CC BY
49
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Хорошилов С.Е.1' 2, Марухов А.В.2 УДК: 616.37-002-036.11-08
1 НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва
2 ФГКУ Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко Минобороны России, Москва
USE OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION IN ENZYMATIC PHASE SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Horoshilov S.E., Maruhov A.V.
Введение
Острый панкреатит (ОП) в течение многих десятилетий занимает одно из ведущих мест в структуре неотложной хирургической патологии, являясь наиболее тяжелым ургентным заболеванием органов брюшной полости. Так, еще в 1925 г. знаменитый английский хирург Berkeley Moynihan ярко охарактеризовал острый панкреатит, как «наиболее ужасное из всех острых заболеваний, внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать панкреатит наиболее устрашающей из всех возможных катастроф» [28]. Но, даже несмотря на современные достижения в области изучения патофизиологических аспектов развития и создания патогенетически обоснованных методов комплексной терапии, лечение острого панкреатита и его осложнений до сих пор является актуальной проблемой современной медицины неотложных состояний. Составляя 12,5% от всей ургент-ной патологии, ОП занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [45]. При этом наиболее тяжёлая форма заболевания - деструктивный панкреатит наблюдается в 15-20% случаев, летальность от него достигает 21%. Следует учитывать, что около 70% больных тяжелым острым панкреатитом (ТОП) составляют лица трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, при этом у 73,5% больных, перенёсших острый деструктивный панкреатит, возникает стойкая утрата трудоспособности [48]. Таким образом, вопрос лечения ТОП имеет не только медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость.
Эндогенная интоксикация при тяжелом остром панкреатите
Большинство современных авторов сходятся во мнении, что основным звеном патогенеза тяжелого острого панкреатита является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ). Именно эндогенная интоксикация, формируясь на начальных стадиях заболевания, определяет тяжесть патологических изменений в организме больного ТОП, а также обуславливает высокую летальность [13, 79, 81].
Эндогенную интоксикацию современные исследователи определяют как поступление во внутреннюю среду организма и сохранение в ней избытка веществ, образующихся в самом организме в результате системных расстройств метаболизма и нарушения инактивации продуктов обмена естественными детоксикационными системами на фоне активности процессов воспаления, некробиоза, гипоксии [4, 61, 92].
Патогенетические механизмы развития СЭИ можно разделить на следующие основные компоненты: токсемию, тканевую гипоксию и функциональную недостаточность собственных систем детоксикации организма. Именно эти три звена патогенеза СЭИ определяют тяжесть состояния больного и выраженность клинических проявлений синдрома [27, 29, 53].
Современные авторы выделяют пять механизмов формирования токсемии при ТОП: продукционный, резорбционный, ретенционный, реперфузионный и инфекционный [8, 32, 61].
Продукционная токсемия при ТОП определяется факторами агрессии, типичными для повреждения поджелудочной железы, именно этот компонент эндогенной интоксикации (ЭИ) во многом определяет выраженность патогенетических изменений в ферментативной фазе, то есть в первую неделю от начала заболевания. Сверхсильное воздействие на ацинарные клетки повреждающего агента независимо от его природы вызывает деструкцию и, как следствие, несостоятельность их биологических мембран, что приводит не только к нарушению внутриклеточного гомеостаза и разрушению структур клетки, но и поступление в интерстициальное пространство и в кровеносное русло высокотоксичных продуктов нарушения метаболизма. Кроме этого, реакцией на повреждение является выброс в системный кровоток компонентов ряда регуляторных систем организма, которые в этих условиях также становятся эндотоксинами. Наибольшими токсическими свойствами среди них обладают активированные протеолитические и лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления, продукты активации
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
системы свертывания крови и фибринолиза, калликреин-кининовой системы, а также цитокины, простагландины, белки острой фазы, биогенные амины, продукты пере-кисного окисления липидов [2, 39, 65, 95].
В стадии общих воспалительных явлений при ОП продукционная ЭИ дополняется резорбцией продуктов распада поврежденных тканей. Выраженность резорб-ционной ЭИ может меняться в зависимости от темпов расплавления и секвестрации очагов некроза в паренхиме железы и парапанкреатической клетчатке [38, 48]. Во время стадии общих воспалительных явлений, сопровождающей развитие тяжелого острого панкреатита, происходит резорбция продуктов распада поврежденных тканей. Таким образом, к продукционной токсемии добавляется резорбционная. Ретенционная токсемия возникает вследствие нарушения процессов дезинтоксикации в результате несостоятельности органов и систем, отвечающих за иммобилизацию, биотрансформацию и элиминацию эндотоксичеких веществ (печень, почки, легкие, ретикулоэндотелиальная система) [46]. Поступление в кровеносное русло патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности - микробных токсинов и факторов патогенности приводит к секвестрации и расплавлению очагов деструкции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в условиях гнойно-гнилостной инфекции, при инфицировании экссудатов серозных полостей, кист поджелудочной железы. Именно эти процессы обуславливают возникновение инфекционной токсемии [47, 73, 82, 94, 96].
Таким образом, синдром эндогенной интоксикации при ТОП - это многокомпонентный симптомокомплекс различных по проявлениям, но обладающих единой патофизиологической сущностью клинических проявлений заболевания, которые обусловлены появлением в биологических жидкостях и тканях организма патологических продуктов - эндотоксинов, сопровождающимся нарушением микроциркуляции крови, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, структурными и ультраструктурными патологическими изменениями в клетках тканей и органов макроорганизма.
Ряд современных авторов рассматривают СЭИ, как проявление синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). При развитии панкреонекроза ССВР носит достаточно универсальный фазовый характер. Это обусловлено тем, что в ответ на асептическую деструкцию, гипоксию или инфицирование очагов некроза происходит выброс в системный кровоток однотипных про-воспалительных медиаторов, цитокинов и вазоактивных субстанций [12, 17].
Все цитокины обладают гиперкатаболическим, гипердинамическим и гиперметаболическим эффектами, также они способны усиливать адгезивные и агрегаци-онные свойства лейкоцитов. Кроме того, провоспали-тельные медиаторы приводят к нарушению кислородного транспорта, функциональной несостоятельности жизненно важных органов и систем. Цитокины, высво-
божденные макрофагами и нейтрофилами, оказывают повреждающее воздействие на сосудистую стенку и, повышая проницаемость капилляров, приводят к отеку и гипоксии тканей [1, 41, 98].
Важное значение в механизме развития воспаления в тканях поджелудочной железы придается интерлейки-нам [69, 89]. В некоторых исследованиях интерлейкин-1 (ИЛ-1) рассматривается в качестве фактора, который способен определять степень тяжести острого панкреатита. На фоне острого панкреатита ИЛ-1 вызывает системное снижение сосудистого тонуса, способствует адгезии лейкоцитов к эндотелиоцитам за счет увеличенного продукции адгезивных молекул. Кроме того, ИЛ-1 приводит к отрицательному азотистому балансу, индуцирует гипогликемию и перекисное окисление липидов (ПОЛ), играет роль в возникновении лихорадки [90]. Патогенетическим действием обладает и ИЛ-6, который вызывает гипертермию, индукцию белков острой фазы. Также при ТОП наблюдается повышение уровня ИЛ-8 в крови [9, 57]. Фактор некроза опухолей (ТОТ-а) оказывает повреждающее действие на гладкомышечные клетки и эндотелиальные клетки сосудов, способствует возникновению гипертермии, а также стимулирует выброс других медиаторов воспаления, протеолитических ферментов и свободных радикалов в системный кровоток [57, 90].
Еще один медиатор, играющий существенную роль в патогенезе СЭИ - фактор активации тромбоцитов (ФАТ). ФАТ способен усиливать агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, активировать реакцию сосудисто-тром-боцитарного гемостаза, что приводит к микротромбозу сосудов, возникновению ДВС-синдрома. Также ФАТ стимулирует повышение проницаемости сосудов микро-циркуляторного русла, прежде всего в легких [51, 52].
Большинство авторов считают, что одним из существенных факторов, стимулирующих развитие СЭИ, являются молекулы средней массы (МСМ), имеющие молекулярную массу от 500 до 5000 Д [5, 20, 31,53, 61]. Данные вещества обладают высокой токсичностью, вызывают разнообразные патофизиологические изменения на молекулярном, клеточном и системном уровнях. Среднемолекулярные пептиды - это продукты деградации белков, образующиеся в результате протео-литических процессов, которые являются неотъемлемым патогенетическим механизмом деструктивных и воспалительных заболеваний, в том числе и ТОП. МСМ по своему строению близки к регуляторным пептидам, и поэтому способны оказывать повреждающее воздействие на все органы и системы организма. Эти вещества обладают способностью соединяться с рецепторами любой клетки и блокировать их, тем самым нарушая клеточный метаболизм и адекватное функционирование [20, 31]. Ряд исследований показал, что наибольшими токсикогенными свойствами обладают пептиды с молекулярной массой от 1000 до 2500 Д [20, 48].
Таким образом, развитие ТОП сопровождается продукцией многочисленных токсических веществ, являю-
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
щихся субстратами эндогенной интоксикации, такими факторами являются:
- продукты нормального метаболизма в избыточных концентрациях;
- продукты нарушенного метаболизма;
- вещества, образующиеся при распаде тканей и поступающие из очагов тканевой деструкции и из кишечника;
- компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях;
- токсины патогенных микроорганизмов;
- антигенами и патологически активными циркулирующими иммунными комплексами.
Все эти эндотоксины играют определенную роль в развитии тяжелых системных дисфункций при остром панкреатите. Однако, несмотря на многокомпонентность СЭИ, именно ферментная токсемия определяет уникальность эндогенной интоксикации в ферментативной фазе ТОП, во многом обуславливая тяжесть системных функциональных и структурных нарушений в раннем периоде развития заболевания [10, 56, 66, 87].
Активация панкреатических ферментов и попадание их в системный кровоток представляют одно из основных звеньев патогенеза острого панкреатита. Активированный трипсин повреждает ацинарные клетки, а на системном уровне вызывает вазоплегию и нарушения микроциркуляции. Помимо этого, трипсин является триггером для активации других панкреатических энзимов. Химотрипсин и эластаза при изолированном действии вызывают отек, кровоизлияния в ткани и ограниченный некроз. Активированная эластаза разрушает эластические компоненты сосудов, что приводит к множественным кровоизлияниям. Кроме того эластаза вызывает деструкцию междоль-ковых соединительнотканных перемычек, следствием чего является быстрое распространение ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами [48, 71, 77, 85]. Выраженными цитолитическими свойствами обладает фосфолипаза А2. Этот фермент оказывает повреждающее воздействие на клеточные мембраны, высвобождает лизолецитин, обладающий цитотоксическим действием. Считается также, что фосфолипаза А2 повреждает легочный сурфактант, способствуя развитию острого респираторного дистресс-синдрома [39]. Активация липазы приводит к жировому некрозу не только тканей поджелудочной железы, но и перипанкреатической клетчатки. В то же время продукты некроза перипанкреатической клетчатки способны оказывать прямое токсическое действие на системном уровне [19].
Ферменты попадают в системный кровоток двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток, поэтому первыми органами-мишенями панкреатической агрессии становятся легкие и печень, затем сердце, ЦНС и почки. Эти множественные органные повреждения при тяжелом течении заболевания формируют синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [39].
Необходимо отметить, что некорректно говорить о СЭИ только с позиций рассмотрения механизмов образования и непосредственных эффектов эндотоксинов. Выраженность ЭИ зависит от сложных реакций внутри физиологических систем детоксикации, включающих несколько этапов преобразования эндотоксинов:
1) источник выброса эндотоксинов и биологические барьеры, препятствующие их прорыву за пределы очага;
2) пути и механизмы транспорта эндотоксинов к органам, осуществляющим их нейтрализацию и элиминацию;
3) механизмы депонирования, биотрансформации и элиминации эндотоксинов [26, 49].
Именно декомпенсация нарушений физиологических систем детоксикации в условиях их напряженного функционирования в ферментативной фазе ТОП определяет тяжесть и, в ряде случаев, необратимость системных дисфункций [22, 62].
Таким образом, СЭИ у больных ТОП развивается в результате попадания в системный кровоток панкреатических ферментов, токсических полипептидов, биогенных аминов, других продуктов ферментной аутоагрессии, а также вследствие избыточной активации калликреин-кининовой, плазминовой и тромбиновой систем крови. Развитие СЭИ является характерным для данного заболевания только на первых этапах, а при дальнейшем прогрессировании приобретает универсальные черты, соответствующие основному звену патогенеза СЭИ - системной гипоксии, сопровождающейся сложными метаболическими нарушениями, последствием которых становится вторичный некробиоз тканей. Появление высоких концентраций биологически активных веществ в системном кровотоке и в тканях, сопровождающее развитее СЭИ на ранних этапах развития ТОП, на фоне выраженного угнетения физиологических систем деток-сикации ведет к неминуемому повреждению всех жизнен-новажных органов и систем. Одним из наиболее ранних и тяжелых состояний, осложняющих течение ТОП, является острый респираторный дистресс-синдром.
Острый респираторный дистресс-синдром при тяжелом остром панкреатите
В патогенезе экстраабдоминальных осложнений острого панкреатита особую роль играет повреждение легочной ткани. На ранних этапах развития заболевания следствием патологических процессов в поджелудочной железе является несостоятельность биологических барьеров, в результате чего происходит попадание активированных панкреатических ферментов в системный кровоток. Факторы панкреатической агрессии поступают во внутреннюю среду организма двумя путями: через портальную систему и грудной лимфатический проток. Таким образом, одним из первых биологических «фильтров» на пути липо- и протеолитических ферментов, а также вторичных факторов аутоагрессии, является
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
микроциркуляторное русло легких [39, 62]. Именно по этой причине наиболее ранним клиническим проявлением панкреатогенной ферментемии является легочная дисфункция, которая возникает у 30-35% больных тяжелым острым панкреатитом и проявляется своеобразными патофизиологическими и клиническими признаками, комплекс которых в современной литературе носит название острое повреждения легких (ОПЛ) или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [21, 83].
Проявлениями ОРДС принято считать прогрессирующую гипоксемию, внутрилегочное шунтирование крови, двустороннюю инфильтрацию легочных полей на фронтальной рентгенограмме грудной клетки, быстрое снижение податливости легочной ткани, легочную ги-пертензию при отсутствии признаков левожелудочковой недостаточности [35]. По мере изучения причин развития и патогенеза острого респираторного дистресс-синдрома возникла концепция, согласно которой под ним стали понимать крайнее проявление более широкого процесса, именуемого острым повреждением легких (ОПЛ). Синдром ОПЛ является проявлением диффузного повреждения эндотелия легочных капилляров под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Развитие тяжелой острой воспалительной реакции и нарушение целостности аэрогематического барьера имеют решающее значение в его патогенезе. Таким образом, ОРДС является проявлением синдрома общего реактивного воспаления, которое, согласно современным представлениям, является основой полиорганной несостоятельности [16, 68].
На Американо-Европейской согласительной конференции в 1992 году был сформулирован подход к ОРДС как к форме и, до определенной степени, стадии острого паренхиматозного повреждения легких. А в 1994 году на подобной конференции были определены критерии диагностики ОПЛ и ОРДС:
- острое начало;
- двусторонняя инфильтрация на фронтальной рентгенограмме легких;
- нарушение оксигенации крови в легких: р02Ш02 меньше 300 мм рт. ст. для ОПЛ, меньше 200 мм рт. ст. для ОРДС;
- давление заклинивания легочных капилляров < 18 мм рт. ст. [21].
Более современную классификацию ОРДС, учитывающую новые возможности диагностики и результаты морфологических исследований, предложили В.В. Мороз и А.М. Голубев. Согласно данной классификации выделяют три стадии ОРДС:
- острое повреждение легких, признаками которого являются повышение физиологических значений содержания внесосудистой жидкости в легких, снижение индекса оксигенации менее 300, возрастание индекса проницаемости капилляров легких, возрастание шунтирования до 10-15%, отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности;
- прогрессирующая дыхательная недостаточность, характеризующаяся выраженной одышкой, гипоксией с гипокапнией, индексом оксигенации менее 200, легочным шунтом 20-40%, рентгенологически диффузными двусторонними инфильтратами в легких, пневмонией;
- финальная (терминальная) стадия, сопровождающаяся полиорганной недостаточностью, комой, легочным шунтом 50-60%, метаболическим ацидозом (рН < 7,15-7,0), ригидностью легких, нарушением гемодинамики, легочной и генерализованной инфекцией. Данная стадия сопровождается высокой летальностью, достигающей 40-60% [37, 84].
Несмотря на прогресс последних десятилетий в области изучения патологических механизмов развития и совершенствование интенсивной терапии ОРДС, по данным современных авторов, не наблюдается существенного снижения летальности больных с ОРДС [75]. В течение последних лет смертность больных с ОРДС продолжает составлять от 40 до 50% [83]. Аналогичный показатель для пациентов с ОРДС, по мнению отечественных исследователей, варьирует от 32,5 до 70% [21, 35]. При этом необходимо учитывать, что ОПЛ развивается при острой хирургической и соматической патологии в среднем у 15,4 ± 3,6% больных, а ОРДС - у 11,7 ± 4,7% пациентов [21, 75].
Согласно современным представлениям существуют следующие основные звенья патогенеза ОРДС: активация выработки медиаторов агрессии, ведущая к патологическим изменениям ферментных систем организма; повреждение легочного интерстиция; нарушения реологических свойств и микроциркуляции крови, в результате которых происходит дисбаланс жидкостных секторов малого круга кровообращения и отек легочной ткани. Кроме того, важное значение в развитии ОРДС придается повреждению сурфактантной системы легких [16, 68, 84].
Причиной развития ОПЛ у больных острым панкреатитом является одномоментное повреждающие воздействие продуктов эндотоксемии, сопровождающееся первичным поражением сосудов микроциркуляторного русла малого круга кровообращения.В результате воздействия эндотоксинов инициируются развернутые неспецифические диссеминирующие реакции, которые приводят к нарушению легочной микроциркуляции, увеличению легочного сосудистого сопротивления, развитию легочной гипертензии, повреждению структур аэрогематического барьера, снижению площади диффузионной поверхности, и, как следствие, к нарушению дыхательной и недыхательной функций легких [39, 88].
Острое повреждение легких начинается с непрямого поражения альвеолярной мембраны вследствие нарушения микроциркуляции. Первым поражается эн-дотелиальный слой легочных капилляров. Эндотоксины, в числе которых липо- и протеолитические ферменты, медиаторы воспаления, цитокины, продукты деградации
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
фибрина, задерживаются в эндотелии капилляров микро-циркуляторного русла легких, что сопроваждается его повреждением. Впоследствии патологический процесс распространяется на интерстициальную ткань легких. В результате повышения проницаемости капилляров происходит секвестрация тромбоцитов и лейкоцитов, что усугубляет деструктивные процессы в эндотелиаль-ном слое и в интерстиции. Повреждение интерстиция приводит к его отеку, затем происходит сокращение эластина с последующим фиброзированием легочной ткани [35, 88]. Интерстициальный отек способствует повреждению легочного сурфактанта и нарушает функции макрофагов. В свою очередь, выделяемые макрофагами фактор некроза опухолей (ТОТ-а), интерлейкины и интерфероны также являются причиной повреждения эндотелиального слоя аэрогематического барьера [10, 21]. Посредством механизма обратной связи фактор некроза опухолей стимулирует выделение нейтрофилами свободных радикалов и протеолитических ферментов, в том числе фосфолипазы А2, которая играет важную роль в патогенезе острого легочного повреждения. Существует две формы этого фермента: тип 1, продуцируемый поджелудочной железой, и тип 2, являющийся медиатором ответа острой фазы [28]. Данный энзим путем воздействия на нейтрофилы и клетки эндотелия способствует высвобождению эйкозаноидов, фактора активации тромбоцитов, которые совместно с лейкотриенами приводят к бронхоконстрикции, легочной гипертензии, повышению сосудистой проницаемости [39, 62].
Одним из немаловажных звеньев патогенеза ОРДС является повреждение легочного сурфактанта. Угнетение сурфактантпродуцирующей функции альвеолоцитов II типа происходит в результате их прямого повреждения эндотоксинами. Кроме того, значительную роль в этом патологическом процессе играет легочная вазоконстрик-ция и внутриальвеолярный отек, сопровождающиеся локальной гипоксемией и ацидозом [83].
Фосфолипаза А2, кроме прочего, является одним из основных продуктов панкреотогенной токсемии, ответственных за деструкцию сурфактанта. Это связывают со способностью энзима в процессе цитолиза конвертировать лецитин клеточных мембран в токсические комплексы лизолецитина [39, 62].
В целом, существует ряд основных патогенетических механизмов нарушений в системе сурфактанта, возникающих у больных с ОПЛ:
1) снижение синтеза сурфактанта альвеолоцитами II типа в результате воздействия на них эндотоксинов;
2) изменение биохимического состава сурфактанта: снижение содержания отдельных классов сурфактант-ассоциированных белков и фосфолипидов;
3) трансформация функционально активных агрегатов сурфактанта в менее активные формы;
4) разрушение компонентов сурфактанта в альвеолярном пространстве под действием факторов эндоток-семии [21].
В результате несостоятельности аэрогематического бартьера при ОРДС в плазме крови появляются компоненты сурфактанта, которые могут использоваться в качестве маркера легочного повреждения. В свою очередь, вследствие нарушения аэрогематического барьера происходит фильтрация плазмы в просвет альвеолы, сопровождающаяся разрушением сурфактантной пленки, в том числе плазменными белками (альбумин, фибриноген), и появлением ателектазов [21, 35, 83].
Важным патогенетическим механизмом ОРДС является развитие микроциркуляторных нарушений, тесно связанное с патологией транскапиллярного обмена, проявляющегося повышением проницаемости сосудистой стенки на фоне эндогенной интоксикации, и сопровождающегося выходом жидкости и белка в интерстициальное пространство легких [36, 68, 78]. Таким образом, для ОПЛ характерно повышение объема внесосудистой жидкости в легких. Возрастание жидкостного компонента в ин-терстиции в условиях патологии может достигать 300%, кроме прочего, этот показатель имеет прогностическое значение. Даже при дефиците ОЦК объем внесосуди-стой жидкости быстро достигает двух - трехкратного увеличения. Осуществление мониторинга параметров проницаемости легочных сосудов микроциркуляторно-го русла и внесосудистой жидкости до начала периода клинических проявлений позволяет верифицировать начальные стадии отека легких и оценить риск развития ОПЛ [16, 35, 78, 82].
В настоящее время, даже в условиях постоянного совершенствования методов интенсивной терапии, лечение ОРДС, в том числе у больных ТОП, во многих случаях является трудноразрешимой задачей. Это, прежде всего, связано с тем, что ОРДС имеет многофакторный характер патогенеза, многокомпонентность нарушений структуры и функции легких, обладает полиморфными клиническими признаками, а также ограниченными практическими возможностями ранней диагностики, что значительно осложняет выбор необходимой лечебной тактики и прогнозирование исхода заболевания. Все вышеперечисленные проблемы терапии ОРДС, как одного из наиболее ранних и опасных осложнений ТОП, выводят на особое место вопросы профилактики вторичного повреждения легких. С этой целью, на наш взгляд, возможно эффективное применение методов экстракорпоральной детоксикации в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита.
Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом
Именно развитие СЭИ во многом определяет тяжесть состояния и исходы лечения больных ТОП. Выраженная токсемия, сопровождающаяся тканевой гипоксией, приводит к продукции многочисленных вторичных факторов аутоагрессии. Эти патогенетические процессы являются причиной развития частичной или полной несостоятельности физиологических систем детоксикации,
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
что, в свою очередь, приводит к нарастанию степени эндогенной интоксикации и выраженному нарушению гомеостатических функций организма.
Неспособность естественных систем и органов де-токсикации справиться с тяжелой эндогенной интоксикацией при ТОП определяет необходимость применения в комплексном лечении этого заболевания методов экстракорпоральной детоксикации, использование которых является наиболее эффективным способом снижения концентрации факторов эндогенной интоксикации, а также нормализации гомеостатических функций организма. В течение нескольких последних десятилетий эфферентная терапия с успехом применяется в клинической практике для лечения больных ТОП.
Широкое применение получили такие методы эфферентной терапии, как гемосорбция [11, 15], лим-фосорбция [24, 40], плазмаферез [14, 23, 34, 55, 70], плазмосорбция [18, 25], гемофильтрация [3, 42, 72, 99], ксеноперфузия [6, 43], ультрафиолетовое и лазерное облучение крови [53, 67]. Все эти методы способствуют снижению уровня эндотоксемии при ТОП путем воздействия на различные биологические среды организма (кровь, плазму, лимфу).
Гемосорбция, как метод элиминации экзо- и эндотоксинов из системного кровотока, получила довольно широкое клиническое применение, начиная с 70-х годов прошлого века, когда для детоксикации начали использовать неселективные угольные сорбенты [43]. Гемосорбенты обладают способностью удалять из крови многочисленные токсины и продукты нарушенного метаболизма со значительным спектром молекулярных масс, именно это обстоятельство сделало гемосорбцию одним из наиболее изученных и часто применяемых методов экстракорпоральной детоксикации для лечения больных тяжелым острым панкреатитом [11, 15]. Однако, необходимо отметить, что при проведении неселективной гемосорбции из системного кровотока выводятся не только такие патогенетические агенты, как протеолитические энзимы, но и факторы, отвечающие за их инактивацию. Эту проблему первоначально пытались решить путем подбора селективных сорбентов. Также осуществлялись попытки повысить эффективность сорбционной де-токсикации путем модификации угольных сорбентов и придания им определенных свойств [7]. Но в итоге стало очевидно, что никакие методы повышения селективности сорбентов не дают возможности дифференцировать белки с одинаковой молекулярной массой [60]. Кроме того, гемосорбция имеет ряд серьезных побочных эффектов, которые связаны, в основном, с негативным действием сорбента на клетки крови. Этот метод детоксикации неизменно приводит к разрушению эритроцитов, в результате этого повышается концентрация свободного гемоглобина в крови, оттекающей от сорбционной колонки. Также происходит повреждение лейкоцитов и тромбоцитов, их фиксация на поверхности сорбента. Результатом этого может быть гипотензия, повышенная кровоточивость в
процессе проведения процедуры и после ее окончания, а также повышение процента внелегочного шунтирования крови, снижение коэффициента потребления кислорода. При использовании угольного сорбента происходит поглощение значительного количества кислорода, что ухудшает газотранспортную функцию крови. В процессе контакта крови с сорбционным материалом всегда наблюдается отрывание частичек сорбента и попадание их в кровоток. Это приводит к ухудшению антитоксической функции органов ретикулоэндотелиальной системы [6, 33].
Таким образом, при накоплении значительного клинического материала была доказана недостаточная эффективность гемосорбции при ее избыточной агрессивности [33]. Это обстоятельство послужило причиной возрастания значения мембранных и аферезных методов детоксикации, в том числе в составе комплексного лечения ТОП.
В ряде работ, выполненных под руководством В.В. Кирковского, показана эффективность сорбционной технологии с применением полуселективного сорбента «Овосорб» для купирования эндогенной интоксикации в ферментативной фазе ТОП при использовании в качестве альтернативы плазмафереза [30]. Гемосорбция с использованием неселективных сорбентов в настоящее время сохранила свое значение прежде всего для лечения острых экзогенных интоксикаций.
Плазмосорбция имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с гемосорбцией, заключающихся в меньшей вязкости плазмы по сравнению с кровью, проходящей через перфузионный контур. Это обстоятельство способствует более эффективному удалению токсических веществ с меньшей молекулярной массой при помощи сорбента. При этом виде детоксикации исключается агрессивное воздействие сорбента на клетки крови. Кроме того, метод плазмосорбции, в отличие от плазмафереза, не уменьшает концентрацию альбумина в плазме и, следовательно, не требует введения растворов альбумина и донорской плазмы с целью плазмозамещения. Однако, кроме очевидных преимуществ, у плазмосорбции есть и существенные недостатки, связанные прежде всего с тем, что при ее использовании не происходит деплазмирова-ния или сорбционной обработки форменных элементов крови, возвращаемых в системный кровоток [25, 43]. Кроме того, детоксикационные возможности плазмосорбции гораздо меньше, чем плазмафереза, так как все токсичные вещества при сорбции плазмы удаляются не более, чем на 50%. А, следовательно, в половинной концентрации они вводятся обратно в кровь больного [6]. Таким образом, плазмосорбция уступает плазмаферезу и гемосорбции по эффективности детоксикации.
В настоящее время широкое распространение в клинической практике для лечения ТОП получили такие перспективные фильтрационные методы экстракорпоральной детоксикации, как гемофильтрация и гемодиафильтрация [3, 42, 72]. Эти методы эфферентной
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
терапии основаны на применении высокопроницаемых искусственных мембран, моделирующих выделительную функцию почки. Механизм детоксикации при использовании гемофильтрации заключается в конвекционном переносе токсических веществ через пористую мембрану под действием гидравлического давления. Гемодиафиль-трация сочетает конвекционный и диффузионный механизмы массопереноса токсинов средней и низкой молекулярной массы [86, 76]. Наибольшая популярность среди фильтрационных методов при лечении ТОП принадлежит продленной вено-венозной гемофильтрации, которая обеспечивает наибольший клиренс молекул средней массы [59, 74, 80].
Ряд современных исследований показывают эффективность гемофильтрации при развитии ПОН и определяют следующие показания для применения продленной гемофильтрации в комплексном лечении больных ТОП: нестабильная гемодинамика в сочетании с гипергидратацией, острый респираторный дистресс-синдром, токсическая нефропатия, сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями [42, 74, 100]. При своевременном применении гемофильтрация способствует эффективному выведению медиаторов воспаления, уменьшает выраженность эндогенной интоксикации, улучшает микроциркуляцию, газообмен, корре-гирует электролитные и метаболические расстройства, тем самым способствует регрессированию клинической картины ССВР и ПОН [3, 72, 97, 99]. По данным ряда авторов, применение гемофильтрации на ранних стадиях развития заболевания, отчетливо улучшает исходы лечения больных ТОП. Превентивное использование гемофильтрации является профилактикой развития полиорганной дисфункции и гнойно-септических осложнений [3, 42, 72].
Несмотря на большое разнообразие эффективных методов экстракорпоральной детоксикации и гемокор-рекции, в большинстве клиник для лечения больных ТОП наиболее распространенным остается плазмаферез (ПА) [14, 23, 54, 70, 101]. Зарубежные авторы основными показаниями к применению ПА для лечения больных ТОП считают такие лабораторные признаки ферментной токсемии, как высокое содержание в крови триглицери-дов, липазы и амилазы [70, 93, 101].
В зависимости от объема плазмоэксфузии выделяют низкообъемный, до 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и среднеобъемный, 30-50% ОЦП, плазмаферез. Удаление более 50% ОЦП с замещением растворами альбумина и свежезамороженной плазмой принято называть плазмообменом [44, 50].
Необходимо отметить, что применение ПА в ферментативной фазе ТОП имеет достаточно существенное преимущество перед использованием гемофильтрациии и гемодиафильтрации в этот период заболевания. Спектр веществ, элиминируемых с помощью продлённых фильтрационных методов детоксикации, в большинстве случаев ограничивается веществами низкой и средней
молекулярной массы [59, 64, 72], тогда как ферменты поджелудочной железы, являясь наиболее значимыми факторами эндогенной токсемии на ранних стадиях ТОП, обладают значительно большей массой. Так, молекулярная масса липазы составляет 48 кДа, эластазы - 28 кДа, трипсина - 24 кДа, фософолипазы А2 - около 15 кДа [5]. Использование плазмафереза позволяет эффективно удалять из внутренней среды организма такие высокомолекулярные факторы агрессии, как активированные панкреатические энзимы [14, 70, 101].
Но, несмотря на доказанную эффективность ПА, мнения исследователей по поводу тактики применения этого метода расходятся. Так, одни авторы считают, что показанием к применению ПА должна являться недостаточная эффективность традиционной инфузионной детоксикационной терапии, что сопровождается прогрес-сированием клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации [23, 34]. Другие же специалисты считают целесообразным раннее превентивное использование ПА у всех больных ТОП в ферментативной фазе [14, 63, 70, 101]. Помимо показаний и сроков применения плазмафереза, до сих пор до конца не решенным остается вопрос, касающийся объема плазмозамещения. По данным современных авторов, наиболее часто применяемым в составе комплексного лечения ТОП является высокообъемный вариант плазмафереза, то есть плазмообмен [11, 23, 91]. При этом, надо отметить, что недостаточное внимание в современной литературе уделяется другим вариантам ПА. Несмотря на это, по данным некоторых авторов, эффективным при лечении больных ТОП является среднеобъемный вариант плазмафереза [14, 63, 70]. Кроме того, нужно отметить, что потенциально плазмообмен, по сравнению с плазмаферезом, способен приводить к большему количеству побочных реакций и осложнений у больных в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, сопровождающихся неустойчивой компенсацией и/или декомпенсацией основных гомеостатических функций организма.
Заключение
Таким образом, приведенный анализ литературы свидетельствует о том, что эндогенная интоксикация является основным звеном патогенеза острого панкреатита. При ЭИ, сопровождающей ТОП, происходит поступление во внутреннюю среду организма и сохранение в ней избытка веществ в результате системных расстройств метаболизма и нарушения инактивации продуктов обмена естественными детоксикационными системами в сочетании с выбросом продуктов воспаления, некробиоза, гипоксии. ЭИ является сложным многокомпонентным процессом, который обусловлен патологической активностью многочисленных эндогенных продуктов. Однако, в раннем периоде развития ТОП наиболее патогенетически значимым компонентом ЭИ является ферментная токсемия - результат попадания в системный кровоток активированных панкреатических ферментов. Именно
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
панкреатогенная ферментемия является основной причиной нарушения гомеостатических функций организма в начале заболевания. Ферментная токсемия определяет тяжесть патогенетических изменений в организме в ранние сроки развития заболевания, поэтому удаление из системного кровотока панкреатических энзимов позволяет снизить риск развития органных дисфункций, в составе которых ОРДС является одним из наиболее ранних и опасных патологических состояний. Значительные трудности лечения ОРДС при ТОП, связанные с многокомпонентностью функциональных и структурных нарушений и отсутствием унифицированных подходов к терапии, придают особое значение предупреждению вторичного повреждения лёгких на ранних этапах развития заболевания.
В настоящее время в составе комплексного лечения больных в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита с успехом применяются разнообразные методы экстракорпоральной детоксикации, среди которых наиболее эффективными и распространенными являются плазмаферез и продленная вено-венозная гемофиль-трация. Однако, именно применение плазмафереза позволяет элиминировать из кровеносного русла крупно молекулярные токсины, в том числе активированные ферменты поджелудочной железы.
Мы считаем актуальным проведение исследования, направленного на определение эффективности применения плазмафереза в составе комплексной интенсивной терапии ТОП в качестве патогенетически обоснованного метода профилактики развития ОРДС в ферментативной фазе заболевания.
Литература
1. Аверкиев В.Л. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция / Аверкиев В.Л., Тарасенко B.C., Латышева Т.В. // Вестник хирургии. 2003. - № 5. - С. 31-34.
2. Агаев Б.А. Комплексное лечение острого панкреатита / Агаев Б.А., Джафарли З.Е. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2010. - № 4 - С. 63-66
3. Александрова И.В. Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита / Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С. И. и соавт. //Анестезиология и реаниматология. 2011. - № 3. - С. 54-58.
4. Афанасьева А.Н. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия / Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 4. - С. 67-71.
5. Андреев В.А. Медицинская лабораторная диагностика. Программы и алгоритмы / Андреев В.А., Антонов В.Г., Карпищенко А.И. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 696 с.
6. Багненко С.Ф. Экстракорпоральная детоксикацпя у пострадавших с осложненным течением травматической болезни и больных с острыми хирургическими заболеваниями / Багненко С.Ф., Громов М.И., Федоров А.Б. и соавт. // СПб.: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2005. - 55 с.
7. Бакалинская О.Н. Получение углеродных сорбентов с биоспецифической активностью / Бакалинская О.Н., Коваль Н.М., Картель Н.Т. // Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 2. - С. 16-22.
8. Благовестнов Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. // Хирургия. 2004. - № 5. - С. 68-75.
9. Боровкова Н.В. Характеристика индуктивной фазы иммунного ответа у пациентов с тяжелым острым панкреатитом / Боровкова Н. В., Ермолов А.С., Хватов В.Б. // Иммунология. 2009. - Т. 30. - № 4. - С. 210-212.
10. Брискин Б.С. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом / Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. и соавт. // Хирургия. 2001. - № 7. - С. 21-23.
11. Букаев О.Б. Эфферентная терапия при остром панкреатите / Букаев О.Б., Тиш-ков Е.А., Аронов Б.З. и соавт. // Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 1. - С. 61-62.
12. Винокуров М.М. Прогностическое значение состояния проксидантной и анти-оксидантной систем организма у больных со стерильным панкреонекрозом / Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С., Кершенгольц Б. М. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2010. -№ 12. - С. 38-43.
13. Власов А.П. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите / Власов А. П., Крылов В. Г., Григорьева Т. И. и соавт. // Журнал имени Н. И. Пирогова. 2010. - № 5. - С. 60-64.
14. Воинов В.А. Плазмаферез при остром панкреатите / Калинин Н.Н., Воинов
B. А. // Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. - М.: Трекпор Технолоджи, 2009. - С. 56-57.
15. Гендель Л.Л. Значение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных с острым панкреатитом / Гендель Л.Л., Чолария Н. Х., Губанова С. Н.// Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 1. - С. 67-68.
16. Голубев А.М. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома / Голубев
A.М., Мороз В.В., Сундуков Д.В. // Общая реаниматология. 2012. - № 4. - С. 13-21.
17. Гришин А.Н. Мининвазивные вмешательства и эндогенная интоксикация у больных панкреонекрозом / Гришин А.Н., Иванов П.А., Матвеев
C.Б. и соавт. // Врач. 2010. - № 11. - С. 44-46.
18. Зарубин М.В. Термоплазмосорбция и коррекция гиперкоагляционных нарушений гемостаза при полиорганной дисфункции / Зарубин М. В. // Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 1. - С. 84-86.
19. Зигинова Т.М. Множественные осложнения острого деструктивного панкреатита / Зингинова Т.М., Фетюков А.И., Зотов П.С., Ковчур О.И. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2008. - № 6. - С. 123-124.
20. Карякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений / Карякина Е.В., Белова С.В. // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 3. - С. 3-8.
21. Кассиль В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром / Кассиль В.Л., Золо-токрылина Е.С. // М.: Медицина. 2006. - 294 с.
22. Кисляков В.А. Выбор тактики применения и показания к раннему началу заместительной почечной терапии у больных с острым панкреатитом / Кисляков
B.А., Усков Ю.И., Гендлин Г.Е. и соавт. // Нефрология и диализ. 2010. - Т. 12.
- № 3. - С. 33-37.
23. Кичин В.В. Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных с панкреонекрозом / Кичин В.В., Сунгуров В.А., Рябов С.В. и соавт. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 5. - С. 24-26.
24. Комов В.В. Сорбционные методы лечения / Рагимов А.А., Комов В.В. / Транс-фузиологическая гемокоррекция. - М.: Практическая медицина, 2008. - С. 198-221.
25. Коновчук В.Н. Плазмосорбция при лечении больных с эндотоксикозами в условиях интенсивной терапии / Коновчук В.Н., Калугин В.А., Акентьев С.А. и соавт. // Эфферентная терапия. 2003. - Т. 9. - № 2. - С. 90-91.
26. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия / Костюченко А.Л. // СПб.: Фолиант. 2003. - 432 с.
27. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / Кузин М.И. // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 54-59.
28. Кукош М.В. Острый деструктивный панкреатит / Кукош М.В., Петров М.С. // Н. Новгород: НГМА, 2006. - 124 с.
29. Лебедев Н.В. Системы оценок тяжести сепсиса и эндогенной интоксикации / Лебедев Н.В., Климов А.Е. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2006.
- № 5. - С. 53-56.
30. Мартов Ю.Б. Острый деструктивный панкреатит / Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. // М.: Медицинская литература, 2001. - 80 с.
31. Матвеев С.Б. Оценка эндогенной интоксикации по показателям среднемоле-кулярных пептидов при неотложных состояниях / Матвеев С. Б., Федорова Н. В., Годков М. А. // Клиническая лабораторная диагностика. 2009. - № 5. - С. 16-18.
32. Миронов А.С. Этиология и патогенез острого панкреатита / Миронов А. С. // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 72-75.
33. Млинник Р.А. Влияние методов детоксикации на газообменную функцию легких у пациентов с распространенным перитонитом / Млинник Р.А., Военнов О.В. // Общая реаниматология.2012. - Т. 8. - № 2. - С. 38-42.
34. Млинник Р.А. Опыт применения комплекса современных методов эфферентной терапии в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом / Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. // Общая реаниматология. 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 72-76.
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
35. Мороз В.В. Патогенез и дифференциальная диагностика острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами / Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М. и др. // Общая реаниматология. 2011. - Т. 7. - № 3. - С. 5-13.
36. Мороз В.В. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения легких / Мороз В.В., Голубев А.М. // Общая реаниматология.2006. - Т. 2. - № 4.
- С. 5-7.
37. Мороз В.В. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома / Мороз В.В., Голубев А.М. // Общая реаниматология. 2007. - Т. 3. - № 5-6. - С.
7-9.
38. Назыров Ф.Г. Пути улучшения хирургического лечения деструктивного панкреатита / Назыров Ф. Г., Ваккасов М. Х., Акилов Х. А., Мамадумаров Т. С. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2004. - № 1. - С. 51-55.
39. Недашковский В.Э. Острый панкреатит / Недашковский В.Э., Киров М.Ю., Дуберман Б.Л. // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.
40. Немытин Ю.В. Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита / Немытин Ю.В., Ермолов А.С., Выренков Ю.Е. и соавт. // Анналы хирургии. 2002.
- № 6. - С. 35-39.
41. Никифоров Ю.В. Комплексное лечение стерильного панкреонекроза / Никифоров Ю.В., Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В. и соавт. // Общая реаниматология. 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 57-64.
42. Подкорытова О.Л. Применение заместительной почечной терапии в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита / Подкорытова О.Л., Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. и соавт. // Нефрология и диализ. 2008. - № 6. - С. 226-233.
43. Рагимов А.А. Трансфузиологическая гемокоррекция / Рагимов А.А. // М.: Практическая медицина, 2008. - 597 с.
44. Рагимов А.А. Плазмаферез при системном воспалительном ответе / Рагимов А.А., Порешина С.А., Салимов Э.Л. // М.: Практическая медицина, 2008. - 124 с.
45. Решетников Е.А. Дифференциальное лечение острого панкреатита / Решетников Е. А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульянов В. И. // Хирургия. 2005. - № 8.
- С. 69-72.
46. Рожков А.Г. Депонирование жидкости и токсинов при тяжелых хирургических эндотоксикозах / Рожков А.Г., Карандин В.И., Царев М.И. и соавт. // Общая реаниматология. 2010. - Т. 6. - № 1. - С. 33-38.
47. Савельев B.C. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Анналы хирургии. 2003. - № 3. - С. 30-35.
48. Савельев В.С. Панкреонекрозы / Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С. З. // М.: Медицинское информационное агентство, 2008: 264 с.
49. Соловьева И.Н. Плазмаферез в реанимации и интенсивной терапии / Соловьева И. Н., Рагимов А.А. // Эфферентная и физико-химическая медицина. 2011. - № 1. - С. 43-50.
50. Соловьева И.Н. Трансфузиологические аспекты лечения синдрома полиорганной недостаточности / Соловьева И.Н., Рагимов А.А., Еременко А.А., Бабаев М.А. // Эфферентная и физико-химическая медицина. 2011. - № 4. - С. 31-38.
51. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите / Сыромятникова Е.Д. // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 10. - С. 15-16.
52. Тагожонов З.Ф. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при остром панкреатите / Тагожонов З.Ф. // Вестник интенсивной терапии. 2009. - № 2. - С. 82-85.
53. Ташев Х.Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции / Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О. // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 38-41.
54. Тишков Е.А. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении пан-креонекрозов / Тишков Е.А., Бобринская И.Г., Канунов С.В. и соавт. // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 2. - С. 66-70.
55. Толкач А.Б. Использование плазмафереза для коррекции метаболических нарушений у больных с хирургическим сепсисом / Толкач А.Б., Долгих В.Т., Рейс Б.А. // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 2. - С. 51-55.
56. Толстой А.Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза - ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / Толстой А.Д., Красногоров В.Б., Гольцов В.Р., Двойнов В.Г. // Вестник хирургии. 2001. - № 6. - С. 26-30.
57. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты острого панкреатита / Трухан Д.И. // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 9-11.
58. Трухан Д.И. Состояние гуморального иммунитета и антигены системы HLA при остром панкреатите / Трухан Д.И., Полуэктов В.Л. // Хирургия. 2000. - № 1. - С.
8-10.
59. Фомин A.M. Влияние продленной низкопоточной гемофильтрации на динамику общей и эффективной концентрации альбумина у больных с полиорганной недостаточностью / Фомин А.М., Чемерис А.Н., Кошелев Р.В. и соавт. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 5. - С. 51-52.
60. Хорошилов С.Е. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса / Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г., Никулин А.В., Кузовлев А.Н. // Общая реаниматология. 2009. - Т. 5. - № 6. -С. 83-87.
61. Хорошилов С.Е. Эфферентное лечение критических состояний / Хорошилов С.Е., Никулин А.В. // Общая реаниматология. 2012. - Т. 8. - № 4.
- С. 30-41.
62. Хорошилов С.Е. Предупреждение развития острого повреждения легких в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита / Хорошилов С.Е., Мару-хов А.В. // Трудный пациент. 2013. - № 10. - С. 34-37.
63. Хорошилов С.Е. Применение плазмафереза в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита / Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. // Общая реаниматология. 2013. - № 6. - С. 53-56.
64. Хорошилов С.Е. Предупреждение развития синдрома полиорганной недостаточности в ферментативной фазе тяжелого острого панкреатита / Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Марухов А.В. // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова. 2014 - Т. 9. -№ 1. - С. 58-62.
65. Цеймах Е.А. Коррекция коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов у больных панкреонекрозом / Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Меликсетян А.Д. и соавт. // Анналы хирургии. 2010. - № 5. - С. 52-57.
66. Чадаев А.П. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом / Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Свиридов С.В. и соавт. // Хирургия. 2004. - № 7. - С. 15-18.
67. Шевцова О.М. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса / Шевцова О.М., Шаповалова Н.В., Свиридова Т.Н., Струк Ю.В. // Общая реаниматология. 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 37-42.
68. Barratt S. Vascular Endothelial Growth Factor in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome / Barratt S., Medford A. R., Millar A. B.et al. // Respiration. 2013. - № 4. - Р. 88-92.
69. Botoi G.Interleukin-17 - prognostic marker of severe acute pancreatitis / Botoi G., Andercou A. // Chirurgia. 2009. - Vol. 104. - № 4. -Р. 431-439.
70. Desideri F. Necrotizing acute pancreatitis following therapeutic plasmapheresis in HCV-related cryoglobulinemia/Desideri F., Van Vlierberghe H. // Acta Gastroenterol. Belg. 2011. - Vol. 74. - № 2. - P. 355-363.
71. Frossard J.L. Trypsin activation peptide (TAP) in acute pancreatitis: From pathophysiology to clinical usefulness / Frossard J.L. // JOP. J. Pancreas. 2001. - Vol. 2 - № 2 - Р. 69-77.
72. Gong D. Improvement of immune dysfunction in patients with severe acute pancreatitis by high-volume hemofiltration: a preliminary report / Gong D., Zhang P., Ji D. et al.// Int. J. Artif. 0rgans.2010. -Vol. 1. - Р. 22-31.
73. He F. Q. Risk factors and infection characteristics of secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis / He F.Q., Huang Z.W., Guo J. et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2008. -Vol. 2. -Р. 283-288.
74. Hong-Li Jiang. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis / Hong-Li Jiang, Wu-Jun Xue, Da-Qing Li et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11. - Р. 815-821.
75. Kallet R.H. Evidence Based Management of Acute Lung Injury and Acute respiratory distress syndrome / Kallet R.H. // Respiratory Care. 2004. -Vol. 49. -№ 7. - Р. 793-809.
76. Kellum J.A. Blood purification in non-renal critical illness / Kellum J.A., Bellomo R., Mehta R., Ronco C. // Blood Purif. 2003. -Vol 21. - Р. 6-13.
77. Kyldnpdd-Bdck. Trypsin-Based Laboratory Methods and Carboxypeptidase Activation Peptide in Acute Pancreatitis / Kyldnpdd-Bdck., Marja-Leena., Kemppainen E. et al.// JOP. J. Pancreas. 2002. -Vol. 3. - № 2. - Р. 34-48.
78. Le Tourneau J.L. Extravascular lung water predicts progression to acute lung injury in patients with increased risk / Le Tourneau J. L., Pinney J., Phillips C. R. et al. // Crit. Care Med. 2012. - Vol. 40. - № 3. - Р. 847-854.
79. Li H. Risk factors and outcome of acute renal failure in patients with severe acute pancreatitis / Li H., Qian Z., Liu Z. et al. // J. Crit. Care. 2010. - Vol. 25. - № 2. - Р. 225-234.
80. Miao C.M. Influence of continuous high-volume hemofiltration on IRAK-4 protein expression in severe acute pancreatitis / Miao C.M., Zhang G.Q., Liu Z.J., Gong J.P. // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2008. - Vol.28. - № 6. - Р. 648-654.
81. Modzelewski B. Lipid peroxidation product as prognostic factors in acute necrotizing pancreatitis / Modzelewski B., Janiak A. // Pol. Merkur. Lekarski. 2005. -Vol.19
- № 12. - Р. 511-514.
82. Mole D.J. Detailed fluid resuscitation profiles in patients with severe acute pancreatitis / MoleD.J., Hall A., McKeown D. et al. // HPB (Oxford). 2011. -Vol.13. - № 1.
- Р. 51-59.
83. Monahan L.J. Acute respiratory distress syndrome / Monahan L. J. // Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. 2013. - Vol. 43. - № 10. - Р. 278-284.
Хорошилов С.Е., Марухов А.В.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
84. Moroz V.V. Acute respiratory distress syndrome new classification / Moroz V.V., Golubev A.M., Kuzovlev A N. // Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010. -Vol.14
- № 1. -Р. 46.
85. Muller C.A. Serum levels of procarboxypeptidase В and its activation peptide in patients with acute pancreatitis and non-pancreatic diseases / Muller C.A., Appelros S., Uhl W. // GUT. 2002. - Vol. 51. -Р. 229-235.
86. Oda S. Continuous hemofiltration/hemodiafiltrationin critical care / Oda S., Hirasawa H., Shiga H. et al. // Ther. Apher. 2002. - Vol. 6. - Р. 193-198.
87. Otsuki М. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan / Otsuki M.,H-irota M., Arata S., Koizumi M. // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 7. -№ 12. - Р. 314-323.
88. Paulmy M. Острый панкреатит с точки зрения врача-интенсивиста / Paulmy M., Ondercanin M., Mackova J. // Общая реаниматология.2009. - Vol.5. - № 3. - Р. 57-64.
89. Peng G.L. Effects of Salvia miltiorrhiza on serum levels of inflammatory cytokines in patients with severe acute pancreatitis / Peng G.L., Zhang X.Y. // Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2007. - Vol. 5. - № 1. -Р. 28-31.
90. Powell J.J. Evidence against a role for polymorphisms at tumor necrosis factor, interleukin-1 and interleukin-1 receptor antagonist gene loci in the regulation of disease severity in acute pancreatitis / Powell J.J., Fearon K.C., Siriwardena A.K. // Surgery. 2001. - Vol. 129. - № 5. - Р. 633-640.
91. Reeves H.M. The mechanisms of action of plasma exchange / Reeves H.M., Winters J.L. // Br. J. Haematol. 2013. -Vol. 6. - Р. 73-77.
92. Ronco C. Endotoxemia and endotoxin shock: disease, diagnosis, and therapy / Ronco C., Piccinni P., Rosner M. et al. // Basel: Karger Publishers, 2010. - 129 р.
93. Routy J.P. Plasmapheresis in the treatment ofаn acute pancreatitis due to protease inhibitor-induced hypertriglyceridemia / Routy J.P., Smith G.H., Blank D.W. // J. Clin. Apheresis. 2000. - Vol. l6. - № 3. - Р. 157-159.
94. Schneider L. Acute pancreatitis with an emphasis on infection / Schneider L., Buchler M.W., Werner J. // Infect. Dis. Clin. North Am. 2010. - Vol. 24. - № 4. - Р. 41-44.
95. Sweeney K.J. Serum antigen(s) drive the proinflammatory T cell response in acute pancreatitis / Sweeney K.J., Kell M.R., Coates C. // Br. J. Surg.2003. -Vol. 90 - № 3.
- Р. 313-319.
96. Uomo G. Pancreatic functional impairment following acute necrotizing pancreatitis: long-term outcome of a non-surgically treated series / Uomo G., Gallucci F., Madrid E. et al. // Dig. Liver Dis. 2010. - Vol. 42. - № 2. - Р. 149-152.
97. Wada K. Treatment strategy for acute pancreatitis / Wada K., Takada T., Hirata K. et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2010. - Vol. 17. -№ 1. - Р. 79-86.
98. Wereszczynska-Siemiatkowska U. Serum profiles of interleukin-18 in different severity forms of human acutepancreatitis / Wereszczynska-Siemiatkowska U., Mroczko В., Siemiatkowski A. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37. - № 9. - Р. 1097-1102.
99. Yang Z. Protective effect CVVH and organ damage in patients with severe acute pancreatitis / Yang Z. // World J. Gastroenterol. 2004. -Vol. 16. - Р. 232 - 234.
100. Yekebas E.F. Impact of different modalities of continuous veno-venous hemofiltrat-ion on sepsis-induced alterations in experimental pancreatitis / Yekebas E. F., Strate T., Zolmajd S. et al. // Kidney Int. 2002. - Vol. 62. -Р. 1806-1818.
101. Zhang G. Double filtration plasmapheresis in treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis / Zhang G., Feng J., Xu Q.P., Huang H.Y. // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban.2008. - Vol. 37. - № 1. -Р. 93-99.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Марухов Артём Владимирович.
141307, Московская область, Сергиево-Посадский район,
г. Сергиев Посад-7, ул. Госпитальная, д. 3/6
e-mail: maruxov84@mail.ru
