Применение методов многокритериальной экспертной оценки для управления качеством оказания медицинских услуг Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Применение методов многокритериальной экспертной оценки для управления качеством оказания медицинских услуг

Рогачев А.Ф.

зав. кафедрой «Информатика, теоретическая механика

и основы научных исследований»

Токарев К.Е.

аспирант кафедры «Информатика, теоретическая механика

и основы научных исследований»

Аннотация: В статье представлены методические подходы и алгоритм оценки качества оказания медицинских услуг с использованием методов экспертной оценки. Рассмотрена оценка эффективности оказания услуг в системе здравоохранения, которая носит экономический, медицинский и социальный характер. Оценка осуществляется с позиций структурного, процессного и результативного подходов с учетом мнений нескольких групп субъектов здравоохранения. Применение разработанного алгоритма требует разработки и адаптации системы нормативов и критериев.

Ключевые слова: медицинская услуга, эффективность медицинских услуг, качество медицинских услуг, методы экспертных оценок, факторный анализ, метод анализа иерархий, SWOT-анализ, критерии качества медицинских услуг.

Потребность в осуществление многофакторного анализа качества

медицинских услуг обуславливает необходимость применения метода экспертных оценок в управление медицинскими учреждениями. Методы экспертных оценок, в частности метод анализа иерархий, применимы для формирования базы информации, необходимой для сопоставления

результатов многокритериального анализа качества медицинских услуг с позиций нескольких групп субъектов здравоохранения.

Анализ публикаций специалистов в области качества медицинских услуг (С. Шишкина, А. Юрина, А. Бабича, Т. Большаковой, А. Соловьева, Д. Рейхарта, Е. Потапчика, Н. Мелешкина, В. Калиниченко, В Криворучко, В. Джуха, О. Мамедова) позволяет сделать вывод, что в той или иной интерпретации, под качеством медицинской услуги понимается

характеристика свойств взаимодействия медицинской системы (лечащего врача, медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения) и пациента, которое, посредством квалифицированного применения

медицинских технологий и фармакологических ресурсов, обеспечивает

восстановление у пациента здоровья, или же снижение прогрессирования и вероятности возникновения нового патологического процесса (в зависимости от степени тяжести заболевания) и, тем самым, приводит к удовлетворению потребностей пациента.

Изучение качества медицинских услуг возможно с использованием различных подходов, например, как с позиций процесса оказания медицинской услуги, так и с позиции сферы потребления медицинской услуги. В самом деле, если медицинскую услугу оказывают

квалифицированные врачи в условиях, отвечающих всем требованиям научно-технического прогресса, то, при прочих равных условиях, и результат будет наилучшим, т. е. уровень качества будет наивысшим.

Такой взгляд учитывает три компонента качества медицинских услуг:

- качество структуры (организационно-техническое качество

ресурсов: материально-техническая база, обеспеченность кадрами и т. д.);

- качество процесса (верный диагноз, выбор адекватной

технологии лечения, соблюдение норм и стандартов, принятой тактики лечения);

- качество результата (социально-экономический и медицинский эффект от проведенных мероприятий).

Рисунок 1 - Взаимосвязь компонентов качества медицинских услуг

Практически все разработки в области оценки и обеспечения качества

медицинских услуг так или иначе связаны с использованием таких подходов, как структурный, процессный и результативный.

Возвращаясь, к обоснованию ресурсов метода экспертных оценок в сфере оказания медицинских услуг, необходимо отметить, что оценивание -это финальная часть управления, подразумевающее анализ экономической, медицинской и социальной эффективности оказанных услуг. Медицинская эффективность - это степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. Социальная эффективность имеет более широкий смысл, хотя она непосредственно связана с медицинской эффективностью. Она характеризуется динамикой общественного здоровья, критериями социальной эффективности являются показатели общественного здоровья и удовлетворенности населения от взаимодействия с медицинской подструктурой[6].

Экономическая эффективность определяется соотношением эффекта (результата) и затрат. Анализ экономической эффективности необходим для управления здравоохранением, когда важнейшей проблемой становится достижение максимального результата при ограниченных затратах.

Алгоритм метода экспертных оценок содержит компоненты необходимые для анализа экономической, социальной и медицинской эффективности медицинских услуг, с позиций структурного, процессуального и результативного подходов с учетом мнений нескольких групп субъектов здравоохранения.

На начальном этапе процедуры экспертных оценок предполагается сбор экспертных мнений о параметрах, определяющих уровень качества медицинских услуг[4]. Построение модели аналитик начинает с качественного описания проблемной ситуации, которое включает структуризацию первичных представлений управленческой группы о

развитии. Далее отбираются документы, описывающие исследуемый объект, в случае региональных систем — это программа развития и ряд других документов, признанных релевантными. Аналитик также формирует концептуальную схему исследуемой ситуации, которая включает важные предметные области для задач исследования. Результатом проведения этой процедуры становится перечень базисных факторов. В процессе построения в поле зрения аналитика попадают факторы (например угрозы, возможности), о необходимости учета которых есть спорное мнение, но, с другой стороны, они могут играть решающую роль при формировании стратегий управления. Включение всех таких факторов в модель не всегда целесообразно, и необходимо проводить первичный анализ, нацеленный на их фильтрацию. Источниками информации о важных факторах могут быть: фактографические данные; статистические данные; аналитические статьи и отчеты.

По результатам анализа документов формируются список базисных критериев, включая параметры, оптимальность которых на этом этапе является дискуссионной.

Таблица 1 - Критерии оценки качества оказания медицинских услуг__________

критерии 1-го порядка Критерии 2-го порядка

Кадровые ресурсы (врачи, средний медперсонал) консультация врача об особенностях заболевания, возможные причины его возникновения и прогнозе, консультация врача о возможных побочных эффектах, назначенных лекарств и лечебных процедур, качество диагностической работы врача, квалификация врачей больницы, сохранение врачебной тайны, профессионализм медицинских сестер, взаимоотношения пациента с лечащим врачом, эмоциональная поддержка пациента со стороны врача, взаимоотношения со средним медицинским персоналом Качество вузовского образования

Материально-техническое обеспечение санитарно-бытовые условия палаты, возможность выполнения в палате гигиенических процедур, питание в больнице, уровень технического оснащения больницы, лекарственное обеспечение

Эффективность технологии работы определение сроков выздоровления, улучшение или ухудшение самочувствия за время нахождения в больнице, сроки улучшения самочувствия, продолжительность лечение в больнице, оценка качества медицинской помощи в больнице, причины низкого качества медицинской помощи, использования коечного фонда в больнице,

Финансовые ресурсы необходимость пациентам самим оплачивать некоторые услуги, качество бесплатных медицинских услуг, внимание органов власти к финансированию здравоохранения, работа органов управления здравоохранением, материальная заинтересованность медицинских работников

Таким образом, для оценки качества медицинских услуг были собраны критерии 1 и 2 порядка, представленные в табл. 1.

Основное значение имеет этап расчета взаимосвязей между критериями 1-го и 2-го порядка. Необходимо статистически подтвердить верность определения принадлежности критериев. Для этого устанавливаются корреляционные зависимости между всеми критериями. Переменные, обладающие большими корреляционными связями, объединяются в один обобщенный фактор.

В данном исследовании ставилась цель установить корреляционные связи между критериями с позиции оценки, как врачей, так и пациентов. Для выявления общей оценки проводилось анкетирование, при математической обработке результатов которого, в качестве меры взаимосвязи принималось значение линейного коэффициента корреляции, определяемого по зависимости (1).

Анализ показал, что общая оценка качества медицинских услуг прямо коррелировала с оценкой уровня материально-технического оснащения больницы (г = 0,49). Чем ниже пациенты оценивали качество

диагностической работы врача, тем ниже они оценивали квалификацию врачей больницы в целом (г = 0,55), тем более они были склонны считать, что платные медицинские услуги качественнее бесплатных (г = - 0,76). При этом реальная частота получения платных услуг в больнице обратно коррелировала с оценкой качества лечения, вопреки, расхожему мнению «платно, значит качественно» (г = - 0,43).

Обращает на себя внимание, что субъективная оценка диагностической работы врача и уровня его квалификации оказалась связанной с оценкой качества отношений с врачом (г = 0,61) и получением от него эмоциональной поддержки (г = 0,46). Кроме того, скорость улучшения самочувствия

Г

Е(У - У)(X - х) (О

(1)

оказалась в тесной связи с информированностью о сроках выздоровления (г =

0,62). Эмоциональная поддержка врача также создавала уверенность у пациентов в том, что врачебная тайна будет соблюдена (г = 0,53).

Неудовлетворенность санитарно-бытовыми условиями больницы (условия палаты, возможность выполнения правил личной гигиены, качество питания) не была тесно связана с оценкой качества медицинских услуг, однако негативно сказывалась на взаимоотношениях с врачом (г = 0,48).

Таким образом, ведущими критериями, непосредственно влияющими на целостную оценку качества медицинской помощи пациентов стационара, являются:

- качество взаимодействия с персоналом (кадровые ресурсы),

- соблюдение «принципа бесплатности» оказываемых услуг.

Санитарно-бытовые условия лечебно-профилактического учреждения

оказывают опосредованное влияние на оценку качества помощи, позитивно или негативно сказываясь на отношениях с лечащим врачом.

Расположенность врача к оказанию эмоциональной поддержки пациенту повышает вероятность того, что пациент будет проинформирован о побочных эффектах назначенного лечения (г = 0,55). При этом отношения с пациентом оцениваются врачом как позитивные чаще в тех случаях, когда врач имеет четкое представление о сроках пребывания пациента в стационаре и, соответственно, может сообщить пациенту о них (г = 0,53).

Из числа методов, позволяющих обобщать значения элементарных признаков, метод главных компонент выделяется простой логической конструкцией и в то же время на его примере становятся понятными общая идея и целевые установки многочисленных методов факторного анализа. Этот вариант факторного анализа, по мнению некоторых авторов (Е.А. Ширковец, А.Ю. Титлов, Шиляева Т.Ю., Ищенко И.П., Кулик Г.М., Пономарев Э.Б, Клочко О.С.), позволяет достаточно точно интерпретировать полученный результат. При анализе в один фактор объединяются сильно коррелирующие между собой переменные, как следствие происходит

перераспределение дисперсии между компонентами и получается максимально простая и наглядная структура факторов. После объединения коррелированность компонент внутри каждого фактора между собой будет выше, чем их коррелированность с компонентами из других факторов. Эта процедура также позволяет выделить латентные переменные [8]. Обработка данных проводилась в программе STATGRAPHICS.

В результате проведенного анализа, Factor 1 представлен такими переменными, как санитарные условия палаты (г = 0,77), уровень технического оснащения больницы (г = 0,60), осведомленность врача о нормативных сроках госпитализации пациента (r = 0,60), уровень

технического оснащения больницы (г = 0,60), возможность соблюдения пациентами правил личной гигиены и качество питания в больнице (г = 0,57), удовлетворенность врача качеством знаний, полученных в ВУЗе (г = 0,54) и оценка уровня лекарственного обеспечения больницы (г = 0,50). Описанный параметр можно обобщить как возможность материально-техническое оснащение больницы.

Таблица 2 - Факторный анализ по результатам опроса пациентов

Критерии 2-го порядка Factor 1 Factor 2 Factor 3

Санитарные условия палаты 0,69 0,08 0,37

Возможность личной гигиены 0,63 0,13 0,20

Качество питания 0,40 -0,33 0,28

Уровень технического оснащения больницы 0,42 -0,06 -0,04

Частота получения платных услуг в больнице -0,24 -0,07 0,51

Мнение о том, что платные услуги качественнее бесплатных -0,29 0,58 0,48

Мнение о том, что уровень лекарственного обеспечения -0,07 -0,50 0,43

больницы невысок

Информированность пациента врачом о заболевании 0,24 0,13 -0,15

Информированность пациента о побочных эффектах лечения 0,24 0,21 0,27

Оценка качества диагностической работы врача 0,67 -0,31 -0,51

Оценка квалификации врачей больницы 0,68 -0,16 -0,04

Оценка квалификации медсестер 0,03 0,18 0,40

Соблюдение врачом конфиденциальности 0,23 -0,45 0,53

Качество взаимоотношений с врачом 0,78 -0,31 -0,12

Эмоциональная поддержка врача 0,54 -0,54 0,03

Взаимоотношения со средним медперсоналом 0,41 0,03 0,73

Субъективная оцепнка качества помощи 0,57 0,54 -0,05

Скорость улучшения самочувствия 0,56 0,55 -0,28

Информированность пациента о сроках выздоровления 0,21 0,85 0,17

Оценка качества помощи в больнице 0,70 0,26 -0,09

Второй фактор (Factor 2) включил в себя такие характеристики, как качество взаимоотношений врач-пациент (г = 0,65), информированность пациента о возможных побочных эффектах лечения (г = 0,59), а также оценку профессионализма медицинских сестер (г = 0,62). Таким образом,

информированность пациента о возможном нежелательном действии назначенных лекарств и процедур - с одной стороны и качество работы среднего медперсонала - с другой, определяют прочность терапевтического альянса врача и пациента. Данный фактор может быть обозначен как качество взаимоотношений медицинского персонала и пациента. В нашей модели этот обобщенный фактор обозначен как кадровые ресурсы.

Таблица З - Факторный анализ по результатам опроса врачей

Критерий 2-го порядка Factor 1 Factor 2 Factor З

Санитарные условия палаты -0,77 -0,З2 0,07

Возможность личной гигиены пациента -0,57 0,4З -0,47

Качество питания в больнице -0,57 -0,0З 0,61

Уровень технического оснащения больницы -0,60 0,01 -0,41

Предпочтение оказывать пациентам платные услуги 0,48 0,49 -0,49

Оценка уровня лекарственного обеспечения больницы -0,50 0,З8 -0,27

Информирование пациента о болезни -0,17 -0,4З 0,06

Информирование пациента о побочных эффектах лечения 0,29 0,59 0,46

Оценка качества диагностической работы в больницы -0,29 0,45 -0,28

Оценка профессионализма медсестер -0,22 0,62 0,З8

Удовлетворенность качеством знаний, полученных в ВУЗе -0,54 0,15 0,1З

Осведомленность о нормативах длительности госпитализации -0,60 -0,4З -0,24

Качество взаимоотношений с пациентом 0,01 -0,65 -0,04

Оказание эмоциональной поддержки пациенту -0,48 0,42 0,21

Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в больнице -0,14 -0,01 0,67

Таким образом, результаты проведенного факторного анализа по методу

главных компонент с нормализованным варимакс-вращением позволяет выявить показатели определяющие качество медицинских услуг с позиции врача и пациента:

- ведущими факторами, непосредственно влияющими на целостную оценку качества медицинской помощи пациентов соматического стационара, являются качество взаимоотношений между врачом и пациентом и соблюдение «принципа бесплатности» оказываемой помощи. Санитарнобытовые условия стационара оказывают опосредованное влияние на оценку качества помощи, позитивно или негативно сказываясь на отношениях с лечащим врачом.

- возможность врача реализовать на практике «золотые стандарты» диагностики и лечения заболеваний и выполнение пациентом врачебных рекомендаций являются ведущими факторами, определяющими оценку врачом качества оказываемой им помощи.

По итогам применения метода экспертных оценок становится возможным выявить их принадлежность к двум группам факторов «Необходимые условия» и «Достаточные условия».

Таблица 4 - Определение принадлежности критериев к факторам S,W,O,T

«Необходимость» силы, слабости пациенты врачи «Достаточность» возможности, угрозы а № а я п я н £ врачи

1.Санитарно-бытовые условия палаты 0,7 0,57 6. Консультация врача об особенностях заболевания, возможные причины его возникновения и прогнозе 0,79 0,87

2.Условия для выполнения гигиенических процедур 3. Качество питания 0,61 0,3 0,35 0 7. Консультация врача о возможных побочных эффектах назначенных лекарств и лечебных процедур 8. Качество диагностической работы врача тГ о, 0, 0, 0,61 0,61

4.Уровень технического оснащения 0,16 0,13 9.Сохранение врачебной тайны 0,67 0,39

5.Уровень лекарственного обеспечения 0,21 0,9 10.Профессионализм медицинских сестер 0,7 0,52

11.Бесплатность медицинской помощи 0,55 0,26 12.Различия в качестве бесплатных и платных медицинских услуг 0,6 0,78

17.Улучшение самочувствия в больнице 0,55 - 13.Взаимоотношения пациента с врачом 0,53 0,91

18.Сроки улучшения самочувствия в больнице 0,3 - 14. Эмоциональная поддержка пациентов со стороны врача 0,89 0,87

19.Уровень медицинских процедур и медицинской помощи 0,72 0 15.Взаимоотношения пациента с медицинскими сестрами 0,79 0,65

16.Определение приблизительных сроков выздоровления 0,26 0,52

Таблица 5 - Определение факторов «НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ» (силы/слабости) по результатам опроса пациентов____________________

Силы Слабости

1. Санитарно-бытовые условия палаты 2. Условия для выполнения гигиенических процедур 11. Бесплатность медицинской помощи 17. Улучшение самочувствия в больнице 3. Качество питания 4. Уровень технического оснащения 5. Уровень лекарственного обеспечения 18.Сроки улучшения самочувствия в больнице

Результаты, представленные в таблице, позволяют оценить сильные и слабые стороны, возможности и угрозы. Переменные, имеющие количественное значение равное и выше 0,5 представляют силы и возможности, а переменные, значения которых ниже 0,5 - слабости и угрозы. Результативный анализ SWOT представлен в таблице 6.

Таблица 6 - Определение факторов «ДОСТАТОЧНЫЕ УСЛОВИЯ» (возможности/угрозы) по анкете пациентов_______________________

Возможности Угрозы

8. Качество диагностической работы врача 9. Сохранение врачебной тайны 10.Профессионализм медицинских сестер 12.Различия в качестве бесплатных платных медицинских услуг 13. Взаимоотношения пациента с врачом 14. Эмоциональная поддержка пациентов со стороны врача 15.Взаимоотношения пациента с медицинскими сестрами 7.Консультация врача о возможных побочных эффектах назначенных лекарств и лечебных процедур 16. Определение приблизительных сроков выздоровления

Заключительным этапом применения метода экспертных оценок для

анализа качества оказания медицинских услуг является разработка SWOT моделей с учетом различных сценариев развития учреждения.

S(5) S (4) S (3) S (2) S (1) W(1) W (2) W(3) W(4) W(5)

Ассортимент оказываемых медицинских услуг Удовлетво ренность пациентов КМУ Эффективнос ть распределени я финансовых ресурсов Применение инновационн ых технологий Компетентност ь и профессионали зм персонала

O (5) НТП, появление инновационн ых технологий оказания МУ + + + + +

о (4) Благоприятн ые изменения в законода тельстве + + + + +

о (3) Надежные поставщики лекарственно го обеспечения + + + + +

о (2) Повышение уровня жизни населения + + + + +

о (1) Отсутствие конкурентов + + + + +

T (1)

T (2)

т (3)

T (4)

т(5) I I I I I I I III ____

Рисунок 2 - Пример оптимистичной SWOT-модели качества оказания медицинских услуг

Примеры оптимистичного, пессимистичного и реалистичного сценариев развития ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения) представлены далее (Рисунок 2,3,4).

S (3) S (2) S (1) W(1) W(2)

Эффективность распределения финансовых Удовлетворенность пациентов КМУ Компетентность и профессионализм Ассортимент оказываемых медицинских Применение инновационных технологии

ресурсов персонала услуг

О (2) НТП, развитие инновационных технологии оказания МУ + + + необходимо ознакомление с современными технологиями для расширения ассортимента медицинских услуг 0(2) способствует возможности развития направления W(4)

О (1) Отсутствие конкурентов + + + Возможно W(1) не целесообразно в виду отсутствия конкурентов Возможно W(2) не целесообразно в виду отсутствия конкурентов

Т (1) Неблагоприятные изменения в законодательстве Т(1) является реальной угрозой в(3) & (2) определяет возможность ужесточения порядка реализации МУ без потери клиентов Оптимизация деятельности за счет развития трудовых ресурсов - -

Т (2) Отсутствие поставщики лекарственного обеспечения Смена поставщиков возможно с более дорогостоящим ассортиментом Соответственно параметр Т(2) не значителен возможно создание кадрового состава по обеспечению лекарством внутри ЛПУ - -

Т (3) Снижение уровня жизни населения Выделение дополнительных бюджетных средств в соответствие с Т(3) Соответственно параметр Т(3) не значителен Набор дополнительных кадров - -

Рисунок 3 - Пример реалистичной SWOT-модели качества оказания медицинских услуг

Оценка взаимовлияний факторов SWOT проводится по результатам экспертного опроса и переработки аналитической информации. Такая оценка предполагает использование лингвистических переменных, на понятийном (содержательном) уровне задающих различные состояния оценки значимости факторов типа «сильно влияет», «несущественно влияет» и т. д.

Осуществляя SWOT-анализ учреждений здравоохранения необходимо учитывать специфику ЛПУ, один и тот же фактор «сила», может быть по-разному применен в зависимости от специфики ЛПУ. Таким образом, аналитик заполняет 2 поля матрицы SWOT - ST и OW. Поле SO демонстрирует идеальную ситуацию. Поиск дополнительных ресурсов не

актуален. Поле WT не содержит скрытых ресурсов, т.к. демонстрирует крайне негативную тенденцию.

<------------------------------------------------------------►

S(5) S (4) S (3) S (2) S (1) W(1) W (2) W(3) W(4) W(5)

Ассортимент оказываемых медицинских услуг Низкий показатель удовлетворен ности пациентов КМУ Эффективн ость распределе ния финансовы х ресурсов Применение инновацион ных технологий Компетен тность и профессио нализм персонала

О (5)

О (4)

О (3)

О (2)

О (1)

Т (1) НТП, отсутствие инновационных технологий оказания МУ - - - - -

Т (2) Неблагоприятные изменения в законодательстве - - - - -

Т (3) поставщики лекарственного обеспечения - - - - -

Т (4) Снижение уровня жизни населения - - - - -

Т (5) Большое количество конкурентов - - - - -

Рисунок 4 - Пример пессимистичной SWOT-модели качества оказания

медицинских услуг

Таким образом, проведение анализа качества оказания медицинских услуг, с применением метода экспертных оценок в данном исследовании позволило решить следующие задачи: определение групп влияющих

факторов, выявление важности критериев качества оказанных медицинских услуг, определение зависимости категорий акторов и оценочных критериев. Применение разработанного алгоритма управления качеством медицинских услуг с использованием метода экспертных оценок потребует разработки и адаптации системы нормативов и критериев (стандартов), внедрение автоматизированных экспертно-аналитических систем, призванных удовлетворить потребности населения в качественных и безопасных медицинских услугах.

Список литературы

1. Анализ производственно-экономических показателей медицинского учреждения. Методические рекомендации. Новокузнецк. Институт усовершенствования врачей, 1995. - С.35-96.

2. Вардосанидзе СЛ. Управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре - Ставрополь. - 2002. — С. 41-49.

3. Вялков A.M., Райзберг Б.Г., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебн. Пособие / Под ред. А.И. Вялкова. — М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2002.

4. Гагарин А.Г., Рогачев А.Ф. Экспертное оценивание экстремальных значений параметров экономических систем // Известия Волгоградского государственного технического университета. 2006. № 5. С. 222-225.

5. Джуха В.М., Мищенко К.Н. Методология построения системы управления на основе процессного подхода к управлению// Журнал -Технологии управления №2 - Ростов-н/Д: РГЭУ «РИНХ», 2007

6. Значимость системы управления качеством оказания медицинской помощи в реализации реформ муниципального здравоохранения / В.И. Калиниченко, H.A. Аршинова, JI.A. Калиниченко и др. // Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений: Сб. науч.тр. Всерос. науч.-практ. конф. / Под ред. В.И. Калиниченко. - Краснодар, 2000. -С. 66-68.

7. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: сборник работ / под ред. Енюкова И. С. - М.: Финансы и статистика, 1989.

8. Многомерный статистический анализ в экономике: Учеб. пособие для вузов/ Под ред. проф. В.Н. Тамашевича. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 1999.