CC BY
40
Применение направленной коронарной атерэктомии при проведении коронарной ангиопластики
А.Н. Самко, СИ. Проваторов
Российский кардиологический научно-производственный
комплекс МЗ РФ, г. Москва НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Лаборатория рентгеноэндоваскулярных методов лечения
Введение
Внедрение в повседневную клиническую практику баллонной коронарной ангиопластики позволило радикально изменить тактику лечения больных со стенозирую-щим атеросклерозом коронарных артерий, избавив многих пациентов от необходимости переносить травматичную операцию аортокоронарного шунтирования [2, 3]. Вместе с тем сама по себе баллонная ангиопластика зачастую не позволяет полностью восстановить просвет сосуда, особенно в случае эксцентрических стенозов, когда эластическая отдача сосудистой стенки сводит на нет весь эффект процедуры. Кроме того, последствия баллонной ангиопластики не всегда возможно предсказать. В ряде случаев нанесенная сосудистой стенке травма приводит к развитию неконтролируемой диссекции, в результате чего может произойти окклюзия сосуда. В настоящее время основная масса этих проблем может быть устранена при помощи стентирования. Но еще полтора десятилетия назад, когда основные принципы коронарного стентирова-ния находились в стадии разработки, а сами стенты были весьма далеки от совершенства, предложенная Джоном Симпсоном методика удаления атерома-тозного материала из коронарной артерии, или направленная атерэктомия, воспринималась как потенциальный прорыв в итервенционной кардиологии. Атерэкто-мия представляет собой механическое эндоваскулярное удаление материала атеросклеротической бляшки. В основе атерэктомии лежит концепция, согласно которой механическое удаление атероск-леротической бляшки в меньшей степени, чем баллонная ангиопластика, травмирует сосудистую стенку и позволяет добиться лучшего гемодинамического эффекта. В отличие от хирургической эндатерэкто-мии при эндоваскулярной атерэктомии производится избирательное удаление
материала атеросклеротической бляшки, при этом здоровая сосудистая стенка травмируется в меньшей степени. Первая процедура с использованием катетера А^егоса^ была выполнена Симпсоном в октябре 1986 г. [21], положив начало клиническому изучению коронарной атерэк-томии и многочисленным спорам о достоинствах и недостатках этой процедуры, которые не утихают и сегодня.
По принципу работы все устройства для механического удаления материала атероматозной бляшки можно разделить на две группы: на коллекторы тканевого дебриса и на пульверизаторы [10]. К первой группе относятся устройства, служащие одновременно для срезания материала атероматозной бляшки и для его удаления из просвета сосуда. Именно к этой группе относятся катетеры для направленной атерэктомии, сочетающие в себе вращающееся лезвие для срезания материала атеросклеротической бляшки и контейнер для его удаления. Ко второй группе относятся устройства, осуществляющие мелкое диспергирование содержимого бляшки, при этом образовавшийся материал остается в просвете сосуда, свободно проходит через коронарное русло и улавливается в дальнейшем клетками ре-тикулоэндотелиальной системы. По такому принципу работает ротаблятор, представляющий собой быстро вращающуюся фрезу с очень мелкой насечкой.
Рис. 1. Общий вид устройства
Устройство и принцип работы катетера для атерэктомии.
Принципиально все катетеры для направленной атерэктомии имеют схожее устройство (рис.1-3). Рабочий участок катетера для направленной атерэктомии представляет собой цилиндр с продольно ориентированным отверстием - рабочим окном. Внутри отверстия продольно перемещается вращающийся со скоростью около 2000 об/мин дисковый нож, выполненный в виде поршня с острой режущей кромкой. На противоположной по отношению к отверстию стороне цилиндра располагается баллон, при раздувании которого рабочий участок катетера прижимается к бляшке, ее материал пролабирует в окно и срезается при прохождении резца. Мотор, вращающий нож, вместе с источником питания располагается в рукоятке устройства, там же находится рычаг, с помощью которого осуществляется управление продольным перемещением лезвия. Вращение передается на лезвие с помощью металлической проволоки, проходящей на
Рис. 2.Рабочий участок катетера Нехьси
всем протяжении катетера в одном из его продольных каналов. Два других канала предназначены для размещения коронарного проводника и для раздувания баллона. После интубации устья коронарной артерии направляющим катетером коронарный проводник проходит через стеноз. Рабочий участок катетера с закрытым окном размещается в стенозированном участке сосуда, причем окно ориентируется по направлению к наиболее выступающему участку бляшки. Нож отводится в проксимальное положение, в результате чего рабочее окно устройства открывается. Фиксирующий баллон раздувается, стабилизируя положение катетера относительно бляшки. Затем включается мотор устройства, и в результате прохождения ножа срезанный материал бляшки направляется в контейнер, расположенный в дистальном конце устройства. В своем дистальном положении нож закрывает как отверстие на рабочей поверхнос-
ти катетера, так и контейнер для срезанного материала. После сдувания баллона катетер поворачивается на некоторый угол вокруг продольной оси, чтобы захватить новый участок бляшки. Обычно можно выполнить несколько (от 4 до 10) прохождений ножа, прежде чем контейнер заполняется атероматозным материалом. После этого катетер извлекается. Для освобождения контейнера извлеченного катетера его следует промыть сильной струей физиологического раствора, направив шприц в отверстие, через которое проходит проводник, при открытом окне. После освобождения контейнера и проверки работоспособности можно продолжить использование устройства в проводимой процедуре ангиопластики. Рестерилиза-ция и повторное использование устройства в других процедурах не рекомендованы производителем.
Направленная атерэктомия позволяет выполнять иссечение бляшек, локализующихся в проксимальных или средних отделах коронарных артерий. Дистальные отделы коронарного русла в силу своего небольшого диаметра малодоступны для направленной атерэктомии. Оснащение операционной и подготовка пациентов при выполнении направленной атерэкто-мии принципиально не отличаются от оснащения и подготовки для баллонной ангиопластики. Пациенты, которым планируется проведение направленной коронарной атерэктомии, должны быть подготовлены к выполнению операции аортоко-ронарного шунтирования в случае экстренной необходимости.
Показания для проведения направленной коронарной атерэктомии:
1) изолированные стенозы проксимальных и средних отделов коронарных артерий. Должный диаметр артерии в стенозированном участке не менее 2,5 мм,
2) стенозы аортокоронарных шунтов,
3) рестенозы проксимальных и средних отделов коронарных артерий после проведения коронарной ангиопластики,
4) бифуркационные стенозы коронарных артерий,
5) устьевые стенозы коронарных артерий,
6) противопоказания к проведению направленной коронарной атерэкто-мии,
7) стеноз ствола левой коронарной артерии. Применение процедуры для лечения стеноза "защищенного" (ко-
ронарным шунтом или выраженными коллатералями) ствола левой коронарной артерии должно решаться индивидуально,
8) поражения с выраженным кальцино-зом,
9) выраженная извитость коронарной артерии в стенозированном участке или проксимальнее стеноза,
10) кальцинированные аорто-устьевые поражения,
11) тотальная окклюзия коронарной артерии, в случае невозможности провести через нее коронарный проводник.
Осложнения, которыми может сопровождаться процедура направленной ате-рэктомии, сходны с осложнениями балло-ной ангиопластики. Среди основных осложнений отмечают окклюзию боковой ветви (1-8%), перфорацию стенки сосуда (1 %), спазм сосуда (2%), острую окклюзию коронарной артерии (1-8%) и эмболию дистального русла (0-13%) [22].
Данные о частоте этих осложнений противоречивы, но в большинстве исследований, касавшихся этого вопроса, была отмечена более высокая частота эмболии дистального русла.
Механизм увеличения просвета сосуда после проведения направленной ате-рэктомии до сих пор остается предметом дискуссий. Сам принцип метода атерэктомии предполагает удаление атероматоз-ного материала как основной механизм увеличения просвета сосуда. Между тем сравнительно большой диаметр катетера для атерэктомии позволяет предположить, что устройство может попросту растягивать стенку сосуда в стенозированном участке [27]. Вклад растяжения сосудистой стенки в увеличение просвета сосуда при направленной атерэктомии был подтвержден в исследованиях с применением внутрисосудистого ультразвука [17] и с использованием оценки объема удаленной ткани [20]. В то же время масса современных работ с использованием внутрисосу-дистого ультразвука в качестве контроля продемонстрировала, что основным механизмом действия направленной атерэкто-мии является именно удаление ткани из сосудистой стенки [13, 23, 26,24]. Очевидно, в итоговое увеличение просвета артерии вносят вклад оба фактора, а их соотношение зависит от величины исходного стеноза и агрессивности процедуры. Если катетер для атерэктомии проводится через окклюзию или субтотальный стеноз, то он выполнит роль бужа, что внесет свой
вклад в просвет артерии после процедуры. Если же атерэктомия применяется для лечения стенозов в артериях большого диаметра и при этом удаляются большие объемы ткани, то главную роль в образовавшемся просвете сосуда будет играть именно объем удаленной ткани.
Клинические аспекты направленной коронарной атерэктомии.
Среди наиболее широко известных многоцентровых исследований, посвященных клиническому изучению направленной коронарной атерэктомии, в трех случаях (CCAT, CAVEAT-I, BOAT) атерэктомия сравнивалась с баллонной ангиопластикой в качестве метода лечения стенозов коронарных артерий и в одном (CAVEAT II) сопоставлялись результаты лечения аортокоронарных шунтов. Во всех исследованиях было показано, что атерэктомия может обеспечить большее увеличение просвета коронарной артерии, чем баллонная ангиопластика. В отношении данных о дальнейшей судьбе пациентов результаты исследований противоречивы. В исследовании CCAT не было отмечено разницы в клиническом состоянии пациентов, перенесших атерэкто-мию или баллонную ангиопластику, по истечении 18 месяцев после проведения процедуры [6]. В исследовании BOAT были продемонстрированы лучшие непосредственные результаты направленной атерэктомии (остаточный стеноз 15% против 28%) и лучшие отдаленные результаты (частота рестенозов 31,4% против 39,8%) [4]. В исследовании CAVEAT-I был отмечен лучший непосредственный результат направленной атерэктомии. Однако спустя 6 месяцев оказалось, что в группе пациентов, перенесших направленную коронарную атерэктомию, частота инфарктов миокарда и смертность, связанная с сердечными причинами, были достоверно выше [8]. Таким образом, убедительных доказательств существенного преимущества направленной атерэктомии перед баллонной ангиопластикой не получено, и очевидно, что при прочих равных условиях среди этих двух методик баллонная ангиопластика должна рассматриваться в качестве метода выбора как более дешевая и технически менее сложная процедура. Направленную атерэктомию следует применять в тех случаях, когда баллонная ангиопластика не позволяет достигнуть оптимального результата. Принципиально возможно применение атерэктомии для лечения неглубоких диссекций, возникающих после
проведения баллонной ангиопластики, хотя в данном случае гораздо более эффективным представляется использование коронарного стентирования [12].
Следует отметить, что в техническом плане атерэктомия является более длительной и дорогостоящей процедурой, чем баллонная ангиопластика. Стоимость катетера для атерэктомии превышает стоимость коронарного стента, большие по сравнению с баллонным катетером диаметр и жесткость устройства требуют больших усилий при проведении системы через стеноз, а необходимость точной ориентации рабочего окна относительно бляшки увеличивает время процедуры по сравнению с баллонной ангиопластикой. Все это привело к тому, что в настоящее время направленная атерэктомия редко используется в качестве изолированной методики устранения коронарных стенозов и применяется в основном в сочетании с баллонной ангиопластикой или стентированием.
В настоящее время коронарное стен-тирование является одной из наиболее бурно развивающихся областей интервенционной кардиологии, и именно оно существенно потеснило направленную атерэктомию в последние 10 лет [1]. Стентирование позволяет существенно снизить вероятность диссекции интимы, позволяет достигнуть большего просвета артерии, чем баллонная пластика, и достоверно снижает частоту рестенозирова-ния при сопоставимой по сравнению с атерэктомией стоимостью. В качестве одной из возможных областей приложения направленной атерэктомии рассматривается применение этого метода в сочетании с коронарным стентированием, особенно в случае сложных поражений, когда само по себе стентирование может не привести к оптимальному результату. В исследовании SOLD, где изучалось сочетание атерэктомии со стентированием, частота рестенозов составила 11%, что вдвое ниже частоты рестенозирования после обычного стентирования коронарных артерий. Следует отметить, что частота нетрансмуральных инфарктов в случае сочетания атерэктомии со стентированием была выше, чем при изолированном стентировании, поэтому такую тактику лечения следует применять для поражений с высоким риском рестенозирования (протяженные стенозы должным диаметром от 2,75 до 3,5 мм, бифуркационные стенозы, аортоустьевые поражения,
хронические окклюзии коронарных артерий) [14,15].
Удивительные результаты были получены в японском исследовании START, где в 62 пораженных сегментах были имплантированы стенты Palmaz-Schatz, а в 60 была выполнена агрессивная направленная атерэктомия под контролем ультразвука. Непосредственные результаты атерэктомии и стентирования были схожи. Однако спустя 6 месяцев после процедуры при ультразвуковом контроле пролиферация неоинтимы была значительно более выражена в стентированных участках, и частота рестенозирования была существенно выше в случае имплантации стента (32,8% против 15,8%) [25].
В случае наличия бифуркационного поражения на участке, подлежащем стен-тированию, применение атерэктомии для боковой ветви дает лучшие результаты, чем баллонная ангиопластика перед проведением стентирования основной ветви. В одно из исследований были включены 67 пациентов, у которых от стенозирован-ного участка передней нисходящей артерии, подлежащего стентированию, отходила крупная диагональная ветвь. Применение атерэктомии (ротационной или направленной) для устранения стеноза диагональной ветви существенно снизило потребность в повторных вмешательствах по сравнению с баллонной ангиопластикой диагональной артерии [9].
Аналогичные данные были получены и в отношении устьевых поражений магистральных коронарных артерий. В исследовании, сопоставляющем 2 тактики лечения устьевых поражений - баллонную ангиопластику с последующим стентиро-ванием и атерэктомию со стентировани-ем, показано, что в данной комбинации атерэктомия несколько увеличивает процент успеха процедуры и в 2 раза снижает вероятность рестенозирования [16].
Одной из областей применения направленной атерэктомии может быть лечение рестенозов после предыдущих ан-гиопластик. Направленная атерэктомия зарекомендовала себя в качестве эффективной и безопасной процедуры для лечения рестенозов [18]. Продемонстрировано преимущество сочетания баллонной ангиопластики и атерэктомии для лечения рестенозов в стентах по сравнению с изолированной баллонной ангиопластикой. Упомянутая тактика существенно снижала вероятность повторного рестенозирования [18]. В большинстве случаев выполнение атеректомии внутри стента
не сопровождается техническими проблемами, хотя описан случай разрыва баллона для ангиопластики после проведения атерэктомии [11].
Перспективы метода. Расширить возможности применения атерэктомии позволит дальнейшее техническое совершенствование самих атерэкто-мических катетеров, прежде всего уменьшение их наружного диаметра и снижение жесткости, что должно улучшить их управляемость, а также более надежное улавливание удаляемого материала, что снизит риск эмболий дистального русла. Кроме того, разработка методик фармакологической поддержки процедуры - в частности, применение блокаторов IIb/IIIa тром-боцитарных рецепторов, также может снизить вероятность осложнений.
Совершенствование инструментария для направленной атерэктомии привело к возможности выполнять эту процедуру на артериях промежуточного диаметра (2,52,9 мм) В пилотном исследовании IVAT, выполненном 50 пациентам, была продемонстрирована хорошая эффективность атерэктомии на сосудах такого диаметра [5].
С накоплением опыта процедуры некоторые интервенционные лаборатории начинают применять атерэктомию для лечения поражений ствола левой коронарной артерии. Следует отметить, что сами производители инструментария для направленной атерэктомии в прилагаемой инструкции, как правило, не рекомендуют эти устройства для устранения стенозов незащищенного ствола левой коронарной артерии. Тем не менее число публикаций, сообщающих об успешном использовании атерэктомии для лечения стволовых поражений постоянно увеличивается. В проведенном южно-корейскими авторами исследовании сопоставлялись результаты стентирования ствола левой коронарной артерии и направленной атерэктомии в сочетании со стентированием. Оба подхода позволили достичь технического успеха, зачимых осложнений при проведении вмешательств отмечено не было. Однако частота рестенозов в группе пациентов, перенесших атерэктомию в сочетании со стентированием, оказалась значительно ниже, чем в группе больных, перенесших только стентирование ствола левой коронарной артерии. [19].
Наш опыт проведения процедуры. В отечественной практике инвазивной кардиологии направленная атерэктомия в частности, на коронарных артериях, вы-
Рис. 3. Устройство рабочей части катетера Flexi-cut
полняется настолько редко, что любой случай ее практического применения может рассматриваться как уникальный. Нами накоплен опыт применения направленной атерэктомии у 12 пациентов. Часть процедур была выполнена на базе Медицинского центра Бостонского университета (США) в лаборатории D. Faxon в 1991 г., остальные процедуры - в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов лечения Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ. В 8 случаях вмешательство производилось в связи с наличием стенозов проксимального отдела передней нисходящей артерии, у 4 пациентов имелось поражение правой коронарной артерии. В 10 случаях вмешательство было успешным. В 1 случае провести атерэктомичес-кий катетер через 90% стеноз правой коронарной артерии не удалось, в связи с чем была выполнена баллонная ангиопластика с последующим стентировани-ем пораженного участка артерии. Осложнений в ходе проведения процедуры и в госпитальном периоде после проведения процедуры у пациентов, перенесших направленную коронарную атерэктомию, нами отмечено не было. В своей практике мы использовали устройство для атерэк-томии Flexi-cut (Guident, США), диаметр рабочей части которого составляет 6 F, что позволяет использовать направляющий катетер диаметром 8 F. По диаметру рабочего участка различают 3 модификации устройства, позволяющие выполнять процедуру на сосудах диаметром 2,5-2,9 мм, 3,0-3,4 мм и 3,5-4 мм.
Первая в России направленная коронарная атерэктомия была выполнена в РКНПК МЗ РФ в 2001 г. Пациент В., 55 лет, был госпитализирован в связи с прогресси-рованием приступов стенокардии напряжения, появление приступов в покое. Больной страдал стенокардией напряжения в течение года, за полгода до госпитализации перенес инфаркт миокарда нижней локализации, после которого приступы стенокардии участились. При проведении коронароан-гиографии у пациента выявлен эксцентри-
ческий стеноз передней нисходящей артерии, расположенный на уровне отхождения 1 диагональной артерии (рис. 3). Должный диаметр артерии в стенозирован-ном участке составлял 3,6 мм. С учетом расположения устья крупной ветви в стенозиро-ванном участке, а также эксцентрического характера поражения было принято решение о выполнении направленной атерэкто-мии. Катетер Р!ех1-си был позиционирован в стенозированном участке артерии, после чего выполнено пять прохождений режущего ножа (рис. 4). После выполнения атерэктомии выраженность стеноза значительно уменьшилась, однако остаточное сужение все-таки сохранялось (рис. 6). В связи с этим пациенту был имплантирован стент, в результате чего остаточный стеноз был полностью устранен (рис.7). Спустя 6 месяцев после процедуры пациенту была выполнена контрольная ангиография. Значимого ре-стенозирова-ния передней нисходящей артерии выявлено не было (рис. 8).
Рис. 4. Стеноз передней нисходящей артерии у пациента В. перед проведением ангиопластики
другой метод, атерэктомия является всего лишь одним из инструментов, входящих в постоянно расширяющийся спектр инвазивных
Рис. 6. После выполнения направленной атерэктомии просвет артерии существенно увеличился, однако сохраняется остаточный стеноз
Рис. 7. В стенозированный участок установлен стент ЕрИезоз (ЫЕМЕЭ, Турция). Проходимость диагональной артерии не нарушена
ленной ате-рэктомии и опыта ее выполнения, безусловно, существенно расширяет возможности рентгеноопе-рационной лаборатории.
Рис. 8. Спустя 6 месяцев после проведения направленной атерэк-томии со стентированием значимого рестенозирования передней нисходящей артерии не отмечено
Заключение
Как и любой
Рис. 5. Устройство Р!ех1-си расположено в стенозированном участке артерии. Режущий нож проходит вдоль окна рабочей части
методик. Соответственно, она имеет свои преимущества и недостатки, и свои показания к применению. Конкретное решение о вы-
боре метода внутрисосудистого вмешательства интервенционный кардиолог всегда принимает сам, исходя из своего опыта и предпочтений, но наличие технической возможности проведения направ-
Литература:
1. Самко А.Н, Павлов Н.А. Коронарное стентирова-ние. Москва, 2001 г. С. 28.
2. Самко А.Н, Савченко А.П. Некоторые современные направления коронарной ангиопластики. //Кардиология, 1993, N 9, с. 62-27.
3. Чазов Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике. //Терапевтический архив, 1999, N 6, с. 11-16.
4. Baim DS, Cutlip DE, Sharma SK, Ho KK, Fortuna R, Schreiber TL, Feldman RL, Shani J, Senerchia C, Zhang Y, Lansky AJ, Popma JJ, Kuntz RE. Final results of the Balloon vs Optimal Atherectomy Trial (BOAT) Circulation 1998 Feb 3;97(4):322-31
5. Cannon L, Senior D, Feit F, Attubato MJ, Rosenberg J, O'Donnell MJ, Hirst J, Gibson M. Directional coronary atherectomy in intermediate sized vessels: final results of the intermediate vessel atherectomy trial (IVAT). Catheter Cardiovasc Interv 2000 Apr;49(4):396-400
6. Cohen EA, Sykora K, Kimball BP, Bonan R, Ricci DR, Webb JG, Laramee L, Barbeau G, Traboulsi M, Corbett BN, Schwartz L, Adelman AG. Clinical outcomes of patients more than one year following randomization in the Canadian Coronary Atherectomy Trial (CCAT). Can J Cardiol 1997 Sep;13(9):825-30
7. Dauerman HL, Baim DS, Cutlip DE, Sparano AM, Gibson CM, Kuntz RE, Carrozza JP, Garber GR, Cohen DJ. Mechanical debulking versus balloon angioplasty for the treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol 1998
8. Elliott JM, Berdan LG, Holmes DR, Isner JM, King SB, Keeler GP, Kearney M, Califf RM, Topol EJ. One-year follow-up in the Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial (CAVEAT I) Circulation 1995 Apr 15;91(8):2158-66
9. Gambhir DS, Singh S, Sinha SC, Nair GM, Arora R. Treatment of true bifurcation stenosis by elective stent implantation in parent vessel and non-stent dilatation of side branch: immediate and follow-up results. Indian Heart J 2000 May-Jun;52(3):289-96
10. Gerald Dorros et al: Percutaneous Atherectomy for Occlusive Peripheral and Coronary Artery Disease. In: Techniques and Applications in Interventional Cardiology. Ed. Daniel L. Kulick, Shabudin H. Rahimtoola. Mosby Year Book, 1991,p.194-195
11. Gonschior P, Christian V, Berthold H, FranzJosef N. Rupture of an angioplasty balloon after treatment of a recurrent in-stent restenosis-lesion of the left anterior descending coronary artery with directional coronary atherectomy. J Invasive Cardiol 2000 Feb;12(2):105-8Aug 1;82(3):277-84
12. Hofling B. Directional coronary atherectomy in coronary dissection? (Article in German). Z Kardiol 1996;85 Suppl 1:59-66
13. Matar FA, Mintz GS, Farb A, Douek P, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Popma JJ, Keller MB, Pinnow E, et al. The contribution of tissue removal to lumen improvement after directional coronary atherectomy. Am J Cardiol 1994 Oct 1 ;74(7):647-50
14. Moussa I, Di Mario C, Colombo A. Plaque removal prior to stent implantation in native coronary arteries: why? When? And how?: Semin Interv Cardiol 1998Jun;3(2):57-63
15. Moussa I, Moses J, Colombo A. Atherectomy plus stenting: what do we gain? Semin Interv Cardiol 2000 Dec;5(4):217-25
16. Muramatsu T, Tsukahara R, Ho M, Ito S, Inoue T, Akimoto T, Hirano K. Efficacy of directional coronary atherectomy before stent implantation for coronary ostial lesions. J Invasive Cardiol 2000 Sep;12(9):440-5
17. Nakamura S, Mahon DJ, Leung CY, Maheswaran B, Gutfinger DE, Yang J, Zelman R, Tobis JM. Intracoronary ultrasound imaging before and after directional coronary atherecto-my: in vitro and clinical observations. Am Heart J 1995 May;129(5):841-51
18. O'Brien ER, Glover C, Labinaz M. Acute outcome with the flexicut directional coronary atherectomy catheter for the treatment of coronary in-stent restenosis.: J Invasive Cardiol
2001 Sep;13(9):618-22
19. Park S, Lee C, Kim Y, Lee J, Hong M, Kim J, Park S. Technical feasibility, safety, and clinical outcome of stenting of unprotected left main coronary artery bifurcation narrowing. Am J Cardiol 2002 Aug 15;90(4):374
20. Pels K, Heintzen MP, Motz W, Strauer BE. Mechanism of action of directed coronary atherectomy. Z Kardiol 1994 Nov;83(11):851-8
21. Simpson J.B., Robertson GC, Selmon MR: Percutaneous coronary atherectomy. Circulation 1988;78(suppl II):II-82
22. Stephan Windecker, Bernhard Meier. Intervention in coronary artery disease Heart 2000;83:481
23. Suzumura H, Hosokawa H, Suzuki T, Fukutomi T, Ito S, Itoh M. Comparison of dilatation mechanism and long-term vessel remodeling between directional coronary atherectomy and balloon angioplasty assessed by volumetric intravascular ultrasound.: J Invasive Cardiol
2002 Jun;14(6):315-20
24. Tenaglia AN, Buller CE, Kisslo KB, Stack RS, Davidson CJ. Mechanisms of balloon angioplasty and directional coronary atherecto-my as assessed by intracoronary ultrasound. J Am Coll Cardiol 1992 Sep;20(3):685-91
25. Tsuchikane E, Sumitsuji S, Awata N, Nakamura T, Kobayashi T, Izumi M, Otsuji S, Tateyama H, Sakurai M, Kobayashi T. Final results of the STent versus directional coronary
Atherectomy Randomized Trial (START) J Am Coll Cardiol 1999 Oct;34(4):1050-7
26. Umans VA, Baptista J, di Mario C, von Birgelen C, Quaedvlieg P, de Feyter PJ, Serruys PW Angiographic, ultrasonic, and angioscopic assessment of the coronary artery wall and lumen area configuration after directional atherectomy: the mechanism revisited. Am Heart J 1995 Aug;130(2):217-27
27. Umans VA, Haine E, Renkin J, de Feyter PJ, Wijns W, Serruys PW. The mechanism of directional coronary atherectomy. Eur Heart J 1993 Apr;14(4):505-10
