CC BY
78
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
19.03.2013 г.
Т.А. Сибурина1, Г.Н. Барскова1, Л.В. Лактионова2
Методические подходы к исследованию удовлетворенности пациентов высокотехнологичной медицинской помощью
1ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва,
2Больница №83 ФМБА, Москва
T.A. Siburina1, G.N. Barskova1, L.V. Laktionova2
Methodological approaches to survey patients’ satisfaction with high-tech medical care
federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
2Hospital №83, Federal Medical and Biological Agency, Moscow
Резюме. Исследование уровня удовлетворенности медицинской помощью, соотнесенного с имеющимися потребностями населения, является важной социальной компонентой оценки деятельности учреждений здравоохранения. Сохраняющееся в обществе недовольство медицинским обслуживанием требует активизации исследовательских усилий в области унификации понятия удовлетворенности медицинской помощью, в том числе высокотехнологичной. В настоящее время отсутствует единство взглядов на определение критериев и факторов, оказывающих наиболее сильное влияние на формирование удовлетворенности пациентов.
В предлагаемой статье в обобщенном виде представлены результаты анализа концептуальных и методических подходов, наиболее часто используемых при изучении данной проблематики в медико-социальных и социологических исследованиях, а также авторские методологические подходы к исследованию удовлетворенности. Целью работы явилось обоснование положения о необходимости разделения социологических исследований общественного мнения населения и маркетингового изучения потребностей пациентов в части их удовлетворенности деятельностью конкретных учреждений здравоохранения или конкретными видами медицинской помощи. В статье акцентировано внимание на необходимости доказательного обоснования состава параметров и значимости (приоритетности) каждого из них в общей оценке удовлетворенности, очищенной от субъективно-личностных наслоений. Отбираемые для целей анализа показатели, формирующие удовлетворенность, должны отражать причинно-следственный характер факторного взаимодействия и степень достижения стратегических ориентиров.
Предлагаемый авторами подход к исследованию удовлетворенности как процессу отражения потребительского спроса в рамках социального маркетинга ориентирован на разработку управленческих решений по развитию производства высокотехнологичных медицинских услуг в соответствии со спросом, отвечающим интересам потребителей, и целевыми ориентирами для учреждений здравоохранения, предусматривающими наращивание конкретных преимуществ за счет повышения потребительских свойств
медицинских и сервисных услуг, их уникальности, высокой результативности и эффективности.
Ключевые слова: Удовлетворенность медицинской помощью; методические подходы; высокотехнологичная медицинская помощь; исследования общественного мнения; социальный маркетинг; потребительский спрос.
Summary. Survey of satisfaction with medical care correlated with public needs is an important social component of performance assessment of health care facilities. Voiced by the public persistent dissatisfaction with health services rendered calls for more active research to develop a unified understanding of satisfaction with medical care including high-tech care.
Currently there is no common understanding of criteria and factors that mainly affect the degree of patients’ satisfaction with medical care.
This article summarizes results of analysis of conceptual and methodological approaches that are most frequently used to study this issue in medical and social research and sociological research as well as author’ methodological approaches to assess satisfaction. The aim of this work is to rationalize separation of sociological survey of public opinion and marketing study of patients’ needs in terms of their satisfaction with certain health care facilities or specific medical services.
The article highlights the need for evidence-based rational for composition of parameters and their priority in the general assessment of patients’ satisfaction stripped off any subjunctive and individual bias. Indicators of satisfaction, selected for the analysis should reflect cause-and-effect nature of factor interrelations and level of attainment of strategic targets.
The proposed approach to assess satisfaction as a reflection of consumer’s demand in social marketing focuses on the development of managerial decisions to stimulate high-tech medical services with due regard to patients’ needs and targets of health care facilities, ensuring improved competitive advantages through increased consumer appeal of medical care and services, their uniqueness, high effectiveness and efficiency.
Keywords. Satisfaction with medical care; methodological approaches; high-tech medical care; public opinion surveys; social marketing; consumer demand.
Социальная компонента оценки деятельности учреждений здравоохранения, оказания отдельных видов помощи и отрасли в целом, начиная с 80-х годов прошлого века, является предметом многочисленных социологических исследований, проводимых на различных территориях по оригинальным авторским методикам и часто несопоставимых по результатам. По отдельным исследованиям показатели различаются в несколько раз. Достаточно широк, например, диапазон ответов на вопрос об отношении к частной медицине. По данным одной публикации [13], ее положительное восприятие отмечено у 20% населения, по данным другой [4] - только у 2,8%; среди врачей и руководителей учреждений здравоохранения этот показатель колеблется от 37,0 - 38,6% [18] до 2,5% [4]. И такие примеры не единичны. Что же говорить об удовлетворенности населения медицинской помощью - показателе интегральном, неоднозначном, сложном, находящемся под влиянием комплекса факторов и произвольно трактуемом разными исследователями.
Уровень удовлетворенности медицинской помощью в последние годы становится важной структурной составляющей комплексной оценки деятельности здравоохранения. Обращение к общественному мнению позволяет выявить проблемы, которые не доступны для отражения сухими цифрами официальной статистики, а главное - установить причинноследственные связи. Сумма субъективных оценок, получаемая на правильно структурированных репрезентативных выборках, открывает пласт скрытых возможностей для совершенствования деятельности учреждений с учетом реальных потребностей пациентов. При проведении социологических исследований в области медицины, прежде всего, встают два вопроса о компетентности пациентов в оценке различных аспектов работы
учреждений и о нивелировании влияния множества внешнесредовых, психологических и других факторов на формирование общественных представлений.
Существенным фактором, формирующим уровень общей удовлетворенности, является состав контингента, участвующего в опросах (чаще всего это население, опрашиваемое по месту жительства или работы, а также пациенты, находящиеся на лечении или заканчивающие его). Различия по уровню удовлетворенности этих групп респондентов существенны, т.к. их мнение формируется под влиянием разным разных источников. На оценки населения особо сильное воздействие оказывает мнение, сложившееся в обществе (формируемое в СМИ, мнение окружающих, в меньшей степени - собственный опыт). Обычно уровень удовлетворенности населения находится в пределах 30-40%, последнее время в РФ, по данным Левада-Центра, - 15%, и часто отражает не реальное состояние здравоохранения в различных странах, о чем свидетельствуют международные выборочные исследования, а степень реализации общественных ожиданий и требований, предъявляемых к нему гражданами.
Мнение пациентов складывается преимущественно под воздействием собственного опыта, относящегося к конкретному учреждению или виду помощи. В то же время на него часто влияет ощущение зависимого положения больного во время пребывания в учреждении, что выражается либо в необоснованно высоких показателях удовлетворенности, либо в большом проценте лиц, отказывающихся от ответа на наиболее острые вопросы. Оценка лиц, закончивших лечение, находится в значительной степени под влиянием положительных эмоциональных факторов, связанных с выпиской из стационара, окончанием курса лечения, неизбежно сопровождаемого стрессовыми реакциями. Поэтому выбор места проведения опроса и обоснование состава репрезентативной группы является первостепенной задачей при организации исследования. В этой связи становится очевидной необходимость разделения социологических исследований общественного мнения (с учетом социального состава населения) и маркетингового изучения потребностей пациентов в части их удовлетворенности деятельностью конкретных учреждений или конкретными видами помощи.
Следующий момент, требующий учета при разработке методики изучения удовлетворенности медицинской помощью, безусловно, связан с формированием четкого представления о самом термине «удовлетворенность медицинской помощью» и его структурных составляющих, исходящих из предмета исследования и уровня компетентности пациента. В соответствии с маркетинговым подходом целесообразно говорить об удовлетворенности как о качественной составляющей потребительского спроса, относящейся, прежде всего, к характеристике медицинской помощи как комплексу медицинских и сервисных услуг, удовлетворяющих потребность пациента.
Таким образом, удовлетворенность медицинской помощью в конечном итоге является отражением потребительского спроса. С помощью показателя удовлетворенности с позиции основных потребителей оценивается состояние лечебно-диагностического процесса, условия, в которых этот процесс осуществляется, выявляются имеющиеся проблемы и причины их возникновения. Мнение потребителей становится поводом для обсуждения возможных подходов к разрешению выявленных проблем. Данный подход позволяет акцентировать внимание на особенностях общей оценки удовлетворенности и специфике ее формирования. Универсальность показателя удовлетворенности заключается в том, что он включает в себя интегральную оценку всех сторон медицинского обслуживания: от возможностей и условий получения медицинской помощи, ее организации, своевременности, эффективности и качества проводимых мероприятий до психологических аспектов взаимодействия пациентов с медицинским и вспомогательным персоналом, соблюдения прав пациентов.
Многолетняя практика исследований показала, что категория удовлетворенности является сложно оцениваемым параметром, зависящим не только от множества
обусловливающих его факторов, но и от интерпретации и смысловой наполняемости, отвечающей исследовательским интересам. До настоящего времени не выработано однозначно трактуемого понятия удовлетворенности населения медицинской помощью, отсутствует единство взглядов на определение ее критериев и факторов, оказывающих наиболее сильное влияние на формирование удовлетворенности пациентов. Продолжается поиск необходимых и достаточных для полноты оценивания параметров и структурных компонентов удовлетворенности с учетом ее многогранности как в явном, так и скрытом видах.
В соответствии с нашими данными, полученными в рамках реализации национального проекта по повышению доступности и качества медицинской помощи, величина показателя удовлетворенности медицинской помощью в целом по стационарным учреждениях составила от 62% до 91%, Полученный путем расчета интегральный показатель удовлетворенности с учетом дифференциации показателей по различным блокам (видам деятельности учреждения) имел более низкое значение и составил по стационарным учреждениям от 59% до 87%. Разброс значений показателя по отдельным параметрам удовлетворенности оказался весьма существенным (таблица 1).
Подобная тенденция была выявлена и в исследовании Т.Г.Светличной[14]. Согласно полученным результатам, целостное восприятие потребителями качества стационарного обслуживания (5,3 балла) оказалось выше дефрагментированной оценки компонент: «квалификационной» - 5,1 балла и «технической» (организационной) - 4,7, что, по мнению автора, свидетельствует о ненадлежащей степени объективности общей оценки удовлетворенности и необходимости ее конкретизации по структурным компонентам.
Обобщение результатов исследований удовлетворенности, проведенных в последние годы, показало, что наиболее широко распространена оценка удовлетворенности медицинской помощью по следующим составляющим: доступность помощи; материальнотехническая оснащенность и лекарственное обеспечение; оценка процесса оказания медицинской помощи, его технологичности; оценка работы медицинского и вспомогательного персонала; результативность и эффективность медицинской помощи (в том числе в зависимости от оплаты услуг); оценка межличностных взаимоотношений (пациентов и медицинского персонала, внутри коллектива учреждения и его структурных подразделений); оценка профессионализма и личностных качеств медицинского персонала; оценка информированности пациентов; оценка правовой защищенности, гарантированности качественного обслуживания пациентов.
Сложной проблемой остается формирование состава параметров и определение значимости (приоритетности) каждого из них в общей оценке удовлетворенности. В таблице 2 представлены структурные составляющие показателя удовлетворенности стационарной помощью, используемые различными авторами с учетом приоритетности их влияния на общий показатель удовлетворенности (или неудовлетворенности) медицинской помощью.
Таблица 1
Показатели удовлетворенности стационарной медицинской помощью с учетом ее
структуры (на 100 опрошенных)
Показатели Влади- мирская область Воло- годская область Красно- дарский край Ленин- градская область Пермс кий край Респуб- лика Татар- стан Респуб- лика Чува- шия Ро- стовска я область Твер- ская об- ласть Хаба- ровский край Ран- говое место
Отношение медицинских работников 94.84 80.55 91.58 79.40 84.45 92.63 85.55 85.75 83.11 95.08 1
Условия пребывания па- 85.13 46.95 68.21 52.42 54.58 67.52 61.22 61.52 47.2 65.63 4
циента в учреждении
Организация работы учреждения 89.25 65.89 83.24 69.11 77.29 86.35 78.48 80.79 70.46 82.2 2
Доступность медицинской помощи 66.36 30.76 51.11 35.98 41.25 50.64 48.17 48.82 48.83 39.95 6
Эффективность (ре-зультатив-ность) полученной медицинской помощи 92.26 68.09 82.21 71.36 75.88 84.03 77.68 78.24 79.34 76.95 3
Удовлетворены работой учреждения в целом 90.86 62.11 86.88 65.74 74.18 82.29 77.15 77.79 63.19 71.61 5
В среднем: 87.19 59.11 76.94 62.56 68.23 77.97 71.74 72.65 63.31 73.66
Таблица 2
Структурные составляющие показателя удовлетворенности стационарной помощью, используемые различными авторами в исследованиях
Чумаков А.С. [20] Зайцева Е.В.[8] Токарева Ю.М. [17] Виноградова Т.В. Дунаев С.М. [3] ВОЗ в 70 странах [9] (для России) ЦНИИОИЗ в рамках Национального проекта Светличная Т.Г. [14]
Удовлетворенность медицинской результативно стью Результат помощи Характер вза-имоотноше-ний врача и пациента Техническое оснащение учреждения Уважительное отношение к пациенту Отношение медицинского персонала Качество и полнота первичного осмотра в приемном отделении
Удовлетворенность затратами Организация помощи Соблюдение принципа бесплатности Лекарственное обеспечение Ясность и доступность общения с персоналом Качественные параметры работы учреждения Знания и умения лечащего врача и медицинских сестер
Работа вспомогательных служб и сервисного обслуживания Соблюдение прав пациента Самореализация врача в процессе оказания медицинской помощи Питание и сервисные услуги Возможность проконсультироваться со специалистом Организация работы учреждения Полнота диа-гностического обследования, лечения
Работа лечащего врача и узких специалистов Работа узких специалистов, лечащего врача, среднего медицинского персонала Эмоциональная поддержка больного со стороны врача Качество диагностической работы персонала, профессионализм среднего медперсонала Условия оказания помощи Результативность помощи Вежливость, забота, индивидуальный подход медицинского персонала
Отношение персонала Различия в качестве бесплатных и платных услуг Транспортная доступность Условия пребывания пациента Доступность объяснений врача при выписке из стационара
Обеспечение сани-тарно-гигиениче -ских условий Информированность пациентов Сохранение врачебной тайны Время ожидания Доступность помощи Срок ожидания, организация приема
Возможность получения дополнительных консультаций Получение рекомендаций по дальнейшему лечению Сохранение конфиденциально-сти личной информации Своевременность обследования и медицинских назначений
Проведение мероприятий по облегчению боли Возможность общения с внешним миром Бытовые условия пребывания
Соблюдение прав пациентов на информированность и конфиденциальность Возможность выбора учреждения Наличие ин-формационных и образовательных материалов для пациентов
Предоставление информации о правах пациентов Участие пациента в процессе принятия решений относительно лечения
Овладение пациентами знаниями и навыками, необходимыми для контроля и коррекции своего состояния
Наряду с перечисленными параметрами Чумаков А.С. [20] выделяет средовые факторы влияния, среди которых наиболее значимы: организационная культура учреждения, социально-психологический климат, уровень материально-технического обеспечения. К значимым потребительским факторам отнесены: квалификация врача, стаж работы, умение налаживать контакт с пациентом.
Из приведенной таблицы 2 видно, что выбор параметров оценки удовлетворенности медицинской помощью даже относительно одного вида помощи (стационарной) существенно различается как по составу используемых параметров, так и по неоднозначности их влияния на общую оценку удовлетворенности.
В целях унификации подходов к оценке удовлетворенности были разработаны следующие документы: Приказ ФФОМС от 29 мая 2009г. № 118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»[12] и «Типовые методические рекомендации для муниципальных контрольно-счетных органов по осуществлению аудита эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации»[16]. В соответствии с первым документом в опрос относительно стационарной помощи необходимо включать следующие вопросы»[12,п.7]:
• —длительное время ожидания плановой госпитализации, превышающее сроки ожидания медицинской помощи, регламентированные территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, принятой в субъекте Российской Федерации;
• —низкий уровень удовлетворенности питанием, получаемым в стационарном учреждении;
• —необходимость дополнительно приобретать лекарственные средства и изделия медицинского назначения, расходные материалы, предоставляемые стационарными учреждениями при прохождении госпитализации;
• —денежные расходы на диагностическое обследование;
• —платные услуги медсестер, санитарок, сиделок;
• —платные манипуляции и (или) операции, включая услуги родовспоможения;
• —дефекты в организации и ведении лечебного процесса (отсутствие обсуждения лечащим врачом схемы и сроков лечения, редкие обходы лечащим врачом и/или заведующим отделением во время пребывания в стационаре и проч.);
• —недоброжелательность и невнимательность медицинского персонала;
• —низкий уровень оснащенности учреждения лечебно-диагностическим оборудованием;
• —низкий уровень материально-бытовой оснащенности учреждения (плохое санитарно-техническое состояние помещений стационара, в т.ч. палат, комнат для санитарной гигиены, диагностических кабинетов, отсутствие пандусов, подъемников и других средств для лиц с ограниченными физическими возможностями).
Методическими рекомендациями устанавливается, что выбор оптимального состава исследуемых параметров и их группировка по блокам остается предметом предпочтения автора.
В соответствии с рекомендациями по аудиту [16] исследование удовлетворенности ВМП рекомендуется проводить на основе оценки знаний населения о возможности получения ВМП, о виде полученной помощи, порядке направления, с учетом оценки длительности ожидания, удовлетворенности результатом оказанной помощи, отношением врача, среднего медицинского персонала, произведенных доплат, организации восстановительного лечения и порядка его оплаты. Предлагается определение значимости качественных параметров ВМП в целях дальнейшего совершенствования. Характерной особенностью документа является комплексный подход к оценке деятельности, сочетающий опрос пациентов с опросом врачей и руководителей учреждений. Предлагаемый состав исследуемых параметров указывает на направленность обоих документов на осуществление функции контроля деятельности, что наиболее значимо для органов управления. Предложенные параметры ориентированы, прежде всего, на выявление отклонений в системе функционирования учреждения в интересах пациента.
Что касается научных исследований в области удовлетворенности, то целью многих из них стало доказательство влияния различных групп факторов на объективность оценки. Практика социологических опросов свидетельствует, что у различных категорий пациентов имеются не только ситуационно обусловленные особенности восприятия медицинской помощи, отражающиеся в оценочных критериях, но и индивидуально-личностные особенности отражения этих восприятий, определенным образом зависящие от социальнодемографических характеристик, имеющегося опыта контактов с системой здравоохранения. Индивидуальность проявлений прослеживается, в частности, в силе эмоциональной окраски, интенсивности суждений об удовлетворенности полученной медицинской помощи, желании скрыть или завуалировать истинность мнения. Данное обстоятельство осложняет проблему
получения достоверных данных, их интерпретацию, проведение сопоставлений с результатами других аналогичных исследований.
Дифференциация внешних факторов (наиболее часто анализируемых в исследованиях) в зависимости от воздействия на удовлетворенность пациентов приведена в таблице 3.
Таблица 3
Оценка исследователями внешних факторов в зависимости от воздействия на
удовлетворенность
Изучаемые параметры Исследовательская оценка вклада в удовлетворенность
Однозначно высокая у большинства Различающаяся по степени значимости у разных авторов
Пол пациента +
Возраст +
Социальное положение +
Материальная обеспеченность +
Образование +
Место жительства +
Самооценка здоровья +
Тяжесть состояния больного +
Семейное положение +
Желание повторного (в случае необходимости) обращения в данное учреждение +
Публикации об удовлетворенности населения высокотехнологичной медицинской помощью составляют достаточную редкость, что обусловлено особым статусом учреждений (большую часть которых представляют федеральные центры с мировым имиджем), их закрытостью для внешних исследований. Развитие ВМП в учреждениях регионального (муниципального) уровня повышает возможности расширения социологических исследований в области оказания высокотехнологической помощи.
Исследования, направленные на выявление системных проблем в оказании ВМП, имеют значительную ценность. В частности, можно отметить исследование Белостоцкого А.В. [2], в котором проведен социологический опрос пациентов Центра сердечно-сосудистой хирургии и врачей, работающих в городских, районных и центральных районных больницах Пензенской области, с целью изучения ситуации с доступностью и качеством оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи, выявления имеющихся проблем и способов их решения. Изучались мнения и оценки респондентов об организации отбора и направления больных в центры медицины высоких технологий, удовлетворенности результатами полученной помощи, анализировалась информированность потребителей высокотехнологичных услуг, изучались вопросы реабилитации и наличие проблем на постгоспитальном этапе, предложения по совершенствованию оказания высокотехнологичной помощи.
По данным опроса выявлено, что почти у половины пациентов возникали трудности, связанные с предварительным сбором необходимых для госпитализации данных дополнительного обследования (результатов консультаций у врачей-специалистов, лабораторных и инструментальных исследований).
Подтверждением высокой результативности полученной высокотехнологичной помощи стала оценка респондентами своего состояния до и после госпитализации. По результатам анкетирования, с улучшением были выписаны 85,7% пациентов, со
значительным улучшением - 14,3%. При этом отмечено, что в практической деятельности половине опрошенных врачей довелось столкнуться с осложнениями, возникшими у пациентов после кардиохирургического вмешательства, что требует прохождения курса реабилитационных мероприятий в санаторных условиях, однако далеко не все выписанные пациенты (по их мнению) смогут получить необходимое санаторное лечение.
Выявленная в исследовании высокая доля пациентов с низким социальноэкономическим статусом и низким уровнем материальной обеспеченности указывает на то, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть ведущую роль в оплате высокотехнологичных медицинских услуг. Соответственно компонент затратности будет вносить свой вклад в формирование доступности и удовлетворенности пациентов высокотехнологичной помощью.
Анализу системы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре (на примере «Лечебно-реабилитационного центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию») посвящено исследование ФабрикаЕ.С. [19].
Исследование показало, что среди пациентов, получивших высокотехнологичные виды помощи, наибольший удельный вес (39,4%) составили больные, пролеченные за счет средств федерального бюджета. 33% пациентов самостоятельно оплатили дорогостоящие виды лечения. 27,6% - доля больных, получивших помощь по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС). Таким образом, почти две трети пациентов получили помощь на основе платности.
Отмечено, что в процессе госпитализации больным активно оказывались диагностические услуги. В среднем, пациенту, получившему ВМП, проведено 11 лабораторных и 3 инструментальных исследования. При этом наибольшее количество исследований проведено пациентам, лечившимся по договорам ДМС, наименьшее -пролеченным по бюджету. В ходе исследования было выявлено, что стоимость лечения пациентов также дифференцирована в зависимости от источника финансирования. Наиболее высокими оказались затраты среди пролеченных по договорам добровольного страхования, наименьшими - среди больных, лечившихся за счет средств бюджета. По результатам экспертного анализа сделан вывод о том, что в условиях многопрофильного стационара существуют разные стандарты и подходы к ведению больных с одинаковой патологией, определяемые не столько индивидуальными особенностями пациентов, сколько источниками финансирования высокотехнологичной помощи, что расширяет возможности необоснованного увеличения объема оказываемых услуг и затрудняет анализ и контроль качества медицинской помощи. Опрос пациентов о качестве полученного лечения выявил наиболее критичный настрой пациентов в возрасте 50 лет и старше. Мнение данного контингента больных отличается повышенной неудовлетворенностью общением с лечащим врачом, равнодушием со стороны заведующего отделением, недостаточностью консультативной помощи, затягиванием начала лечения из-за дополнительных или повторных обследований. В среднем каждый десятый опрошенный указал на низкое качество сервисного сопровождения помощи.
Разработке комплексной оценки высокотехнологичной медицинской помощи и путей ее совершенствования посвящено исследование Глуховой Г.А.[5] (на примере деятельности ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова»). Результаты проведенного исследования показали, что в целом респонденты достаточно высоко оценили уровень медицинского обслуживания в Центре. Показатель общей удовлетворенности медицинским обслуживанием - 94,9%. Удовлетворенность работой лечащего врача составила 89,6%, лекарственным обеспечением - 75,3%, технической оснащенностью - 62,1%. В то же
время обращает на себя внимание высокая доля лиц, затруднившихся оценить обеспеченность лекарствами и техническим оборудованием (соответственно 19,9 и 34,9%).
На хорошее самочувствие при выписке указали 50,1% пациентов, удовлетворительное -40,4%. В целом по результатам исследования отмечена более высокая критичность оценок горожан и лиц в возрасте 50 лет и старше.
На основе корреляционного анализа выявлены факторы, оказавшие влияние на оценку удовлетворенности полученной медицинской помощью. Основное влияние на формирование мнения пациентов о медицинском учреждении оказал параметр «отношение врачей» (коэффициент корреляции - 0,775). Влияние других параметров проявилось в меньшей степени. Так, коэффициент корреляции по параметру «наличие необходимых лекарств» составил 0,406, по «качеству питания» - 0,314. Выявлено наличие (хотя и слабое) корреляционной связи с такими переменными, как «осмотр заведующего отделением»
(0,298), «кратность осмотров» (0,203); «самочувствие пациента при выписке» (0,274), «осложнения в процессе лечения» (0,191), «санитарное состояние, эстетическое оформление центра» (0,186); «удобство графика посещения родственниками» (0,171). Корреляционная связь в диапазоне показателей 0,146 - 0,118 прослеживается по параметрам: «удовлетворенность лечащим врачом» (0,146), «продолжительность ожидания госпитализации» (0,146), «отношение к пациенту младшего медицинского персонала»
(0,142), «наличие группы инвалидности» (0,141), «официальная оплата услуг» (0,118). Практически за гранью влияния на удовлетворенность оказались такие параметры, как «знание диагноза заболевания», «наличие хронических заболеваний», «соответствие уровня обследования и лечения современным требованиям», «удовлетворенность работой вспомогательных служб».
Социально-демографические факторы по степени их влияния на целостную оценку деятельности Центра распределились следующим образом (по убывающей): 1.место (отрасль) работы, 2.возраст пациента, 3. уровень образования, 4.пол, 5.социальное положение, 6.место жительства, 7.тип медицинского учреждение, в котором пациент постоянно наблюдается.
Анализ полученных в ходе исследования данных выявил «эффект первичности», выразившийся в том, что первоначальная (не всегда обоснованная) позитивная или негативная оценка медицинского обслуживания впоследствии влияет на окончательное оценочное суждение в том же направлении. Подобное утверждение оказалось справедливым в отношении таких показателей, как «длительность ожидания госпитализации», «длительность ожидания осмотра в приемном отделении», «недоброжелательность медицинского персонала, проявленная при первичном контакте с пациентом».
Анализ представленных результатов исследования свидетельствуют о том, что изучение удовлетворенности пациентов высокотехнологичной помощью отличается в настоящее время фрагментарностью и обусловлено прикладными целями разработок. В то же время дифференциация различных факторов по степени влияния на результирующий показатель удовлетворенности позволяет акцентировать внимание на тех, которые в наибольшей степени определяют итоговую оценку удовлетворенности.
Говоря о концептуальных подходах к исследованию удовлетворенности, необходимо, прежде всего, уточнить предмет исследования. Отдельные авторы характеризуют удовлетворенность как средство, выражающее степень, до которой здравоохранение осуществляет надежды своих пациентов. В соответствии с классическим социологическим подходом, Казарян Г.С. определяет удовлетворенность как индикатор соотношения системы потребностей и установок индивида, проявляющихся в его фактических требованиях, с оценкой возможности их реализации [15].
В трактовке удовлетворенности медицинской помощью мы исходим из следующих предпосылок:
• -удовлетворенность медицинской помощью - это оценочный показатель, интегрирующий отражение объективного состояния системы здравоохранения и эмоциональное восприятие ее личностью, представляющей и выражающей интересы определенных слоев и групп населения;
• -формируется этот показатель на основе степени удовлетворения потребности пациента в различных видах медицинской помощи, отношения к деятельности различных служб здравоохранения, организации работы отдельных учреждений здравоохранения, к состоянию системы охраны общественного здоровья, а также мнения о качестве и эффективности проводимых лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных и других мероприятий;
• -уровень удовлетворенности в значительной степени зависит от непосредственного опыта общения пациента с системой здравоохранения и вынесенных личных впечатлений, от предъявляемых им требований, на которые в свою очередь, оказывают влияние медико-биологические факторы (возраст, пол, состояние здоровья и т.п.), социальное положение, профессиональный статус, место жительства, уровень образования, материальная обеспеченность, условия жизни;
• -удовлетворенность - это процесс динамичный, находящийся под влиянием общественно-политической ситуации, зависит от степени демократизации общественной жизни, от позиции средств массовой информации;
• -оценивая социальный эффект деятельности системы здравоохранения через уровень удовлетворенности населения медицинской помощью, необходимо полученные результаты сопоставлять не с идеальным умозрительным эталоном (100%-ой удовлетворенностью), а с реальными показателями, выверенными по составу респондентов;
• -подход к исследованию удовлетворенности как отражению потребительского спроса в рамках социального маркетинга раскрывает дополнительные возможности в изучении этого сложного явления.
Концепция социального маркетинга, получившая в последние годы широкое признание в управлении здравоохранением, в качестве основных составляющих включает изучение потребительской ценности медицинской услуги, а также изучение текущего и перспективного спроса на нее.
Потребительская ценность медицинской услуги отражает соотношение между преимуществами, которые получает пациент как потребитель в результате приобретения данной услуги, и затратами на ее приобретение (временными, материальными, эмоционально-психологическими). Основными компонентами потребительской ценности медицинской услуги являются: гарантированное качество услуги, комфортность условий ее оказания, доброжелательность, вежливость и внимательность персонала, имидж медицинского учреждения, репутация персонала и конкретных лечащих врачей. Соответственно к наиболее значимым критериям потребительской ценности медицинской услуги относятся доступность, в том числе ценовая, качество, сервисное сопровождение, т.е. те параметры, которые заложены рекомендациями ВОЗ в оценку «отзывчивости» систем здравоохранения к нуждам потребителей. В мировой практике выделяют следующие критерии оценки «отзывчивости» системы здравоохранения на запросы населения [1]:
• -уважение человеческого достоинства;
• -конфиденциальность;
• -автономность хода лечения с учетом участия самого пациента;
• -коммуникабельность врача;
• -надлежащие условия оказания медицинской помощи;
• -время оказания медицинской помощи;
• -доступ к сети социальной поддержки;
• -возможность выбора поставщика медицинской услуги.
Таким образом, современная стратегия ВОЗ относительно развития медицинской помощи, ориентированной на человека, в еще большей степени ставит интересы гражданина в основу деятельности учреждения и отрасли, а также государственной политики в области медицинского обеспечения населения.
Выбранная нами в качестве теоретической основы изучения мнения пациентов идеология социального маркетинга, предусматривающая ориентацию производителя на потребительский спрос, требует учитывать основные концептуальные подходы к изучению потребительского спроса, заключающиеся в следующем:
• -в оценке потребительского спроса как сложившейся потребности, материализованной в покупательной способности потребителя. В случае с ВМП, в зависимости от возможностей опосредованного покупателя (т.к. в настоящее время ВМП преимущественно оплачивается из бюджета, с 2015г. - по ОМС, а установка квот свидетельствует о несоответствии потребительского спроса и реально существующей потребности), в результате удовлетворение потребности, ограниченное потребительским спросом, составляет даже по официальным данным около 70%;
• -в отведении потребительскому спросу места регулятора отношений между производством и потреблением. С одной стороны, регулирующая роль Минздрава в распределении квот по учреждениям и регионам должна снижаться в соответствии с изменением роли источников финансирования, с другой - в наращивании потребительских свойств продукции (услуг), что непосредственно связано с доступностью, качеством, удовлетворенностью, и уже сейчас служит основой для конкуренции учреждений за получение госзаказа на ВМП;
• -итогом изучения потребительского спроса (в т.ч. удовлетворенности) является принятие управленческих решений по оптимизации и развитию рентабельного производства, ориентированного на запросы потребителя, а также разработка программы маркетинговой деятельности, обеспечивающей получение прибылей. Если судить по сегодняшней ситуации, то выделяемые из бюджета средства на ВМП не только не обеспечивают прибыли, но и явно недостаточны, поэтому вынужденно компенсируются самими учреждениями из других источников, преимущественно за счет расширения платных видов помощи (ДМС и индивидуальных услуг). По словам академика М.И. Давыдова, директора Российского онкологического научного центра, при онкологической квоте, равной 109 тыс. рублей, реальные затраты на пациента составляют в центре 1,5 - 2 млн. рублей [6];
• -степень конкретизации в изучении потребительского спроса определяется, прежде всего, уровнем принятия управленческих решений по производству в целом, относительно видов деятельности или отдельных услуг, а также функциями управления в диапазоне от разработки стратегии до контроля текущей деятельности;
• -потребительский спрос находится под постоянным воздействием множественных внешних и внутренних факторов, оказывающих прямое или косвенное влияние на его динамику.
В соответствии с данным подходом итогом исследования удовлетворенности должны стать предложения по развитию «производства» высокотехнологичных медицинских услуг в соответствии с потребительским спросом в интересах не только потребителей, но и в целях
наращивания учреждениями здравоохранения конкурентных преимуществ за счет повышения потребительских свойств медицинских и сервисных услуг, их уникальности, эффективности, высокой результативности.
Несмотря на интенсивный рост объемов ВМП, система ее организации остается во многом проблемой зоной. Анализ публикаций и результатов научных исследований показал наличие как общих, так и специфических проблем оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Внимание исследователей [2, 5, 7, 10, 11, 19] обращено, в частности, на такие проблемы обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, как:
• -неоднозначность, недостаточная четкость дефиниций и критериев высокотехнологичной медицинской помощи;
• -несовершенство нормативно-правового регулирования оказания населению ВМП;
• -непрозрачность механизма формирования государственного задания на оказание ВМП, принципов отбора исполнителей для его выполнения;
• -отсутствие четкого учета потребности в ВМП;
• -ограниченная обеспеченность населения субъектов РФ объемами ВМП, наличие списков ожидания;
• -несовершенство порядка предоставления ВМП, регулирования потоков нуждающихся больных;
• -недостаточная информированность врачей общей сети о показаниях, порядке оформления и направления больных для получения ВМП;
• -неготовность врачей общей сети к ведению больных после получения ВМП;
• -недостаточная организация деятельности и финансирование медицинских учреждений, оказывающих ВМП;
• -незагруженность производственных мощностей учреждений, оказывающих ВМП, неравномерность финансирования, вынуждающая учреждения к расширению платных услуг;
• -ограниченность исследований удовлетворенности потребителей высокотехнологичной помощи ее доступностью и качеством;
• -стандартизация услуг в сфере высоких медицинских технологий;
• -низкая кадровая обеспеченность, профессиональный и нравственно-этический уровень персонала учреждений, оказывающих ВМП; несовершенство системы подготовки и повышения квалификации специалистов, работающих в сфере высоких медицинских технологий;
• -недостаточная обеспеченность больных восстановительными и реабилитационными мероприятиями;
• -отсутствие единой системы мониторинга, оценки и контроля качества оказания ВМП;
• -недостаточность механизмов взаимодействия на различных уровнях организации и управления в сфере реализации высоких медицинских технологий;
• -проблемы в методологическом и методическом обеспечении исследований в области оказания ВМП;
• -низкая внедренческая активность технологических разработок, направленных на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных;
• -недостаточная определенность в направлениях и перспективах развития высокотехнологичной помощи;
• -отсутствие в стране единой системы, обеспечивающей разработку высоких медицинских технологий, их внедрение, тиражирование, применение, мониторинг
удовлетворения потребности населения в инновационных и высокозатратных медицинских услугах, своевременности их предоставления.
Таким образом, на основе анализа информации об особенностях методологических подходов, методических приемах, используемых при изучении удовлетворенности населения стационарной помощью (включая предоставление высокотехнологичных медицинских услуг), результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что основной проблемой на современном этапе научного поиска путей повышения удовлетворенности медицинским обслуживанием в условиях стационаров является выработка однозначно воспринимаемой исследователями системы показателей, достоверно отражающих уровень удовлетворенности пациентов медицинской помощью и возможности наиболее полной реализации имеющихся ожиданий в отношении получения доступных и качественных медицинских услуг. Многочисленные, изучаемые с различной степенью глубины, факторы непосредственного и опосредованного влияния на удовлетворенность медицинской помощи могут быть объединены в следующие группы:
• -организационно-управленческие;
• -технико-технологические;
• -кадровые ресурсы;
• -финансово-экономические, стоимостные;
• -нормативно-правовые, регламентирующие деятельность учреждений и обеспечивающие права пациента;
• -информационно-коммуникативные;
• -результирующие качество работы учреждения;
• -факторы, отражающие преемственность в оказании медицинской помощи;
• -медицинские, социально - экономические, демографические, географические характеристики потребителей медицинских услуг.
Выявление проблем в получении ВМП необходимо на всех этапах лечебнодиагностического цикла: догоспитальном, стационарном и постгоспитальном.
Целесообразным считаем проведение исследования удовлетворенности пациентов при завершении лечения, накануне выписки из стационара. Из различных видов методического инструментария наиболее рациональным считаем самостоятельное заполнение специально разработанной анкеты, включающей максимально возможное число закрытых вопросов. Обязательным условием является полный охват выписывающихся из стационара больных (чтобы у пациента не было ощущения избирательности в подходе), а также - наличие всех атрибутов и гарантий сохранения анонимности ответов (заверение в обращении к респонденту в тексте анкеты, наличие опечатанного ящика для сбора анкет, невмешательство персонала при заполнении). Пациенту должны быть предоставлены условия для индивидуальной работы с анкетой.
Содержание анкеты в значительной степени определяется целью исследования: внешний контроль за деятельностью или внутреннее использование информации для повышения уровня управления учреждением. В первом случае приоритет должен быть отдан общепринятым критериям удовлетворенности ВМП, ориентированным на преодоление основных проблем в ее организации. Для этого вида опроса актуальным является снижение влияния внешнесистемных факторов на получаемые оценки, что достигается либо за счет выравнивания выборочных совокупностей, либо - формирования структурированных выборок по основным заданным параметрам. При сплошном исследовании этот подход осуществляется за счет первичного отбора в разработку анкет, удовлетворяющих выбранным признакам.
Во втором случае (проблемное исследование) предпочтение должно быть отдано процессному подходу в оценке организации и деятельности системы оказания ВМП на различных этапах с максимально глубинным отражением качественных параметров состояния наиболее важных составляющих лечебно-диагностического процесса, определяющих в совокупности субъективную оценку пациента с учетом выявленных приоритетов в формировании мнения, а также - выявлению неявных потребностей пациентов. При таком подходе актуально любое высказанное мнение независимо от настроя и личностных характеристик респондентов.
Формирование методического инструментария для сбора информации об удовлетворенности пациентов ВМП потребует четкого представления о целях и задачах исследования, их четкого формулирования, проведения процессного анализа этапов оказания ВМП с учетом интересов потребителя, определения на основе экспертной оценки перечня неявных потребностей пациентов и требований, предъявляемых ими к организации и качеству предоставляемых высокотехнологических услуг.
С учетом важности процессного подхода к изучению удовлетворенности медицинской помощью представляется целесообразным использование при разработке методического инструментария декомпозиционных показателей, отражающих стадийность процесса медицинского обслуживания, изменчивость его восприятия в зависимости от последовательной этапности прохождения этого процесса, результативность (в том числе отдаленную) получения медицинской помощи при условии проявления личной заинтересованности пациента в самосохранительном поведении и возможности получения сопутствующей реабилитационно-восстановительной и профилактической помощи на постгоспитальном этапе. При этом существенное внимание должно быть обращено на анализ мнения пациентов о своевременности выявления заболевания, требующего высокотехнологичного медицинского вмешательства, и направления на получение ВМП. В комплекс параметров для изучения удовлетворенности предлагается включить показатели, отражающие использование технологически современных, эффективных, безопасных методов лечения, уверенность пациента в получении качественной, надежной высокотехнологичной помощи, организацию и качество послеоперационного ухода за больным, наличие условий и технических средств, облегчающих пребывание в учреждении лиц с ограниченными физическими возможностями, продолжительность пребывания на стационарном обслуживании, степень восстановления трудоспособности, уровень повышения качества жизни. Особого внимания требует то, что отбираемые для целей анализа показатели, формирующие удовлетворенность, должны отражать причинно-следственный характер факторного взаимодействия и степень достижения стратегических ориентиров.
Подводя итоги анализа по технологиям исследования удовлетворенности, следует отметить, что, несмотря на сложность и многогранность, структурную неоднозначность показателя удовлетворенности населения ВМП, в здравоохранении в результате исследований выработаны определенные подходы к методическому решению этой проблемы, определены группы основополагающих и внешнесредовых факторов, влияющих на уровень оценки, выделены отдельные критерии и индикаторы оценки удовлетворенности. Вместе с тем, происходящие перемены в условиях функционирования учреждений высокотехнологичной помощи и развития рынка медицинских услуг ставят новые задачи учета потребительского спроса. От ориентации на повышение потребительских свойств производимых услуг и управление потребительским спросом во многом будет зависеть экономическое благополучие и дальнейшее наращивание конкурентных преимуществ учреждений.
Список литературы
1. Алексеев В.А., Вартанян Ф.Е., Шурандина И.С. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения. Здравоохранение 2009;(11):57-67.
2. Белостоцкий А.В. Научное обоснование направлений совершенствования организации деятельности федеральных центров высоких медицинских технологий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва; 2011. 48 с.
3. Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Изучение удовлетворенности стационарной помощью населения Удмуртской Республики. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2011;(5): 19-22.
4. Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологического исследования). О.П. Щепин, ред. Москва: ГЕОТАР-МЕД; 2001. 224 с.
5. Глухова Г. А. Комплексная оценка высокотехнологичной медицинской помощи и пути ее совершенствования (на примере ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России): Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2011. 167 с.
6. Давыдов М.И. Вылечить можно каждого. Аргументы и Факты 2012;(41):3.
7. Ермошина Т.В. Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи: Дис. .. канд. мед. наук. Москва; 2009. 202 с.
8. Зайцева Е.В. Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС: Дис.
... канд. мед. наук. Иваново; 2005. 231 с.
9. Максимова Т.М., Пушкина Н.П. Особенности восприятия пациентами разных стран условий оказания медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2011;(3):8-10.
10.Перхов В.И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях: Дис. . д-ра мед. наук. Москва; 2009. 366 с.
11.Пивень Д.В., Дудин П.Е., Купцевич А.С. О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2007;(1):20-25.
12.Приказ ФФОМС от 29.05.2009 г. № 118 «Об утверждении Методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». [Internet]. 2009 [cited 2012 Sep 18]. Available from: http://www.ffoms.m/userfiles/Prikaz+118+po+soc+opr+-09_07_09+na+sajt.doc
13.Решетников А.В. Процессное управление в социальной сфере: Руководство. Москва: Медицина; 2001. 504 с.
14.Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова Е.Л. Структурный анализ удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью. ГлавВрач 2010; (2):77-82.
15.Сибурина Т.А., Индейкин Е.Н., Гусева О.А., Барскова Г.Н. Современное состояние социологических исследований в медицине и здравоохранении/ (серия Социальная гигиена, организация и управление здравоохранением. Обзорная информация). Москва: НПО "Союзмединформ"; 1990. 76 с.
16.Типовые методические рекомендации для муниципальных контрольно-счетных органов по осуществлению аудита эффективности оказания высокотехнологичной
медицинской помощи населению Российской Федерации с приложениями. [Интернет]. 2012 [cited 2012 Sep 25]. Available from: http://www.ach-fci.ru/MKSO/art1/libart 10
17.Токарева Ю.М. Применение Swot - анализа для оценки качества медицинской помощи: Дис. ... канд социолог, наук. Волгоград; 2010. 122 с.
18.Трегубов Ю.Г., Сафонов О.Б., Дмитриева Н.В. Отношение населения и врачей к организации медицинской помощи в условиях города. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины 2000;(3): 28-30.
19.Фабрика Е.С. Научное обоснование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре: Дис. . канд. мед. наук. СПб; 2008. 169 с.
20.Чумаков А.С. Модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования с позиций их потребителей (концептуальные и методические подходы): Дис. ... д-ра мед. наук. Москва; 2009. 312 с.
References
1. Alekseev V.A., Vartanyan F.E., Shurandina I.S. Assessment of healthcare systems from the World Health Organization point of view. Zdravookhranenie 2009;(11):57-67 (in Russian).
2. Belostotskiy A.V Scientific rationale of ways for improving activity of federal high medical technology centers. Dr.Sci.Med [thesis]. Moscow; 2011. 48 p. (in Russian).
3. Vinogradova T.V., Dunaev S.M. Studying satisfaction with inpatient care in population of Udmurtian Republic. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2011;(5):19-22 (in Russian).
4. Vyalkov A.I., Shchepin V.O. Problems and prospects of healthcare reforming (data of sociological study) Shchepin OP, ed. Moscow: GEOTAR-MED; 2001. 224 p. (in Russian).
5. Glukhova G.A. Complex assessment of high technology medical care and ways for its improving (by an example of N.I. Pirogov National Medical Surgical Center. Cand.Sci.Med [dissertation]. Moscow; 2011. 167 p. (in Russian).
6. Davydov M.I. Every patient can be cured. Argument and Facts 2012;(41):3 (in Russian).
7. Ermoshina T.V. Scientific rationale for improving the delivery of high technology medical care. Cand.Sci.Med [thesis]. Moscow; 2009:202 (in Russian).
8. Zaytseva E.V. Enhancing organization and methodic approaches to increasing patient’s satisfaction with medical service in the MHI system. Cand.Sci.Med [dissertation]. Ivanovo; 2005. 231 p. (in Russian).
9. Maksimova T.M., Pushkina N.P. Specificity of perception of conditions for medical care provision by patients in various countries. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2011;(3):8-10 (in Russian).
10.Perkhov V.I. Scientific and organization rationale for improving access to high technology medical care provided in federal health facilities for the population of the Russian Federation. Dr.Sci.Med [disssertation]. Moscow; 2009. 366 p. (in Russian).
11.Piven' D.V., Dudin P.E., Kuptsevich A.S. The need for the criteria of expensive and high technology medical care. Menedzher zdravookhraneniya 2007;(1):20-25 (in Russian).
12.“On approving the methodical recommendations “Organization of sociological survey (questioning) of population about satisfaction with accessibility and quality of medical care in MHI”, the Order of the MHIFF of May 29, 2009 № 118” [Internet]. 2009 [cited 2012 Sep 18]. Available from:
http://www.ffoms.ru/userfiles/Prikaz+118+po+soc+opr+-09_07_09+na+sajt.doc) (in Russian).
13.Reshetnikov AV. Process management in a social area: Guidelines. Moscow: Meditsina; 2001. 504 p. (in Russian).
14.Svetlichnaya T.G., Tsyganova O.A., Borchaninova E.L. The structural analysis of patients’ satisfaction with inpatient medical care. GlavVrach 2010;(2):77-82 (in Russian).
15.Siburina T.A., Indeykin E.N., Guseva O.A., Barskova G.N. The current state of sociological researches in medicine and healthcare. In: Social hygiene, healthcare organization and management: Overview. Moscow: "Soyuzmedinform"; 1990. 76 p. (in Russian).
16.Typical methodical recommendations for municipal control and audit bodies on providing audit of efficiency of delivering high technology medical care to population of the Russian Federation with Supplements. [Internet]. 2012 [cited 2012 Sep 25]. Available from: http://www.ach-fci.ru/MKSO/art1/libart 10 (in Russian).
17.Tokareva Yu.M. Application of Swot - analysis for assessing the quality of medical care. Cand.Sci.Soc [dissertation]. Volgograd; 2010.122 p. (in Russian).
iS.Tregubov Yu.G., Safonov O.B., Dmitrieva N.V. Attitude of population and physicians to organization of medical care in urban conditions. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istoriya meditsiny 2000;(3):28-30 (in Russian).
19.Fabrika E.S. Scientific rationale for delivering high technology medical care in a large multi-profile hospital. Cand.Sci.Med [dissertation]. St. Petersburg; 2008. 169 p. (in Russian).
20.Chumakov A.S. The model for continuous improving the quality of medical care in MHI from patients’ point of view (conceptual and methodic approaches). Dr.Sci.Med [dissertation]. Moscow; 2009. 312 p. (in Russian).
