolesnichenko AP |, Lebedinskii KM, Nikolaenko EM, Protsenko DN. Non-invasive respiratory support (the second edition). Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;6:5-19. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiolo-gy20190615
Список сокращений
ВДП — верхние дыхательные пути ВПО — высокопоточная (высокоскоростная) оксиге-нотерапия
ДН — дыхательная недостаточность ДО — дыхательный объем ЗСН — застойная сердечная недостаточность ИВЛ — искусственная вентиляция легких НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких НП — нозокомиальная пневмония ОДН — острая дыхательная недостаточность ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСН — острая сердечная недостаточность
РП — респираторная поддержка
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД — частота дыхания
CPAP (continuous positive airway pressure) — непрерывное положительное давление в дыхательных путях
EPAP (expiratory positive airway pressure) — давление в дыхательных путях на выдохе
FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
IPAP (inspiratory positive airway pressure) — инспиратор-ное давление
PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
PaO2/FiO2 — индекс оксигенации PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PEEP (positive end-expiratory pressure) — положительное давление конца выдоха (положительное конечное экспираторное давление)
PS (pressure support) — величина поддержки инспира-торного давления
PSV (pressure support ventilation) — вентиляция с поддержкой инспираторного давления
SpO2 — насыщение гемоглобина кислородом (по пульс-оксиметру)
Термины и определения
Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
Острая дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимые для поддержания нормального функционирования организма.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности [1—5].
1.2. Эпидемиология
В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным
оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100 000 населения, 31-дневная летальность составляет 31,4% [1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случая на 100 000 населения в год, для острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) эти цифры колеблются в пределах 12—28 случаев на 100 000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15 000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в отделении реанимации в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм (в среднем от 18 до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [5].
В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации [2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступивших в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ по крайней мере на 12 ч. Показания к ИВЛ: ОДН (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейро-мышечные заболевания (2%) [2, 3]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Сводные данные о частоте применения НВЛ отсутствуют.
1.3. Кодирование по МКБ-10
J12 — Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
J13 — Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
J17 — Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
J18 — Пневмония без уточнения возбудителя.
J46 — Астматический статус [status asthmaticus].
J80 — Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого.
J81 — Легочный отек.
J96 — Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.
1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг
Кодирование по номенклатуре медицинских услуг согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями):
A16.09.011.002 Неинвазивная искусственная вентиляция легких
A16.09.011.006 Неинвазивная вентиляция с двухуровне-_вым положительным давлением_
1.5. Основные преимущества и недостатки
неинвазивной респираторной поддержки
К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно НИВЛ (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли.
НИВЛ (по сравнению с инвазивной ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной окси-генотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.
Преимущества НИВЛ перед инвазивной ИВЛ следующие:
1) отсутствие осложнений от интубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;
2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
3) уменьшение потребности в медикаментозной седа-ции;
4) неинвазивная природа процедуры и ее простота;
5) возможность более ранней мобилизации пациента;
6) экономическая эффективность.
Преимущества НИВЛ перед стандартной оксигеноте-
рапией через лицевую маску или носовые канюли следующие:
1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);
2) обеспечение инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях — IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;
3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.
Недостатки НИВЛ:
1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;
2) невозможность применять высокий уровень инспи-раторного и экспираторного давления;
3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;
4) высокий риск аэрофагии;
5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;
6) мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски;
7) гипоксемия при смещении маски;
8) конъюнктивит;
9) высыхание рото- и носоглотки;
10) носовое кровотечение.
Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии ДН и технологии НИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:
1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).
2. Гйпоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким уровнем РЕЕР/СРАР и низким уровнем инспираторного давления (IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
3. Гйпоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекру-табельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пнев-моцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ СРАР и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардио-генный отек легких — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспира-торным давлением для разгрузки дыхательных мышц (уро-
вень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).
5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальные хирургические вмешательства) — потребность пациента в умеренном уровне РЕЕР/ СРАР для профилактики ателектазов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
Комментарии*. НИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостерои-дов, и при острой левожелудочковой недостаточности, которая часто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [4].
НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный уровень (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [6].
НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксеми-ческой (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрута-бельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования.
НИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких.
Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — C).
Комментарии. При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхо-рее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении НИВЛ [6]. Для реализации преимуществ НИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [7].
Перед началом НИВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ,
"Особенности применения НИВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.
Кроме того, на эффективность НИВЛ влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей (ВДП).
Рекомендация 3. Применение НИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, ЗСН, кардиогенный отек легких.
Комментарии**. Основная часть исследований по применению НИВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов группы высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — А); кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — А); внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — В); синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — С).
Получены доказательства уровня А о снижении летальности и количества осложнений при раннем использовании НИВЛ у этих пациентов. Проведение НИВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля и на дому.
2. Основные показания и противопоказания к проведению неинвазивной респираторной поддержки
2.1. Показания к применению НИВЛ Рекомендация 4. Применение НИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:
— обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А);
— внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);
— кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А);
— гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);
— предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);
— синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
Рекомендация 5. Критерием для выбора НИВЛ при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: в отсутствие респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной окси-
**Подробное описание представлено в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
генотерапией, при рН 7,25—7,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20 — как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).
Комментарии. Рандомизированные контролируемые исследования [8—11] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.
Наиболее клинически значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25—7,35 — увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [12, 13], которое возникает у респонде-ров через 1—4 ч после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [14, 15].
В результатах рандомизированных исследований сравнительной оценки НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижались длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года без снижения летальности [16—18].
Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы НИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) — только инвазивная ИВЛ, НИВЛ противопоказана (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).
Комментарии. При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы («near-fatal asthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» легкого при аус-культации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [19], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным использование не только НИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, при котором необходима госпитализация в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилататоров. Метаанализ неконтролируемых исследований не показал улучшения состояния у пациентов от применения НИВЛ по сравнению со стандартной терапией [20]. Тем не менее в ретроспективном исследовании выявлена группа пациентов, у которых отмечен положительный клинико-фи-зиологический эффект от применения НИВЛ [21]. В этом исследовании описаны три типа обострения бронхиальной астмы: при тяжелом обострении астмы все пациенты ин-тубированы; при легком обострении большинству пациентов было достаточно медикаментозной терапии; и только некоторые пациенты с компенсированной ДН, плохо отвечавшие на медикаментозную терапию, отметили клиническое улучшение в результате применения НИВЛ.
Рекомендация 7. При кардиогенном отеке легких следует применять НИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отека легких, улучшению газообмена, уменьшению работы
дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).
Комментарии. НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, снижая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [22— 24]. С 80-х годов ХХ века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов. Продемонстрировано улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией [25]. В нескольких исследованиях отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентро-вых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n=1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressure support (PS) по сравнению с ок-сигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [26]. В рандомизированном исследовании при сравнении стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + PS отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [27]. В муль-тицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + PS по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [28]. Исследователи на основании метаанализов и систематических обзоров всех проведенных исследований [29—37] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи. 2. НИВЛ уменьшает работудыхания и ускоряет купирование отека легких. 3. НИВЛ и СРАР вызывают сходные физиологические эффекты, однако НИВЛ с заданным уровнем IPAP имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией. 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.
Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН НИВЛ показана пациентам в случаях сочетания низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы легких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни РЕЕР и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов. К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A), ушиб легких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции легкого (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).
Комментарии. В когортных исследованиях и метаана-лизе исследований продемонстрирован положительный
эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом оксигенации (PaO2/FiO2) более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при имму-носупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [38—43].
В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более чем у 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотера-пией и НИВЛ [44].
В 3 рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии (НП) при применении НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапи-ей при ушибе легких [45—47].
В рандомизированном контролируемом исследовании при сравнении НИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе НИВЛ [48].
Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при ОРДС легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А); задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности.
Комментарии. Метод позволяет избежать интубации трахеи у некоторых пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты НП и летальности [49—51]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 ч: при снижении показателя PaO2/FiO2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании частоты дыхания (ЧД) выше 25—30 дыхательных движений в минуту, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показаны интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [49].
Рекомендация 10. НИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, состояние после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, НП и летальность (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A).
Комментарии. По данным 5-летнего мультицентрово-го обсервационного исследования применения НИВЛ в он-когематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [52]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛ через шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [53].
В мультицентровом рандомизированном исследовании при сравнении оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов он-когематологии не получено значимых различий по частоте интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии использована высокопоточная оксигенация [54]. Post hoc-анализ этого исследования продемонстрировал преимущества вы-
сокопоточной оксигенации перед стандартной оксигено-терапией и, возможно, НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [55].
В исследовании типа случай—контроль у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [56].
Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапи-ей у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [57].
Рекомендация 11. НИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, ЗСН); применение НИВЛ у пациентов этих групп при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).
Комментарии. Мультицентровое рандомизированное исследование сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 ч и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [58]. В другом рандомизированном исследовании сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [59]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [60—63].
2.2. Противопоказания к применению НИВЛ
Рекомендация 12. Противопоказания к применению НИВЛ (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).
Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:
1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;
7) выраженное ожирение;
8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
10) обструкция ВДП;
11) дискомфорт от маски;
12) операции на ВДП.
3. Методика проведения неинвазивной респираторной поддержки
Рекомендация 13. Рекомендуется при проведении НИВЛ использовать специализированные аппараты для НИВЛ или аппараты ИВЛ в режиме НИВЛ, в которых компенсируются утечки и применяются специализированные лицевые/ носовые маски или шлемы (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).
Комментарии. Для проведения НИВЛ предпочтительнее использовать специализированные аппараты ИВЛ, приспособленные для компенсации утечек из-под маски, но НИВЛ можно успешно проводить любым из существующих современных вентиляторов, которые могут работать в режиме НИВЛ. Наилучшим образом себя показали системы (вентиляторы), использующие для доставки воздушной смеси нереверсивный контур, так как это значительно уменьшает «мертвое» пространство и облегчает выдох пациента, который осуществляется в окружающую среду, а не обратно в дыхательный контур. Для работы с нереверсивным контуром требования к аппарату ИВЛ еще более ужесточаются, и здесь на первый план выходят аппараты, оснащенные турбокомпрессором с высокой производительностью (порядка 200 л/мин и более) для компенсации очень больших утечек (до 80 л/мин).
Очень важен правильный подбор режима НИВЛ для каждого пациента, а также вида маски (лицевая или носовая) и ее размера, так как пациенты с высоким назальным сопротивлением (в том числе при инфекциях ВДП) могут быть менее чувствительны к назальной вентиляции.
Для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные маски, оральные («загубники») или лицевые (ороназальные) маски, а также шлемы. Выбор типа маски очень важен. При некоторых видах ДН тип маски влияет на результаты применения НИВЛ даже больше, чем режим вентиляции. По сравнению с носовой маской лицевую маску легче подобрать по размеру, и ее использование связано с меньшими утечками воздуха. Однако клаустрофобия, кашель или рвота могут усложнять использование лицевой маски. Носовая маска в отличие от лицевой не нарушает речь и глотание, лучше переносится, имеет меньшее «мертвое» пространство (100 мл) по сравнению с лицевой маской (около 200 мл). Кроме того, при ее использовании снижается риск раздувания желудка, так как при назальной вентиляции губы исполняют роль предохранительного клапана во время повышения давления в дыхательном контуре. Поскольку больные с тяжелым диспноэ, как правило, дышат через рот, на начальном этапе рекомендуется использовать лицевую маску. Назальная же вентиляция может быть методом резерва для тех пациентов, у которых ОДН менее выражена. Возможно использование комбинации лицевой и носовой масок в следующем сочетании: носовая — в дневное время суток, лицевая — ночью.
Маска должна прилегать комфортно и без чрезмерных утечек. Очень важен правильный подбор размера маски. Иногда для фиксации подбородка дополнительно используются специальные ремни. В контур может включаться увлажнитель, но нагреватель следует выключить, так как функция ВДП при неинвазивной вентиляции сохраняется.
Маска, как правило, позволяет поддерживать довольно высокий уровень СРАР — до 15 см вод.ст., но более высокие уровни давления (>18 см вод.ст.) при неинвазив-
ной технике СРАР генерировать трудно из-за утечек из-под маски.
Важную роль играют также тип и свойства триггера, используемого для обеспечения вспомогательной вентиляции, а именно — время задержки аппаратного вдоха. Чем меньше время задержки, тем быстрее обеспечивается поддержка усилия дыхательных мышц на вдохе и тем лучше синхронизация больного и респиратора. Желательно, чтобы «отклик» респиратора на инспираторную попытку больного начинался не позже чем через 0,05— 0,1 с, иначе пациенту придется совершать дополнительную работу во время вдоха по преодолению сопротивления контура аппарата.
Имеются данные о лучшей переносимости пациентами, большей эффективности НИВЛ и меньшем количестве осложнений при использовании специальных шлемов для НИВЛ по сравнению с масочной вентиляцией легких [64, 65].
Рекомендация 14. При проведении НИВЛ рекомендуется начинать со стандартной методики (см. Приложение Б) (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — С).
Для неинвазивной респираторной поддержки традиционно использовали режим РЕЕР (CPAP, EPAP) с уровнем давления от 5 до 10—12 см вод.ст. либо его сочетание с поддержкой инспираторного давления (PSV ) — (IPAP). В настоящее время режимы НИВЛ практически ничем не отличаются от режимов инвазивной ИВЛ (CPAP, CPAP+PS, вентиляция с управляемым давлением и гарантированным дыхательным объемом (ДО) (Pressure-controlled ventilation volume guaranteed — PCV-VG), пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation — PAV+и Proportional Pressure Support Ventilation — PPS), адаптивная поддерживающая вентиляция (Adaptive Support Ventilation — ASV). В настройках аппарата существует настройка резервного режима вентиляции, а также возможна настройка как инспираторного, так и экспираторного триггеров. Рандомизированные исследования не показали преимуществ какого-либо режима при НИВЛ. У пациентов с сонным апноэ используют НИВЛ в режиме CPAP.
Стандартная методика проведения НИВЛ:
— Установить величину РЕЕР 5 см вод.ст.
— Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5—8 см вод.ст. до достижения ДО, равного 6—8 мл на 1 кг должной массы тела (ДМТ) (расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см - 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 х (рост, см — 152,4). Как правило, это достигается при величине PS 10—16 см вод.ст.
— Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования, — (—)1,5—(—)2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2—3 л/мин для триггера потока.
— Установить инспираторную фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) 88—95%.
— Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40—50%),
— Увеличить РЕЕР до 8—10 см вод.ст. у пациентов с SpO2 менее 88% на фоне FiO2 0,3 при переносимости повышения РЕЕР.
Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод.ст.) и/или PS (>20 см вод.ст.), несмотря на временное улучшение окси-генации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.
Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может занимать нескольких часов.
В первые часы вспомогательная неинвазивная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее, после постепенного снижения респираторной поддержки, возможен переход на НИВЛ сеансами по 3—6 ч в день вплоть до полной ее отмены.
Рекомендация 15. Рекомендуется в процессе проведения НИВЛ осуществлять мониторинг и оценку эффективности не-инвазивной вентиляции легких. При неэффективности масочной вентиляции следует незамедлительно интубировать трахею и начать инвазивную ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
Комментарии. В процессе НИВЛ необходимо проводить мониторинг следующих параметров:
— комфорт пациента;
— степень утечки из контура;
— синхронизация с вентилятором;
— дыхательный объем;
— частота дыхания;
— уровень артериального давления и частота сердечных сокращений;
— участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц;
— пульсоксиметрия;
— PaCO2;
— PaO2/FiO2.
Через час от начала НИВЛ следует оценить ЧД, ДО (в литрах), PaO2/FiO2, PaCO2. При нарастании ЧД, увеличении соотношения ЧД/ДО выше 100, снижении PaO2/FiO2 ниже 175 мм рт.ст., нарастании уровня PaCO2 НИВЛ следует признать неэффективной.
В большинстве случаев первые сутки являются решающим периодом в определении успешности НИВЛ. В этот период пациент должен находиться под особо тщательным контролем. При улучшении физиологических показателей в течение суток высока вероятность эффективности НИВЛ.
При наличии критериев неэффективности НИВЛ следует прекратить проведение НИВЛ, интубировать трахею и продолжить ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Задержка времени интубации трахеи в этом случае приводит к ухудшению прогноза.
Критерии неэффективности НИВЛ:
1) неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли;
2) неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен или уменьшить диспноэ;
3) необходимость эндотрахеальной интубации для санации секрета трахеобронхиального дерева или защиты дыхательных путей;
4) нестабильность гемодинамики;
5) ишемия миокарда или жизнеугрожающие аритмии;
6) угнетение сознания или делирий;
7) увеличение ЧД;
8) увеличение соотношения ЧД/ДО выше 100;
9) PaO2/FiO2 ниже 175 через час от начала НИВЛ;
10) нарастание PaCO2.
4. Неинвазивная высокопоточная оксигенация
Высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотера-пия (ВПО) является разновидностью кислородотерапии, однако в большинстве исследований ее сравнивают с НИВЛ ввиду некоторой схожести физиологического и клинического эффектов. В отличие от НИВЛ при использовании ВПО невозможно создать управляемое конечное экспираторное давление, контролировать объем вдоха и минутную вентиляцию легких. В то же время ВПО имеет несомненные преимущества перед традиционной оксигенотерапи-ей, более комфортна, лишена многих недостатков НИВЛ.
4.1. Оборудование
ВПО реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 л/мин и более). ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси. Принципиальным является наличие возможности пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями.
4.2. Механизмы клинической эффективности ВПО
В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:
— высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода [66];
— высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается ЧД, увеличивается ДО, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;
— высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН [67];
— высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и ВДП (СРАР-подобный эффект) [68—70];
— высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента [71];
— положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кар-диогемодинамики.
4.3. Показания к применению ВПО
Рекомендация 16. В целом показания к началу ВПО соответствуют показаниям к НИВЛ. Преимущества ВПО перед НИВЛ продемонстрированы у пациентов с внебольнич-ной пневмонией (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), гипоксемической ОДН при иммуносупрессии (уровень достоверности до-
казательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), при кардиогенном отеке легких (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С), при обострении ХОБЛ и в профилактике постэкстубацион-ной ОДН (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).
Комментарии. В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60% пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносу-прессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [44]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [55, 72].
У пациентов с кардиогенным отеком легких легкой и средней степени тяжести в рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты дыхания при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [73].
У пациентов с ХОБЛ, получающих оксигенотерапию на дому, продемонстрировано уменьшение частоты обострений ХОБЛ при 6-часовом ежедневном использовании ВПО [74—76].
В рандомизированном исследовании у пациентов плановой хирургии с низкой степенью риска развития послеоперационной ДН в послеоперационном периоде продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [77]. У пациентов в плановой кардиохирургии с развившейся после оперативного вмешательства гипо-ксемией продемонстрирована эквивалентность ВПО и НИВЛ в частоте интубации трахеи и летальности [78—80].
Рекомендация 17. Рекомендуется использовать ВПО при ожидаемой трудной интубации трахеи и в паллиативной медицине (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С).
Комментарии. В клинических исследованиях продемонстрировано обеспечение адекватной артериальной ок-сигенации у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией трахеи (Mallampati score, 2—4-я степень) в течение 5—6 мин [81, 82].
У пациентов, получающих паллиативную помощь, ВПО позволяет уменьшить степень диспноэ и избежать применения НИВЛ [83].
4.4. Алгоритм применения ВПО
Рекомендация 18. При настройке ВПО следует использовать определенный алгоритм (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).
Комментарии. В настоящее время нет однозначного мнения относительно наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с ДН различного генеза.
Основными критериями использования ВПО являются:
— Развитие ДН различного генеза в отсутствие показаний для немедленной интубации и начала ИВЛ.
— Начинать ВПО следует только после достижения температуры газовой смеси не менее 37 °С и постоянно контролировать этот показатель.
— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с фракцией кислорода 0,3—0,4.
— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с невысокой скоростью потока газа — 20—30 л/мин, при необходимости с последующим увеличением скорости потока.
— В отсутствие эффекта целесообразно постепенно увеличивать скорость потока газа, ориентируясь на показатели газообмена и состояние больного.
— В отсутствие эффекта можно увеличивать фракцию кислорода.
— При развитии гиперкапнической ОДН можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50— 60 л/мин.
— На этапе прекращения ИВЛ в раннем постэкстуба-ционном периоде можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50—60 л/мин.
— В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по прекращению ВПО. Общие алгоритмы отлучения от ВПО аналогичны основным принципам снижения РП:
— Постепенное снижение скорости потока газа — на 5 л/мин каждые 6—8 часов.
— Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока газа <20 л/мин и Fi02<0,5 при адекватных показателях газообмена и в отсутствие признаков нарастания ДН.
— По показаниям периодическое возобновление ВПО (сеансы) на этапе прекращения РП.
4.5. Противопоказания к применению ВПО
Рекомендация 19. В настоящее время не описано каких-либо существенных неблагоприятных эффектов и осложнений во время проведения ВПО (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).
Комментарии. Простота использования метода и «дружелюбный» интерфейс приборов минимизируют потенциальную возможность ошибок в результате «человеческого фактора». Эффективное увлажнение и согревание газовой смеси обеспечивают защиту ВДП и легких. У пациентов с ХОБЛ при использовании ВПО с высокой фракцией кислорода возможно развитие респираторного ацидоза вследствие снижения ЧД и гиповентиляции.
5. Реабилитация и диспансерное наблюдение
Рекомендация 20. Рекомендуется проводить реабилитацию пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).
Комментарии. Основные реабилитационные мероприятия направлены на регресс проявлений ДН и базируются на общих принципах ведения пациентов с острой или обострением хронической ДН.
Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 1.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
1. Врач анестезиолог-реаниматолог.
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи Table 1. Criteria for assessing the quality of care
№
Критерий качества
Уровень достоверности Уровень убедительности доказательств рекомендаций
Показания к проведению НИВЛ определены с учетом наличия противопоказаний
Показания к началу проведения НИВЛ и ВПО определены своевременно
Во время НИВЛ проводились мониторирование витальных функций (функционирования центральной нервной системы, дыхания и кровообращения) и оценка эффективности НИВЛ Показания к проведению НИВЛ или ВПО указаны в медицинской документации
II
1
2
3
4
В
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2, 3).
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н «Об утверждении
Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изменениями и дополнениями).
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Алгоритм ведения пациента представлен в Приложении Б.
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Table 2. The scale of assessment of levels of evidence (UDD) for methods of prevention, treatment and rehabilitation (preventive, curative, rehabilitative interventions)
УДД_Определение_
1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование случай—контроль
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Table 3. Scale of assessment of levels of credibility of recommendations (CRM) for methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation (preventive, curative, rehabilitation interventions)
УУР_Расшифровка_
А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество, и их выводы по интересую-^_
Приложение А1. Состав рабочей группы
Власенко А.В. — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.
Грицан А.И. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием», президент Красноярской краевой ассоциации анестезиологов и реаниматологов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Красноярского края, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Сибирского федерального округа, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Киров М.Ю. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России.
Колесниченко А.П7| — д.м.н., проф., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ
ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Лебединский К.М. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневско-го ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.
Николаенко Э.М. — д.м.н., проф., руководитель Центра анестезиологии и реанимации НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги».
Проценко Д.Н. — главный врач ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №40» Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., доц., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Ярошецкий А.И. — д.м.н., заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Приложение Б. Алгоритм веления пациента
Приложение В. Информация для пациента
Заболевания органов дыхания встречаются очень часто. Существуют убедительные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения хронических обструктивных заболеваний легких, острого кардиогенного отека легких или иммуносупрес-сии. Кроме этого, применение неинвазивной вентиляции легких сокращает частоту неудачных экстубаций у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Неинвазивная вентиляция сокращает риск развития нозокомиальной пневмонии в 3—5 раз по сравнению с ин-вазивной вентиляцией легких, особенно у пациентов с им-муносупрессией.
Однако следует помнить о следующих осложнениях неинвазивной вентиляции легких:
1. Нарушение выведения углекислого газа может быть связано с рециркуляцией газа в дыхательном контуре. Для предотвращения повторного вдыхания углекислого газа необходимо обеспечить адекватный дыхательный объем, увеличить время выдоха, использовать достаточный уровень положительного давления в конце выдоха.
2. Клаустрофобия может проявляться дискомфортом, страхом, чувством стеснения и удушья. Это может быть одной из причин, по которой придется отказаться от проведения неинвазивной вентиляции легких. Для купирования данного состояния необходимо правильно подобрать маску, аккуратно приложить ее к лицу и зафиксировать. Начинать вентиляцию нужно с осторожностью, например с режима СРАР 5 см вод.ст. и затем постепенно добавлять поддержку давлением до улучшения состояния пациента. Можно попытаться успокоить пациента или рассмотреть использование легкой седации, сменить аппарат для проведения неинвазивной вентиляции легких.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lewandowski K. Contributions to the epidemiology of acute respiratory failure. Critical Care. 2003;7(4):288-290.
2. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
Gel'fand BR, Saltanov AI. Intensivnaya terapiya. Nacional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2009. (In Russ.).
3. Грицан А.И., Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Мазурок В.А., Трембач Н.В. Периоперационное ведение больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. Рекомендации ФАР России. Вестник интенсивной терапии. 2012;4:67-78.
Gritsan AI, Zabolotskih IB, Kirov MU, Lebedinsky KM, Mazurok VA, Trembach NV. Perioperative management of patients with concomitant respiratory failure. Recommendations of the Federation of anesthesiologists and resuscitators of Russia. Vestnik intensivnoj terapii. 2012;4:67-78. (In Russ.).
4. Levy M, Tanios MA, Nelson D, Short K, Senechia A, Vespia J, Hill NS. Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Critical Care Medicine. 2004;32(10):2002-2007.
5. Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Суворов С.Г. Лекманов А.У., Гельфанд Б.Р. Применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: национальное эпидемиологическое исследование «РУВЕНТ». Анестезиология и реаниматология. 2012;2:64-72. Procenko DN, Yarosheckij AI, Suvorov SG, Lekmanov AU, Gelfand BR. The use of mechanical ventilation in intensive care units and intensive care in Russia: national epidemiological research «REVENT». Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012;2:64-72. (In Russ.).
3. Повреждение кожи лица (эритема, язвы) в области прилегания маски происходит в 5—30% случаев после нескольких часов вентиляции и в 100% случаев после двух суток процедуры. Это состояние является одним из основных факторов, который может ограничить толерантность и сроки проведения неинвазивной вентиляции легких. Необходим корректный подбор маски, важно использовать интерфейс с меньшей зоной маски и большей областью упругой прокладки в области лба.
4. Аэрофагия и растяжение желудка встречаются у 5—40% пациентов. Во время неинвазивной вентиляции легких объем вентиляции распределяется между легкими и желудком. То, насколько это будет существенно, влияет на сопротивление дыхательных путей, состояние пищеводного сфинктера, скорость потока, величину дыхательного объема, время вдоха. При необходимости следует рассмотреть вопрос об установке желудочного зонда и использовании прокинетиков. Раздувание желудка может спровоцировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого с развитием серьезных осложнений.
Выбор респиратора, адекватные параметры вентиляционной поддержки, навыки персонала, детальный клинический и инструментальный мониторинг имеют решающее значение для минимизации риска осложнений во время проведения неинвазивной вентиляции легких.
После проведенного курса лечения в стационаре при выписке больному рекомендуют продолжить лечение. Необходимо наблюдать за своим состоянием и регулярно посещать врача.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
6. Hill K, Patman S, Brooks D. Effect of airway clearance techniques in patients experiencing an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Chronic Respiratory Disease. 2010;7(1):9-17.
7. Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Раевская М.Б. Опыт применения неинвазивной вентиляции легких у хирургических больных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014;11(4):31-37. Kazennov VV, Amerov DB, Shishkin MN, Raevskaya MB. Experience in the use of noninvasive ventilation in surgical patients. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014;11(4):31-37. (In Russ.).
8. Keenan SP, Powers CE, McCormack DG. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a randomized controlled trial. Respiratory Care. 2005;50(5):610-616.
9. Ba^ F, Togores B, Rubi M, Pons S, Maimo A, Agusti AG. Noninvasive ventilatory support does not facilitate recovery from acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 1996;9(6):1240-1245.
10. Bardi G, Pierotello R, Desideri M, Valdisserri L, Bottai M, Palla A. Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study. European Respiratory Journal. 2000;15(1):98-104.
11. Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre randomized controlled trial. Chinese Medical Journal. 2005;118(24):2034-2040.
12. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорянц Р.А., Куценко М.А., Чуча-лин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анестезиология и реаниматология. 1998;3:45-51.
Avdeev SN, Tret'yakov AV, Grigoryanc RA, Kutsenko MA, Chuchalin AG. Study of the use of noninvasive ventilation in acute respiratory failure against the background of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1998;3:45-51. (In Russ.).
13. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2000; 355(9219):1931-1935.
14. Girou E, Brun-Buisson C, Tailte S, Lemaire F, Brochard L. Secular Trends in Nosocomial Infections and Mortality Associated With Noninvasive Ventilation in Patients With Exacerbation of COPD and Pulmonary Edema. JAMA. 2003;290(22):2985-2991.
15. Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, Lemaire F, Brochard L. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA. 2000;284(18):2361-2367.
16. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, Rocco M, Bufi M, Spadetta G, Meduri GU. Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Medicine. 2002;28(12):1701-1707.
17. Jurjevic M, Matic I, Sakic-Zdravcevic K, Sakic S, Danic D, Bukovic D. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients, noninvasive vs. invasive method (randomized prospective study). Collegium Antropologicum. 2009;33(3):791-797.
18. Millar J, Lutton S, O'Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2014;8(2):63-64.
19. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. [Электронный ресурс]. URL: http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii. Ссылка активна на 17.03.2019. Rossijskoe respiratornoe obshchestvo. Federal'nye klinicheskie rekomendaciipo diagnostike i lecheniyu bronhial'nojastmy/ [Elektronnyj resurs]. URL: http:// spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii. Accessed March 17, 2019. (In Russ.).
20. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, Smith BJ. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12:CD004360. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004360.pub4
21. Fernández MM, Villagrá A, Blanch L, Fernández R. Non-invasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Medicine. 2001;27(3):486-492.
22. Fessler HE, Brower RG, Wise RA, Permutt S. Effects of systolic and diastol-ic positive pleural pressure pulses with altered cardiac contractility. Journal of Applied Physiology. 2017;73(2):498-505.
23. Николаенко Э.М. Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1989.
Nikolaenko EM. Upravleniefunkciej legkih v rannijperiodposleprotezirovaniya klapanov serdca: Avtoreferat dis. ... d-ra med. nauk. M.; 1989. (In Russ.).
24. Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Randé JL, Harf A, Brochard L. Ven-tilatory and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure. American Journal oof Respiratory and Critical Care Medicine. 2013;155(2):500-505.
25. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М., Зорин Д.Е., Коломиец В.Я. Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких при остром респираторном дистресс-синдроме у кардиохирур-гических больных. Анестезиология и реаниматология. 2004;5:14-17. Eremenko AA, Levikov DI, Egorov VM, Zorin DE, Kolomiyets VYa. Noninvasion mask lung ventilation in acute respiratory distress syndrome as observed in patients after cardiosurgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2004;5:14-17. (In Russ.).
26. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J; 3CPO Trialists. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. (Supplement). The New England Journal of Medicine. 2008;359(2):142-151. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0707992
27. Park M, Sangean MC, Volpe Mde S, Feltrim MI, Nozawa E, Leite PF, Passos Amato MB, Lorenzi-Filho G. Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Critical Care Medicine. 2004;32(12):2407-2415.
28. Nouira S, Boukef R, Bouida W, Kerkeni W, Beltaief K, Boubaker H, Boud-hib L, Grissa MH, Trimech MN, Boussarsar H, Methamem M, Marghli S, Ltaief M. Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: A multicenter randomized study in the emergency department. Intensive Care Medicine. 2011;37(2):249-256. https://doi.org/10.1007/s00134-010-2082-3
29. Potts JM. Noninvasive positive pressure ventilation — effect on mortality in acute cardiogenic pulmonary edema: A pragmatic meta-analysis. Polskie Ar-chiwum Medycyny Wewnetrznej. 2009;119(6):349-353.
30. Weng CL, Zhao YT, Liu QH, Fu CJ, Sun F, Ma YL, Chen YW, He QY. Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Annals oof Internal Medicine. 2010;152(9):590-600. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009
31. Mariani J, Macchia A, Belziti C, Deabreu M, Gagliardi J, Doval H, Tog-noni G, Tajer C. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Cardiac Failure. 2011;17(10):850-859. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2011.05.010
32. Vital FMR, Ladeira MT, Atallah ÁN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;5:CD005351.
33. Cabrini L, Landoni G, Oriani A, Plumari VP, Nobile L, Greco M, Pasin L, Beretta L, Zangrillo A. Noninvasive Ventilation and Survival in Acute Care Settings. Critical Care Medicine. 2015;43(4):880-888. https://doi.org/10.1097
34. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006;367(9517):1155-1163.
35. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema — A systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2006;10(2):R69.
36. Ho KM, Wong K. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: A meta-analysis. Critical Care. 2006;10(2):R49.
37. Carratalá Perales JM, Llorens P, Brouzet B, Albert Jiménez AR, Fernández-Cañadas JM, Carbajosa Dalmau J, Martínez Beloqui E, Ramos Forner S. High-Flow therapy via nasal cannula in acute heart failure. Revista Española de Cardiología. 2011;64(8):723-725. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2010.10.034
38. David-Joao PG, Guedes MH, Réa-Neto Á, Chaiben VBO, Baena CP. Noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: A systematic review and meta-analysis. Journal of Critical Care. 2019;49:84-91. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.10.012
39. Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, Martinez-Quintana ME, Lopez-Martinez A, Llamas N, Alcazar M, Torres A. Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care Medicine. 2012;38(3):458-466. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2475-6
40. Murad A, Li PZ, Dial S, Shahin J. The role of noninvasive positive pressure ventilation in community-acquired pneumonia. Journal of Critical Care. 2015;30(1):49-54.
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.09.021
41. Nicolini A, Cilloniz C, Piroddi IG, Maria I, Faverio P. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure due to community-acquired pneumonia: A concise review and update. Community Acquired Infection. 2015;2(2):46.
42. Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, Martinez-Quintana ME, Lopez-Martinez A, Llamas N, Alcazar M, Torres A. Non-invasive ventilation (NIV) in community-acquired pneumonia (CAP) and severe acute respiratory failure (ARF): Effectiveness and risk factors for failure. Intensive Care Medicine. 2012;38(3):458-66.
https://doi.org/10.1007/s00134-012-2475-6
43. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, Gonzalez G, Alarcon A, Torres A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2003;168(1):70-76.
44. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Bou-lain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Bé-duneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. New England Journal of Medicine. 2015;372(23):2185-2196. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1503326
45. Bolliger CT, Eeden SF. Van Treatment of multiple rib fractures. Randomized controlled trial comparing ventilatory with nonventilatory management. Chest. 1990;97(4):943-948.
46. Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emergency Medicine Journal. 2005;22(5):325-329.
47. Hernandez G, Fernandez R, Lopez-Reina P, Cuena R, Pedrosa A, Ortiz R, Hiradier P. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: A randomized clinical trial. Chest. 2010;137(1):74-80.
48. Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, Le-scot B, Parquin F. Noninvasive Ventilation Reduces Mortality in Acute Respiratory Failure following Lung Resection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001;164(7):1231-1235.
49. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Roc-co M, Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine. 2007;35(1):18-25.
50. Demoule A, Girou E, Richard J-C, Taille S, Brochard L. Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Întensive Care Medicine. 2006;32(11):1756-1765.
51. Мороз В.В., Марченков Ю.В., Кузовлев А.Н. Неинвазивная масочная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М.: ООО «Реглет»; 2013.
Moroz VV, Marchenkov YuV, Kuzovlev AN. Neinvazivnaya masochnaya ven-tilyaciya legkih pri ostroj dyhatel'noj nedostatochnosti. M.: OOO «Reglet»; 2013. (In Russ.).
52. Gristina GR, Antonelli M, Conti G, Ciarlone A, Rogante S, Rossi C, Ber-tolini G; GiViTI (Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine). Noninvasive versus invasive ventilation for acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: A 5-year multicenter observational survey. Critical Care Medicine. 2011;39(10):2232-2239. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182227a27
53. Squadrone V, Massaia M, Bruno B, Marmont F, Falda M, Bagna C, Ber-tone S, Filippini C, Slutsky AS, Vitolo U, Boccadoro M, Ranieri VM. Early CPAP prevents evolution of acute lung injury in patients with hematolog-ic malignancy. Întensive Care Medicine. 2010;36(10):1666-1674. https://doi.org/10.1007/s00134-010-1934-1
54. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamid-far R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d'Onco-Hématologie (GRRR-OH). Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure. JAMA. 2015;314(16):1711-1719. https://doi.org/10.1001/jama.2015.12402
55. Frat J-P, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Coudroy R, Robert R, Mercat A, Brochard L, Thille AW; REVA network. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompro-mised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. The Lancet Respiratory Medicine. 2016;4(8):646-652. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(16)30093-5
56. Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S, Chidini G, Celeste E, Puccio G, Gregoretti C, Meduri GU. Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. În-tensive Care Medicine. 2002;28(9):1233-1238.
57. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparet-to A, Meduri GU. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA. 2000;283(2):235-241.
58. Esteban A, Ferguson ND, Arabi Y, Arabi Y, Apezteguía C, González M, Epstein SK, Hill NS, Nava S, Soares MA, D'Empaire G, Alía I, Anzueto A. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Respiratory Failure after Ex-tubation. The New England Journal of Medicine. 2004;350(24):2452-2460.
59. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287(24):3238-3244.
60. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, Bel-trame F, Navalesi P. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Critical Care Medicine. 2005;33(11):2465-2470.
61. Ferrer M, Sellarés J, Valencia M, Carrillo A, Gonzalez G, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9695):1082-1088. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61038-2
62. Solh AA El, Aquilina A, Pineda L, Dhanvantri V, Grant B, Bouquin P. Non-invasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. European Respiratory Journal. 2006;28(3):588-595.
63. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early Noninvasive Ventilation Averts Extubation Failure in Patients at Risk. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006;173(2):164-170.
64. Principi T, Pantanetti S, Catani F, Elisei D, Gabbanelli V, Pelaia P, Leoni P. Noninvasive continuous positive airway pressure delivered by helmet in he-matological malignancy patients with hypoxemic acute respiratory failure. Intensive Care Medicine. 2004;30(1):147-150.
65. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2016;315(22):2435-2441.
66. Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy: Mechanisms of action. Respiratory Medicine. 2009;103(10):1400-1405. https://doi.org/10.1016Xj.rmed.2009.04.007
67. Boyer A, Vargas F, Delacre M, Saint-Léger M, Clouzeau B, Hilbert G, Gru-son D.Prognostic impact of high-flow nasal cannula oxygen supply in an ICU patient with pulmonary fibrosis complicated by acute respiratory failure. Intensive Care Medicine. 2011;37(3):558-559. https://doi.org/10.1007/s00134-010-2036-9
68. Bräunlich J, Beyer D, Mai D, Hammerschmidt S, Seyfarth HJ, Wirtz H. Effects of Nasal High Flow on Ventilation in Volunteers, COPD and Idiopathic Pulmonary Fibrosis Patients. Respiration. 2013;85(4):319-325. https://doi.org/10.1159/000342027
69. Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Australian Critical Care. 2007;20(4):126-131.
70. Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure. British Journal of Anaesthesia. 2009;103(6):886-890.
71. Biselli PJC, Kirkness JP, Grote L, Fricke K, Schwartz AR, Smith P, Schneider H. Nasal high-flow therapy reduces work of breathing compared with oxygen during sleep in COPD and smoking controls: a prospective observational study. Journal of Applied Physiology. 2017;122(1):82-88. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00279.2016
72. Brotfain E, Zlotnik A, Schwartz A, Frenkel A, Koyfman L, Gruen-baum SE, Klein M. Comparison of the effectiveness of high flow nasal oxygen cannula vs. standard non-rebreather oxygen face mask in post-extu-bation intensive care unit patients. The Israel Medical Association Journal: IMAJ. 2014;16(11):718-722.
73. Makdee O, Monsomboon A, Surabenjawong U, Praphruetkit N, Chaisirin W, Chakorn T, Permpikul C, Thiravit P, Nakornchai T. High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy in Emergency Department Patients With Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine. 2017;70(4):465-472.e2. https://doi.org/10.1016Xj.annemergmed.2017.03.028
74. Storgaard LH, Hockey HU, Laursen BS, Weinreich UM. Long-term effects of oxygen-enriched high-flow nasal cannula treatment in copd patients with chronic hypoxemic respiratory failure. International Journal of COPD. 2018;13:1195-1205.
https://doi.org/10.2147/COPD.S159666
75. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. British Medical Journal. 2010;341:c5462.
https://doi.org/10.1136/bmj.c5462
76. Elliott MW. Non-invasive ventilation during sleep: time to define new tools in the systematic evaluation of the technique. Thorax. 2011;66(1):82-84.
77. Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, Frutos-Vivar F, Rialp G, Laborda C, Colinas L, Cuena R, Fernández R. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients. JAMA. 2016;315(13):1354-1361. https://doi.org/10.1001/jama.2016.2711
78. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delan-noy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery. JAMA.
2015;313(23):2331-2339. https://doi.org/10.1001/jama.2015.5213
79. Corley A, Caruana LR, Barnett AG, Tronstad O, Fraser JF. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients. British Journal of Anaesthesia. 2011;107(6):998-1004. https://doi.org/10.1093/bja/aer265
80. Kindgen-Milles D, Müller E, Buhl R, Böhner H, Ritter D, Sandmann W, Tarnow J. Nasal-Continuous Positive Airway Pressure Reduces Pulmonary Morbidity and Length of Hospital Stay Following Thoracoabdominal Aortic Surgery. Chest. 2005;128(2):821-828.
81. Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70(3):323-329.
82. Miguel-Montanes R, Hajage D, Messika J, Bertrand F, Gaudry S, Rafat C, Labbe V, Dufour N, Jean-Baptiste S, Bedet A, Dreyfuss D, Ricard JD. Use of High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy to Prevent Desaturation During Tracheal Intubation of Intensive Care Patients With Mild-to-Moderate Hypoxemia. Critical Care Medicine. 2015;43(3):574-583. https://doi.org/10.1097
83. Peters SG, Holets SR, Gay PC. Nasal High Flow Oxygen Therapy in Do-Not-Intubate Patients with Hypoxemic Respiratory Distress. Respiratory Care. 2012;58(4):597-600.
