CC BY
94
© А.Ш.Румянцев, 2001
УДК 612.015.348:616.611 -002-036.12+577.1
А.Ш.Румянцев
ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА БЕЛКОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
A.Sh. Rumyan tsev
SPECIFIC FEATURES OF PROTEIN METABOLISM IN PATIENTS WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, внутрисосудистый протеолиз, миоглобин, среднемолекулярные пептиды.
Keywords: chronic renal failure, intravascular proteolysis myoglobin, middle molecules.
Обмен белков состоит из двух противоположных по направленности процессов — синтеза и распада. Первый из них закодирован в геноме и поэтому более устойчив к эндо- и экзогенным воздействиям. При отсутствии мутаций активность синтеза зависит главным образом от количества свободных аминокислот и энергообеспеченности организма. Снижение скорости синтеза белков часто связано с недостаточным его поступлением (с пищей), с потерями (с калом и мочой), с недостаточной калорийностью диеты либо регуляторными нарушениями.
Своего рода «эталонным» белком, на примере которого изучались процессы обмена протеинов, является альбумин. В настоящее время альбуминами называют хорошо растворимые стабильные глобулярные белки. Сывороточный альбумин человека — это глобулярный белок, принадлежащий к мультигенному семейству белков, включающему в себя а-фетопротеин, группоспе-цифический компонент, витамин О, связывающий протеин и альбумин. Молекула альбумина состоит из 585 аминокислотных остатков и имеет молекулярную массу около 66 400 дальтон.
Синтезируется альбумин в печени, где синтез 1 полипептидной цепи предшественника — пре-альбумина — происходит примерно за 1,5 мин, а образование каждой дисульфидной связи занимает 30 с [72]. Затем от преальбумина отщепляется гексапептид, и альбумин выходит из синтезирующей клетки. От начала синтеза до этого момента проходит 20-30 мин. За 24 ч в организме синтезируются 10—15 г альбумина. Концентрация альбумина в плазме крови — 35-50 г/л, в лимфе — 15—36 г/л, в межклеточной жидкости — 3 г/л, в ликворе — 0,3 г/л. Всего в плазме — 120-140 г альбумина (40%), вне кровяного
русла — 360 г (60%), т. е. в организме человека находится около 500 г альбумина [6].
Масса альбумина, находящегося в плазме, составляет 47—62% от всех ее белков. Благодаря самой высокой среди белков молярной концентрации (около 0,7 ммоль/л) альбумин вносит решающий вклад (около 80%) в поддержание онкотического давления [72].
Альбумин обладает рядом ценных свойств, среди которых особое внимание привлекают связывание и транспорт низкомолекулярных эндо- и экзогенных лигандов. Круг веществ, способных связываться с альбумином, огромен: лекарственные препараты, метаболиты (важнейшие — жирные кислоты и гемовые производные), гормоны, ионы металлов, красители. Точное число лигандов, которое способно связать молекула альбумина, неизвестно, иногда оно превышает 10. Связывание 1 молекулы ли-ганда массой около 300 дальтон радикально меняет свойства альбуминовой глобулы. Такая конформационная подвижность возможно связана с участием альбумина в неспецифической реакции адаптации [12].
Следует отметить, что связывание некоторых лигандов способно влиять на устойчивость молекулы альбумина. В частности, речь идет о связывании мочевины с альбумином. Хорошо известно, что протеолизу подвергаются лишь модифицированные молекулы альбумина. Высказывается мнение о том, что мочевина, связываясь именно с реакционноспособными участками альбумина в пропорции 1:1, предохраняет последний от воздействия протеаз [5, 10].
Белки деградируют энзиматически. В связи с тем, что в лизосомах имеется полный набор белковых гидролаз, способных расщепить все
белки клетки, их считают основным местом деградации белка. Неодинаковая скорость обмена различных белков обусловлена разной скоростью их входа в лизосому.
Возможны следующие пути вовлечения ли-зосом в процессы тканевого повреждения:
1) перегрузка вакуольного аппарата из-за несоответствия переваривающей способности лизосом количеству и качеству субстратов;
2) вторичная активация лизосом в ответ на повреждение клетки;
3) прямое действие ферментов лизосом на структуры клетки при повреждении лизосо-мальных мембран.
Недавно показано, что внутриклеточный катаболизм белков происходит не только в ли-зосомах, но и по так называемому АТФ-убик-витиновому пути [30]. В соответствии с этой схемой белок ковалентпо связывается с небольшим белковым кофактором — убиквитином — в многоступенчатом процессе, включающем участие трех энзимов и АТФ. Далее белок преобразовывается в большой 26Б протеасомный комплекс и в ходе АТФ-зависимого процесса происходит высвобождение убиквитина. Регуляция этого процесса связана с двумя механизмами. Во-первых, убиквитин способен избирательно соединяться с определенным ферментом. активизируя его. Во-вторых, активный сайт 26Б протеасомы изолирован в центральной части цепи. В эту область возможен вход только денатурированного белка [67].
Помимо этого, имеются еще ряд протеоли-тических ферментов, функционирующих в кровяном русле. Им противостоит система анти-протеаз, среди которых особого внимания заслуживают осрпротеазный ингибитор (АПИ) и а2-макроглобулин (А2МГ).
АПИ локализован в агглобулиновой фракции. На его долю приходится 90% общей анти-трипсиновой активности плазмы, поэтому его сначала называли антитрипсином. Позднее оказалось, что он связывает и другие ферменты, в связи с чем его переименовали в АПИ.
АПИ составляет 75% фракции о^-глобули-нов и содержит 12,5% углеводов. Он состоит из 294 аминокислот и имеет молекулярную массу 55 ООО дальтон. Концентрация АПИ составляет 2 г/л или 36 мкмоль/л. Сначала фермент синтезируется в печени в виде неактивного предшественника, потом переходит в активную форму протеолитическим отщеплением 1Ч-концевого 20-членного пептида. Есть формы АПИ печеночная и секреторная. Последняя синтезируется не только гепатоцитами, но и моноцитами. Период полужизни АПИ составляет 4-6 дней. Он способен инактивировать в основном трипсин и эластазу, но может — коллагеназу, тром-
бин, плазмин, ренин, калликреин, акрозин, факторы Ха, Х1а и другие ферменты.
А2МГ — гликопротеин с молекулярной массой 725 ООО дальтон содержится в составе а2-глобулиновой фракции в плазме здоровых лиц в концентрации 2,0-2,5 г/л. Структура А2МГ представлена тетрамером идентичных субъединиц, каждая из которых состоит из 145 аминокислот. Синтез А2МГ также происходит в печени.
А2МГ образует комплексы с протеиназами всех классов, регулирует протеолитическую активность ферментов крови и тканей. Действует в 3 этапа. Сначала в результате частичного про-теолиза А2МГ образует с протеиназой непрочный комплекс, затем фермент расщепляет специфическую пептидазную связь (участок-при-манка, действующая как естественный субстрат для протеиназы), что приводит к конформаци-онному изменению молекулы А2МГ. Затем протеиназа ковалентно (т. е. — прочно) присоединяется к молекуле А2МГ (участок-приман-ка), что сопровождается образованием компактной структуры. Подобный механизм действия уникален и носит название «гипотеза ловушки». Таким образом, А2МГ не полностью подавляет каталитическое действие протеиназ, а лишь суживает их субстратную специфичность. Поэтому он скорее рестриктор ферментативных функций протеиназ.
Лучше всего А2МГ подавляет активность трипсина, химотрипсина, эластазы, катепсина, несколько слабее — плазмина и тромбина.
А2МГ ингибирует действие клеток киллеров и антителозависимую опосредованную клетками цитотоксичность. Способен связываться с клетками РЭС, меняя их реакции на лимфокины, антигены, хемотаксические факторы и т. д.
А2МГ способствует угнетению и удалению вредных для организма эндопротеаз эндогенного (ферменты каскада свертывания крови, поврежденных тканей, очагов воспаления) или экзогенного (протеиназы микроорганизмов) происхождения. Комплексы А2МГ с протеиназами элиминируются посредством макрофагов и фибробластов.
Особенности катаболизма белков у больных
с ХГН без нарушения функции почек
Сведения об особенностях катаболизма белков у больных с ХГН без нарушения функции почек недостаточны. Основным объектом внимания исследователей служит нефротический синдром. Выбор его обусловлен тем обстоятельством, что у пациентов с высокой протеинури-ей отмечается быстрое развитие хронической почечной недостаточности [3, 11, 54]. Ответ-
ственные за это механизмы имеют прямое отношение к обмену белков [13, 75].
При нефротическом синдроме наблюдаются изменения всех звеньев обмена белка. Так, показано снижение выработки соляной кислоты и интрагастрального протеолиза, что приводит к снижению всасывания аминокислот в желудочно-кишечном тракте [8]. Важную роль играет качественный состав белков, теряемых с мочой. Так, при высокой протеинурии в моче, особенно при фокальном гломерулосклерозе, появляются продукты белкового происхождения, активирующие систему комплемента: ¡Сзь и Вь, а также С9 [68]. Это приводит к повреждению проксимальных канальцев и нарушению тубулогломеруляр-ного механизма обратной связи [2].
Развитие артериальной гипертензии при нефротическом синдроме также относят к прогностически неблагоприятным факторам [44, 77]. Учитывая то, что в образовании ангиотен-зина участвуют ряд ферментов, его высокая концентрация при заболеваниях почек связана в том числе и с нарушениями ферментативной обеспеченности этого процесса.
У больных с нефротическом синдромом отмечено снижение концентрации АПИ в сыворотке крови до 50% и более от величины нормальных значений. Интересно, что степень его повышения находится в отрицательной корреляционной связи с активностью гломерулонеф-рита [4, 15, 53]. В качестве причин этого высказывались следующие:
1) генетическая (врожденный дефицит АПИ);
2) заболевания печени (снижение синтеза АПИ);
3) повышенная потеря с мочой;
4) повышенное потребление (например, при активации калликреин-кининовой системы).
Однако врожденный дефицит АПИ выявляют в очень небольшом проценте случаев. Чаше это связано с расовой принадлежностью пациентов. При сравнении тяжести течения нефро-тического синдрома у представителей разных рас выявлено, что у афроамериканцев частота встречаемости менее функционально активного АПИ (V аллель) в 10 раз выше, чем у белых [36, 42]. Сочетание ХГН и заболеваний печени (особенно цирроз) действительно сопровождается снижением концентрации АПИ, однако, встречается не столь часто [35, 69].
При изучении экскреции АПИ при нефротическом синдроме было выявлено очень небольшое количество его в моче, что не могло повлиять на концентрацию в крови [87].
В связи с тем, что перечисленные факторы оказались не столь важны, в настоящее время наиболее значимой причиной снижения АПИ
при нефротическом синдроме считают его повышенное потребление. Показано, в частности, что большое его количество расходуется на ин-гибирование тромбина. Кроме того, АПИ принимает участие в регуляции цитокинов. Так, ингибируя протеиназу-3, он снижает выделение моноцитами интерлейкина-8 [27, 73].
Данные литературы о синтезе белков при нефротическом синдроме противоречивы. Так, большое значение в регуляции обмена белков придают инсулиноподобному фактору роста. В частности отмечают его активирующий эффект на синтез белка. При нефротическом синдроме показано снижение его концентрации за счет снижения синтеза в печени [43]. Вместе с тем, при нефротическом синдроме синтез альбумина и трансферрина в печени увеличен [82].
Выраженная протеинурия, несомненно, должна приводить к компенсаторным изменениям в обмене белка. Однако к каким именно — остается неясным. Достаточно определенная информация имеется в отношении А2МГ. При нефротическом синдроме его концентрация в крови повышена несмотря на большую потерю с мочой [31].
Неселективная протеинурия характерна лишь для хронического гломерулонефрита с не-фротическим синдромом, сопровождающимся массивной потерей белка. Однако даже в этом случае экскреция с мочой таких крупномолекулярных энзимов, как А2МГ, характерна лишь для стероидрезистентных форм хронического гломерулонефрита [74]. Наличие в моче А2МГ сопровождается изменениями протеолитичес-кой активности мочи у крыс с экспериментальным нефритом (адриамицин-индуцирован-ным). Так, она снижается как при рН 5,4 на 21%, так и при рН 7,4 — на 37% [83].
Определенную роль в развитии катаболизма белков может играть усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), в связи с тем, что это способствует дестабилизации клеточных (в том числе и лизосомальных) мембран. Имеются данные в пользу как усиления образования гидроперекисей липидов, так и ослабления антиоксидантной защиты. В частности отмечено увеличение потери с мочой БН-групп [1, 79]. Кроме того, показано, что цитокины, продукция которых при хроническом гломерулонефрите возрастает, активно участвуют в этом процессе [39].
Таким образом, сведения об обмене белков у больных с хроническим гломерулонефритом без нарушения функции почек противоречивы. Имеющиеся данные относятся лишь к нефро-тическому синдрому. Вместе с тем, особенности катаболизма белков при других клинических формах хронического гломерулонефрита практически не изучены.
Нами обследованы 114 больных с хроническим гломерулонефритом с нормальной функцией почек. У больных с изолированным мочевым синдромом отмечалось небольшое увеличение концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) 791 ±30 мкмоль/л (1=2,3; р<0,05) и мио-глобина (МГ) 91 ± 15 нг/мл (1=2,2; р<0,05) в сыворотке крови, что свидетельствовало о повышении проницаемости клеточных мембран и усилении протеолиза. В качестве компенсаторной реакции на поступление в кровь дополнительного количества пептидного материала из клеток увеличивалась общая протеолитическая активность крови (ОПА) 6,19+0,21 мкмоль/(дл • мин) (1=3,9; р<0,01). Соответственно возрастала активность АПИ (36,1±0,96 ИЕ/мл; 1=4,8; р<0,001) и А2МГ (6,06±0,13 ИЕ/мл; 1=4,2; р<0,001). В результате активности протеолитической и анти-протеазной систем крови были сбалансированы — коэффициент активации внутрисосудис-того протеолиза (КАВП), рассчитанный как отношение ОПА к суммарной антипротеазной активности в процентах от должной величины, составил 1,02+0,0 ]. Таким образом, с точки зрения обмена белков, при изолированном мочевом синдроме отмечались начальные его нарушения. Причиной подобных изменений являлась реакция ферментных систем крови на усиление внутриклеточного протеолиза и выхода пептидного материала в кровь в условиях повышения проницаемости клеточных мембран.
У пациентов с сочетанием мочевого синдрома и артериальной гипертензии концентрация среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови не отличалась от предыдущей 813±36 мкмоль/л (1=0,21; р>0,1). Концентрация МГ в сыворотке крови была выше, чем в предыдущей группе — 208±25 нг/мл (1=4,01; р<0,001). ОПА сохранялась повышенной до 6,13±0,13 мкмоль/(дл ■ мин) 0=3,6; р<0,01). В то же время активность антипротеаз была выше, чем при изолированном мочевом синдроме: АПИ - 40,1 ±0,7 ИЕ/мл (1=12,87; р<0,005), А2МГ - 7,06+0,11 ИЕ/мл (1=5,27; р<0,001). В данной группе повышение МГ не было связано со снижением активной массы тела, анемия у больных отсутствовала. Это позволяло думать, что источником более высокой миоглобинемии при сочетании мочевого синдрома и артериальной гипертензии являлась гладкая мускулатура сосудов. Наряду с этим отмечалось повышение активности антипротеаз, что приводило к снижению КАВП до 0,87+0,01 (1=7,57; р<0,001).
Нефротический синдром служит классическим критерием высокой активности хронического гломерулонефрита. Несмотря на то, что при нефротическом синдроме потеря всех компонентов плазмы крови максимальна, концент-
рация СМП была в 2 раза выше, чем в двух предыдущих группах — 1617+67 мкмоль/л (1=11,2; р<0,001), а МГ в 1,5 раза выше - 384±73 нг/мл (1=3,9; р<0,01). Причиной такого виража СМП послужило повышение ОПА. Действительно, величина этого показателя была максимальной: 8,22±0,32 мкмольДдл • мин) 0=7,34; р<0,001). Вместе с тем, активность антипротеаз оказалась ниже, чем в предыдущей группе: АПИ — 34,5+1,68 ИЕ/мл 0=3,62; р<0,001), а А2МГ -5,51 +0,40 ИЕ/мл 0=4,9; р<0,001). В целом активность интрасосудистого протеолиза была максимальной: КАВП — 1,40±0,03 0=18,67; р<0,001).
Нефротический синдром, с точки зрения нарушений метаболизма белка, очень интересен. При нем возрастает роль всех факторов, ведущих к развитию белково-энергетической недостаточности (БЭН). Увеличивается потеря белка с мочой, снижается аппетит, а значит и поступление пищевого белка, а также усиливается протеолиз. В подобной ситуации единственным фактором компенсации может быть усиление синтеза белка, что и происходит [9, 50]. В том случае, когда этого не происходит, развивается смешанная форма БЭН.
При сочетании нефротического синдрома и артериальной гипертензии средний возраст больных составил 38.9±4,4 года, длительность заболевания — 3,2±0,9 года. Концентрация СМП в сыворотке крови также не отличалась от предыдущей группы 1514+50 мкмоль/л, но уровень МГ был достоверно выше 597±96 нг/мл 0=2,1; р<0,05).
Величина ОПА составляла 7,83+0,25 мкмоль/(дл • мин), активность АПИ — 33,5±0,78 ИЕ/мл, А2МГ - 5,47+0,13 ИЕ/мл. Следовательно выраженность интрасосудистого протеолиза была такой же, как и при нефротическом синдроме без артериальной гипертензи-и: КАВП - 1,40+0,03 0=1,1; р>0,1).
Судя по характеру отклонений изучавшихся показателей от нормальных значений, при любом клиническом варианте ХГН отмечалось усиление протеолиза. Очевидно, что различия в структуре нарушений протеолитической и антипротеазной систем сохранялись независимо от того, в абсолютных или относительных единицах они были представлены. Прослеживалась их связь с клиническими проявлениями ХГН.
Так, при изолированном мочевом синдроме отмечалось пропорциональное увеличение активности обеих систем, в результате чего КАВП практически был равен единице. При сочетании мочевого синдрома и артериальной гипертензии отмечалось непропорциональное увеличение активности обеих систем с преобладанием антипротеазной. Таким образом, у больных
без нефротического синдрома усиление катаболизма белка сопровождалось адекватным либо даже избыточным нарастанием активности ан-типротеаз. В этих условиях развития белково-энергетической недостаточности (БЭН) у больных не происходило.
При нефротическом синдроме увеличение активности обеих систем было выражено максимально, но непропорционально. Отмечалось преобладание активности протеолитической системы примерно в 1,5 раза, что в сочетании со значительной протеинурией вело к развитию смешанной формы БЭН.
При ХГН с сохранной функцией почек про-теолитическая и антипротеазная система функционировали достаточно синхронно. Так, при изолированном мочевом синдроме между ОПА и системой антипротеаз существовала взаимосвязь, близкая к функциональной. В связи с этим, преимущественного влияния на КАВП по отдельности ни один из приведенных показателей не оказывал. У больных с сочетанием мочевого синдрома и артериальной гипертензией связь ОПА с антипротеазами исчезала, но одновременно выявлялось влияние антипротеаз на КАВП. При нефротическом синдроме восстанавливалась взаимосвязь между ОПА и антипротеазами, а на величину КАВП оказывала влияние лишь активность А2МГ. При сочетании нефротического синдрома и артериальной гипертензии сохранялась связь между ОПА и антипротеазами, а на КАВП влияние оказывала только ОПА.
Особенности катаболизма белков при ХПН
Нарушение обмена белков при ХПН обусловлено несколькими причинами:
1) недостаточная белково-энергетическая ценность диеты;
2) рассогласованность отдельных звеньев обмена белка;
3) интеркуррентные инфекции, ведущие к усилению катаболизма белков и снижению белковых запасов.
Нагрузка белком в обычных условиях сопровождается тремя основными следствиями: снижается деградация аминокислот, снижается распад белка и возрастает его синтез. При ХПН все эти процессы нарушаются. В частности, метаболический ацидоз блокирует первые два [29, 65].
Считают, что синтез протеинов у больных с ХПН нарушается при низком потреблении белка, а также в связи с тем, что при уремической интоксикации развиваются специфические дефекты метаболизма аминокислот, возникает резистентность к факторам роста [38].
Важными причинами усиленной деградации белков при ХПН являются резистентность к
стимулирующему действию инсулина на синтез протеинов и его угнетающему — на их катаболизм. Механизмы недостаточно ясны. Известно, что снижение толерантности к глюкозе при ХПН приводит к недостаточности энергоемких процессов обмена веществ в клетке. В качестве компенсаторной реакции в таких случаях используется усиление глюконеогенеза, что требует усиленного распада белков [85].
Повышение концентрации кортикостерона при ХПН усиливает распад незаменимых аминокислот (АК) с разветвленной углеродной цепью. Кроме того, при уремии нарушается 1Ча+/Н+-транспорт, что ведет к развитию внутриклеточного ацидоза, активизирующего АТФ-убиквитин-зависимый протеолитиче-ский путь [33, 41].
Отмечено, что при ацидозе снижается синтез мочевины вследствие угнетения активности ферментов ее цикла. Кроме того, ацидоз вызывает резистентность к гормону роста и инсули-ноподобному фактору роста-1, снижая, таким образом, синтез белков [32].
Метаболический ацидоз, обусловленный нарушением Ыа+/Н+-транспорта, ведет к развитию внутриклеточного ацидоза, что вызывает усиление катаболизма белков скелетных мышц в связи с активацией АТФ-убиквитин-протеа-сомного пути протеолиза. Происходит усиленное окисление АК с разветвленной углеродной цепью за счет активизации декарбоксилазы ке-токислот с разветвленной углеродной цепью. Показано, что этот эффект исчезает у адрена-лэктомированных крыс [41]. Для коррекции ацидоза при отсутствии ХПН активизируется процесс аммониагенеза в почках. Субстратами для него служат выделяющиеся из мышц ала-нин и глицин, а из печени глутамат и глутамин. При снижении выделительной функции почек образование иона аммония нарушается, что приводит к усилению распада мышечных белков [49]. Менее изучено влияние метаболического ацидоза на синтез белков. Однако имеются данные о том, что он снижает скорость синтеза альбумина [19].
Чаще всего развитие метаболического ацидоза связывают с развитием уремической интоксикации. Вместе с тем показано, что метаболический ацидоз практически не встречается без диетарных нарушений. Поэтому выделить раздельное влияние ацидоза и недостаточной диеты весьма сложно [19, 61].
Известно, что нарушения обмена некоторых аминокислот могут усиливать метаболический ацидоз. Так, щавелевая кислота синтезируется из глицина и серина. Аминокислоты, содержащие серу (цистеин, метионин) и фосфор (фос-фосерин) метаболизируются до серной и фос-
форной кислот. Эти соединения, а также некоторые другие, которые образуются вследствие катаболизма белка или нуклеиновых кислот (мочевая, гиппуровая, глюкуроновая кислоты), не подвергаются дальнейшим превращениям в организме и, согласно современным представлениям в определенной степени могут служить источниками ионов водорода. В то же время углеводы легко окисляются до Н20 и С02,. который частично элиминируется легкими, частично расходуется на восстановление резервов НС03~ в бикарбонатной буферной системе организма [29]. Отсюда делается вывод, что снижение количества белка в диете и замещение его углеводами для поддержания достаточной калорийности питания может уменьшать проявления метаболического ацидоза при ХПН.
Пищевые белки являются важным источником фосфатов [16]. Очевидно, что высокое содержание протеинов в рационе может способствовать нарастанию гиперфосфатемии. Последняя служит главным стимулом для гиперпродукции паратгормона, которому отводят серьезную ката-болическую роль при ХПН.
Клиницистам хорошо известен факт потери мышечной массы по мере прогрессирования ХПН. Это происходит за счет распада длительно живущих белков (актин, миозин), которые составляют до 70% активной массы тела. На экспериментальных животных показано, что при метаболическом ацидозе потеря мышечной массы осуществляется за счет активизации убиквитин-протеасомного пути [18]. В частности при инкубации атрофированной мышцы с блокаторами лизосомальных или кальций-акти-вируемых протеиназ усиленный протеолиз сохраняется. Его активность снижается только после блокады образования АТФ [63, 66]. Повышение концентрации в мышце убиквитин-связанных белков совпадает с максимальной скоростью деградации белка [89].
Таким образом, при ХПН обмен белков нарушен в связи со снижением его потребления, синтеза, а также усилением катаболизма. Однако детального изучения особенностей этих изменений в зависимости от стадии ХПН не производилось. Экспериментальные исследования выполнялись в ходе острого опыта, результаты которого не могут быть полностью перенесены на больного человека с хронической патологией почек. Исследования, выполнявшиеся на больных, касаются главным образом преддиа-лизного периода. Практически отсутствуют данные о белковых нарушениях на ранних стадиях ХПН.
Нами обследованы 142 больных с разными стадиями ХПН. У больных с I ст. ХПН отмечалось повышение концентрации СМП в сыво-
ротке крови до 976+37 мкмоль/л (1=4,5; р<0,001), МГ - до 384±42 нг/мл (1=3,8; р<0,01). Первый из этих показателей не отличался от такового в группе больных с нормальной функцией почек без нефротического синдрома. В то же время второй соответствовал уровню при нефротическом синдроме. Подобные различия были не вполне очевидны. Предполагалось, что увеличение проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовал высокий уровень МГ, должно было сопровождаться более существенным увеличением концентрации СМП.
Результаты изучения активности протеоли-тической и антипротеазной систем крови были следующими. ОПА оказалась повышенной до 5,79+0,14 мкмольДдл • мин) 0=4,4; р<0,001). Однако активности АПИ и А2МГ практически не отличались от нормальных значений: соответственно, 29,7±0,8 ИЕ/мл 0=0,65; р>0,1) и 4,93+0,13 ИЕ/мл 0=0,17; р>0,1). В результате отмечалось повышение КАВП до 1,16±0,02 0=4,4; р<0,001).
При ХПН ПА ст. концентрация СМП повышалась до 1234±33 мкмоль/л (1=5,03; р<0,001), МГ - до 713±77 нг/мл 0=3,75; р<0,01). ОПА сохранялась повышенной 5,31±0,09 мкмольДдл • мин) 0=3,65; р<0,01). Вместе с тем, снижалась активность АПИ до 26,5±0,4 0=3,8; р<0,01), а также А2МГ - до 4,49 (1=4,5; р<0,001). Соответственно, величина КАВП оставалась повышенной до 1,18±0,01, как и при ХПН I ст. 0=0,66; р>0,1). При выполнении многофакторного пошагового регрессионного анализа выявили, что увеличение КАВП сопровождалось снижением концентрации мочевины крови (Я2=0,69; Е=5,5; р<0,01). Эти данные можно считать косвенным подтверждением того, что при прогрессировании ХПН метаболизм белков постепенно переключается с обычного пути катаболизма на путь неполного протеолиза.
При ХПН IIБ ст. отмечалось дальнейшее повышение в сыворотке крови концентрации СМП до 2012+219 мкмоль/л 0=4,9; р<0,001), а также МГ - до 2115±389 нг/мл 0=3,52; р<0,001). ОПА практически не отличалась от нормальных значений — 5,01±0,11 мкмольДдл • мин) 0=0,42; р>0,1). Активность антипротеаз продолжала снижаться: АПИ - до 22,9±0,7 ИЕ/мл (1=4,5; р<0,001), А2МГ - до 3,79+0,10 ИЕ/мл 0=5,4; р<0,001). Величина КАВП была выше, чем при ХПН ПА ст. - 1,31 ±0,02 0=6,06; р<0,001). Таким образом, активность протеолиза увеличивалась и это происходило за счет преимущественного снижения активности антипротеаз. При выполнении многофакторного пошагового регрессионного анализа была выявлена группа факторов, совместно влиявших на величину
КАВП: концентрация альбумина и мочевины крови, а также СОЭ (Я2=0,62; Р=13,9; р<0,001). Следовательно, усиление протеолиза при ХПН ПБ ст. уже не зависело от степени нарушения функции почек и приводило к снижению пула висцеральных белков за счет активизации неполного протеолиза. Влияние СОЭ было обусловлено тем, что при развернутой клинической картине уремии практически у всех больных имеются какие-либо очаги хронического воспаления.
При ХПН ША ст. концентрация СМП в сыворотке крови продолжала увеличиваться до 3413±283 мкмоль/л 0=3,9; р<0,01). Одновременно с этим уровень МГ снизился до 768±147 нг/мл, что не отличалось от такового при ХПН ПА ст. Подобная динамика развивалась параллельно снижению массы тела (т=—0,77; г=8,9; р<0,001). В связи с тем, что МГ содержится в основном в мышечной ткани, выявленное изменение было связано с истощением депо МГ при ХПН Н1А ст.
ОПА при ХПН ША ст. снизилась и впервые ее уровень оказался ниже нормальных значений: 4,17±0,20 мкмоль/(дл • мин), 0=4,2; р<0,01). Продолжалось также снижение активности АПИ до 20,2±1,1 ИЕ/мл (1=2,4; р<0,05) и А2МГ до 3,37±0,19 ИЕ/мл 0=2,2; р<0,05). Сохранялась диспропорция между снижением ОПА и активности антипротеаз, в связи с чем КАВП был повышен до 1,23+0,01 0=3,46; р<0,01).
Был проведен множественный пошаговый регрессионный анализ, который позволил выделить лишь один фактор, наиболее существенно влиявший на величину КАВП (112=0,69; Р=8,4; р<0,001): гемоглобин. Таким образом, при ХПН ША ст. сохранялось усиление интрасосуди-стого протеолиза, что определенным образом усиливало анемию. На этой стадии ХПН уровень МГ переставал отражать проницаемость мембран миоцитов и его снижение было обусловлено уменьшением активной массы тела.
В процессе развития ХПН в отличие от пациентов с нормальной функцией почек на показатели обмена белков все большее влияние оказывало снижение клубочковой фильтрации. Наиболее значимо это было при ХПН 1А ст. В этом периоде протеолиз реализовывался по обычной схеме, когда деградация белка происходила до конечного продукта — мочевины.
При ХПН ПА и НБ ст. отмечалось существенное усиление незавершенного протеолиза. Об этом свидетельствовала инверсия связи между КАВП и мочевиной. Причем при ХПН ПБ ст. этому способствовала активизация очагов воспаления, сопровождавшаяся увеличением СОЭ. На данной стадии возникало существенное усиление катаболизма белков на фоне срыва компен-
саторных возможностей, что приводило к снижению уровня альбумина крови.
Наконец, при ХПН ША ст. увеличение КАВП начинало значимо влиять на концентрацию гемоглобина. Таким образом, при выраженной ХПН тяжесть анемии была связана с интоксикацией, обусловленной уремией как таковой, а также активностью очагов воспаления. Интоксикация приводила также к усилению незавершенного протеолиза. В результате неполного протеолиза образовывалось меньше аминокислот в пересчете на 1 г распавшегося белка. Учитывая недостаточное поступление белка с пищей (малобелковая диета), уменьшался пул аминокислот, необходимых для синтеза гемоглобина.
Особенности катаболизма белков у больных
с ХПН, получающих лечение хроническим
гемодиализом
Причины нарушений обмена белков у диализных больных можно условно разделить на
2 группы. К первой из них следует отнести причины, связанные с уремической интоксикацией, а ко второй — связанные непосредственно с процедурами внепочечного очищения крови. Однако о какой бы из них ни шла речь, результатом является развитие БЭН.
БЭН — состояние, при котором потребности организма в белке и энергии не обеспечиваются питанием [84]. На основании Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, выделяют
3 основные формы БЭН: маразм, квашиоркор и смешанную (маразм — квашиоркор). Основными признаками маразма являются снижение массы тела, истощение энергетических (подкожно-жировая клетчатка) и периферических белковых запасов (атрофия скелетных мыши), при сохранной функции печени и других внутренних органов. Все эти изменения развиваются на фоне вторичного иммунодефицита. При квашиоркоре масса тела обычно нормальная, но развивается гипопротеинемия. Помимо этого, возникают отеки, десквамация кожи и изменения ее дериватов, дистрофические и функциональные нарушения висцеральных органов, в первую очередь ге-патомегалия с нарушением функций печени. Смешанную форму диагностируют при снижении массы тела, а также при наличии белкового (периферического и висцерального), энергетического, а также иммунного дефицита [84].
БЭН оказывает существенное влияние на заболеваемость и смертность, сроки и стоимость лечения, а также качество жизни диализных больных [59, 80].
Не менее 1/3 пациентов на гемодиализе (ГД) имеют БЭН, причем у 8-10% из них — тяжелой
степени [57]. Объясняют это недостаточностью диеты по белку и калорийности (особенно при наличии сопутствующих заболеваний), снижением аппетита, психосоциальными факторами [22]. Ряд факторов, связанных с осложнениями самой диализной терапии, повышают катаболизм белков — недостаточная калорийность диеты, аминокислотный дисбаланс, метаболический ацидоз, эндокринные нарушения (резистентность к инсулину, гормону роста и инсулиноподобному фактору роста-1), сердечная недостаточность, воспалительные процессы, анемия, гиподинамия. Процедура ГД дает катаболический эффект, часто за счет потери АК в диализат и воспалительного ответа на взаимодействия крови с диализной мембраной [23].
У 20—65% больных с ХПН, получающих лечение ГД, выявляются разнообразные нарушения гомеостаза вследствие наличия БЭН [21, 26, 88]. Это связано в основном с тремя механизмами: снижением потребления основных компонентов пищи, увеличением их потерь и метаболическими нарушениями, которые свойственны самой ХПН, а также присоединению факторов, связанных с процедурой ГД.
Во время каждого сеанса ГД происходят неизбежные потери в диализат олигопептидов и АК [34]. При низкопроточном диализе общие потери в пересчете на белок достигают 9— 13 г за сеанс [47]. При использовании высокопроницаемых мембран и быстропроточного диализа потери аминокислот увеличиваются на 30%. При использовании повторно отмытых диализаторов проницаемость последних увеличивается настолько, что в диализат беспрепятственно могут попадать даже нативные молекулы альбумина [47, 81].
Распаду мышечного белка способствует контакт крови больного с диализной мембраной благодаря активации системы комплемента, высвобождению цитокинов типа интерлейкина-1, а-фактора некроза опухоли [64, 71, 76].
В работах различных исследователей показана роль метаболического ацидоза как значимого катаболического фактора [19, 23, 61, 86]. С нарастанием ацидоза происходит увеличение скорости распада белка за счет ускорения окисления АК, особенно с разветвленной углеродной структурой (валин, лейцин, изолейцин) [22, 38]. В мышцах гемодиализных больных обнаружена выраженная линейная зависимость между степенью ацидоза и концентрацией свободного ва-лина. Исследования \V.Mitch [67] показали, что ответственными за индуцируемое ацидозом расщепление белков являются АТФ-зависимые протеолитические системы.
Важнейшим фактором, определяющим состояние питания у диализных больных, являет-
ся адекватность дозы диализа, которую можно определить, рассчитывая уравнение кинетики мочевины (KT/V) [14] или степень очищения от мочевины [22, 70]. Предельно допустимым значением KT/V большинство авторов принимают 1,2, а степень очищения от мочевины — не ниже 65%. Более низкие показатели свидетельствуют о недостаточности диализа и приводят к нарастанию симптомов уремии [14, 22].
Признаками тяжелой уремической интоксикации являются отсутствие аппетита, тошнота и рвота, которые регрессируют после начала де-токсикационной терапии. Считается, что при диализе происходит удаление так называемых уремических токсинов, ответственных за развитие этих симптомов. В этом отношении важную роль играют фракции среднемолекулярных пептидов с молекулярной массой 500—1500 дальтон, выделяющиеся в норме с мочой [14, 22, 62]. Дополнительное влияние на развитие диспепсических расстройств оказывают нарушения вкуса при интенсивной лекарственной терапии, снижение перистальтики кишечника, депрессивный синдром, социально-экономические факторы, низкая физическая активность вследствие анемии, сердечно-сосудистых, интеркуррент-ных заболеваний, поражения опорно-двигательного аппарата [23].
В развитии недостаточности питания также несомненна роль эндокринных нарушений. Доказана тесная связь между возникновением ин-сулинорезистентности и вторичного гиперпара-тиреоза [33], почти всегда присутствующего у больных с терминальной почечной недостаточностью. В то же время гиперпаратиреоз сам по себе является мощным катаболическим фактором, усиливая расщепление мышечных белков [37]. Аналогичное воздействие на метаболизм протеинов оказывает повышенная концентрация глюкагона. При почечной недостаточности происходит снижение концентрации и активности гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1, которые оказывают анаболическое воздействие на обмен белка [28, 58].
У гемодиализных больных отмечаются серьезные нарушения иммунного статуса [7, 51, 52]. У них выявляются дефекты клеточно-опосредо-ванного иммунитета, снижение гиперчувствительности замедленного типа, что, в свою очередь, увеличивает частоту развития инфекций и септицемии. При инфекционных осложнениях потребность в белках существенно увеличивается [60].
Потери крови, связанные с техническими особенностями процедуры гемодиализа и частыми заборами крови для проведения анализов, оцениваются от 2 до 5 л крови в год [24], что требует дополнительного поступления питательных
веществ, макроэлементов. Кроме того, анемия еще более ограничивает физическую активность, приводя к повышенной утомляемости.
Общепризнанно, что низкая концентрация альбумина сыворотки крови сама по себе обычно достаточна для диагностики БЭН [46]. Вместе с тем в последнее время для диагностики БЭН используется определение уровня инсули-ноподобного фактора роста-1 [20]. Это цито-кин, обладающий анаболическим свойством. Его концентрация в сыворотке крови снижается при недостаточном питании и коррелирует с показателями пищевого статуса, что позволяет использовать данный показатель в качестве одного из маркеров состояния питания [78].
Имеются ряд исследований, посвященных изучению активности различных ферментных систем, принимающих участие в обмене белков. В одном из ранних исследований на эту тему было выявлено, что антитрипсиновая активность крови у диализных больных снижена [45]. Показано, что экспрессия гена, кодирующего количество рецепторов к А2МГ/ЛПНП, способствует перегрузке макрофагов модифицированными липидами и развитию атеросклероза у больных на ГД [551.
Важно, что, помимо прочих эффектов, А2МГ препятствует деградации амилоида, р2-макрогло-булина и таким образом способствует развитию диализного амилоидоза [40]. Имеется прямая взаимозависимость между А2МГ и Р2-макрогло-булином, что свидетельствует о влиянии А2МГ на развитие амилоидоза [17].
Синтез альбумина снижается у больных с низкой концентрацией этого белка в сыворотке крови. Между группами пациентов с нормальной и низкой концентрацией альбумина в крови не выявляют различий по составу диеты, тела, PCR, BUN, концентрации креатинина крови или Kt/V. Между альбумином плазмы и трансферрином, С-реактивным белком и А2МГ существует отрицательная взаимосвязь. Альбумин плазмы и скорость его синтеза прямо коррелируют с концентрацией инсулиноподобного фактора роста-1. Однако оба показателя независимы от компонентов диеты [48].
Ряд факторов, имеющих отношение к обмену белков, влияют на клинические исходы — заболеваемость и смертность. Их изучению посвящены многочисленные работы различных авторов [56, 70]. Хотя недостаточность питания сама по себе редко указывается как причина смерти диализных больных, однако в группе пациентов с низкими показателями маркеров питания отмечается самая высокая частота летальных исходов и госпитализаций [25].
Таким образом, у диализных больных причины белковых расстройств сводятся к интоксика-
ции, недостаточному питанию, активности про-воспалительных цитокинов. Вместе с тем мало известно о том, какие причины приводят к развитию определенной клинической формы БЭН.
Мы обследовали 128 больных с ХПН, получавших лечение ГД. Концентрация МГ до ГД достигала 229128 нг/мл, однако, процедура ГД приводила к дополнительному достоверному его увеличению почти на 40%. Величина ОПА исходно была повышена до 5,83+0,43 мкмоль/(дл • мин) и в процессе ГД также имела тенденцию к повышению. Активность АПИ до ГД составляла 28,6±3,9 ИЕ/мл, а после ГД снижалась на 32% от исходной величины. Активность А2МГ до ГД была повышена до 6,38±0,47 ИЕ/мл и во время сессии ГД снижалась на 20%, но не достигала нормальных значений. В результате КАВП за время сеанса ГД возрастал на 30%. Концентрация продуктов неполного протеолиза снижалась на 40%, что близко к величине их мочевого клиренса. В то же время расчетная скорость катаболизма белка во время сеанса ГД у ряда больных увеличивалась почти в 10 раз по сравнению с междиализным периодом. Была выявлена обратная взаимосвязь между величиной KT/V и скорость катаболизма белка (СКБ) во время процедуры ГД (т=—0,84; t=18,l; р<0,001). Таким образом, неадекватный ГД усиливал интрадиализный катаболизм белка.
Достаточная адекватность процедуры ГД обеспечивалась при условии снижения концентрации МГ, увеличении активности антипроте-аз, концентрации альбумина в сыворотке крови, а также СКБ в междиализный период (R2=0,78; F=11,7; р<0,001). Следовательно, необходимым условием для оптимального очищения организма можно было считать снижение проницаемости клеточных мембран, а также внутрисосудистого протеолиза за счет нормализации функционирования антипротеаз.
СКБ в междиализный период у клинически стабильных больных отражает потребление белка с пищей. Концентрация альбумина в сыворотке крови также связана с рациональным питанием. Таким образом, помимо технических условий ГД, при его недостаточной эффективности необходимо было обращать внимание на нормализацию диеты пациентов.
Активность интрасосудистого катаболизма белков соответствовала таковой у больных с ХПН I ст., т. е. была повышена, в среднем, на 20% относительно нормальных значений. Таким образом, усиление фонового протеолиза было относительно небольшим и при возможности нормального синтеза белков для его компенсации теоретически было бы необходимо увеличить квоту пищевого белка на 20%. Интересно,
что наши результаты совпали с теми эмпирическими рекомендациями, которых предлагают придерживаться на отделениях ГД. Если у здорового человека квота пищевого белка должна составлять 1 г/кг массы тела, то у больных, получающих ГД, — не менее 1,2 г/кг.
За десять лет наблюдения была прослежена следующая динамика показателей обмена белка. В течение первых 1 — 1,5 лет лечения бикарбо-натным ГД концентрация СМП снижалась на 40%, МГ - на 64%, КАВП - на 25%. Это сопровождалось увеличением индекса Кетле на 10%, квоты потребляемого белка — на 28%, СКВ во время процедуры ГД снижалась на 32%. Уменьшение интоксикации, улучшение питания привели к улучшению в обмене белков. Со 2-го по 5-й год наблюдения состояние метаболизма протеинов оставалось стабильным. В дальнейшем отмечались сдвиги, которые можно было поначалу расценить как положительные. Отмечалось снижение СМП на 15%, МГ — на 45%, КАВП — на 11%. Однако это происходило параллельно утяжелению БЭН. Так, индекс Кетле снизился на 10%, квота пищевого белка — на 21%, СКВ во время сеанса ГД увеличилась на 12%. Динамика была однотипной с таковой при прогрессировании ХПН на додиализном этапе. Отмечалось постепенное снижение абсолютной величины ОПА, а также АПН и А2МГ. В связи с тем, что активность антипротеаз снижалась быстрее, чем ОПА, интрасосудистый протеолиз сохранялся усиленным.
Нарушение обмена белков приводило к развитию БЭН, признаки которой были выявлены к пятому году лечения бикарбонатным ГД у 85 больных. Следует отметить, что она встречалась либо в форме маразма, либо в смешанной форме. Изолированного квашиоркора нам выявить у больных не удалось, что возможно было связано с особенностью группы. При легкой степени БЭН превалировала смешанная форма (67% больных), а при средней степени тяжести — маразм (63% больных).
Таким образом, несмотря на активный интерес исследователей к проблемам белковых расстройств у больных с ХГН, ряд вопросов остаются нерешенными. К ним прежде всего следует отнести недостаточность данных о триг-герных механизмах нарушений катаболизма белков в доазотемический период, а также о доступных способах борьбы с ними. У больных с ХПН недостаточно изучены особенности катаболизма белка на ранних стадиях развития почечной недостаточности. Остаются не вполне ясными возможности мониторинга белковых расстройств: поиск наиболее удобных критериев и определение рациональной частоты исследований. У пациентов, получающих лече-
ние хроническим ГД, остаются неясными вопросы индивидуализации диеты, а также возможности медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции нарушений метаболизма белка.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гринштейн Ю.И., Андрианова Г.П. Состояние антиок-сидантной системы и свободнорадикальное окисление у больных с хронической почечной недостаточностью // Тер. арх.—1988,—Т. 60, № 6.-С. 54-56.
2. Есаян A.M., Каюков И.Г. Патогенетические механизмы прогрессирования хронической почечной недостаточности // Лечение хронической почечной недостаточности / Ред. С.И.Рябов.—СПб.: Фолиант, 1997,—С. 26-34.
3. Каюков И.Г., Есаян A.M., Кучер А.Г., Ермаков Ю.А. Роль функционально-гемодинамических механизмов в прогрессировании хронического гломерулонефрита // Нефрология—1998,—Т. 2, № 1 .-С. 7-14.
4. Ковалив И.Б. Неспецифический ингибитор протеаз a,-Pi в клинике и течении нефротического синдрома // Неф-ротический синдром / Ред. С.И.Рябов.—СПб.: Гиппократ, 1992,—С. 95-99.
5. Кожевников А.Д. Роль модифицированного сывороточного альбумина в патогенезе нефропатий: некоторые факты и гипотезы // Нефрология.—1997.—Т. 1, № 3.— С. 34-38.
6. Комарова М. Н., Грызунов Ю.А. Строение молекулы альбумина и ее связывающих центров // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Ред. Ю.А.Грызунов, Г.Е.Добрецов.-М.: ГЭОТАР, 1998,—С. 28-51.
7. Ракитянская И.А. Иммунный гомеостаз // Лечение хронической почечной недостаточности / Ред. С.И.Рябов.— СПб.: Фолиант, 1997,—С. 274-297.
8. Рысс Е.С., Ставская В.В., Минкин Р.Б., Лутошкин М.Б. Состояние внутренних органов при нефротическом синдроме //Тер. арх,—1989—Т. 61, № 6—С. 58-62.
9. Рябов С.И., Козлов В.В., Кожевников А.Д. и др. Неф-ротический синдром: клинико-морфологические, иммунологические и биохимические аспекты // Тер. арх.—1988.— Т.60, № 6.-С. 25-28.
10. Спектор И.М. Влияние исходного состояния белка на направление и степень изменений под действием денатурированного агента // Биофизика.—1996.—Т. 11, № 3.— С. 406-411.
11. Тареева И.Е. Механизмы прогрессирования гломерулонефрита//Тер. арх,—1995.—Т. 68, № 6,—С. 5-10.
12. Титов В.Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдром // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Ред. Ю.А.Грызунов, Г.Е.Добрецов.-М.: ГЭОТАР, 1998.-С. 58-76.
13. Чиж A.C. Протеинурия: Клиническое значение и патогенез.—Минск: Вышэйш. школа, 1983.—142 с.
14. Alvestrand A.. Guttierez A. Relationship between nitrogen balance, protein and energy intake in hemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.—1996.—Vol. 11, Suppl. 2.— P. 130-133.
15. Andre E., Voisin P., Andre J.L. et al. Hemorheological and hemostatic parameters in children with nephrotic syndrome undergoing steroid therapy // Nephron.—1994.—Vol. 68, №2.—P. 184-191.
16. Aparicio M., de Precigout V., Lasseur С. et al. Malnutrition an cours de e'insuffisance renale chronique // Presse Medícale.—1997,—Tome 26, № 8,—P. 389-395.
17. Argiles A., Kerr P.G., Mourad G. et al. Serum alpha2-macroglobulin in haemodialysis patients: baseline and kinetic studies // Nephrol. Dial. Transplant.—1993.—Vol. 8, № 10.— P. 1118-1123.
18. Bailey J.L., Wang X., England B.K. et al. The acidosis of chronic renal failure activates muscle proteolysis in rats by augmenting transcription of genes encoding proteins of the ATP-dependent, ubiquitin-proteasime parthway // J. Clin. Invest.— 1996,—Vol. 97,—P. 1447-1453.
19. Ballmer P.E., Imoberdorf R. Influence of acidosis on protein metabolism//Nutrition.—1995.—'Vol. 11, №5,—P. 462-468.
20. Barsotti G„ Cupisti A., Ferdeghini M. et al. Circulating levels of IGF-1 in patients with chronic uremia on conservative dietary treatment // Renal Failure.—1998,—Vol. 20, № 2.— P. 357-360.
21. Bergstrom J. Nutrition and mortality in hemodialysis // Amer. Soc. Nephrol.—1995.—Vol. 6, № 5,—P. 229-241.
22. Bergstrom J. Why are dialysed patients malnourished // Amer. J. Kidney Dis.—1995.—Vol. 26, № 1,—P. 229-241.
23. Bergstrom J., Wang T., Lindholm B. Factors contributing to catabolism in end-stage renal disease patients // Miner. Electrolyte Metab.—1998. —Vol. 24, № 1.—P. 92-101.
24. Beto J.A. Which diet for renal failure: making sense of the options // J. Amer. Diet. Assoc.—1995.—Vol. 95, № 8,— P. 898-903.
25. Beto J.A., Bansal V.K., Hart J., McCarthy M., Roberts D. Hemodialysis prognostic nutrition index as a predictor for morbidity and mortality in hemodialysis patients and its correlation to adequacy of dialysis//J. Renal Nutr.—1999,—Vol. 9,—P. 2-8.
26. Bistrian B.R., McCowen K.C., Chan S. Protein-energy malnutrition in dialysis patients // Amer. J. Kidney Dis.—1999.— Vol. 33, №33.—P. 172-175.
27. Callea F., Gregorini G., Sinico A. et al. Alphal-Antitrypsin (AAT) deficiency and ANCA-positive systemic vasculitis: genetic and clinical implications // Eur. J. Clin. Invest.—1997.—Vol. 27, № 8,—P. 696-702.
28. Chan W., Valerie K.C., Chan J.C.M. Expression of insulin-like growth factor-1 in uremic rats: Growth hormone resistance and nutritional intake // Kidney Internat.— 1993.—Vol. 43, № 4,—P. 790-795.
29. Cohen R.M., Feldman G.M., Fernandez P.C. The balance of acid, base and charge in health and disease // Kidney Internat.—1997,—Vol. 52, № 2,—P. 287-293.
30. CoxO., Tanaka K., Goldberg A.L. Structure and function of the 20S and 26S proteasomes // Ann. Rev. Biochem.— 1996,—Vol. 65,—P. 801-847.
31. Cucuianu M., Manasia M., Spinu C. et al. Hemostatic variables in nephrotic patients // Rom. J. Intern. Med.—1991.— Vol. 29, № 1-2,—P. 55.-64.
32. Deferrari G., GaribottoG., RobaudoC. et al. Protein and amino acid metabolism in splanchnic organs in metabolic acidosis // Miner. Electrolyte Metab.—1997,—Vol. 23, № 3-6.— P. 229-233.
33. DeFronzo R.A., Alvestrand A., Smith D. et al. Insulin resistance in uremia // J. Clin. Invest.—1981.—Vol. 67, № 2.— P. 563-568.
34. Delegge M.H., Kirby D.F. Nutrition and renal disease // Practical Handbook of Nutrition in Clinical Practice / Kirby D.F., Dudrick S.J. — CRC Press: Boca Ratin—Ann Arbor—London-Tokyo, 1994.—P. 197-214.
35. ElzoukiA.N, LindgrenS., NilssonS. etal. Severe alphal -antitrypsin deficiency (PiZ homozygosity) with membranoprolife-rative glomerulonephritis and nephrotic syndrome, reversible after orthotopic liver transplantation // J. Hepatol.—1997,— Vol. 26, № 6,—P. 1403-1407.
36. Gaillard M.C., Mahadeva R., Lomas D.A. Identification of DNA polymorphisms associated with the V type alphal -antitrypsin gene // Biochim. Biophys. Acta.—1999.—Vol. 1444, № 2,— P. 166-170.
37. Garber A.J. Effects of parathyroid hormone on skeletal muscle protein and amino acid metabolism in the rat // J. Clin. Invest.—1983.-Vol. 71, №6,—P. 1806-1821.
38. Garibotto G. Muscle amino acid metabolism and the control of muscle protein turnover in patients with chronic renal failure//Nutrition.—1999.—Vol. 15, №2—P. 145-155.
39. Garin E.H. Effect of lipoid nephrosis cytokine on glomerular sulfated compounds and albuminuria // Pediatr. Nephrol.—1995,—Vol. 9, № 5,—P. 587-593.
40. Gouin-Charnet A., Mourad G., Argiles A. Alpha2-macro-globulin protects some of the protein constituents of dialysis-associated amyloidosis from protease degradation // Biochem. Biophys. Res. Commun.—1997,—Vol. 231, № 1,—P. 48-51.
41. Greiber S., Mitch W.E. Mechanisms for protein catabolism in uremia: metabolic acidosis and activation of proteolytic pathways//Miner. Electrolyte Metab—1992,—Vol. 18, №2-5.— P. 233-236.
42. Halkas A.C., Gaillard M.C., Thomson P.D. et al. Variants of alphal-proteinase inhibitor in black and white South African patients with focal glomerulosclerosis and minimal change nephrotic syndrome//J. Med. Genet.—1998.—Vol. 35, № 1,— P. 6-9.
43. Hirschberg R., Kaysen G.A. Insulin-like growth factor I and its binding proteins in the experimental nephrotic syndrome // Endocrinology.-1995.—Vol. 136, №4.-P. 1565-1571.
44. Hollenberg N.K. ACE inhibitors, AT, receptor blokers, and the kidney // Nephrol. Dial. Transpalnt.—1997,—Vol. 12,— P. 381-383.
45. Horl W.H., Stepinski J., Schafer R.M. et al. Role of proteases in hypercatabolic patients with renal failure // Kidney Int.— 1983,—Vol. 16, Suppl.—P. S37-S42.
46. IkizlerT.A. Biocompatibility and nutrition in hemodialysis // Seminars in Dialysis.—1998.—Vol. 11, № 1 —P. 7-9.
47. Kaplan A.A., Halley S.E., Lapkin R.A. et al. Dialysate protein losses with bleach processed polysulphone dialysers // Kidney Int.—1995.—Vol. 47,—P. 573-578.
48. Kaysen G.A., RathoreV., Shearer G.C., DepnerT.A. Mechanisms of hypoalbuminemia in hemodialysis patients. // Kidney Int.—1995.—Vol. 48, № 2,—P. 510-516.
49. Kaysen G.A., RathoreV. Derangements of protein metabolism in chronic renal failure // Blood Purif.—1996.—Vol. 14, № 5.—P. 373-381.
50. Kaysen G.A., Veun J., Depner T. Albumin synthesis, catabolism and distribution in dialysis patients // Miner. Electrolyte Metab.—1997,-Vol. 23, № 3-6,—P. 218-224.
51. Kimmel P.L., Phillips T.M., Simmens S.J. et al. Immunologic function and survival in hemodialysis patients // Kidney Internat.— 1998,—Vol. 54, № 1,—P. 236-244.
52. King A.J., Kehayias J.J., Roubenoff R. et al. Cytokine production and nutritional status in hemodialysis patients // Internat. J. Artif. Organs.—1998,—Vol. 21, № 1,—P. 4-11.
53. Kishore N., Wahal P.K., Patney N.L. et al. Alphal-antitrypsin deficiency in nephrotic syndrome // J. Indian Med. Assoc.—1988,—Vol. 86, № 3,—P. 61-62.
54. Klahr S., Schreiner G., Ichikawa I. The progression of renal disease // New Engl. J. Med.—1988.—Vol. 318, № 25.— P. 1657-1666.
55. Konishi Y., Okamura M., Konishi M. etal. Enhanced gene expression of scavenger receptor in peripheral blood monocytes from patients on cuprophane haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant.—1997,—Vol. 12, № 6.-P. 1167-1172.
56. Kopple J.D., Levey A.S., Greene T. etal. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the modification of diet in renal disease study // Kidney Internat.—1997.—Vol. 52, №3,—P. 778-791.
57. Kopple J.D. Pathophysiology of protein-energy wasting in chronic renal failure // J. Nutr.—1999.—Vol. 129,—Suppl. 1S.—P. 247S-251S.
58. Krleg R.J., Jr., Santos F., Chan J.C.M. Growth hormone, insulin-like growth factor and the kidney // Kidney Internat.— 1995,—Vol. 48, №2,—P. 321-336.
59. Larsson J., Akerlind I., Permerth J., Hornqvist J.-O. The relation between nutritional state and quality of life in surgical patients // Eur. J. Surg — 1994,—Vol. 160, № 6-7,—P. 329-334.
60. Lesourd B.M., Mazari L. Immune responses during recovery from protein — energy malnutrition // Clin. Nutr.— 1997,—Vol. 16, Suppl. 1,—P. 37-46.
61. Louden J.D., Roberts R.R., Goodship T.H.S. Acidosis and nutrition // Kidney Internat.—1999.—Vol. 56, Suppl. 73.— P. S85-S88.
62. Marcus R.G., Cohl E., Uribarri J. Middle molecule clearance does not influence protein intake in hemodialysis patients // Amer. J. Kidney Dis—1998,—Vol. 31, № 3—P. 491-494.
63. Medina R., Wing S.S., Goldberg A.L. Increase in levels of polyubiquitln and proteasome mRNA in skeletal muscle during starvation and degeneration atrophy // Biochem. J.—1995.— Vol. 307.—P. 631-637.
64. Memoli B. Cytokine production in haemodialysis // Blood Purification.—1999,—Vol. 17, № 2-3,—P. 149-158.
65. Mitch W.E., Maroni B.J. Factors causing malnutrition in patients with chronic uremia // Amer. J. Kidney Dis.—1999.— Vol. 33, № 1,—P. 176-179.
66. Mitch W.E., Medina R.,GreiberS. etal. Metabolic acidosis stimulates muscle protein degradation by activating the ATP-dependent pathway involving ubiquitin and proteasomes // J. Clin. Invest.—1994,—Vol. 93.—P. 2127-2133.
67. Mitch W.E., Price S.R. Protein degradation by proteasomes: molecular mechanisms of muscle catabolism // Nephrol. Dial. Transplant.—1997.—'Vol. 12, № 1,—P. 13-15.
68. Morita Y., Ikeguchi H., Nakamura J. et al. Complement activation products in the urine from proteinuric patients // J. Amer. Soc. Nephrol.—2000,—Vol. 11, 4,—P. 700-707.
69. Os I., Skjorten F., Svalander C., Berge E. Alpha1-anti-trypsin deficiency associated with hepatic cirrhosis and IgA nephritis// Nephron.—1997,—Vol. 77, № 2.—P. 235-237.
70. Owen W.F., Jr., Lew N.L., Lin Y. et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentrations as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis // New Eng. J. Med.— 1993.—Vol. 329, № 14,—P. 1001-1 006.
71. Pereira B.J., Dinarello C.A. Role of cytokines in patients on dialysis (editorial) // Int. J. Artif. Organs.—1995.—Vol. 18, № 6.-P. 293-304.
72. Peters T. Albumin metabolism //Advan. Prot. Chem. — 1985,—Vol. 37,—P. 161-245.
73. Ralston D.R., Marsh C.B., Lowe M.P., Wewers M.D. Antineutrophil cytoplasmic antibodies induce monocyte IL-8 release. Role of surface proteinase-3, alphal-antitrypsin, and Fcgamma receptors//J. Clin. Invest.—1997,—Vol. 100, № 6.— P. 1416-1424.
74. Ramjee G., Coovadia H.M., Adhikari M. Sodium dodecyl sulphate polyacrylamide gel electrophoresis of urinary proteins in steroid-responsive and steroid-resistant nephrotic syndrome in children // Pediatric Nephrology.—1994.—Vol. 8, № 6.— P. 653-656.
75. Remuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression // Kidney Int.—1997,— Vol. 51, № 1,—P. 2-15.
76. Roccatello D., D'Alfonso S., Peruccio D. et al. Induction of mRNA for tumor necrosis factor a in hemodialysis // Kidney Internat.—1993 —Vol. 43, Suppl. 39— P. S144-S148.
77. Ruggenenti P., Mosconi L., Vendramin G. et al. ACE inhibition improves glomerular size selectivity in patients with idiopathic membranous nephropathy and persistent nephrotic syndrome // Amer. J. Kidney Dis.—2000,—Vol. 35, № 3.— P. 381-391.
78. SanakaT., Shinobe M., Ando M et al. IGF-1 as an early indicator of malnutrition in patients with end-stage renal disease // Nephron.—1994,—Vol. 67,—P. 73-81.
79. SchettlerV., Wieland E., Methe H. etal. Oxidative stress during dialysis: effect on free radical scavenging enzyme (FRSE) activities and glutathione (GSH) concentration in granulocytes // Nephrology, Dialysis, Transplantation.—1998,—Vol. 13, № 10.— P. 2588-2593.
80. Schofield C., Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? // Bull. World Health Organ.—1996.—Vol. 74, № 2,—P. 223-229.
81. Sherman R.A., Cody R.P., Rogers M.E., Solanchick J.C. The effect of dialyzed reuse on dialysis delivery // Amer. J. Kidney Dis.—1994,—Vol. 24, № 6,—P. 924-926.
82. Sun X., Kaysen G.A. Albumin and transferrin synthesis are increased in H4 cells by serum from analbuminemic or nephrotic rats // Kidney Int.—1994,—Vol. 45, № 5,— P. 1381-1387.
83. Teschner M., Paczek L., Schaefer L. et al. Lovastatin ameliorates depressed intraglomerular proteolytic activities in experimental nephrotic syndrome // Research in Experimental-Medicine.—1994,—Vol. 194, № 6.—P. 349-356.
84. Torun В., Chew F. Protein-energy malnutrition / Modern Nutrition in Health and Disease. (8th ed.) / Shils M.E., Olson J.A., Shike M—Williams and Wilkins, 1994,—P. 950-976.
85. Umpleby A.M., Russell-Jones D.L. The hormonal control of protein metabolism // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab.— 1996.-Vol. 10, № 4—P. 551-570.
86. Van der Niepen P., Allein S., Verbulen D. Muscle metabolism in uremia and the effect of amino acid supplementation // Nephron.—1998 —Vol. 79, № 4,—P. 387-398.
87. Vaziri N.D., Gonzales E.C., Shayestehfar В., Barton C.H. Plasma levels and urinary excretion of fibrinolytic and protease inhibitory proteins in nephrotic syndrome //J. Lab. Clin. Med.— 1994,—Vol. 124, № 1—P. 118-24.
88. Walser M. Dialysis and protein malnutrition // Kidney Internat.—1999,-Vol. 56, № 1,—P. 353.
89. Wing S.S., Haas A.L., Goldberg A.L. Increase in ubiqui-tin-protein conjugates concomitant with the increase in proteolysis in rat skeletal muscle during starvation and atrophy denervation // Biochem. J.—1995.—Vol. 307.—P. 639-645.
Поступила в редакцию 18.12.2000 г.
