CC BY
30
140 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
УДК 618.2/.3:616.379-008.64
Ю.У. ШАРИПОВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, З.Р. АЛИМЕТОВА2 , Г.Р. ГАЗИЗОВА3
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Применение метода постоянной подкожной инфузии инсулина у беременных с сахарным диабетом 1 типа. Клинический случай
Валеева Фарида Вадутовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru
Шарипова Юлия Урановна - ассистент кафедры эндокринологии, тел. +7-919-637-58-36, e-mail: juliacha75@yandex.ru Алиметова Зульфия Раисовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии, тел. +7-960-049-23-99, e-mail: alzurg@mail.ru
Газизова Гульназ Рашидовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии, тел. +7-906-113-50-58, e-mail: gulnaz-med@ yandex.ru
В статье представлен клинический случай наблюдения за беременной с сахарным диабетом 1 типа, имеющей тяжелую диабетическую нефропатия с развитием ХБП 4, которая благодаря постоянной подкожной инфузии инсулина, достижению компенсации диабета и снижению вариабельности гликемии, получила возможность сохранить беременность и добиться благополучного родоразрешения.
Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, инсулиновая помпа, диабетическая нефропатия.
Yu.U. SHARIPOVA1, F.V. VALEEVA1, Z.R. ALIMETOVA2, G.R. GAZIZOVA3
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Applying the method of continuous subcutaneous insulin infusion in pregnant women with diabetes type 1
Valeeva F.V. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru Sharipova Yu.U. - Assistant of the Department of Endocrinology, tel. +7-919-637-58-36, e-mail: juliacha75@yandex.ru Alimetova Z.R. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Endocrinology, tel. +7-960-049-23-99, e-mail: alzurg@mail.ru Gazizova G.R. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Endocrinology, tel. +7-906-113-50-58, e-mail: gulnaz-med@ yandex.ru
The article presents a clinical case of a pregnant woman with type 1 diabetes with severe diabetic nephropathy with CKD 4. The patient managed to preserve pregnancy and achieve a successful delivery due to constant subcutaneous infusion of insulin, compensation of diabetes and reducing the variability of glycemia.
Key words: pregnancy, diabetes, insulin pump, diabetic nephropathy.
В последнее время выявлена тенденция к увеличению числа беременных с СД 1 типа: если в 1999 году количество родов у данной группы пациенток составляло 9 человек за год, то к 2008 году эта цифра увеличилась уже до 16, в 2014 году число родивших пациенток с СД 1 типа достигло 21. Из всех наблюдавшихся у нас в 2015 году женщин с СД 1 типа родили 28 пациенток. Еще 14 беременных, с СД 1 типа в настоящее время находятся под наблюдением. Исход беременности зависит как от пациентки, так и от своевременной реакции и
эндокринолога, и акушер-гинеколога. Инсулиновый дозатор (помпа) — оптимальное устройство для введения инсулина, обеспечивающее гибкую, физиологичную инсулинотерапию и стабильную компенсацию СД в самые ответственные периоды жизни женщины — беременность и роды. Новые технологии сегодня позволяют женщинам с СД, планирующим беременность, мотивированным и хорошо обученным осуществить мечту врачей и пациентов — беременность и роды без осложнений. В настоящее время при исходной диабетической
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
практическая медицина ^ 141
нефропатии в стадии протеинурии все беременные с СД 1 типа переводятся на введение инсулина с помощью носимого дозатора, что позволяет пролонгировать и сохранить беременность даже при очень высоком риске.
Пациентка Т., 26 лет, поступила на обследование в эндокринологическое отделение РКБ для решения вопроса о возможности сохранения и пролонгирования беременности. При поступлении отмечает жалобы на повышенную утомляемость, слабость, повышение АД временами до 140-150/80-90 мм рт. ст. В анамнезе: сахарный диабет выявлен в возрасте 7 лет, длительность составила 19 лет. Беременность первая, настоящая, желанная. Имеет осложнения диабета: Препролифератив-ная ретинопатия обоих глаз, оперированная отслойка сетчатки OS в 2011 году. Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии. хБп 3, уровень креатинина до беременности составлял 162 мкмоль/л, СКФ — 37 мл/мин.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, чистые. Рост — 156 см, вес — 50 кг, ИМТ — 21,5 м2.
Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 85 уд. в минуту. АД — 130/85 мм рт. ст. (на фоне приема метилдопы 250 мг/сут). Живот безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Диурез адекватный, 2 литра в сутки.
Результаты исследований: анализ крови — Hb — 94 г/л, Er 3,0*1012/л, гликированный гемоглобин (HbA1C)
— 10%, вариабельность гликемии составила 3,0-12,8 ммоль/л, что свидетельствовало о неудовлетворительной компенсации диабета.
Биохимический анализ крови: билирубин — 2,9 мкмоль/л (3,4-20,5 мкмоль/л ), АЛТ — 30 ед. (норма — 0-55), Ca — 2,22ммоль/л (норма — 2,1-2,55), Crea
— 200 ммоль/л (норма 53-115), СКФ — 23 мл/мин, K — 5,1 ммоль/л (норма — 3,5-5,1), Na — 138 ммоль/л (норма — 136-145), Phos — 1,45ммоль/л ( норма — 0,74-1,52), Urea — 12,1 ммоль/л (норма — 2,5-8,3), общий белок — 56 г/л (норма — 64-83).
Гормоны щитовидной железы: ТТГ — 5,6 мкМЕ/мл (норма — 0,17-4,05), Т4св — 13,7 пмоль/л (норма
— 11,5-23), АТ ТПО — 9,0 МЕ/мл (норма — 0- 20,0). Пациентке был выставлен диагноз: Субклинический гипотиреоз и назначены препараты тироксина 25 мкг с дальнейшей коррекцией дозы по уровню ТТГ, Т4св.
В анализе мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 23750, эритроциты — 50000. Бак посев мочи роста микрофлоры не выявил. Диурез — 2000 мл, белок — 0,66 гр/л, МАУ мочи — 300 мг/л (норма до 30). УЗИ плода от 1.08.13: плод соответствует сроку беременности 15 недель. Консультирована нефрологом, выставлен диагноз: Диабетическая нефропатия в стадии ХБП 4 (СКФ 28 мл/мин). Инфекция мочевых путей латентное течение.
Проведена беседа о высоком риске пролонгирования беременности, нарастания почечной недостаточности вплоть до терминальной стадии и необходимости проведения гемодиализа, возможности присоединения ге-стоза в его крайнем тяжелом проявлении преэлампсии, эклампсии.
В ходе проведения обследования установлен диагноз: Сахарный диабет 1 тип. Диабетическая препро-лиферативная ретинопатия, осложненная врожденная очаговая катаракта OD. Артифакия, оперированная отслойка сетчатки OS. Диабетическая нефропатия про-теинурическая стадия, ХБП 4 (СКФ 25 мл/мин). Артериальная гипертензия 2 ст. Риск 4. ХСН 0 Инфекция мочевых путей в стадии разрешения. Субклинический гипотиреоз. Анемия легкой степени. Беременность 1516 недель.
Получала лечение: метилдопа, амоксиклав, тироксин, инсулин протафан 15 ед/сут, актрапид 19 ед/сут.
Показаниями к прерыванию беременности при сахарном диабете являются выраженные поздние сосудистые осложнения (препролиферативная и пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия с развитием хронической почечной недостаточности, неконтролируемая артериальная гипертензия).
Проведен перинатальный консилиум. Показано прерывание беременности согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РТ от 3 декабря 2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: Сахарный диабет с тяжелой нефропатией (СКФ меньше 90 мл/мин). Однако пациентка категорически от прерывания беременности отказалась.
Решено беременность пролонгировать под наблюдением нефролога, гинеколога, эндокринолога, офтальмолога. С целью компенсации СД пациентке был установлен носимый дозатор инсулина — инсулиновая помпа. Использовался инсулин ультракороткого действия
— новорапид в базис-болюсном режиме. Базальная доза составила 6,0 ед/сут, болюсная доза — 18-24 ед/ сут (углеводные коэффиценты на завтрак, обед, ужин на 1 хе:1ед инсулина), при повышении гликемии выше целевых значений было рекомендовано проводить подколки инсулина по коэффициенту 4,0. Для подбора доз использовался метод непрерывного мониторирования глюкозы. После выписки пациентка находилась под наблюдением эндокринолога, гинеколога, нефролога с контролем креатинина, суточной протеинурии, гликемии, АД.
Повторно была госпитализирована на сроке 23-24 недели. Гликированный гемоглобин в динамике снизился и составил 6,2%. В анализе крови гипохромная анемия, НЬ — 73 г/л, креатинин — 217 мкмоль/л, мочевина — 11,3 ммоль/л, СКФ — 25 мл/мин. Диурез — 1900 мл, белок — 1,65 г/сут. Проведено УЗИ плода: предполагаемый вес плода 500 гр, степень зрелости плаценты
— 0, толщина плаценты — 23 мм, максимальный карман жидкости — 7,5, признаков нарушения ФПК и ПК нет. Заключение: умеренное многоводие. Доза базального инсулина составила 10,1 ед/сут, болюсного — 30 ед/ сут, доза суточного инсулина — 40 ед/сут. Получала допегит 750 мг/сут, сорбифер дурулес 100 мг 2 раза в день, тироксин 50 мкг/сут. Учитывая стабильное состояние беременной и удовлетворительное состояние плода, пациентка была выписана и продолжала находиться под наблюдением нефролога, гинеколога, эндокринолога, проводилась коррекция инсулинотерапии, гипотензивной терапии, контроль креатинина, протеинурии, оценивалась СКФ.
В перинатальный центр РКБ поступила на сроке 34 недели, суточная протеинурия снизилась до 500 мг/ сут, СКФ составляла 23 мл/мин, гликированный гемоглобин составил 5,2%, что свидетельствовало о полной компенсации диабета. Но учитывая увеличение креатинина до 295 мкмоль/л, снижение клубочковой фильтрации до 18 мл/мин, нарастание артериальной гипертонии, признаки синдрома задержки роста плода по данным УЗИ, пациентке было произведено досрочное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен живой плод мужского пола, весом 1600 гр, длиной 42 см, по шкале Апгар 4 балла.
Таким образом, несмотря на тяжелые осложнения диабета, благодаря компенсации СД удалось добиться рождения живого ребенка без развития неонатальной гипогликемии и диабетической фетопатии. Через месяц после родов креатинин составлял 150 мкмоль/л, кллу-бочковая фильтрация составила 41 мл/мин.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
