CC BY
38
УДК: 616.367-003.7-07-089
ПРИМЕНЕНИЕ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
Ю.Б. Захарченко
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, кафедра хирургических болезней РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты лечения 34 больных острым гнойным холангитом, мужчин - 9 (26,4%), женщин - 25 (73,6%), в возрасте от 43 до 87 лет. При поступлении общее состояние пациентов было средней тяжести - тяжелое. Нарушение проходимости желчных протоков на уровне гепато-холедоха было обусловлено крупными конкрементами, не поддающимися эндоскопической холедохо-литотракции у 18 (52,9%) пациентов, стриктурами желчных протоков у 8 (24,6%), сочетанием холедо-холитиаза со стриктурами у 5 (14,7%), сочетанием холедохолитиаза с парапапиллярным дивертикулом у 3 (8,8%). Диагностическая программа состояла из клинико-лабораторного обследования, ультразвукового сканирования, эндофиброскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопической ретроградной холангиографии, холедохоманометрии, бактериологического исследования желчи. Лечебная программа включала стандартную инфузионную терапию острого хо-лангита и механической желтухи, неотложную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующим назобилиарным дренированием, этапный интрахолангеальный лаваж. В результате проведенного лечения купированы явления острого обтурационного гнойного холангита у всех больных на протяжении от 4 до 9 суток от начала лечения, что определено клиническим течением и верифицировано данными лабораторных методов исследования. Это позволило выполнить радикальные хирургические вмешательства на желчных протоках с наименьшим возможным риском для больного. Летальных исходов не было.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: холангит, механическая желтуха, назобилиарное дренирование
Постановка проблемы в общем виде. Острый холангит встречается в большинстве случаев осложненного течения желчекаменной болезни [1, 4, 6, 8]. Крайняя сложность лечения этой патологии определяется невозможностью выполнения радикального уда -ления очага воспаления, а также огромной площадью поражения, равной нескольким квадратным метрам [1, 2]. Современные взгляды на лечение острого холангита предусматривают сочетание непосредственного воздействия на очаг воспаления и общих терапевтических мероприятий, включая и системную антибиотикотерапию, что соответствует общепринятым канонам лечения гнойных очагов в организме [2, 3, 4, 6, 8]. Такой двусторонний подход к лечению острого хо-лангита стал возможен благодаря развитию эндоскопической хирургии, обеспечившей малоинвазивность доступов к желчному дереву [3, 4, 5, 8].
Связь проблемы с важными научными или практическими заданиями. Работа выполнена в соответствии с комплексной научно-исследовательской работой кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н.Каразина «Разработка малоинвазивных оперативных вмешательств с использованием низких температур в лечении больных желчекаменной болезнью и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» № госрегист-
рации 0100и005308.
Анализ последних исследований и публикаций. В научных хирургических публика-
циях последних лет уделяется значительное внимание изучению патогенеза острого гнойного холангита имеющего как обтура-ционную, так и рефлюксную природу. Разные по действию факторы приводят к идентичным измениям в стенке желчных протоков, создают условия для продолженного воспалительного процесса в ней с исходом в рубцевание и сужение просвета. В связи с этим важной является задача поиска патогенетически обоснованного лечения острого воспалительного процесса, развившегося в стенке желчных протоков. Рассматривается два взаимодополняющих направления лечебной программы острого гнойного хо-лангита: это интенсивная инфузионная терапия с системной антибиотикотерапией и местное лечение с использованием интрахо-лангеальных дренажей. Однако оба направления содержат достаточное количество противоречий и спорных вопросов, что делает актуальными исследования, направленные на их изучение [2, 3, 4, 6, 8].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. К настоящему времени нет единства во взглядах на технику проведения и объём выполнения интрахолангеального лечения острого гнойного холангита, а также какие медикаментозные препараты и как долго использовать для этого. Сложность данной проблемы определяется значительной глубиной расположения и сложностью строения очага воспаления, а также необходимостью в процессе проведения лечения обеспечивать адекватный желчеток, что не
позволяет создать терапевтическую дозу выбранного для местного применения препарата [3, 4, 5, 6, 7, 8].
Целью настоящего исследования является выработка методики местного лечения острого холангита с учетом фазности течения воспалительного процесса. Мы ставили перед собой задачу изучить эффективность эн-дохолангеального лаважа при лечении острого холангита.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование включает результаты лечения 34 пациентов с острым гнойным холангитом, мужчин - 9 (26,4%), женщин - 25 (73,6%), в возрасте от 43 до 78 лет. При поступлении общее состояние 21 (61,8%) пациента было средней тяжести, 13 (38,2%) - тяжелое. Нарушение проходимости желчных протоков на уровне гепатохоледоха было обусловлено крупными конкрементами, не поддающимися эндоскопической холедохо-литотракции у 18 (52,9%) пациентов, стриктурами желчных протоков - у 8 (24,6%), сочетанием холедохолитиаза со стриктурами -у 5 (14,7%), сочетанием холедохолитиаза с парапапиллярным дивертикулом - у 3 (8,8%). Диагностическая программа состояла из клинико-лаборного обследования, ультразвукового сканирования, эндофиброскопиче-ского исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эндоскопической ретроградной холангиографии, холедохома-нометрии, бактериологического исследования желчи. Лечебная программа включала стандартную инфузионную терапию острого холангита и механической желтухи, неотложную эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию с последующим назобилиарным дренированием, этапный интрахолангеаль-ный лаваж.
Папиллосфинктеротомия, промывание желчного дерева и назобилиарное дренирование выполнялось с использованием дуоде-нофиброскопа JF 20 (Olympus, Japan) со стандартными катетерами, папиллотомами, проводниками, корзинкой Дормиа. Для ин-трахолангеального лаважа использовали физиологический раствор при температуре 380С. Введение препарата проводилось три раза в день капельно в объёме 300 мл со скоростью 60 капель в минуту. Лечение продолжалось до прекращения выделения из дренажей с желчью фибриновой взвеси, сладжа и получения при бактериологическом исследовании микробной обсеменен-ности желчи ниже критического уровня.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного объективного обследования установлено наличие: боли в правом подреберье у 31 (91,2%) пациента, желтухи - у 23 (67,6%), гипертермии - у 21 (61,8%), ознобов у 19 (55,9%), заторможенности - у 13 (38,2%), артериальной гипотензии - у 5 (14,7%).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости установлены признаки желчной гипертензии у всех больных по расширению гепатохоледоха от 11 до 27 мм и внутрипеченочных желчных протоков. Причина нарушения пассажа желчи установлена у 14 (41,2%) больных: холедохолитиаз -у 8 (57,4%), увеличение головки поджелудочной железы, как причина сужения холе-доха - у 4 (28,5%), стриктура гепатохоледоха - у 2 (14,1%)). Уровень расположения препятствия желчетоку установлен во всех случаях: зона фатерова соска - у 23 (67,6%), ин-трапанкреатический отдел - у 7 (20,6%), супрадуоденальный отдел - у 4 (11,8%).
При фиброгастродуоденоскопическом исследовании установлено наличие патологических изменений зоны фатерова соска у всех больных, в том числе: гиперпластиче-ские изменения с воспалительным компонентом у 31 (91,2%), вклиненный конкремент - у 4 (11,8%), парапапиллярный дивертикул - у 3 (8,8%), воспалительные изменения фатерова соска на фоне рубцового стеноза его устья - у 1 (2,9%). Патологические выделения из устья фатерова соска имели место у 24 (70,6%) больных: выделение желчи со сладжем и фибрином - у 15 (62,5%), выделение гноя - у 9 (37,5%).
В результате эндоскопической ретроградной холангиографии установлена причина нарушения пассажа желчи и уровень её расположения во всех случаях: крупные конкременты гепатикохоледоха у 18 (52,9%) пациентов, стриктуры желчных протоков - у 8 (24,6%), сочетание холедохолитиаза со стриктурами - у 5 (14,7%), сочетание холе-дохолитиаза с парапапиллярным дивертикулом - у 3 (8,8%).
При бактериологическом исследовании желчи получен рост: кишечной палочки в 12 (35,3%) случаях, неспорообразущих анаэробов - в 11 (32,4%), протея - в 5 (14,7%), клебсиеллы - в 5 (14,7%), энтерококка - в 3 (8,8%), палочки сине-зеленого гноя - в 2 (5,9%), ассоциации микроорганизмов получены в 19 (55,9%) случаях.
При холедохоманометрии выявлено наличие желчной гипертензии в пределах от 190 до 310 мм водного столба.
В результате проведенного лечения купированы явления острого обтурационного
гнойного холангита у всех больных на протяжении от 4 до 9 суток от начала лечения, что подтверждено исчезновением имеющейся клинической картины острого холангита и положительной динамикой данных лабораторных методов исследования, со снижением уровня бактериальной обсемененности желчи ниже критического значения. Это позволило выполнить радикальные хирургические вмешательства на желчных протоках с наименьшим возможным риском для больного. Летальных исходов не было.
Острый гнойный холангит представляет собой сложный воспалительный процесс, что определяется морфологическими особенностями желчного дерева, а также специфичностью развития в них воспалительных изменений [1, 3, 4]. Принимая во внимание общность течения воспалительного процесса в различных органах и тканях [1 ], лечебная программа острого холангита строилась нами с учетом фазности его течения. В настоящее время интрахолангеальный метод лечения острого холангита является неотъемлемым элементом лечебной программы [3, 4, 5, 6, 8]. При выборе интрахо-лангеального метода лечения в первую очередь учитывали общепринятое мнение, что при наличии манифестации острого гнойного холангита, воспалительный процесс в стенке протока характеризуется альтерацией, экссудацией, отеком тканей. Все это само по себе, даже при обеспечении проходимости протоков, способствует нарушению пассажа желчи. При наличии холестаза вследствие отека слизистой протоков и наличия в просвете фибриновых частиц, сладжа, создаются условия для прогрессирования воспалительного процесса, продления сроков течения и углубления патологических изменений в стенке протоков и парадуктальном пространстве [1, 5, 6].
В острой фазе течения гнойного холанги-та этапная санация желчных протоков способствует очищению просвета, устраняет холестаз и этим создает условия для купирования воспалительного процесса в стенке протоков [3, 5, 6].
Учитывая значительные изменения стенки желчных протоков и перихолангеальных пространств, подтверждающиеся гистологическими исследованиями, острый холангит следует рассматривать как обострение длительно существующего хронического воспалительного процесса [1, 2]. При заживлении дефектов слизистой оболочки, особое значе-
ЛИТЕРАТУРА
ние имеют процессы эпителизации, так как, восстановление слизистой оболочки обеспечивает дальнейшее полноценное функционирование пораженного участка, предупреждает развитие рубцовой стриктуры, что особенно важно в условиях продолжающегося хронического воспаления. Этот факт определяет необходимость максимально возможного сокращения гнойно-некротической фазы течения воспалительного процесса в стенке протоков и недопущение затяжного волнообразного течения.
ВЫВОДЫ
1. Интрахолангеальный лаваж при остром гнойном холангите является обязательным элементом лечебной программы.
2. Назобилиарное дренирование создает условия для проведения интрахолангеаль-ного лаважа при остром гнойном холан-гите в ближайшие сроки после поступления больного в хирургический стационар.
3. Интрахолангеальный лаваж при остром гнойном холангите обеспечивает восстановление пассажа желчи, устраняя тем самым билиарную гипертензию.
4. Использование интрахолангеального ла-важа как элемента комплексной терапии острого гнойного холангита способствует достижению контролируемой стойкой положительной динамики в течении заболевания, исключая возможность периодического холестаза, который ведет к волнообразному течению заболевания.
Перспектива дальнейших исследований в данном направлении. Дальнейшая разработка элементов лечебной программы острого гнойного холангита в плане местного лечения воспалительного процесса во внепече-ночных и внутрипеченочных желчных протоков, что является более сложной проблемой, позволит определить наиболее эффективные и в то же время наименее токсичные препараты для интрахолангеального введения, а также определить их дозировку и адекватный способ введения с учетом постоянного движения желчи по протокам. Важным вопросом, требующим исследования, является продолжительность проведения интрахо-лангеального лечения. В этой связи требуется определение объективных критериев ука -зывающих на получение положительного результата при данном виде лечения.
1. Ахаладзе Г.Г. // Consilium-medicum.приложение. 2003. Т. 5. № 4. С. 1-7.
2. Гальперин С.И., Ахаладзе Г.Г. // Хирургия. 1999. № 10. С. 24-28.
3. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. // Хирургия. 2003. № 6. С. 68-75.
6З
4. Ермолов А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В. и др. // Хирургия. 2002. № 4. С. 4-11.
5. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. // Хирургия. 2002. № 12. С. 12-21.
6. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С., и др. // Хирургия. 2002. № 3. С. 58-62.
7. Слухай Г.Ю., Шойхет Я.Н. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 1. С .78-82.
8. Харнас С.С., Синицин В.Е., Шехтер А.И., и др. // Хирургия. 2003. № 6. С. 42-47.
ЗАСТОСУВАННЯ НАЗОБІЛІАРНОГО ДРЕНУВАННЯ У ЛІКУВАЛЬНІЙ ПРОГРАМІ ГОСТРОГО ГНІЙНОГО ХОЛАНГІТУ
Ю.Б. Захарченко
Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна, кафедра хірургічних хвороб РЕЗЮМЕ
Проаналізовані результати лікування 34 хворих на гострий гнійний холангіт, чоловіків - 9 (26,4%), жінок - 25 (73,6%), у віці від 43 до 87 років. Під час надходження до стаціонару загальний стан пацієнтів був середньої тяжкості - тяжкий. Порушення прохідності жовчних проток на рівні гепатікохоле-доху було зумовлене великими конкрементами, що не піддавались ендоскопічній холедохолітотракції у 18 (52,9%) пацієнтів, стріктурами жовчних проток у 8 (24,6%), поєднанням холедохолітіазу зі стрік-турами у 5 (14,7%), поєднанням холедохолітіазу з парапапілярним дивертикулом у 3 (8,8%). Діагностична програма складалась з клінічно-лабораторних досліджень, ультразвукового сканування, ендофі-броскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ендоскопічної ретроградної холангіографії та холедохоманометрії, бактеріологічного дослідження жовчі. Лікувальна програма поєднувала в собі стандартну інфузійну терапію гострого гнійного холангіту та механічної жовтяниці, невідкладну ендоскопічну папілосфінктеротомію з подальшим назобіліарним дренуванням, етапний інтрахолангеальний лаваж. У результаті проведеного лікування зникли клінічні прояви гострого гнійного холангіту у всіх хворих на протязі від 4 до 9 діб від початку лікування, що веріфіковано даними
лабораторних методів дослідження. Це дало змогу виконати радикальне хірургічне втручання на жовчних протоках з найменшим можливим ризиком для хворого. Летальних випадків не було.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: холангіт, механічна жовтяниця, назобіліарне дренування
TREATMENT ОF ACUTE PURULENT CHOLANGITIS WITH NASOBILIAR DRAINAGE
Yu.B. Zakharchenko
V.N. Karazin Kharkiv National University, Department of surgical diseases
SUMMARY
The results of treatment the 34 patients with the acute purulent cholangitis was analysed. There were 9 men (26,4%) and 25 women (73,6%) in the age for 43 to 87. On the entrance those patients to the clinic their general condition were heavy, but some of them had middle weight condition. The possibility violation of the gall-ducts on the level of common bile duct were conditioned with: the big stones have 18 patients (52,9%), which defied to endoscopic choledocholithotraction; strictures of the ducts have 8 patients (24,7%); combination of choledocholithiasis with the strictures have 5 patients (14,7%); combination of the choledo-cholithiasis with parapapillar diverticulum have 3 patients (8,8%). The diagnostic program conclude of the clinical and laboratories methods investigations, ultrasound scanning, endofibroscopic investigation the top past of the gastro-intestinal tract, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, cholangiomanometry, bacteriological cheek up of the bile. The treatment program included: the standard infussional therapy of acute cholangitis and the obstructive jaundice; the endoscopic sphincterotomy with following nasobiliar drainage; the landmark endocholangial leading physiological solution. As the results of the treatment all patients with acute obstructive purulent cholangitis in all cases were mixed in the period of 4-9 days after the treatment starting, with were definite by the clinical flowing and verified by the dates of laboratorical cheek up methods. All of these allowed to fulfil the radical surgical intervention on the common bile duct with the least risk for the patient. There was no lethal outcome.
KEY WORDS: cholangitis, obstructive jaundice, nasobiliar drainage
6 4
