CC BY
18
© Коллектив авторов. 1999
УДК 616.61-008.64-085.38-073.27:616.633-001.573
А.Ш.Румянцев, А.Г.Кучер, Е.В.Григорян
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ ОДНОПУЛОВОЙ МОДЕЛИ КИНЕТИКИ МОЧЕВИНЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ КАТАБОЛИЗМА БЕЛКА У ДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ
A.Sh.Rumyantsev, A.G.Kucher, E.V.Grigoryan
THE USE OF UREA KINETIC MODELING FOR THE ESTIMATION OF PROTEIN CATABOLISM IN CHRONIC HEMODIALYSIS PATIENTS
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, курс нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
РЕФЕРАТ
У 113 стабильных больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) оценивали пищевой статус и скорость катаболизма белка во время гемодиализа (ГД) и в междиализный период. Наличие белково-энергетической недостаточности (БЭН) различной степени тяжести выявлено в 74% случаев. При легкой степени БЭН преобладающей ее формой была смешанная, а при среднетяжелой — маразм. При адекватном ГД ведущей причиной маразма был интради-ализный гиперкатаболизм белков. Смешанная форма развивалась при сочетании протеинурии и/или низкой скорости синтеза белка с увеличением скорости его деградации. Ключевые слова: гемодиализ, белково-энергетическая недостаточность, модель кинетики мочевины.
ABSTRACT
The nutritional status and the protein catabolism rate were estimated in 113 stable patients with ESRD during dialysis sessions and at interdialytic periods. The presence ot protein energy malnutrition (PtM) ot various degrees was detected in 74% of the cases. In patients with a mild degree of РЕМ the mixed form prevailed while the medium degree was characterized by marasmus. In cases with adequate hemodialysis the main cause of marasmus was the intradialytic hypercatabolism. The mixed form developed in combination of proteinuria and/or low rate of protein synthesis with a higher rate of its degradation. Key words: hemodialysis, protein-energy malnutrition, urea kinetic modeling.
ВВЕДЕНИЕ
Обмен белка является предметом постоянного пристального внимания нефрологов. Многочисленными исследованиями показано, что выраженность катаболизма белков оказывает существенное влияние на длительность и качество жизни диализных больных [II, 12, 15]. В связи с этим предложен широкий спектр способов оценки белкового обмена, от антропометрии до различных математических моделей. Последние подкупают возможностью не только констатировать наличие белково-энергетической недостаточности (подход качественный), но и дают возможность решить вопрос о конкретных способах ее коррекции (подход количественный).
Несмотря на разнообразие математических формул, предложенных для расчетов, в их основе чаще всего лежит однопуловая модель кинетики мочевины. Она предполагает равномерное распределение мочевины в средах организма. С одной стороны, в этом ее прелесть, так как для
того, чтобы дать конкретные рекомендации больному, необходимо знание элементарных параметров и наличие микрокалькулятора. С другой стороны, к ее недостаткам можно отнести трудности точного определения объема распределения мочевины.
Мы, как и многие другие авторы, не избежали искушения попытаться найти оригинальное решение проблемы оценки белкового катаболизма. При этом предметом особого интереса послужила сама процедура гемодиализа (ГД).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовали 113 больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим ГД в отделении гемодиализа НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Бикарбонатный диализ проводили на аппаратах фирм «Althin», «Gambro», «Braun», «Freze-nius» длительностью 12-15 ч в неделю, с использованием воды, очищенной методом обрат-
ного осмоса на аппарате фирмы «МПНроге». Использовали отечественные и зарубежные диализаторы с площадью поверхности 1,0—1,5 м2. Скорость кровотока составляла в среднем 250 мл/мин, скорость потока диализата — не более 500 мл/мин. Адекватность диализной процедуры определяли по .1.Т.Оаи§й-с1а5 [10]. Пищевой статус больных оценивали по ¿.Ь.ВПЬгеу, ТХ.СоИеп [9], данным антропометрии, учитывали концентрацию общего белка и альбумина крови. Для определения скорости катаболизма белка применяли однопуловую модель кинетики мочевины: в междиализный период по рекомендациям ^А.БагЕет, Р.А.Оо^Ь [13], а во время процедуры ГД — по собственной оригинальной формуле [5]. Потребление пищевого белка оценивали с учетом пищевых дневников.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В табл. 1 и 2 приведена клинико-лаборатор-ная характеристика обследованных больных.
Таблица 1 Клиническая характеристика больных (Х±т)
Показатель Значение
м/ж 64/49
Возраст, годы 41,3+11,1
Активность течения болезни, баллы 1,56±0,33
Длительность болезни, годы 16,2±4,2
Длительность АГ, годы 9,5±3,7
Длительность ХПН, годы 6,1±1,5
Длительность ГД, мес 41,2+12,7
М/Д прибавка массы тела, кг 2,78±0,52
KT/V, усл. ед. 1,21 ±0,04
Частота ИБС (есть/нет) 59/54
Индекс Кетле, кг/м2 22,3±3,9
Объем гемотрансфузий, мл/год 1275±997
Индекс тяжести анемии, усл. ед. 17,9±10,5
Систолическое АД, мм рт. ст. 139,0+22,3
Диастолическое АД, мм рт. ст. 87,1 ± 14,9
Та_блица 2 Лабораторная характеристика больных (Х±т)
Показатель Значение
Эритроциты, х10,2/л 2,37±0,32
Ретикулоциты, % 0,65+0,31
Гематокрит, % 23,8±3,2
Гемоглобин, г/л 75,7±10,3
Тромбоциты, х109/л 191±27
Общий белок, г/л 67,3±6,5
Альбумин, г/л 37,4±3,8
Креатинин, ммоль/л 1,03±0,17
Мочевина, ммоль/л 25,1 ±4,3
Калий, ммоль/л 5,52+0,71
Натрий, ммоль/л 137,2±3,0
Кальций, ммоль/л 0,98±0,07
Фосфор, ммоль/л 2,12±0,56
Железо, мкмоль/л 23,6±10,9
Трансферрин, мкмоль/л 65,1 ±19,9
Холестерин, ммоль/л 4,1 ±0,8
Мочевая кислота, ммоль/л 0,80±0,13
Среди них было 64 мужчины и 49 женщин в возрасте от 21 до 68 лет. Основным заболеванием у 77% являлся хронический гломерулонеф-рит, у 18% — хронический пиелонефрит и у 5% — поликистоз почек. Активность течения заболевания, в соответствии с рекомендациями С.И.Рябова, В.В.Ставской [7], оценивали как среднюю, что определяло относительно большую длительность болезни. Артериальная ги-пертензия у наших пациентов развивалась в среднем за 5-7 лет до развития ХПН. К моменту начала исследования лечение гемодиализом проводилось около 3,5 лет. В группу вошли пациенты с адекватным ведением ГД, так как «доза диализа» (KT/V) превышала 1,2. Клинические проявления ИБС отмечались у половины больных, несмотря на относительно молодой возраст, умеренную артериальную гипер-тензию, а также нормальную концентрацию холестерина крови. Величина индекса Кетле позволяла думать о том, что в целом пищевой статус группы был удовлетворительным. Артериальная гипертензия была выражена умеренно и корригировалась среднетерапевтическими дозами гипотензивных препаратов.
Клинические и лабораторные данные свидетельствовали о наличии анемии средней степени тяжести. Параметры, косвенно характеризующие запасы белка в организме (концентрация общего белка и альбумина крови), в среднем колебались в пределах нормальных значений. Уровень азотистых показателей соответствовал ХПН Illa ст. Выраженной дизэлектролитемии не отмечалось. Показатели обмена железа были скорригированы назначением препаратов железа per os.
Несмотря на кажущееся благополучие пациентов, у большинства из них были выявлены признаки белково-энергетической недостаточности. Так, у 47% отмечалась БЭН легкой степени, у 27% — средней степени тяжести и лишь у 26% — она отсутствовала. Отмечалась прямая зависимость между выраженностью БЭН и возрастом (г=+0,47, р<0,01), длительностью ГД-лечения (г=+0,41, р<0,01 наличием нефро-тического синдрома в анамнезе (г=+0,29, р<0,01), мужским полом (г=+0,21, р<0,05).
Эксперты ВОЗ рекомендуют выделять 3 формы БЭН: маразм, квашиоркор и смешанную. Среди наших пациентов с легкой степенью БЭН преобладающей формой была смешанная: 57% и 43% (р>0,1), тогда как при среднетяжелой преобладал маразм: 63% и 37%, соответственно (р<0,05).
У пациентов без БЭН скорость катаболизма белка во время процедуры диализа практически не отличалась от расчетной. В междиализный период скорость катаболизма белка соответство-
вала потреблению белка по пищевым дневникам (г=+0,73, р<0,001). У больных с маразмом скорость катаболизма белка во время сеанса диализа увеличивалась в 6-8 раз, а в междиализный период — не отличалась от предыдущей группы. При смешанной форме БЭН в большинстве случаев реальная скорость катаболизма белка во время диализа была ниже расчетной, а в междиализный период ниже, чем у пациентов без БЭН: 1,35+0,11 и 1.01 ±0,12 г/(кг-ч), р<0,05.
Наличие маразма коррелировало с возрастом (г=+0,53, р<0,01), мужским полом (г=+0,49, р<0,01), длительностью ГД (г=+0,60, р<0,005), скоростью катаболизма белка во время сеанса ГД (г=+0,75, р<0,001).
Смешанная форма БЭН имела связь с про-теинурией (г=+0,52, р<0,01), длительностью ГД (г=—0,49, р<0,01), возрастом (г=—0,33, р<0,05), скоростью катаболизма белка во время сеанса ГД (г=—0,51, р<0,01) и в междиализный период (г=—0,38, р<0,01).
ОБСУЖДЕНИЕ
К основным причинам развития БЭН у диализных больных относят обычно следующие три [14]:
1) клинические (плохой аппетит, «плохой диализ», сопутствующие заболевания);
2) психологические (незнание о содержании белка в продуктах, низкая прибавка массы тела в междиализный период);
3) социальные (необходимость в посторонней помощи при приготовлении пищи и/или при покупке продуктов).
В настоящем исследовании мы попытались по возможности исключить первые две и свести к минимуму третью. Однако даже в этом случае отсутствие БЭН зарегистрировано менее, чем у трети больных.
В чем же проблема? Ведь хорошо известно, что на додиализном этапе применение малобелковой диеты с содержанием белка 0,6 г/кг массы тела в течение 2—3 лет, а иногда и более не приводит к значимому ухудшению пищевого статуса. С момента начала ГД количество белка в диете увеличивается в 2 раза, однако у многих пациентов довольно быстро развивается БЭН.
Некоторые из причин, влияющих на пищевой статус, хорошо известны: возраст, мужской пол, длительность ГД, «плохой ди&чиз», недостаточное количество белка в диете. Вместе с тем, не стоит сбрасывать со счетов скорость катаболизма белка во время самой процедуры ГД.
Как было показано ранее, в исследовании с альбумином, меченным 1311, в том случае, когда истинная скорость катаболизма белка ниже расчетной, синтез альбумина у диализных больных
резко подавлен [4]. Это позволяет предложить следующую схему развития форм БЭН.
В дебюте диализной терапии достаточно сильно сказывается влияние факторов додиализ-ного периода [1]. К ним можно отнести в первую очередь протеинурию, которая приводит к истощению пула плазменных белков [2], а также малобелковую диету, способствующую снижению мышечной массы тела [8]. В подобной ситуации даже небольшое увеличение катаболизма белка во время процедуры ГД не компенсируется стандартно рекомендуемой диетой, содержащей белок в дозе 1,2 г/кг массы тела. Результат — развитие смешанной формы БЭН.
Через 1—2 года у диализных больных развивается анурия, т. е. исчезает серьезная причина потери висцеральных белков. Все отчетливей прослеживается влияние усиления диализного (в 8-10 раз) катаболизма на деградацию белков соматических [6]. Результат — развитие маразма.
Среди обследуемых не было зарегистрировано ни одного случая квашиоркора, что может быть связано с особенностями сформированной группы. Однако, с теоретической точки зрения, трудно представить, какие причины могли бы привести к квашиоркору, как изолированной форме БЭН, при длительном адекватном лечении ГД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При оценке пищевого статуса диализных больных, получающих адекватный диализ, основное внимание справедливо уделяют количеству белка в диете. Известно, что его недостаток приводит к увеличению скорости деградации экспортируемых из печени белков [3] и, как следствие, к снижению пула соматических белков. Вместе с тем, как показано в настоящем исследовании, необходимо учитывать степень катаболизма белка во время процедуры диализа. Недостаточная его коррекция сопровождается уменьшением запасов висцеральных белков.
С течением времени комбинация обеих причин вызывает БЭН. Коррекция диеты приводит к хорошим результатам не у всех больных именно в силу недооценки важности диализного гиперкатаболизма белков. Использование предлагаемого нами подхода может помочь снизить частоту БЭН у больных на ГД.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Волков М.М. Влияние течения заболевания почек до диализа на результаты гемодиализной терапии // Автореф. дис....канд. мед. наук,—СПб., 1998.
2. Кожевников А.Д., Козлов В.В., Румянцев А.Ш. Особенности белкового обмена при нефротическом синдроме // Нефротический синдром / С.И.Рябов.—СПб.: Гиппократ, 1992.-С. 215-225.
3. Мальцев Г.Ю., Гаппаров М.М. Адаптация обновленных белков печени крыс к пищевому белку с низкой биологической ценностью // Вопр. мед. химии,—1995.—Т. 41, № 2.-С. 29-32.
4. Румянцев А.Ш., Дегтерева O.A., Кучер А.Г., Костере-ва Е.М. Сравнение математического и радиоизотопного методов оценки белкового катаболизма у диализных больных // Диализное лечение больных с ХПН — рабочее совещание главных нефрологов и заведующих отделениями хронического гемодиализа.—СПб, 1995.—С. 74.
5. Румянцев A.I1I., Козлов В.В., Жлоба A.A. Катаболизм белков //Лечение хронической почечной недостаточности / С.И.Рябов.—СПб., 1997,—С. 409-421.
6. Румянцев А.Ш., Есаян A.M., Бурова Т.М., Козлов В.В. Катаболизм белков у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология,—1999.—Т. 3, № 1 .—С. 75-79.
7. Рябов С.И., Ставская В.В. Прогностическое значение морфологических и клинических особенностей хронического гломерулонефрита // Тер. арх.—1990,—Т.62, № 6,— С. 27-34.
8. Bergstrom J. Why are dialysed patients malnourished // Amer. J. Kidney Dis.—1995,—Vol. 26, № 1 .—P. 229-241.
9. Bilbrey G.L., Cohen T.L. Identification and treatment of protein-caloric malnutrition in chronic hemodialysis patients // Dial. Transplant.—1989.-Vol. 18, №4.-P. 669-677.
10. Daugirdas J.T. Second generation logarithmic variable volume Kt/V: an analysis of error//J. Amer. Soc. Nephrology.—
1993.—Vol. 4, № 10.-P. 1205-1213.
11. Kopple J.D. Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients // Amer. J. Kidney Dis.—
1994,—Vol. 24, №6,—P. 1002-1009.
12. Lindsay R.M., Heidenheim A.P., Spanner E. et al. Adequacy of hemodialysis and nutrition — Important determinants of morbidity and mortality // Kidney Int.—1994,—Vol. 44, Suppl. 1.-P. 85-91.
13. Sargent J.A., Gotch F.A. Mathematic modeling of dialysis therapy// Kidney Int.—1980 —Vol. 18, Suppl. 10.—P. 2-10.
14. Sehgal A. R., Leon J., Soinski J. A. Barriers to adequate protein nutrition among hemodialysis patients // J. Renal Nutrition.—1998.—Vol. 8.—P.179-187.
15. Sherman R.A., Cody R.P., Solanchick J.C. Body weight and adequacy of hemodialysis: Results of an ESRD network study // ASAIO J.—1993.—Vol.3 9, № 4.-P. 933-935.
Поступила в редакцию 23.10.99 г.
