CC BY
123
Р А. Токшекенова
ПРИМЕНЕНИЕ НАРОПИНА ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ХИРУРГИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», г. Астана
Herniated lumbar disc surgery remains one of the important problems in spinal neurosurgery. Epidural anesthesia during spine surgery is highly effective, providing anti-stress protection of the organism in minimal pharmacological load, with less side effects and complications, less blood loss comparing with general anesthesia. Ropivakain hydrochloride (naropin) - modern local anesthetic - choice method for providing epidural anesthesia in disc herniation surgery. Less toxicity of ropivakain (compared with bupivakain) allows to use for epidural anesthesia in 1% concentration. Ropivakain is safe and predictable for extended epidural anesthesia in postoperative period.
Key words: surgery, inter lumbar disc herniation, epidural anesthesia, Naropin
Введение
В настоящее время эпидуральная анестезия (ЭА) занимает одно из ведущих мест в структуре анестезиологического обеспечения в самых различных областях хирургии, в том числе и спинальной нейрохирургии. Целью данной статьи является демонстрация возможности широкого применения эпидуральной анестезии в периоперационном периоде у больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Комплексная оценка эффективности и безопасности ЭА при оперативных вмешательствах на позвоночнике, когда хирургическая травма наносится в непосредственной близости от центральных структур, проводящих болевую импульсацию. Операции удаления грыж межпозвонковых дисков - одни из рутинных в плановой нейрохирургии. Наиболее частой локализацией грыж межпозвоночных дисков является поясничный отдел позвоночника. Традиционно при таких операциях применяются различные методики общей анестезии с использованием как ингаляционных, так и внутривенных анестетиков [3].
Учитывая, что подобного рода операции выполняются в зоне строгой сегментарной иннервации, вполне логично и обоснованно избежать общей анестезии, применив регионарную как более простую и относительно безопасную. По многочисленным статистическим данным регионарная анестезия составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий [2]. В нашем лечебном учреждении объем эпидуральной анестезии составляет 10 %.
Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике является высокоэффективной методикой, обеспечивающей антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке, сопровождается гораздо меньшим количеством побочных эффектов и осложнений, чем традиционная общая анестезия [5, 6]. Операции на поясничном отделе позвоночника в
условиях эпидуральной анестезии наропином сопровождаются меньшей кровоточивостью, чем при использовании общей анестезии, что объясняется снижением давления в венах эпидурального пространства, дренированием крови в вены ног, компенсаторной вазо-констрикцией в телах поясничных позвонков со снижением внутрикостного давления [7, 8]. У больных с гипертонической болезнью, ИБС операции на позвоночнике, выполненные в условиях эпидуральной анестезии, сопровождаются более стабильными показателями гемодинамики, меньшей вариабельностью ритма сердца, свидетельствующей об адекватности анестезиологической защиты [1, 4].
В послеоперационный период эпизоды тошноты и рвоты встречаются чаще после использования общей анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией. Потребность в назначении анальгетиков в первые послеоперационные сутки значительно выше после применения общей анестезии [5, 6]. Сильные боли в послеоперационном периоде повышают послеоперационную летальность и количество осложнений. Введение 150мг 0,75% - наропина в эпидуральное пространство за 30 мин до начала операции создает эффективную интра и послеоперационную анальгезию в течение 4-6 часов.
Ропивакаина гидрохлорид (наропин) -эффективный местный анестетик длительного действия, впервые производимый в виде чистого левовращаюшего энантиомера. При периферических и эпидуральных блокадах вызываемый им сенсорный блок имеет большое сходство с таковым при использовании эквивалентных доз бупивакаина. Однако моторный блок отличается более медленным развитием, меньшей интенсивностью и продолжительностью. Углубление моторного блока носит дозозависимый характер при эпидуральном применении ропивакаина. Более
низкая токсичность ропивакаина (в сравнении с бупивакаином) дает возможность его применения для эпидуральной анестезии в концентрациях до 1%. Ропивакаин безопасен и предсказуем для продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде. Ропивакаина гидрохлорид (наропин) - современный местный анестетик - средство выбора для периферических и центральных сегментарных блокад.[7].
Операции удаления грыж межпозвонковых дисков в условиях эпидуральной анестезии выполнены у 52 пациентов, из которых 20 женщины и 32 мужчин. Возраст пациентов от 24 до 69 лет, (средний возраст 36-45лет). Сопутствующая патология (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит) выявлена у 12 больных. Локализация грыж L4 - L5 - S1. У 3 пациентов оперативные вмешательства проводились на 2-х уровнях позвоночника. С рецидивами грыж повторно оперированы 4-е пациентов.
В наших наблюдениях продолжительность операций не превышала 3 ч, и дополнительного введения местного анестетика в эпидуральное пространство не требовалось. Жалобы на боль появлялись через 2-4 часа после операции.
В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода с Fi02 2 мл/ час. Частота дыхания составила 13-16 в минуту, Sp02 - 98-100%. По окончании операции и прекращении ингаляции кислорода Sp02 было не ниже 95%. Эмоционально лабильным пациентам добавлялась умеренная седация, Методом выбора является Реланиум - бензодиазепин, обладающий прогнозируемым дозозависимым анксиолитическим, седативным, снотворным
эффектами, вызывающий антероградную амнезию. Наблюдение за состоянием больных в периоперационный период заключается в регистрации ЭКГ мониторинга, ЧСС, АДс, АДд, САД неинвазивным методом, Sp02, темпа диуреза, КЩС. Важный показатель эффективности анестезии - вербальная оценка ее качества самим пациентом.
Результаты наблюдения
Эпидуральная анестезия - методика
более сложная и недорогая, нежели общая анестезия. В нашем случае провала ЭПА и переход на общую анестезию не наблюдалось. Вспомогательная или искусственная вентиляция легких не потребовалась ни в одном случае. Вазопрессорная поддержка адреналином потребовалась у 11 % больных. Доза препарата не превышала 20 нг/кг/мин. Показанием к введению вазопрессора считаем снижение АД и САД более чем на 20% у больных без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, и более чем на 30% у больных с ИБС и гипертонической
болезнью. Потребность в инотропной поддержке больным с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, свидетельствует о худших компенсаторных возможностях интактных отделов сосудистого русла у этой категории больных. У 5 больных отмечена синусовая брадикардия, не связанная с высоким спинальным блоком. Терапия атропином, методом "клинического титрования" вполне эффективна. Тахикардия (пульс 100- 120 уд мин), наблюдалась у 2-х пациентов. Это объясняется одним из побочных эффектов действия наропина. Объем инфузионной терапии за время операции составил 1200-2600 мл кристаллоидов. Кровопотеря во всех случаях была физиологическая до 400мл. Темп диуреза составил 1,2 мл/кг/ч, что свидетельствует об адекватной почечной перфузии, характерной для эффективной анестезиологической защиты.
Нестабильная гемодинамика (гипотония, брадикардия) в течение операции наблюдалась у 1 пациента. Исходный пульс 55-56 уд в мин. Несмотря на усиленную инфузионную терапию, инотропную поддержку адреналином, болюсное введение атропина брадикардия ( пульс до 33-40 уд в мин) и гипотония (без инотропной поддержки АД 30/50 мм.рт.ст) сохранялась. После операции пациент был госпитализирован в отделение анестезиологии- реанимации. После стабилизации гемодинамических показателей, на следующий день пациент переведен в профильное отделение.
Качество анальгезии все пациенты расценили как отличное. Болевые ощущения практически отсутствовали. За все время применения в эпидуральной анестезии 0,75% р-ром наропина, не наблюдалось столь грозное осложнение, как отсроченное брадипноэ или апноэ, но считаем, что пульсовая оксиметрия и наблюдение квалифицированного, готового к необходимым действиям персонала совершенно необходимы. Все больные в пред- и послеоперационный период были осмотрены невропатологом, углубления неврологического дефицита не отмечено.
Заключение
Эпидуральная анестезия - методика, имеющая полное право на применение при операциях удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Эпидуральная анестезия позволяет трансформировать ближайший послеоперационный период в весьма комфортное времяпрепровождение. Залогом эффективности и безопасности этой методики анестезии являются, помимо квалификации анестезиолога, наличие хорошего анестетика и современного инструментария.
ЛИТЕРАТУРА
1. Е.С. Горобец. Современное состояние проблемы послеоперационного обезболивания // Анальгезия в хирургии и интенсивной терапии: снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? Симпозиум в рамках YII Российского национального конгресса "человек и лекарство". Москва. 2004 г. -с.З-14
2. В.А. Корячкин. В.И. Страшнов. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. -Санкт-Петербург, 2001г. -52 с.
3. А.В. Соленкова. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Москва, 2003 год. -24 с.
4. Г. Хоббс. Парентеральные нестерондные
противовоспалительные препараты //
Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1993. -с. 169-174
5. А.В. Гнездилов, А.М. Овечкин, М.Л. Кукушкин и др. // Тез. докл. Росс. научно-практ. конф.
"Патологическая боль". Новосибирск, 2002г, с.111-112.
6. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д. и др. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Часть I. Сравнительный анализ адекватности анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии. // Анестезиология и реаниматология. 2002г. № 4.
7. В.М. Мизиков. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин®), Москва «Вестник интенсивной терапии» N3 / 2003г.
3. W.S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. A pro-
spective randomized study comparing short- and intermediateterm perioperative outcome variables after spinal or general anesthesia for lumbar disk and laminectomy surgery. // Anesth. Analg., 1999. Sep: 3З (З): p. 259-264.
ТУЖЫРЫМ
Омыртка аралык диск жарь^ын алып тастау операциясы жоспарлы нейрохирургиянын манызды мэселес болып калуда. Жалпы анестезиямен салысты^анда эпидyральді
анестезия омыртка операция жасау кезінде жоFары белсенді здіс ретінде мейлінше теменгі фармакологиялык куштеме бере отырып, организмнін і^йзеліске карсы KорFанышын камтамасыз етіп, аз келемдегі аскыныстар беріп, аз мелшерде кан жоFалтyFа кол жеткізуге мYмкіндік береді. Ропивокаин гидрохлориді (наропин) - казіргі заманFы
жергілікті жансыздандырушы - омыртка аралык диск жарыFын алып тастау операцияларында эпидyральді анестезия жYргізyдегі тандаулы дзрі. Ропивокаиннін темен yыттыFы (бупивокаинмен салысты^анда) онын эпидyральді анестезияда 1% дейінгі концентрациясын колданyFа мYмкіндік береді. Ропивокаин операциядан кейінгі кезенде ¥зартылFан эпидyральді анальгезия Yшін кауіпсіз жэне болжамды.
Негізгі свздер: операция, омыртка аралык диск жары^ы, эпидyральді анестезия, наропин.
РЕЗЮМЕ
Операция удаления грыж межпозвонковых дисков - остается одной из важной проблемой в плановой нейрохирургии. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике является высокоэффективной методикой, обеспечивающей антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке, сопровождается гораздо меньшим количеством побочных эффектов и осложнений, сопровождаются меньшей кровоточивостью, чем при использовании общей анестезии. Ропивакаина гидрохлорид (наропин) -
современный местный анестетик - средство выбора для проведения эпидуральной анестезии при операциях удаления грыж межпозвонковых дисков. Более низкая токсичность ропивакаина (в сравнении с бупивакаином) дает возможность его применения для эпидуральной анестезии в концентрациях до 1%. Ропивакаин безопасен и предсказуем для продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: операция, грыжи
межпозвоночных дисков, эпидуральная анестезия, наропин.
