CC BY
57
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ ВНУТРИСТЕНТОВОГО РЕСТЕНОЗА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., Боломатов Н.В., Марчак Д.И., УДК:????????????????????????????
Дьячков С.И., Матусов А.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
В статье представлены результаты эндоваскулярного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и коронарным рестенозом внутри стента (РвС) посредством применения баллонных катетеров для локальной доставки паклитаксела. Всего в исследование было включено 50 пациентов с ИБС, которым в период с 2008 по 2011 гг. выполняли баллонную ангиопластику (БА) по поводу локального (< 10мм) или диффузного (> 10мм) рестеноза внутри ранее имплантированного стента. В группе локального РвС применялись баллонные катетеры с лекарственным покрытием (БКЛП) DIOR (EuroCor, Германия) и SeQuent Please (BBraun, Германия), а в группе диффузного РвС - БКЛП DIOR и SeQuent Please, а также двойной баллонный катетер (ДБК) Genie (Acrostak, Швейцария). В качестве основных конечных точек исследования оценивали позднюю потерю просвета как внутри стента, так и внутри сегмента, а также развитие бинарного рестеноза при контрольном обследовании через 6-9 месяцев.
Пациенты, включенные в исследование были полностью сопоставимыми по исходным ангиографическим и ВСУЗИ характеристикам РвС. При сравнении отдаленных результатов проведенного эндоваскулярного лечения пациентов группы «локального РвС» с применением БКЛП DIOR и SeQuent достоверных статистически значимых различий в поздней потере просвета как внутри стента, так и внутри сегмента выявлено не было (р > 0,05). Развитие бинарного рестеноза при контрольном обследовании было отмечено в 20% случаев в подгруппе БКЛП DIOR и 10% случаев в подгруппе БКЛП SeQuent Please. При сравнении результатов проведенного лечения оперированных пациентов группы диффузного РвС были получены статистически значимые различия между подгруппами БКЛП и ДБК Genie (p < 0,05). При использовании ДБК Genie отмечена большая внутристентовая и внутрисегментная поздняя потеря просвета и меньший внутристентовый минимальный диаметр просвета артерии. Достоверной статически значимой разницы по всем исследованным показателям между подгруппами БКЛП Dior и БКЛП SeQuent Please выявлено не было (p > 0,05). Через 6-9 мес. развитие бинарного рестеноза было отмечено в 10% случаев в подгруппе БКЛП DIOR и 33,33% случаев в подгруппе ДБК Genie. Реваскуляризация целевого поражения была осуществлена в 14% случаев (n = 7). Частота развития интраоперационных осложнений в нашем исследовании составила 4% (n = 2), характеризуясь развитием тотального периферического спазма артерии с замедлением пассажа контрастного препарата по типу феномена «no-reflow». В обоих случаях спазм был успешно купирован селективным интракоронарным введением раствора нифедипина. Данное осложнение не повлияло ни на непосредственные, ни на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов.
Таким образом, эндоваскулярное устранение рестеноза внутри стента, основанное на баллонной локальной аппликации паклитаксела, является безопасным и эффективным методом, сопоставимым с имплантацией стента с лекарственным покрытием.
Ключевые слова: рестеноз внутри стента, баллонные катетеры с лекарственными покрытием, баллонная ангиопластика.
LONG-TERM OUTCOME AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT OF CORONARY IN-STENT RESTENOSIS BY PACLITAXEL-ELUTING BALLOONS
Viller A.G., Kharpunov V.F., Bolomatov N.V., Marchak D.I., Dyachkov S.I., Matusov A.V.
The aim of the study was to evaluate the efficacy and safety of paclitaxel-eluting balloons (PEB) in the treatment of in-stent restenosis (ISR).
Materials and Methods: study included 50 patients with CAD, which performed balloon angioplasty at the local and diffuse ISR. In the group of local ISR we used PEB DIOR (EuroCor, Germany) and SeQuent Please (BBraun, Germany). In the group of diffuse ISR we used 2 different PEB and the double-balloon catheter (DBC) Genie (Acrostak, Switzerland). Intravascular ultrasound before and after surgery was performed in all cases. The main study endpoints were the in-stent and in-segment late lumen loss (LLL), as well as the development of binary restenosis (BR) at follow-up examination in 6-9 months.
Results: statistically significant differences in in-stent and in-segment LLL in a group of local ISR were not detected (p > 0.05). The development of BR was observed in 20% of cases in the subgroup DIOR and 10% of cases in the subgroup SeQuent Please. Statistically significant differences in in-stent and in-segment LLL in a group of local ISR were detected between 2 subgroups PEB and DBC Genie (p < 0,05). Most of the in-stent and in-segment LLL was found in the subgroup DCB Genie. The development of BR was observed in 10% of cases in the subgroup DIOR and 33.3% of the cases in the subgroup of Genie. The incidence of intraoperative complications in our study was 4% (n = 2), marked by the development of the total peripheral artery spasm with slowing passage contrast agent (phenomenon «no reflow»). In both cases, the spasm was successfully treated by selective intracoronary injection of nifedipine. This complication has been no effect on the immediate or the long-term results of endovascular treatment of patients.
Conclusion: treatment of ISR by PEB is safe and effective method, comparable to the implantation of drug eluting stent.
Keywords: in-stent restenosis, paclitaxel-eluting balloons, balloon angioplasty.
Введение
Повторное сужение просвета, «рестеноз», всегда являлось ограничительным фактором долгосрочного успеха открытых или чрескожных артериальных реконструктивных оперативных вмешательств. Термин «рестеноз» используется с 50-х годов прошлого столетия. Исходно данный термин был применен с целью описания повторно развивающихся стенозов клапанов сердца. Позже термин был адаптирован для определения повторного сужения просвета сосуда после выполненных открытых артериальных реконструкций, таких как каротидная
эндартерэктомия [2, 3], а в последствии, и после выполненных чрескожных артериальных реконструкций [4].
Рестеноз - реакция на механическое повреждение сосудистой стенки в ответ на раздувание баллонного катетера либо на имплантацию стента. Рестенозирова-ние представляет собой многофакторный механизм, сочетающий стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, пристеночное тромбообразование и отрицательное ремоделирование сосудистой стенки, причем ремоделирование является важным компонентом рестенозирования после бал-
лонной ангиопластики (БА), а основной компонент рестенозирования после стентирования - избыточная пролиферация неоинтимальной ткани [5, 6, 7, 8 ,9, 10].
Термин «рестеноз» имеет клиническое и ангиогра-фическое определение. Клинически данное патологическое состояние характеризуется возвратом стенокардии и/или объективно доказанной ишемией миокарда через 6-8 месяцев после успешно выполненного чрескожного коронарного вмешательства. Ангиографический «ресте-ноз» - это повторное сужение артерии в дилатированном или стентированном сегменте более чем на 50%, выявленное при контрольной коронароангиографии через 6-9 месяцев после БА или стентирования исходного атеросклеротического поражения венечной артерии [8, 9, 10]. Расположение границы незначимого и значимого рестенозирования на уровне 50% было доказано в экспериментальных исследованиях, показавших, что существенное ограничение резерва венечного кровотока происходит при уменьшении просвета артерии на 50 и более процентов [4, 11].
В 90-х годах прошлого столетия происходил активный поиск средств и методик, которые позволили бы снизить частоту развития рестеноза. В 1997 году Axel D.I. et al. [12] доказали эффективность применения цитостатиков для профилактики и лечения рестеноза в экспериментальной модели (монокультуры артериальных гладкомышечных клеток человека и комбинированные культуры артериальных гладкомышечных и эндотелиальных клеток человека). Было показано, что даже кратковременный контакт паклитаксела с культурой гладкомышечных клеток приводит к ингибированию их пролиферации на длительное время [12].
Однако все попытки повлиять на рестеноз в зоне стентирования путем парентерального введения различных препаратов не увенчались успехом [13]. Вероятно, это связано с тем, что необходимая концентрация действующего вещества в стенке сосуда при этом не достигается даже при токсических дозировках цитостатика. Поэтому стало очевидным, что для ингибирования процесса ресте-нозирования необходима локальная доставка лекарства в оперируемый сегмент артерии, и с этой целью можно использовать стент или баллонный катетер в качестве носителя активного вещества.
Использование стентов с лекарственным покрытием привело к снижению частоты клинически значимого рестеноза внутри стента (РвС) до 5-7% [14, 15]. Однако вскоре стало понятно, что ценой уменьшения рестеноза является тромбоз стента, приводящий к развитию острого инфаркта миокарда, а в ряде случаев - и к летальному исходу [16, 17, 18, 19].
В последние годы на вооружении у эндоваскулярных хирургов появился новый перспективный метод лечения внутристентового рестеноза. Сущность метода заключается в локальной, «баллонной», доставке цитостатическо-го препарата к пораженному рестенотическим процессом сегменту венечной артерии (ВА) [20]. Потенциальными
преимуществами баллонных катетеров с лекарственным покрытием (БКЛП) по сравнению со стентами с лекарственным покрытием в случаях рестеноза внутри стента являются [21]:
- Более равномерная доставка лекарства к сосудистой стенке.
- Короткий период местного воздействия лекарственного вещества, приводящий к значительно более быстрой эндотелизации, что проявляется в уменьшение времени двойной антитромботической терапии и снижения рисков позднего тромбоза.
- Уменьшение металлизации артерии.
В настоящее время имеются результаты крупных исследований, посвященных использованию БКЛП в качестве эффективных конкурентов традиционным эндоваскулярным методикам лечения первичного поражения ВА (серия исследований PEPCAD I SVD, PEPCAD III, PEPCAD IV DM, PEPCAD V, PEPCAD VI, DEBUIT-Registry, PERFETTO, LOCAL-TAX, LOCAL-TAX III CTO, LOCAL-TAX IV BIFURCATIONS). Список работ, посвященных изучению применения БКЛП при лечении пациентов с внутристентовым рестенозом ВА, гораздо скромнее и включает в себя 2 исследования в рамках программы PACCOCATH — ISR I [22] и ISR II [23], а также исследования PEPCAD II ISR [24] и ISAR-DESIRE 3 [25]. Результатами данных исследований является констатация высокой эффективности вышеуказанной методики в устранении РвС при сравнении как с баллонной ангиопластикой непокрытыми баллонами, так с повторным стентированием стентами, покрытыми паклитакселем.
Однако клиническая эффективность такого подхода может быть установлена только при всестороннем обследовании обширной и неоднородной группы пациентов с РвС с целью определения наиболее оптимальной тактики использования технологически неоднородных методик баллонной локальной доставки антипролиативого препарата (паклитаксел).
Таким образом, большое количество нерешенных вопросов применения метода «нестентовой» (баллонной) локальной доставки паклитаксела в устранении повторно развившегося стеноза в ранее стетированном участке ВА побудили нас к проведению собственного исследования.
Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
Всего в исследование были включены 50 больных ИБС, которым в период с мая 2008 по октябрь 2011 г. выполняли БА с локальной аппликацией паклитаксела по поводу рестенозирования ранее стентированных сегментов венечных артерий. Рестенозирование стенти-рованных сегментов было выявлено при контрольном коронароангиографическом исследовании, проведенном через 6-9 месяцев от момента стентирования исходных атеросклеротических поражений.
Критериями включения в исследование являлись:
- наличие гемодинамически значимого рестенозиро-вания сегмента ВА, требующего эндоваскулярной реваскуляризации, по данным контрольной корона-роангиографии;
- документально заверенное конфиденциальное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
В табл. 1 представлена демографическая и клиническая характеристика вошедших в исследование пациентов.
После выполнения контрольного коронароангиогра-фического исследования была определена рентгеноморфо-логия внутристентового рестеноза в каждом конкретном случае (на основании классификации внутристентового рестеноза по Mehran R. и соав. [26]), что послужило основанием для распределения пациентов на две группы:
- группа «локального РвС (протяженность поражения до 10мм)»,
- группа «диффузного РвС (протяженность поражения более 10 мм)».
Пациенты групп «локального рестеноза» и «диффузного рестеноза» были рандомизированы на полностью сопоставимые по демографическим, клиническим и ангиографическим характеристикам подгруппы в зависимости от примененной методики БА. Необходимо отметить, что в соответствии с запланированной программой исследования, двойной баллонный катетер Genie применялся исключительно в группе «диффузного рестеноза».
В табл. 2 представлено распределение пациентов на подгруппы примененных методик БА с учетом ангио-графической характеристики внутристентового ресте-нозирования.
Максимальный период наблюдения составил 9 месяцев. Через 6-9 месяцев от момента БА всем пациентам была выполнена контрольная ангиография с количественной и ВСУЗИ оценкой исследуемых сегментов ВА. Первичной конечной точкой исследования являлась поздняя потеря просвета как внутри стента, так и внутри сегмента. Вторичной конечной точкой было принято считать развитие бинарного РвС и наличие больших сердечнососудистых событий (необходимость реваскуляризации целевого поражения, инфаркт миокарда, острый или подострый тромбоз стентированного сегмента, инсульт и смерть) за период наблюдения.
Включенных в исследование пациентов обследовали в стационарном предоперационном периоде в объеме, предусмотренном существующими медицинскими стандартами. ВСУЗИ было выполнено 47 пациентам (94%) непосредственно перед выполнением реваскулизирую-щей эндоваскулярной операции, а также всем пациентам после выполнения оперативного вмешательства и при контрольном обследовании через 6-9 мес. Исходное ВСУЗИ не выполнялось трем пациентам с субокклюзией целевого сегмента.
Табл. 1. Демографическая и клиническая характеристика пациентов
Всего пациентов 50
Возраст пациентов, лет 41-71
Мужчины/женщины 34/16
Стенокардия 1-11ФК 22 (44%)
Стенокардия Ш-МФК 28 (56%)
ИМ в анамнезе 15 (18%)
КШ в анамнезе 3 (6%)
Сниженная сократительная способность миокарда (ФВ < 50%) 2 (4%)
Гиперхолестеринемия 37 (74%)
Артериальная гипертензия 35 (70%)
Табакокурение 17 (34%)
Сахарный диабет 0 (0%)
Сокращения: ФК - функциональный класс стенокардии, ИМ - инфаркт миокарда, КШ - коронарное шунтирование.
Табл. 2. Ангиографические классы внутристентового рестенозирования обследованных пациентов
Класс рестеноза Подгруппа DIOR (n = 20) Подгруппа SeQuent (n = 20) Подгруппа Genie ( n= 10) Всего
IB 3 4 7
IC 7 6 13
II 5 7 6 18
III 5 3 4 12
При количественной ВСУЗИ оценке мы определяли:
• внутристентовый минимальный диаметр просвета (мм) - минимальное расстояние между внутренней поверхностью интимы измеренное через середину максимального диаметра стентированной части сегмента;
• внутрисегментый минимальный диаметр просвета (мм) - минимальное расстояние между внутренней поверхностью интимы измеренное через середину максимального диаметра нестентированной части сегмента;
• внутристентовую потерю просвета (мм) - максимальный размер неоинтимальной гиперплазии, суживающий просвет стентированного сегмента;
• внутрисегментную потерю просвета (мм) - максимальный размер комплекса, состоящего из атероскле-ротической бляшки и меди артерии, суживающего просвет нестентированной части сегмента.
Для клинического применения в нашем исследовании нам были доступны три баллонных катетера для локальной аппликации паклитаксела - это баллонные катетеры с лекарственным покрытием SeQuent Please (BBraun, Германия) и DIOR II (EuroCor, Германия) и двойной баллонный катетер (ДБК) GENIE (Acrostak, Швейцария).
Принципиальным отличием БКЛП от ДБК является механизм аппликации антипролиферативного препарата. В случаях применения БКЛП осуществляется «активная
аппликация» паклитаксела, характеризующаяся одномоментным сопряжением механического воздействия на артериальную стенку (собственно баллонная ангиопластика) и нанесения препарата. В случаях применения ДБК осуществляется «пассивная аппликация», характеризующаяся нанесением паклитаксела уже после выполненной баллонной ангиопластики пораженного сегмента артерии.
Характеристики БКЛП SeQuent Please:
- Полностью биорастворимый и бесполимерный лекарственный матрикс (контрастное вещество йо-промид).
- Особенности матрикса предохраняют действующее вещество (паклитаксел) от преждевременного вымывания кровотоком.
- Концентрация паклитаксела 3 мкг/мм2 поверхности обуславливает его равномерное распределение на обрабатываемом сегменте артерии.
При выполнении ангиопластики рестеноза выполняли инфляцию БКЛП SeQuent Please в течение 40 секунд, без предилатации непокрытым баллонным катетером и без последующей установки стента.
БКЛП DIOR имеет принципиальное отличие от вышеописанного. В данном случае на поверхность обычного баллонного катетера нанесен тонкий слой (6мкм) смеси 1: 1 паклитакселя и природной смолы Shellac посредством технологии микропипетирования.
Характеристики БКЛП DIOR:
- Технология производства: использование абсолютно безопасного покрытия баллона на основе Shellac.
- Особенности поверхности предохраняют действующее вещество (паклитаксел) от преждевременного вымывания кровотоком.
- Концентрация паклитаксела 3 мкг/мм2 поверхности обуславливает его равномерное распределение на обрабатываемом сегменте артерии.
При выполнении ангиопластики рестеноза выполняли инфляцию БКЛП DIOR в течение 40 секунд или, при появлении признаков ишемии у пациента (ангинозные боли, отрицательная динамика на мониторе ЭКГ), в течение двух инфляций по 20 секунд, без предилатации непокрытым баллонным катетером и без последующей установки стента.
ДБК Genie (Acrostak, Швейцария) изготовлен на основе двойного баллонного катетера, созданного H.Wo-linsky. Данный катетер имеет специальную конструкцию для аппликации раствора лекарственного вещества. Концевые части баллона имеют более широкий диаметр, в то время как центральная часть баллона имеет меньший диаметр. При раздувании баллона под давлением 2 атм. концевые участки, расправляясь, перекрывают кровоток по артерии, а в центральной части баллона через поры лекарственный препарат поступает в сформированный
концевыми участками «резервуар». Благодаря своей липо-фильности, короткого контакта паклитаксела достаточно для его проникновения в стенку артерии и эффективного ингибирования пролиферации ГМК.
Характеристики ДБК Genie:
- Альтернативный способ доставки лекарственного вещества: липофильный раствор паклитаксела выделяется через поры во внутренней части баллона после расправления концевых его участков, перекрывающих просвет артерии и формирующих замкнутый резервуар.
- Концентрация паклитаксела в рабочем растворе - 10 мкмоль (8,5393 мг в 1000 мл раствора).
- Средний внутрикоронарный расход раствора 10-15 мл. Заполнение внутренней части происходит при рабочем давлении 2 атм.
Перед применением ДБК Genie в обязательном порядке выполняли предилатацию обычным баллонным катетером. При необходимости обработки протяжённых участков выполняли последовательную серию аппликаций паклитаксела по всей длине поражения в направлении от дистального конца к проксимальному, позиционируя баллон каждый раз с перекрытием небольшой части предыдущего обработанного участка. Баллон раздували до давления 2 атм., и выполняли экспозицию паклитаксела в течение 40-60 секунд для каждого участка, либо, при возникновении симптомов ишемии у пациента, в течение двух инфляций по 20 с. Использовали раствор 10 мкМоль (0,43 мг в 50 мл) паклитаксела, который готовили в операционной непосредственно перед выполнением аппликации. Руководствовались стандартной схемой приготовления раствора паклитаксела из руководства по применению баллонного катетера Genie.
В ходе ранее проведенного нами исследования [1] был сформулирован следующий алгоритм выбора и применения устройств для локальной лекарственной доставки в зависимости от ангиографической картины рестенотического поражения ВА (рис. 1).
В рамках исследования ротабляцию (высокоскоростная ротационная атерэктомия) выполняли 3 пациентам с субокклюзирующим рестенозом в стентированных участках. Использовали устройство Rotablator (Boston Scientific) и комплект инструментов для него (RotaLink Advancer, катетер RotaLink, RotaLink® с присоединённой обменной системой, проводник RotaWire).
^ SeQuent Please
/у— -
Рестеноз в стенте v—& Локальный /4 DIOR
+ X— >I
Ротабляция -—* Протяженный 1—- Genie
Рис. 1. Алгоритм применения баллонных катетеров для локальной доставки лекарственных препаратов. Сплошными стрелками указаны предпочтительные варианты, пунктирными - допустимые
Результаты и их обсуждение
Непосредственные и отдаленные результаты оперированных пациентов группы «локального ресте-ноза».
Всего было прооперировано 20 сегментов ВА с ре-стенотическим поражением протяженностью до 10 мм у 20 пациентов. Непосредственный ангиографический успех операции, которым было принято считать восстановление просвета артерии после БА с остаточным стенозом менее 20%, был достигнут в 100% случаев. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Обследованные подгруппы БКЛП DIOR и БКЛП SeQuent Please были полностью сопоставимыми по исходным ангиографическим и ВСУЗИ характеристикам как до процедуры БА, так и непосредственно после процедуры БА.
В табл. 3 представлены исходные количественные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных
Табл. 3. Исходные количественные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных пациентов группы «локального рестеноза» и непосредственные результаты проведенного лечения
Подгруппа DIOR (n = 10) Подгруппа SeQuent Please (n = 10) Р
Протяженность исходного поражения (мм) 7,20 ± 1,50 6,89 ± 1,91 > 0,05
Референсный диаметр (мм) 3,35 ± 0,41 3,18± 0,63 > 0,05
Минимальный диаметр просвета артерии (мм) • до процедуры БА • после процедуры БА 0,72 ± 0,36 3,08 ± 0,48 0,92 ± 0,32 3,18 ± 0,60 > 0,05 > 0,05
Табл. 4. Количественные ангиографические и ВСУЗИ данные, полученные при контрольном обследовании пациентов группы «локального рестеноза»
Подгруппа DIOR (n = 10) Подгруппа SeQuent Please (n = 10) p
Поздняя потеря просвета артерии (мм) • внутри стента • внутри сегмента 0,71 ± 0,98 0,28 ± 0,24 0,47 ± 0,53 0,24 ± 0,29 > 0,05 > 0,05
Минимальный диаметр просвета артерии (мм) • внутри стента • внутри сегмента 2,47 ± 1,09 3,07 ± 0,52 2,72 ± 0,84 2,95 ± 0,71 > 0,05 > 0,05
Бинарный рестеноз - п(%) 2(20%) 1(10%)
пациентов и непосредственные результаты проведенного лечения.
При контрольном обследовании пациентов через 6-9 месяцев (табл. 4) развитие бинарного рестеноза отмечено в 20% случаев в подгруппе БКЛП DIOR и 10% случаев в подгруппе БКЛП SeQuent Please. В обоих случаях в подгруппе БКЛП DIOR исходное рестенотическое поражение принадлежало IB классу, а в подгруппе БЛП SeQuent Please - IC классу. Рецидив рестенотического поражения имел абсолютно идентичные ангиографические классы. Следует отметить, что достоверных статистически значимых различий между подгруппами по изученным параметрам выявлено не было (p > 0,05).
Непосредственные и отдаленные результаты оперированных пациентов группы «диффузного рестеноза».
Всего было прооперировано 30 сегментов ВА с ре-стенотическим поражением протяженностью более 10 мм у 30 пациентов. Непосредственный ангиографический успех операции был достигнут в 98% случаев. В одном из случаев применения двойного баллонного катетера Genie остаточный стеноз сегмента ВА составил 30%. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Обследованные пациенты подгрупп БКЛП DIOR и БКЛП SeQuent Please, а также подгруппы ДБК Genie были полностью сопоставимыми по таким исходным ангиографическим и ВСУЗИ характеристикам как протяженность рестенотического поражения, референсный диаметр артерии, минимальный просвет артерии до процедуры БА и непосредственно после процедуры БА.
В табл. 5 представлены исходные количественные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных пациентов и непосредственные результаты проведенного лечения.
При контрольном обследовании пациентов через 6-9 месяцев (табл. 6) развитие бинарного рестеноза внтури стента отмечено в 10% в подгруппе БКЛП DIOR, в 33,33% случаев в подгруппе ДБК Genie. В подгруппе БКЛП SeQuent Please рецидива рестеноза в целевом сегменте ВА отмечено не было. В подгруппе БКЛП DIOR у пациента с рецидивом рестеноза исходно имело место диффузное рестенотическое поражение c выходом за пределы стен-та (III класс РвС), а в подгруппе двойного баллонного катетера Genie - у двух пациентов РвС принадлежал II классу, а у одного III классу. Рецидив рестенотического поражения в подгруппе БКЛП DIOR, отмеченный лишь
Табл. 5. Исходные количественные ангиографические и ВСУЗИ данные оперированных пациентов группы «диффузного рестеноза» и непосредственные результаты проведенного лечения
Подгруппа DIOR (n = 10) Подгруппа SeQuent Please (n = 10) Подгруппа Genie (n = 10) Р
Протяженность исходного поражения (мм) 16,98 ± 4,19 16,08 ± 1,76 20,36 ± 4.43 > 0,05
Референсный диаметр (мм) 2,98 ± 0,54 2,94 ± 0,30 3,03 ± 0,18 > 0,05
Минимальный диаметр просвет артерии (мм)
• до процедуры БА 0,65 ± 0,26 0,56 ± 0,27 0,84 ± 0,30 > 0,05
• после процедуры БА 2,80 ± 0,48 2,81 ± 0,37 2,83 ± 0,18 > 0,05
Табл. 6. Количественные ангиографические и ВСУЗИ данные, полученные при контрольном обследовании пациентов «диффузного рестеноза:
Подгруппа DIOR (n = 10) Подгруппа SeQuent Please (n = 10) Подгруппа Genie (n = 10) Р
Поздняя потеря просвета артерии (мм)
• внутри стента 0,36 ± 0,47 0,26 ± 0,17 1,16 ± 0,78 > 0,05 I1-2' < 0,01 (1-3) < 0,01 (2-3)
• внутри сегмента 0,14 ± 0,09 0,15 ± 0,11 0,49 ± 0,23 > 0,05 I1-2) < 0,01 (1-3) < 0,01 (2-3)
Минимальный диаметр просвета артерии (мм)
• внутри стента 2,34 ± 0,62 2,35 ± 0,46 1,53 ± 0,82 > 0,05 '1-2) < 0,01 (1-3) < 0,05 (2-3)
• внутри сегмента 2,88 ± 0,48 2,75 ± 0,31 2,54 ± 0,31 > 0,05
Бинарный рестеноз - n(%) 1(10%) 0(0%) 3(33,33%)
Табл. 7. Количественная ангиографическая характеристика пациентов до и непосредственно после ротабляции+БА целевого поражения, а также при контрольном обследовании через 6-7 мес.
Подгруппа DIOR Подгруппа SeQuent Please Подгруппа Genie
Протяженность исходного поражения (мм) 20,2 15,4 42
Референсный диаметр (мм) 3,5 3,5 3,0
Остаточный стеноз после ротобляции 70% 70% 90%
Предилатация непокрытым баллоном Нет Нет Да
Минимальный диаметр просвета артерии внутри стента после ротабляции (мм) • до процедуры БА • после процедуры БА 1,0 3,4 1,05 3,5 0,35 2,9
Минимальный диаметр просвета внутри сегмента артерии после ротабляции (мм) • до процедуры БА • после процедуры БА 2,1 3,3 2.3 3.4 0,3 2,9
Минимальный диаметр просвета артерии внутри стента при контрольном обследовании(мм) 3,2 3,3 1,8
Минимальный диаметр просвета артерии внутри сегмента при контрольном обследовании(мм) 3,0 3,2 2,2
Бинарный рестеноз при контрольном обследовании Нет Нет Нет
у одного пациента, имел локальный внутристентовый характер (IC класс). В то же время, в подгруппе ДБК Genie ангиографические классы рецидива рестенотического поражения, имевшего место у трех пациентов, распределись следующим образом - II класс у одного пациента и IC класс у двух пациентов.
Следует отметить, что при использовании ДБК GENIE отмечена статистически значимая (p < 0,05) большая внутристентовая и внутрисегментная поздняя потеря просвета и меньший внутристентовый минимальный диаметр просвета артерии при сравнении с подгруппами БКЛП. Кроме того, необходимо отметить отсутствие достоверной статически значимой разницы по всем исследованным показателям между подгруппами БКЛП DIOR и БКЛП SeQuent Please.
Особого внимания заслуживают пациенты (n = 3), которым была выполнена механическая роторная реканализация пораженного сегмента в связи с субок-клюзирующим пролиферативным РвС (III класс). В табл. 7 представлена количественная ангиографическая характеристика пациентов до и непосредственно после
ротабляции+БА целевого поражения, а также при контрольном обследовании через 6-7 мес. Рецидивов ресте-нотического поражения при контрольном обследовании отмечено не было.
На рис. 2-5 представлено клиническое наблюдение эффективного применения сочетанной методики (ротабляция + баллонная ангиопластика с локальной аппликацией паклитаксела) в устранении диффузного рестеноза венечной артерии, имеющего субокклюзиру-ющий характер.
Частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании составила 4% (п = 2), характеризуясь тотальным периферическим спазмом артерии с замедлением пассажа контрастного препарата по типу феномена «no-refbw». Развитие спазма было ассоциировано с выполнением локальной аппликации паклитаксела в течение > 40 с. Наиболее вероятной причиной спазма следует считать развитие ишемии в дистально расположенных (по отношению к дилатированному баллонному катетеру) сегментах ВА. В обоих случаях спазм был успешно купирован селективным внутрикоронарным введением
Рис. 2. Пациент Б., 66 лет. А - данные исходной коронароангиограммы - диффузный пролиферативный рестеноз внутри стента (III класс). Б - роторная деструкция и (В) - баллонная ангиопластика непокрытым баллонным катетером зоны рестеноза. Г - непосредственный результат предварительного этапа эндоваскулярного вмешательства
раствора блокатора кальциевых каналов нифедипина. Данное осложнение не повлияло ни на непосредственные, ни на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов.
Случаев развития инфаркта миокарда, острого или подострого тромбоза стентированного сегмента, инсульта и летального исхода за период наблюдения за период наблюдения не отмечено.
Заключение
Лечение пациентов с рестенозом внутри стента венечных артерий сердца, основанное на «нестентовой» (баллонной) локальной аппликации паклитаксела, является безопасным и эффективным методом, не усложняющим выполнение эндоваскулярного вмешательства и сопоставимым (по отдаленным результатам) с применением стентов с лекарственным покрытием. Применение методики «активной аппликации» цитостатического
препарата посредством баллонных катетеров с лекарственным покрытием DIOR и SeQuent Please в устранении как локального, так и диффузного рестеноза внутри стента характеризуется достижением непосредственного ангиографического успеха эндоваскулярного вмешательства в 100% случаев, а частота развития бинарного ре-рестеноза в отдаленном периоде (через 6-9 месяцев) не превышает 10%.
Применение «пассивной аппликации цитостати-ческого препарата» посредством двойного баллонного катетера Genie (Acrostak) в устранении диффузного рестеноза внутри стента требует обязательного сочетания с предварительной предилатацией непокрытыми баллонными катетерами и характеризуется достижением непосредственного ангиографического успеха эндоваскулярного вмешательства в большинстве (90%) случаев, а частота развития бинарного ре-рестеноза в отдаленном периоде (через 6-9 месяцев) составляет 33,3%.
Рис. 4. Пациент Б., 66 лет. Данные контрольного коронароангиографиче- Рис. 5. Пациент Б., 66 лет. Данные контрольного ВСУЗИ стентированного ского обследования пациента через 7 мес. - рецидива рестеноза сегмента: 1 - проксимальная часть проксимального стента Lmin
внутри стента не выявлено 1,9 х 1,7мм; 2 - дистальная часть проксимального стента Lmin
2,3 х 1,9; 3 - зона нахлёста стентов Lmin 1,9x1,8мм; 4 - зона дис-тального стента Lmin 2,3 х 1,8.
Сочетание роторной реканалазации и последующей локальной аппликации цитостатика (вне зависимости от методики) является высокоэффективным методом лечения рестеноза внутри стента, имеющего субокклю-зирующий и, возможно, окклюзирующий характер.
Литература
1. Матусов А.В. Эндоваскулярные методики предупреждения рестеноза венечных артерий. Автореферат диссертации ... кандидата мед.наук. - М., 2009.
- 22 С.
2. Cossman D., Callow A.D., Stein A., Matsumoto G. / Early restenosis after carotid endarterectomy. // Arch. Surg. - 1978. - Vol. 113. - P. 275-278.
3. Stoney R.J., String S.T. / Recurrent carotid stenosis. // Surgery. - 1976. - Vol. 80. - P. 705-710.
4. Topol E.J. Textbook of Interventional Cardiology / [edited by] E.J. Topol. - 5th ed. Elsevier Health Science, - 2007.
5. Detre K.M., Holubkov R., Kesley S., et al. / Percutaneous Transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 265-270.
6. Kuntz R.E., Baim D.S. / Defining coronary restenosis: newer clinical and angiographic paradigms // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 1310-1323.
7. Kuntz R.E., Gibson C.M., Nobuyoshi M., Baim D.S. / Generalized model of restenosis after conventional balloon angioplasty, stenting and directional atherectomy // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 21. - P. 15-25.
8. Mata L.A., Bosch X., Corcos T., et al. / Clinical and angiographic assessment 6 months after double vessel percutaneous coronary angioplasty // FACC. - 1985.
- Vol. 6. - P. 1239-1244.
9. Popma J.J., Califf R.M., Topol E.J. / Clinical trials of restenosis after coronary angioplasty // Circulation. - 1991. - Vol. - P. 1426-1436.
10. Rodriguez A., Santaera O., Larribeau M., et al. / Early decrease in minimal luminal diameter after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty predicts late restenosis // Am. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 71. - P. 1391-1395.
11. Essentials of Restenosis for the Interventional Cardiologist. / [edited by] Duckers Henricus J., Nabel Elizabeth G., Serruys Patrick W. - Totowa, N.J.: Humana Press, 2007. 458 p.
12. Axel DI, Kunert W, Goggelmann C., et al. / Paclitaxel Inhibits Arterial Smooth Muscle Cell Proliferation and Migration In Vitro and In Vivo Using Local Drug Delivery. // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - N. 2. - P. 636-645.
13. De Feyter P.J., Vos J., Rensing B.J. / Antirestenosis Trials. // Curr. Interv. Cardiol. Rep. - 2000. - Vol. 2. - P. 326-331.
14. Matter CM, Rozenberg I, Jaschko A., et al. / Effects of tacrolimus or sirolimus on proliferation of vascular smooth muscle and endothelial cells. // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2006. - Vol. 48. - P. 286-292.
15. Guagliumi G, Farb A, Musumeci G., et al. / Images in cardiovascular medicine: sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings. // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1340-1341.
16. Farb A., Burke A.P., Kolodgie F.D., Virmani R. / Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans. // Circulation. - 2003. - Vol. 108.
- P. 1701-1706.
17. Joner M., Finn A.V., Farb A., et al. / Pathology of drug eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48.
- P. 193-202.
18. Camenzind E., Steg P.G., Wijns W. / Safety of drugeluting stents: a meta-ana-lysis of 1st generation DES programs. // Abstract presented at: World Congress of Cardiology 2006, September 2-6, 2006, Barcelona, Spain.
19. lakovou I., Schmidt T., Bonizzoni E., et al. / Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. // JAMA. - 2005.
- Vol. 293. - P. 2126-2130.
20. Waksman R., Pakala R. / Drug-Eluting Ballon: The Comeback Kid? // Circ. Cardiovasc. Interv. - 2009. - Vol. 2 - P. 352-358.
21. Clay T., Walker B. / The rise of the balloon: drug eluting balloons show great promise in treating arterial disease // Market Strategy Report. Cambridge Consultants.
- 2009. - P. 1 - 8.
22. Scheller B., Hehrlein C., Bocksch W., et al. / Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - N. 20. - P. 2113-2124.
23. Scheller B., Hehrlein C., Bocksch W., et al. / Two year follow-up after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. // Clin. Res. Cardiol. - 2008. - Vol. 97. - N. 10. - P. 773-781.
24. Unverdorben M., Vallbracht C., Cremers B., et al. / Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - N. 23. - P. 2986-2994.
25. Byrne R.A. / ISAR-DESIRE 3: A prospective, randomized trial of paclitaxel-eluting balloons vs. paclitaxel-eluting stents vs balloon angioplasty for restenosis of "limus"-eluting coronary stents. // TCT. - 2012. October 26, 2012; Miami, FL.
26. Mehran R., Dangas G., et al. / Angiographic Patterns of In-Stent Restenosis. Classification and Implications for Long-Term Outcome. // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1872-1878.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
