CC BY
33
УДК 616.9
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНАЖА
Захарченко Ю.Б.
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты лечения 34 больных острым гнойным холангитом, мужчин 9 (26,4%), женщин 25 (73,6%), в возрасте от 43 до 87 лет. При поступлении общее состояние пациентов было средней тяжести - тяжелое. Нарушение проходимости желчных протоков на уровне гепатохоледоха было обусловлено крупными конкрементами не поддающимися эндоскопической холедохолитотракции у 18 (52,9%) пациентов, стриктурами желчных протоков у 8 (24,6%), сочетанием холедо-холитиаза со стриктурами у 5 (14,7%), сочетанием холедохолитиаза с парапапилляр-ным дивертикулом у 3 (8,8%). Диагностическая программа состояла из клиниколабораторного обследования, ультразвукового сканирования, эндофиброскопическо-го исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эндоскопической ретроградной холангиографии, холедохоманометрии, бактериологического исследования желчи. Лечебная программа включала стандартную инфузионную терапию острого холангита и механической желтухи, неотложную эндоскопическую папил-лосфинктеротомию с последующим назобилиарным дренированием, этапное интра-холангеальное введение комплексного антибактериального лекарственного препарата Левосин. В результате проведенного лечения купированы явления острого обту-рационного гнойного холангита у всех больных на протяжении от 4 до 9 суток от начала лечения, что определено клиническим течением и верифицировано данными лабораторных методов исследования. Это позволило выполнить радикальные хирургические вмешательства на желчных протоках с наименьшим возможным риском для больного. Летальных исходов не было.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: холангит, механическая желтуха, назобилиарное дренирование
ВВЕДЕНИЕ
Острый холангит встречается в большинстве случаев осложненного течения желчекаменной болезни [1, 4, 7]. Крайняя сложность лечения этой патологии определяется невозможностью выполнения радикального удаления очага воспаления, а также огромной площадью поражения, равной нескольким квадратным метрам [1, 4, 6]. Современные взгляды на лечение острого холангита предусматривают сочетание непосредственного воздействия на очаг воспаления и общих терапевтических мероприятий, что соответствует общепринятым канонам лечения гнойных очагов в организме [2, 5, 7]. Такой двоякий подход к лечению острого холанги-та стал возможен благодаря развитию эндоскопической хирургии, обеспечившей мало-инвазивность доступов к желчному дереву [3, 6, 7].
Целью настоящего исследования является выработка методики местного лечения острого холангита с учетом двухфазности течения воспалительного процесса. Поставлена задача изучить эффективность эндохоланге-ального медикаментозного воздействия при лечении острого холангита.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование включает результаты лечения 34 пациентов с острым гнойным холангитом, мужчин 9 (26,4%), женщин 25
(73,6%), в возрасте от 43 до 78 лет. При поступлении общее состояние 21 (61,8%) пациента было средней тяжести, 13 (38,2%) - тяжелое. Нарушение проходимости желчных протоков на уровне гепатохоледоха было обусловлено крупными конкрементами не поддающимися эндоскопической холедохо-литотракции у 18 (52,9%) пациентов, стриктурами желчных протоков у 8 (24,6%), сочетанием холедохолитиаза со стриктурами у 5 (14,7%), сочетанием холедохолитиаза с па-рапапиллярным дивертикулом у 3 (8,8%). Диагностическая программа состояла из клинико-лаборного обследования, ультразвукового сканирования, эндофиброскопиче-ского исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, эндоскопической ретроградной холангиографии, холедохома-нометрии, бактериологического исследования желчи. Лечебная программа включала стандартную инфузионную терапию острого холангита и механической желтухи, неотложную эндоскопическую папиллосфинкте-
ротомию с последующим назобилиарным дренированием, этапное интрахолангеальное введение лекарственных препаратов.
Папиллосфинктеротомия, промывание
желчного дерева и назобилиарное дренирование выполнялось с использованием дуоде-нофиброскопа JF 20 (Olympus, Japan) со стандартными катетерами, папиллотомами, проводниками, корзинкой Дормиа. Для ин-трахолангеального введения использовали многокомпонентный препарат Левосин растворенный в дистиллированной воде для инъекций в соотношении 1: 1 при температуре 38 градусов С. Введение препарата проводилось три раза в день капельно в объеме 60 мл. Лечение продолжалось до прекращения выделения из дренажей с желчью фибриновой взвеси и получения при бактериологическом исследовании микробной обсеменен-ности желчи ниже критического уровня.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного объективного обследования установлено наличие: боли в правом подреберье у 31 (91,2%) пациента, желтухи у 23 (67,6%), гипертермии у 21 (61,8%), ознобов у 19 (55,9%), заторможенности у 13 (38,2%), артериальной гипотензии у 5 (14,7%).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости установлены признаки желчной гипертензии у всех больных по расширению гепатохоледоха от 11 до 27 мм и внутрипеченочных желчных протоков. Причина нарушения пассажа желчи установлена у 14 (41,2%) больных: холедохоли-тиаз у 8 (57,4%), увеличение головки поджелудочной железы, как причина сужения хо-ледоха у 4 (28,5%), стриктура гепатохоледо-ха у 2 (14,1%)). Уровень расположения препятствия желчетоку установлен во всех случаях: зона фатерова соска у 23 (67,6%), ин-трапанкреатический отдел у 7 (20,6%), суп-радуоденальный отдел у 4 (11,8%).
При фиброгастродуоденоскопическом исследовании установлено наличие патологических изменений зоны фатерова соска у всех больных, в том числе: гиперпластиче-ские изменения с воспалительным компонентом у 31 (91,2%), вклиненный конкремент у 4 (11,8%), парапапиллярный дивертикул у 3 (8,8%), воспалительные изменения фатерова соска на фоне рубцового стеноза его устья у 1 (2,9%). Патологические выделения из устья фатерова соска имели место у 24 (70,6%) больных: выделение желчи со сладжем и фибрином у 15 (62,5%), выделение гноя у 9 (37,5%).
В результате эндоскопической ретроградной холангиографии установлена причина
нарушения пассажа желчи и уровень её расположения во всех случаях: крупные конкременты гепатикохоледоха у 18 (52,9%) пациентов, стриктуры желчных протоков у 8 (24,6%), сочетание холедохолитиаза со стриктурами у 5 (14,7%), сочетание холедо-холитиаза с парапапиллярным дивертикулом у 3 (8,8%).
При бактериологическом исследовании желчи получен рост: кишечной палочки в 12 (35,3%) случаях, неспорообразущих ана-
эробов в 11 (32,4%), протея в 5 (14,7%), клебсиеллы в 5 (14,7%), энтерококка в 3 (8,8%), палочки сине-зеленого гноя в 2 (5,9%), ассоциации микроорганизмов получены в 19 (55,9%).
При холедохоманометрии выявлено наличие желчной гипертензии в пределах от 190 до 310 мм водного столба.
В результате проведенного лечения купированы явления острого обтурационного гнойного холангита у всех больных на протяжении от 4 до 9 суток от начала лечения, что подтверждено исчезновением имеющейся клинической картины острого холангита и положительной динамикой данных лабораторных методов исследования, со снижением уровня бактериальной обсемененности желчи ниже критического значения. Это позволило выполнить радикальные хирургические вмешательства на желчных протоках с наименьшим возможным риском для больного. Летальных исходов не было.
Острый гнойный холангит представляет собой сложный воспалительный процесс, что определяется морфологическими особенностями желчного дерева, а также специфичностью развития в них воспалительных изменений [1, 3, 4, 7]. Принимая во внимание общность течения воспалительного процесса в различных органах и тканях [5], лечебная программа острого холангита строилась нами с учетом фазности его течения. В настоящее время интрахолангиальный метод лечения острого холангита является неотъемлемым элементом лечебной программы [3, 6 ,7]. При выборе интрахолангеального метода лечения в первую очередь учитывали в какой фазе находится воспалительнный процесс в стенке протока с последующим изменением характера воздействия соответственно темпу течения фаз воспаления.
Исходя из представленной концепции, в гнойно-некротической фазе острого холанги-та мы проводили интрахолангеальное лечение используя многокомпонентный комбинированный препарат Левосин, отвечающий требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам для лечения ран в первой фазе течения раневого процесса и обладающего
гидрофильными и антибактериальными свойствами.
Препарат легко смешивается с водой и содержимым гнойной полости. При температуре превышающей 360С приобретает консистенцию легкотекучей гелеобразной массы, что позволяет вводить его по тонким дренажам в гнойный очаг. Левомицетин содержащийся в препарате обладает высокой анти-бактеривальной активностью практически против всех аэробных возбудителей гнойной хирургической инфекции. Благодаря гидрофильной основе, Левосин оказывает подавляющее действие на рост анаэробов. Результаты экспериментального изучения мази Ле-восин показали, что препарат оказывает на гнойную рану выраженное лечебное действие, что проявляется в ликвидации перифо-кальной воспалительной реакции и очищении раны от гнойно-некротических масс в течение 2-3 суток от начала лечения [5].
Учитывая значительные изменения стенки желчных протоков и перихолангеальных
пространств, подтверждающиеся гистологическими исследованиями, острый холангит следует рассматривать как обострение длительно существующего хронического воспалительного процесса [4]. При заживлении дефектов слизистой оболочки, особое значение имеют процессы эпителизации, так как восстановление слизистой оболочки обеспечивает дальнейшее полноценное функционирование пораженного участка, предупреждает развитие рубцовой стриктуры, что особенно важно в условиях продолжающегося хронического воспаления. Этот факт определяет необходимость воздействия на слизистую желчных протоков, стимулирующего эпителизацию, после купирования гнойнонекротической фазы течения процесса.
Таким образом, при интрахолангеальном лечении острого гнойно-некротического хо-лангита следует учитывать фазность течения воспалительного процесса в стенке протоков, с целью адекватного применения лекарственных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арикьянц М.С., Тышко А.Г Захараш М.П. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей. - К.:Наукова думка,1991. - 112 с.
2. Брискин Б.С., Иванов А.Э., Эктов П.В. и др.// Анналы хирургической гепатоло-гии. МАИК. - М.: Наука. - 1998. - Т.3, № 2. - С. 71-78.
3. Гальперин Э.И. // Хирургия. - 1988. № 8. - С. 21-29.
4. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. - К.:Здоров’я. -1995.- 384 с.
5. Каргаполов Ю.А., Сысолятин А.А., Кулеша В.Ф. и др. // Хирургия. - 1991. - № 11.- С. 9-13.
6. Ничитайло М.Е., Тудоров И.М., Скумс А.В. и др. // Проблеми клінічної хірургії. Збірник наукових робіт, присвячений 25-річчю Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.-К.:Клінічна хірургія. - 1997. - С. 1287. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей.- К.:Здоровье, 1993.- 508 с.
ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ГНІЙНОГО ХОЛАНГІТУ З ВИКОРИСТАННЯМ НАЗОБІЛІАРНОГО ДРЕНАЖУ
Захарченко Ю.Б.
Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна
РЕФЕРАТ
Проаналізовані результати лікування 34 хворих на гострий гнійний холангіт, чоловіків 9 (26,4%), жінок 25 (73,6%), у віці від 43 до 87 років. Під час надходження до стаціонару загальний стан пацієнтів був середньої тяжкості - важкий. Порушення прохідності жовчних проток на рівні гепатікохоледоху було зумовлене великими конкрементами, що піддавались ендоскопічній холедохолітотракції у 18 (52,9%) пацієнтів, стриктурами жовчних проток у 8 (24,6%), поєднанням холедохолітіазу зі стриктурами у 5 (14,7%), поєднанням холедохолітіазу з парапапілярним дівертікулом у 3 (8,8%). Діагностична програма складалась з клінічно-лабораторних досліджень, ультразвукового сканування, ендофіброскопічного дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ендоскопічної ретроградної холангіографії та холедохоманометрії, бактеріологічного дослідження жовчі. Лікувальна програма поєднувала в собі стандартну інфузійну терапію гострого гнійного холангіту та
механічної жовтяниці, невідкладну ендоскопічну папілосфінктеротомію з подальшим назобіліарним дренуванням, етапне інтрахолангеальне введення комплексного антибактеріального препарату Левосин. В результаті проведеного лікування зникли клінічні прояви гострого гнійного холангіту у всіх хворих на протязі від 4 до 9 діб від початку лікування, що веріфіковано даними лабораторних методів дослідження. Це дало змогу виконати радікальне хірургічне втручання на жовчних протоках з найменшим можливим ризиком для хворого. Летальних випадків не було.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: холангіт, механічна жовтяниця, назобіліарне дренування.
TREATMENT ОР ACUTE PURULENT CHOLANGITIS WITH NASOBILIAR DRAINAGE
Zakharchenko Yu.B.
Kharkov National V.N. Karazin University
SUMMARY
The results of treatment the 34 patients with the acute purulent cholangitis was analysed. There were 9 men (26,4%) and 25 women (73,6%) in the age for 43 to 87. On the entrance those patients to the clinic their general condition were heavy, but some of them had middle weight condition. The possibility violation of the gall-ducts on the level of common bile duct were conditioned with: the big stones have 18 patients (52,9%), which defied to endoscopic choledocholithotraction; strictures of the ducts have 8 patients (24,7%); combination of choledocholithiasis with the strictures have 5 patients (14,7%); combination of the choledo-cholithiasis with parapapillar diverticulum have 3 patients (8,8%). The diagnostic program conclude of the clinical and laboratories methods investigations, ultrasound scanning, end-ofibroscopic investigation the top past of the gastro-intestinal tract, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, cholangiomanometry, bacteriological cheek up of the bile. The treatment program included: the standard infussional therapy of acute cholangitis and the obstructive jaundice; the endoscopic sphincterotomy with following nasobiliar drainage; the landmark endocholangial leading the complex antibacterial medicine Levosin. As the results of the treatment all patients with acute obstructive purulent cholangitis in all cases were mixed in the period of 4-9 days after the treatment starting, with were definite by the clinical flowing and verified by the dates of laboratorical cheek up methods. All of these allowed to fulfil the radical surgical intervention on the common bile duct with the least risk for the patient. There was no lethal outcome.
KEY WORDS: cholangitis, obstructive jaundice, nasobiliar drainage
